Анальный свищ - Anal fistula

Анальный свищ
Другие имена	Анальные свищи, свищ анально
Различные виды анальных свищей
Специальность	Общая хирургия

Анальный свищ - это хроническое нарушение связи между эпителиализированной поверхностью анального канала и, как правило, перианальной кожей. Анальный свищ можно описать как узкий туннель с внутренним отверстием в анальном канале и внешним отверстием в коже рядом с анальным отверстием. Анальные свищи обычно возникают у людей с анальными абсцессами в анамнезе . Они могут образоваться, когда анальные абсцессы не заживают должным образом.

Анальные свищи исходят из анальных желез , которые расположены между внутренним и внешним анальным сфинктером и впадают в анальный канал . Если выход этих желез заблокирован, может образоваться абсцесс, который в конечном итоге может распространиться на поверхность кожи. Путь, образованный этим процессом, представляет собой свищ.

Абсцессы могут рецидивировать, если свищ закрывается, что приводит к скоплению гноя . Затем он может снова выйти на поверхность, повторяя процесс.

Анальные свищи сами по себе обычно не причиняют вреда, но могут быть очень болезненными и могут вызывать раздражение из-за оттока гноя (также возможно прохождение образовавшегося стула через свищ). Кроме того, рецидивирующие абсцессы могут привести к значительным краткосрочным болевым синдромам и, что важно, стать отправной точкой для системной инфекции.

Считается, что лечение в виде хирургического вмешательства необходимо для обеспечения дренажа и предотвращения инфекции. Само восстановление свища считается плановой процедурой, которую многие пациенты выбирают из-за дискомфорта и неудобств, связанных с активно дренирующим свищом.

Признаки и симптомы

Анальные свищи могут проявляться следующими симптомами:

• мацерация кожи
• гной, серозная жидкость и / или (редко) выделения кала - могут быть кровянистыми или гнойными
• pruritus ani  - зуд
• в зависимости от наличия и тяжести инфекции:

• боль
• припухлость
• нежность
• высокая температура
• неприятный запах

• Густые выделения, сохраняющие влажность

Диагностика

Диагноз ставится при обследовании в амбулаторных условиях или под наркозом (именуемое EUA или обследование под анестезией). Свищ можно исследовать, используя зонд для свищей (узкий инструмент). Таким образом, можно будет найти оба отверстия. Обследование может быть аноскопией . В диагностике может помочь проведение фистулограммы, проктоскопии и / или ректороманоскопии.

Возможные выводы:

• Может наблюдаться открытие свища на коже.
• Эта область может быть болезненной при осмотре.
• Может быть покраснение
• Может ощущаться область уплотнения ; утолщение из-за хронической инфекции
• Видны выделения

Классификация

• Классификация Парка: это было сделано Parks et al. из Великобритании в 1976 году, до того, как стали доступны МРТ или эндоанальное УЗИ . Он классифицировал свищи на четыре степени:
• Классификация больниц Университета Сент-Джеймс: это было сделано Morris et al. в 2000 году. Эта классификация была улучшением по сравнению с классификацией Паркса, поскольку она была основана на исследованиях МРТ. Он классифицировал фистулу по пяти классам.
• Классификация Гарга: это было сделано Панкаджем Гаргом в 2017 году. Эта классификация является улучшением по сравнению с классификацией больниц Университета Парка и Сент-Джеймсского университета. Это было основано на исследованиях МРТ и оперативных данных у 440 пациентов. Он классифицировал фистулу по пяти классам. Степени этой классификации достаточно хорошо коррелируют с тяжестью заболевания. Степени I и II представляют собой более простые свищи, и их можно лечить с помощью фистулотомии, тогда как степени III-V представляют собой сложные свищи, при которых фистулотомия не должна выполняться. Их должны лечить специалисты по Fistula. В отличие от классификации больниц Университета Парк и Сент-Джеймс, эта корреляция довольно точна с классификацией Гарга. Поэтому эта новая классификация полезна как для хирургов, так и для радиологов.

Типы

В зависимости от их взаимоотношений с внутренними и внешними мышцами сфинктера свищи подразделяются на пять типов:

• Внесфинктерные свищи начинаются в прямой кишке или сигмовидной кишке и проходят вниз, через мышцу, поднимающую задний проход, и открываются в кожу, окружающую задний проход . Обратите внимание, что этот тип не возникает из зубчатой ​​линии (где расположены анальные железы ). Причины этого типа могут быть вызваны ректальным, тазовым или надлеваторным происхождением, обычно вторичными по отношению к болезни Крона или воспалительному процессу, например, аппендикулярным или дивертикулярным абсцессам .
• Супрасфинктерные свищи начинаются между внутренней и внешней мышцами сфинктера, проходят выше и пересекают лобково-прямую мышцу , проходят вниз между лобково-прямой кишкой и мышцами, поднимающими задний проход, и открываются на дюйм или более от заднего прохода.
• Трансфинктерные свищи начинаются между внутренними и внешними мышцами сфинктера или позади заднего прохода, пересекают внешнюю мышцу сфинктера и открываются на расстоянии дюйма или более от заднего прохода. Они могут иметь U-образную форму и образовывать несколько внешних отверстий. Иногда это называют «подковообразным свищом».
• Межсфинктерные свищи начинаются между внутренней и внешней мышцами сфинктера, проходят через внутреннюю мышцу сфинктера и открываются очень близко к анусу.
• Подслизистые свищи проходят поверхностно под подслизистой оболочкой и не пересекают ни одну из мышц сфинктера.

Дифференциальная диагностика

Другие состояния, при которых инфицированные перианальные «отверстия» или отверстия могут включать пилонидальную кисту .

Уход

Лечение анального свища состоит из нескольких этапов:

Окончательное лечение свища направлено на то, чтобы предотвратить его повторение. Лечение зависит от того, где находится свищ и через какие части внутреннего и внешнего анального сфинктеров он пересекает.

• Вскрытие свища  ан -ано - этот вариант предполагает операцию по вскрытию свища. После того, как фистула вскрыта, ее будут ежедневно упаковывать в течение короткого периода времени, чтобы обеспечить заживление раны изнутри. Этот вариант оставляет после себя рубец и, в зависимости от положения фистулы по отношению к мышце сфинктера, может вызвать проблемы с недержанием мочи . Этот вариант не подходит для свищей, пересекающих весь внутренний и внешний анальный сфинктер .
• Режущий сетон  - если свищ находится в высоком положении и проходит через значительную часть мышцы сфинктера, можно использовать режущий сетон (от латинского seta , «щетина»). Это включает в себя введение тонкой трубки через тракт свища и связывание концов вместе за пределами тела. Сетон с течением времени затягивается, постепенно прорезая мышцу сфинктера и заживая по мере продвижения. Этот вариант сводит к минимуму образование рубцов, но в небольшом количестве случаев может вызвать недержание мочи, в основном от газов . Как только свищ находится в достаточно низком положении, его можно открыть, чтобы ускорить процесс, или сетон может оставаться на месте до полного излечения свища. Это был традиционный метод, используемый врачами Древнего Египта и официально закрепленный Гиппократом , который использовал конский волос и лен.
• Сетонный шов  - отрезок шовного материала, пропущенный через фистулу, который держит его открытым и позволяет гною вытекать. В этой ситуации сетон называют дренажной сетью. Шов накладывается рядом с аноректальным кольцом, что способствует заживлению и упрощает дальнейшую операцию.
• Фистулотомия  - до аноректального кольца
• Колостомия  - для заживления
• Инъекции фибринового клея - это метод, который исследовался в последние годы с переменным успехом. Он включает в себя введение в фистулу биоразлагаемого клея, который теоретически должен закрыть фистулу изнутри и позволить ей зажить естественным путем. Этот метод, возможно, лучше всего попробовать перед всеми остальными, поскольку в случае успеха он позволяет избежать риска недержания мочи и создает минимальный стресс для пациента.
• Пробка свища включает закупоривание свища устройством, изготовленным из подслизистой оболочки тонкой кишки. Пробка для фистулы устанавливается с внутренней стороны заднего прохода с помощью шва. По некоторым данным, вероятность успеха этого метода достигает 80%. В отличие от поэтапных операций, которые могут потребовать нескольких госпитализаций, процедура закупорки свищей требует госпитализации всего на 24 часа. В настоящее время в США существуют две разные заглушки от анальных свищей, одобренные FDA для лечения аноректальных свищей. Этот вариант лечения не несет в себе риска недержания кишечника. В систематическом обзоре, опубликованном д-ром Панкадж Гарг, вероятность успеха пробки фистулы составляет 65–75%.
• Эндоректальный лоскут для продвижения - это процедура, при которой определяется внутреннее отверстие фистулы и вокруг отверстия вырезается лоскут слизистой оболочки. Лоскут поднимается, чтобы обнажить свищ, который затем очищается, а внутреннее отверстие зашивается. После обрезки конца лоскута, на котором было внутреннее отверстие, лоскут натягивают на сшитое внутреннее отверстие и пришивают на место. Наружное отверстие очищается и зашивается. Частота успеха варьируется, и высокая частота рецидивов напрямую связана с предыдущими попытками исправить свищ.

Япония: мужчина с анальной фистулой. Из Ямаи-но Соши, конец 12 века.

• LIFT Technique - это новый модифицированный подход через межсфинктерную плоскость для лечения фистулы в анусе, известный как процедура LIFT (перевязка межсфинктерного тракта). Процедура LIFT основана на безопасном закрытии внутреннего отверстия и удалении инфицированной криптогландулярной ткани через межсфинктерный доступ. Основные этапы процедуры включают в себя разрез межсфинктерной борозды, идентификацию межсфинктерного тракта, перевязку межсфинктерного тракта рядом с внутренним отверстием и удаление межсфинктерного тракта, выскабливание всей грануляционной ткани в остальной части свищевого тракта и наложение швов. дефект наружной мышцы сфинктера. Процедура была разработана тайским хирургом-колоректальным хирургом Аруном Рожанасакулом. Первые сообщения о предварительном результате процедуры заживления составили 94% в 2007 году. Дополнительная перевязка тракта межсфинктерного свища не улучшила результат после эндоректального выдвижения лоскута.

• Закрытие фистулы зажимом (OTSC Proctology) - это недавняя хирургическая разработка, которая включает закрытие внутреннего отверстия фистулы сверхэластичным зажимом из нитинола (OTSC). Во время операции фистульный тракт очищается специальной щеточкой для фистулы, и зажим накладывается трансанально с помощью предварительно нагруженного аппликатора зажима. Хирургический принцип этой техники основан на динамическом сжатии и постоянном закрытии внутреннего отверстия свища сверхэластичным зажимом. Следовательно, свищ высыхает и заживает вместо того, чтобы оставаться открытым за счет постоянного кормления калом и фекальными организмами. Этот малоинвазивный метод сохранения сфинктера был разработан и клинически реализован немецким хирургом Рюдигером Простом. Первые клинические данные техники закрытия клипсой демонстрируют 90% успешности лечения ранее не леченных свищей и 70% успешности рецидивирующих свищей.
• VAAFT - хирургический набор для лечения анальных свищей. В систему входят:
  1. Видеотелескоп (фистулоскоп), позволяющий хирургам заглядывать внутрь свищевого тракта.
  2. Униполярный электрод для диатермии внутренних путей. Он подключен к высокочастотному генератору.
  3. Щетка для свищей и щипцы для очистки тракта и удаления грануляционной ткани.

Процедура VAAFT проводится в 2 этапа: диагностический и оперативный. Перед процедурой пациенту вводят спинальную или общую анестезию и помещают в положение для литотомии (ноги в стременах, промежность на краю стола). На этапе диагностики фистулоскоп вводится в свищ, чтобы определить местонахождение внутреннего отверстия заднего прохода и выявить любые вторичные ходы или полости абсцесса. Анальный канал удерживают открытым с помощью расширителя и ирригационного раствора, чтобы получить четкое представление о свищевом тракте. Свет от фистулоскопа можно увидеть изнутри анального канала в месте расположения внутреннего отверстия фистулы, что помогает определить его местонахождение. На этапе операции проводится очистка свищевого тракта и закрытие внутреннего отверстия свища. Для этого хирург использует униполярный электрод под видео-контролем для прижигания материала в свищевом тракте. Некротический материал удаляется одновременно с помощью щетки для свищей и щипцов, а также путем непрерывного орошения. Затем хирург закрывает внутреннее отверстие изнутри анального канала с помощью швов и скоб.

Инфекционное заболевание

У некоторых людей будет активная инфекция, когда у них появится свищ, и это требует прояснения, прежде чем можно будет выбрать окончательное лечение.

Можно использовать антибиотики , как и при других инфекциях, но лучший способ вылечить инфекцию - предотвратить скопление гноя в фистуле, которое приводит к образованию абсцесса. Это можно сделать с помощью сетона .

Эпидемиология

Обзор литературы, опубликованный в 2018 году, показал, что заболеваемость достигает 21 человека на 100000. «Анальные свищи в 2–6 раз чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, причем это состояние чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 30 до 40 лет».

использованная литература

внешние ссылки