Острое повреждение почек - Acute kidney injury

Острое повреждение почек
Другие имена Острая почечная недостаточность (ОПН)
Почки - острый корковый некроз.jpg
Патологический образец почки показывает заметную бледность коры головного мозга, контрастирующую с более темными участками сохранившейся костномозговой ткани. Пациент скончался от острой почечной недостаточности.
Специальность Нефрология , Урология

Острое повреждение почек ( ОПП ), ранее называемый острой почечной недостаточности ( ОПН ), внезапное снижение функции почек , которое развивается в течение 7 дней, как это показано увеличение сывороточного креатинина или уменьшение диуреза, или обоих.

Причины ОПН классифицируются как преренальные (из-за снижения кровотока в почках), внутренние почечные (из-за повреждения самой почки) или постренальные (из-за блокирования оттока мочи). Преренальные причины ОПН включают сепсис , обезвоживание , чрезмерную кровопотерю , кардиогенный шок , сердечную недостаточность , цирроз печени и прием некоторых лекарств, таких как ингибиторы АПФ или НПВП . Внутренние почечные причины ОПН включают гломерулонефрит , волчаночный нефрит , острый некроз канальцев , некоторые антибиотики, химиотерапевтические средства и контрастный краситель, используемый для визуализации. Постренальные причины ОПП включают камни в почках , рак мочевого пузыря , нейрогенный мочевой пузырь , увеличение простаты , сужение уретры и некоторые лекарства, такие как холинолитики .

Диагноз ОПП ставится на основании признаков и симптомов человека, а также лабораторных тестов на креатинин сыворотки и измерения диуреза. Другие тесты включают микроскопию мочи и электролиты мочи . При подозрении на постренальную причину можно провести УЗИ почек . Биопсия почки может быть получена при подозрении на внутреннюю почечную AKI и причина неясна.

ОПП наблюдается у 10-15% людей, госпитализированных в больницу, и более чем у 50% людей, госпитализированных в отделение интенсивной терапии (ОИТ). ОПП может привести к ряду осложнений, включая метаболический ацидоз , высокий уровень калия , уремию , изменения баланса жидкости в организме и влияние на другие системы органов , включая смерть. Люди, перенесшие ОПП, подвергаются повышенному риску развития хронического заболевания почек в будущем. Лечение включает лечение основной причины и поддерживающую терапию, например заместительную почечную терапию .

Признаки и симптомы

В клинической картине часто преобладает основная причина. Различные симптомы острого повреждения почек возникают в результате различных нарушений функции почек, связанных с этим заболеванием. Накопление мочевины и других азотсодержащих веществ в кровотоке приводит к ряду симптомов, таких как усталость , потеря аппетита , головная боль , тошнота и рвота . Заметное повышение уровня калия может привести к нарушению сердечного ритма , которое может быть серьезным и опасным для жизни. Баланс жидкости часто нарушается, хотя артериальное давление может быть высоким, низким или нормальным.

Боль в боках может наблюдаться при некоторых состояниях (например, при свертывании кровеносных сосудов почек или воспалении почек ). Это результат растяжения капсулы фиброзной ткани, окружающей почку . Если повреждение почек является результатом обезвоживания, при физикальном осмотре может быть жажда, а также признаки истощения жидкости . Медицинский осмотр может также дать другие ключи к разгадке основной причины проблемы с почками, такой как сыпь при интерстициальном нефрите (или васкулите ) и пальпируемый мочевой пузырь при обструктивной нефропатии.

Причины

Классификация

Острое повреждение почек диагностируется на основании анамнеза и лабораторных данных. Диагноз ставится при быстром снижении функции почек , измеряемом по креатинину сыворотки , или на основании быстрого уменьшения диуреза, называемого олигурией (менее 400 мл мочи за 24 часа).

Классические лабораторные данные при ОПП
Тип U Osm У На Fe Na BUN / Cr
Преренальный > 500 <10 <1% > 20
Внутренний <350 > 20 > 2% <10-15
Постренальный <350 > 40 > 4% > 20

ОПП может быть вызвано системным заболеванием (например, проявлением аутоиммунного заболевания, например волчаночный нефрит ), травмой раздавливания , контрастными веществами , некоторыми антибиотиками и т. Д. ОПП часто возникает из-за нескольких процессов. Наиболее частой причиной является обезвоживание и сепсис в сочетании с нефротоксическими препаратами, особенно после хирургического вмешательства или применения контрастных веществ .

Причины острого повреждения почек обычно делятся на преренальные , внутренние и постренальные .

Острое повреждение почек возникает у 30% пациентов после кардиохирургических вмешательств. Смертность увеличивается на 60-80% у пациентов, перенесших искусственное кровообращение, которым требуется заместительная почечная терапия. Предоперационный креатинин выше 1,2 мг / дл, комбинированные клапанные процедуры и процедуры обходного анастомоза, экстренная хирургия и предоперационная внутриаортальная баллонная помпа являются факторами риска, наиболее тесно связанными с острым повреждением почек после кардиопульмонального обхода. Другие хорошо известные второстепенные факторы риска включают женский пол, застойную сердечную недостаточность, хроническую обструктивную болезнь легких, инсулино-требующий диабет и пониженную фракцию выброса левого желудочка.

Преренальный

Преренальные причины ОПНпреренальная азотемия») - это те, которые снижают эффективный кровоток к почкам и вызывают снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) . Обе почки должны быть затронуты, поскольку одна почка все еще более чем достаточна для нормальной функции почек. Известные причины преренального ОПП включают низкий объем крови (например, обезвоживание), низкое кровяное давление , сердечную недостаточность (приводящую к кардиоренальному синдрому ), гепаторенальный синдром в контексте цирроза печени и местные изменения кровеносных сосудов, снабжающих почки. К последним относятся стеноз почечной артерии или сужение почечной артерии, которая снабжает почку кровью, и тромбоз почечной вены , который представляет собой образование сгустка крови в почечной вене, по которому кровь отводится от почки.

Внутренний или почечный

Внутренний ОПП относится к болезненным процессам, которые непосредственно повреждают почки. Внутренняя ОПН может быть связана с одной или несколькими структурами почек, включая клубочки , почечные канальцы или интерстиций . Обычными причинами каждого из них являются гломерулонефрит , острый тубулярный некроз (ATN) и острый интерстициальный нефрит (AIN), соответственно. Другими причинами внутреннего ОПН являются рабдомиолиз и синдром лизиса опухоли . Некоторые классы лекарств, такие как ингибиторы кальциневрина (например, такролимус ), также могут напрямую повреждать канальцевые клетки почек и приводить к форме внутреннего ОПП.

Постренальный

Постренальный ОПП относится к острому повреждению почек, вызванному болезненными состояниями ниже почек, и чаще всего возникает как следствие обструкции мочевыводящих путей . Это может быть связано с доброкачественной гиперплазией предстательной железы , камнями в почках , закупоркой мочевого катетера , камнями в мочевом пузыре или раком мочевого пузыря , мочеточников или простаты .

Диагностика

Определение

Введенный KDIGO в 2012 году, существуют определенные критерии для диагностики ОПН.

ОПП можно диагностировать при наличии одного из следующих признаков:

  • Увеличение SCr на ≥0,3 мг / дл (≥26,5 мкмоль / л) в течение 48 часов; или
  • Увеличение SCr до ≥1,5 раз от исходного уровня, которое произошло в течение предшествующих 7 дней; или
  • Объем мочи <0,5 мл / кг / ч в течение 6 часов.

Постановка

В критерии винтовки , предложенный Острая Инициатива качества диализа (ADQI) группа, помощь в оценке степени тяжести острого повреждения почек человека. Аббревиатура RIFLE используется для определения спектра прогрессирующего поражения почек, наблюдаемого при ОПП:

Патофизиология острого поражения почек проксимального отдела почечных канальцев
  • Риск: увеличение креатинина сыворотки в 1,5 раза или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 25 процентов, или диурез <0,5 мл / кг в час в течение шести часов.
  • Травма: двукратное увеличение креатинина сыворотки или снижение СКФ на 50 процентов, или диурез <0,5 мл / кг в час в течение 12 часов.
  • Неудача: трехкратное увеличение креатинина сыворотки или снижение СКФ на 75 процентов, или диурез <0,3 мл / кг в час в течение 24 часов, или отсутствие диуреза (анурия) в течение 12 часов.
  • Потеря: полная потеря функции почек (например, необходимость заместительной почечной терапии) на срок более четырех недель.
  • Терминальная стадия заболевания почек : полная потеря функции почек (например, необходимость заместительной почечной терапии) на срок более трех месяцев.

Оценка

Об ухудшении функции почек может свидетельствовать заметное уменьшение диуреза. Часто его диагностируют на основании анализов крови на вещества, обычно выводимые почками: мочевину и креатинин . Кроме того, соотношение АМК и креатинина используется для оценки повреждения почек. Оба теста имеют свои недостатки. Например, для повышения уровня креатинина требуется около 24 часов, даже если обе почки перестали функционировать. Был предложен ряд альтернативных маркеров (таких как NGAL , KIM-1 , IL18 и цистатин C ), но ни один из них не установлен на 2018 год, чтобы заменить креатинин в качестве маркера функции почек.

После постановки диагноза ОПП часто требуется дальнейшее обследование для определения основной причины. Полезно выполнить сканирование мочевого пузыря или остаточное мочеиспускание, чтобы исключить задержку мочи. В случае остаточного опорожнения мочевого пузыря сразу после мочеиспускания в мочевыводящие пути вводят катетер, чтобы измерить жидкость, которая все еще находится в мочевом пузыре. 50–100 мл свидетельствует о нейрогенной дисфункции мочевого пузыря .

Они могут включать анализ осадка мочи, УЗИ почек и / или биопсию почек . Показания к биопсии почки при ОПП включают следующее:

  1. Необъяснимая ОПП у пациента с двумя необструктивными почками нормального размера.
  2. ОПП при нефритическом синдроме .
  3. Системное заболевание, связанное с ОПП.
  4. Дисфункция трансплантата почки.

В медицинской визуализации острые изменения почек часто исследуются с помощью УЗИ почек в качестве метода первой линии, при котором компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ) используются для последующих обследований и когда УЗИ не выявляет отклонений. При оценке острых изменений почек наблюдают эхогенность почечных структур, очертания почек, почечную васкуляризацию, размер почек и очаговые аномалии. КТ предпочтительнее при травмах почек, но УЗИ используется для последующего наблюдения, особенно у пациентов с подозрением на образование урином . КТ брюшной полости также покажет растяжение или гидронефроз мочевого пузыря. Однако при ОПП использование внутривенного контраста противопоказано, поскольку применяемое контрастное вещество нефротоксично.

Уход

Лечение ОПН зависит от выявления и лечения первопричины. Основные цели первоначального лечения - предотвратить сердечно-сосудистый коллапс и смерть, а также обратиться за консультацией к нефрологу . Помимо лечения основного заболевания, лечение ОПН обычно включает избегание токсичных для почек веществ, называемых нефротоксинами . К ним относятся НПВП, такие как ибупрофен или напроксен , йодсодержащие контрасты, такие как те, которые используются для компьютерной томографии , многие антибиотики, такие как гентамицин , и ряд других веществ.

Мониторинг функции почек с помощью серийных измерений креатинина сыворотки и мониторинга диуреза обычно выполняется. В больнице введение мочевого катетера помогает контролировать диурез и устраняет возможную обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря, например, при увеличенной простате.

Преренальный

В преренальном ОПНО без перегрузки жидкости , введение внутривенных жидкостей , как правило , первый шаг к улучшению функции почек. Состояние объема можно контролировать с помощью центрального венозного катетера, чтобы избежать чрезмерного или недостаточного восполнения жидкости.

Если низкое кровяное давление сохраняется , несмотря на обеспечение человека с достаточным количеством внутривенной жидкости, лекарством , что повышение артериального давление ( вазопрессоры ) , такие как норэпинефрина , а в некоторых случаях лекарство , которые улучшают способность сердца перекачивать (известную как инотропы ) , такие как добутамин может быть для улучшения притока крови к почкам. Несмотря на то, что дофамин является полезным вазопрессором, нет никаких доказательств того, что допамин имеет какую-либо конкретную пользу и на самом деле может быть вредным.

Внутренний

Множество причин внутреннего ОПН требуют специального лечения. Например, внутренний ОПП, вызванный васкулитом или гломерулонефритом, может реагировать на стероидные препараты, циклофосфамид и (в некоторых случаях) плазмаферез . Токсин-индуцированная преренальная ОПП часто реагирует на прекращение приема возбудителя, такого как ингибиторы АПФ, антагонисты БРА, аминогликозиды , пенициллины , НПВП или парацетамол .

Использование диуретиков, таких как фуросемид , широко распространено и иногда удобно для уменьшения перегрузки жидкостью. Это не связано ни с более высокой смертностью (риском смерти), ни с каким-либо уменьшением смертности или продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии или госпитализации.

Постренальный

Если причиной является непроходимость мочевыводящих путей, может потребоваться снятие непроходимости ( нефростомия или мочевой катетер ).

Заместительная почечная терапия

В некоторых случаях ОПП может быть назначена заместительная почечная терапия , например гемодиализ . Заместительная почечная терапия может применяться периодически (IRRT) и непрерывно (CRRT). Результаты исследований относительно различий в результатах между IRRT и CRRT противоречивы. Систематический обзор литературы в 2008 г. продемонстрировал отсутствие разницы в результатах между использованием прерывистого гемодиализа и непрерывной вено-венозной гемофильтрации (CVVH) (тип непрерывного гемодиализа). Среди пациентов в критическом состоянии интенсивная заместительная почечная терапия CVVH, по-видимому, не улучшает исходы по сравнению с менее интенсивным периодическим гемодиализом. Однако другие клинические и экономические исследования показали, что начало ПЗПТ связано с более низкой вероятностью хронического диализа и было рентабельным по сравнению с ВЗПТ у пациентов с острым повреждением почек.

Осложнения

Метаболический ацидоз , гиперкалиемия и отек легких могут потребовать медикаментозного лечения бикарбонатом натрия , антигиперкалиемических мер и диуретиков.

Отсутствие улучшения с помощью жидкостной реанимации , резистентная к терапии гиперкалиемия, метаболический ацидоз или перегрузка жидкостью могут потребовать искусственной поддержки в виде диализа или гемофильтрации .

Раннее восстановление ОПП

Восстановление AKI можно разделить на три стадии 1-3 на основе критериев, обратных критериям креатинина сыворотки AKI KDIGO .

Прогноз

Смертность

Смертность после ОПН остается высокой. Смертность от ОПП достигает 20%, а в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) может достигать 50% . Ежегодно во всем мире от ОПП умирает около двух миллионов человек.

ОПП развивается у 5–30% пациентов, перенесших кардиоторакальные операции, в зависимости от определения, используемого для ОПН. Если ОПП развивается после обширной абдоминальной хирургии (13,4% всех людей, перенесших обширную абдоминальную операцию), риск смерти заметно увеличивается (более чем в 12 раз).

Функция почек

В зависимости от причины, часть пациентов (5–10%) никогда не восстановит полноценную функцию почек, что приведет к терминальной стадии почечной недостаточности и потребует пожизненного диализа или трансплантации почки . Пациенты с ОПН с большей вероятностью умрут преждевременно после выписки из больницы, даже если их функция почек восстановилась.

Увеличивается риск развития хронической болезни почек (в 8,8 раза).

Эпидемиология

Новые случаи ОПН являются необычными, но не редкими, поражая примерно 0,1% населения Великобритании в год (2000 ppm / год), 20-кратная частота новых случаев ESKD (терминальная стадия болезни почек). ОПП, требующие диализа (10% из них), встречается редко (200 ppm / год), частота новых случаев ESKD вдвое выше.

У сельскохозяйственных рабочих возрастает заболеваемость ОПП из-за профессиональных рисков, таких как обезвоживание и тепловая болезнь. Никакие другие традиционные факторы риска, включая возраст, ИМТ, диабет или гипертензию, не были связаны с возникновением ОПП.

Среди госпитализированных пациентов часто встречается острое повреждение почек. Он поражает около 3–7% пациентов, поступающих в больницу, и примерно 25–30% пациентов в отделении интенсивной терапии .

Острое повреждение почек было одним из самых дорогих состояний, наблюдаемых в больницах США в 2011 году, с совокупной стоимостью около 4,7 миллиарда долларов на около 498 000 госпитализаций. Это на 346% больше госпитализаций по сравнению с 1997 годом, когда было 98 000 случаев острой почечной недостаточности. Согласно обзорной статье 2015 года, за последние 20 лет наблюдался рост случаев острого повреждения почек, который нельзя объяснить только изменениями в способе отчетности.

История

Перед продвижением современной медицины , острое повреждение почек упоминаются как уремическое отравление , а уремии было заражение крови с мочой . Примерно с 1847 года уремия стала использоваться для уменьшения диуреза, состояния, которое теперь называется олигурией , которое, как считалось, вызвано смешиванием мочи с кровью, а не выводом через уретру .

Острое повреждение почек из-за острого некроза канальцев (ОТН) было признано в 1940-х годах в Соединенном Королевстве , где у жертв раздавливания во время лондонского блица развился очаговый некроз почечных канальцев, что привело к внезапному снижению функции почек. Во время войн в Корее и Вьетнаме заболеваемость ОПП снизилась благодаря более эффективному ведению больных и введению внутривенных жидкостей .

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы