Ангионевротический отек - Angioedema

Ангионевротический отек
Другие имена Ангионевротический отек, отек Квинке, ангионевротический отек
Ангионевротический отек2010.JPG
Аллергический ангионевротический отек: ребенок не может открыть глаза из-за опухоли.
Специальность Аллергия и иммунология , неотложная медицина
Симптомы Область припухлости
Обычное начало Минуты в часы
Типы Гистамин опосредованный, брадикинина опосредованный
Факторы риска История семьи
Диагностический метод На основании симптомов
Дифференциальный диагноз Анафилаксия , абсцесс , контактный дерматит
Уход Интубация , крикотиреоидотомия
Медикамент Гистамин : антигистаминные средства , кортикостероиды , эпинефрин
брадикинин : C1 - эстераза ингибитора , ecallantide , Icatibant , свежезамороженная плазма
Частота ~ 100 000 в год (США)

Ангионевротический отек - это область отека ( отека ) нижнего слоя кожи и тканей непосредственно под кожей или слизистыми оболочками . Отек может возникнуть на лице, языке, гортани , животе или руках и ногах. Часто это связано с крапивницей , то есть припухлостью в верхней части кожи . Начало обычно длится от нескольких минут до часов.

Основной механизм обычно включает гистамин или брадикинин . Версия, связанная с гистамином, связана с аллергической реакцией на такие вещества, как укусы насекомых, продукты питания или лекарства . Версия, связанная с брадикинином, может возникать из-за наследственной проблемы, известной как дефицит ингибитора C1-эстеразы , лекарств, известных как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента , или лимфопролиферативного расстройства .

Лечение для защиты дыхательных путей может включать интубацию или крикотиреоидотомию . Ангионевротический отек, связанный с гистамином, можно лечить антигистаминными препаратами , кортикостероидами и адреналином . В тех с брадикинина связанного заболеванием C1 - эстеразой ингибитора , ecallantide или икатибант может быть использован. Вместо этого можно использовать свежезамороженную плазму . В США заболевание поражает около 100 000 человек в год.

Признаки и симптомы

Ангионевротический отек половины языка
Ангионевротический отек лица, наиболее заметно в верхней губе.

Кожа лица, обычно вокруг рта, и слизистая оболочка рта и / или горла, а также язык опухают в течение нескольких минут или часов. Отек также может возникнуть в другом месте, обычно в руках. Отек может быть зудящим или болезненным. Также может наблюдаться небольшое снижение чувствительности в пораженных участках из-за сдавления нервов. Одновременно может развиться крапивница (крапивница).

В тяжелых случаях возникает стридор в дыхательных путях с затрудненным дыханием или хрипом при вдохе и снижением уровня кислорода . В этих ситуациях требуется интубация трахеи для предотвращения остановки дыхания и риска смерти.

Иногда причиной является недавнее воздействие аллергена (например, арахиса ), но чаще это либо идиопатическое (неизвестно), либо слабо коррелированное с воздействием аллергена.

При наследственном ангионевротическом отеке (НАО) прямая причина часто не определяется, хотя легкая травма , включая стоматологическое вмешательство и другие раздражители, может вызвать приступ. Обычно зуда или крапивницы не возникает, так как это не аллергическая реакция. Пациенты с НАО также могут иметь повторяющиеся эпизоды (часто называемые «приступами») боли в животе , обычно сопровождающиеся сильной рвотой, слабостью, а в некоторых случаях водянистой диареей и невыступающей, не вызывающей раздражения пятнистой / волнистой сыпью. Эти приступы желудка могут длиться в среднем от одного до пяти дней и могут потребовать госпитализации для агрессивного обезболивания и гидратации. Также известно, что приступы брюшной полости вызывают значительное увеличение количества лейкоцитов у пациента, обычно от 13 000 до 30 000. По мере того, как симптомы начинают уменьшаться, количество белых пятен начинает медленно уменьшаться, возвращаясь к норме, когда приступ утихнет. Поскольку симптомы и диагностические тесты практически неотличимы от острого живота (например, перфорированного аппендицита ), пациенты с недиагностированным HAE могут пройти лапаротомию (операции на брюшной полости) или лапароскопию (хирургия замочной скважины), в которых нет необходимости.

HAE также может вызывать отек в других местах, чаще всего на конечностях, гениталиях, шее, горле и лице. Боль, связанная с этими опухолями, варьируется от легкого дискомфорта до мучительной, в зависимости от локализации и тяжести. Предсказать, где и когда возникнет следующий приступ отека, невозможно. У большинства пациентов в среднем случается один эпизод в месяц, но есть также пациенты, у которых бывают эпизоды еженедельно или только один или два эпизода в год. Триггеры могут быть разными и включать инфекции, легкие травмы, механическое раздражение, операции или стресс. В большинстве случаев отек развивается в течение 12–36 часов, а затем проходит в течение 2–5 дней.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины. Обычно проводятся обычные анализы крови (общий анализ крови , электролиты , функция почек , ферменты печени ). Уровень триптазы тучных клеток может быть повышен, если приступ был вызван острой аллергической (анафилактической) реакцией. Когда состояние пациента стабилизируется, конкретные исследования могут выяснить точную причину; уровни комплемента , особенно истощение факторов комплемента 2 и 4, могут указывать на дефицит С1-ингибитора . НАО III типа - это диагноз исключения, состоящий из наблюдаемого ангионевротического отека наряду с нормальным уровнем С1 и функцией.

Наследственная форма (НАО) часто долгое время остается незамеченной, поскольку ее симптомы напоминают симптомы более распространенных заболеваний, таких как аллергия или кишечная колика. Важным признаком является неспособность наследственного ангионевротического отека реагировать на антигистаминные препараты или стероиды , что отличает его от аллергических реакций. Особенно сложно диагностировать НАО у пациентов, эпизоды которых ограничиваются желудочно-кишечным трактом. Помимо семейного анамнеза болезни, окончательное подтверждение может дать только лабораторный анализ. В этом анализе обычно выявляется пониженный фактор комплемента C4, а не сам дефицит C1-INH. Первый используется во время каскада реакций в системе иммунной защиты комплемента, которая постоянно сверхактивна из-за отсутствия регуляции C1-INH.

Отек Квинке подразделяется на наследственный или приобретенный.

Приобретенный ангионевротический отек

Приобретенный ангионевротический отек (AAE) может быть иммунологическим, неиммунологическим или идиопатическим. Обычно это вызвано аллергией и возникает вместе с другими аллергическими симптомами и крапивницей . Это также может возникать как побочный эффект некоторых лекарств, особенно ингибиторов АПФ . Он характеризуется повторяющимися эпизодами отека, часто на лице, губах, языке, конечностях и гениталиях. Отек слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта обычно приводит к сильной боли в животе; в верхних дыхательных путях это может быть опасно для жизни.

Наследственный ангионевротический отек

Наследственный ангионевротический отек (НАО) существует в трех формах, все из которых вызваны генетической мутацией, унаследованной по аутосомно-доминантной форме. Их отличает лежащая в основе генетическая аномалия. Типы I и II вызваны мутациями в гене SERPING1 , которые приводят либо к снижению уровня белка C1-ингибитора (HAE типа I), либо к дисфункциональным формам того же белка (HAE типа II). HAE типа III был связан с мутациями в гене F12 , который кодирует фактор XII белка свертывания крови . Все формы HAE приводят к ненормальной активации системы комплемента , и все формы могут вызывать отек в других частях тела, например, в пищеварительном тракте . Если НАО поражает гортань , это может вызвать опасную для жизни асфиксию . Предполагается, что патогенез этого расстройства связан с безальтернативной активацией контактного пути первоначальной выработкой калликреина и / или фактора свертывания крови XII поврежденными эндотелиальными клетками. Конечный продукт этого каскада, брадикинин, продуцируется в больших количествах и считается преобладающим медиатором, приводящим к повышенной проницаемости сосудов и расширению сосудов, что вызывает типичные «приступы» ангионевротического отека.

Патофизиология

Брадикинин играет важную роль при всех формах наследственного ангионевротического отека. Этот пептид является мощным сосудорасширяющим средством и увеличивает проницаемость сосудов, что приводит к быстрому накоплению жидкости в интерстиции. Это наиболее очевидно на лице, где кожа имеет относительно мало поддерживающей соединительной ткани и легко развивается отек. Брадикинин высвобождается различными типами клеток в ответ на множество различных стимулов; это также медиатор боли . Было показано, что подавление или ингибирование брадикинина облегчает симптомы НАО.

Различные механизмы, которые мешают выработке или деградации брадикинина, могут привести к ангионевротическому отеку. Ингибиторы АПФ блокируют АПФ , фермент, который, помимо прочего, разрушает брадикинин. При наследственном ангионевротическом отеке образование брадикинина вызывается постоянной активацией системы комплемента из-за дефицита одного из ее основных ингибиторов, C1-эстеразы (также известного как C1-ингибитор или C1INH), и непрерывного производства калликреина , другого процесса, ингибируемого C1INH. . Этот ингибитор сериновой протеазы (серпин) обычно ингибирует ассоциацию C1r и C1s с C1q, чтобы предотвратить образование C1-комплекса, который, в свою очередь, активирует другие белки системы комплемента. Кроме того, он ингибирует различные белки каскада свертывания , хотя влияние его дефицита на развитие кровотечений и тромбозов, по-видимому, ограничено.

Три типа наследственного ангионевротического отека:

  • Тип I - снижение уровня С1ИНГ (85%);
  • Тип II - нормальный уровень, но пониженная функция C1INH (15%);
  • Тип III - ненормальность C1INH не обнаруживается, происходит по Х-сцепленной доминантной форме и, следовательно, в основном поражает женщин; это может усугубиться беременностью и использованием гормональных контрацептивов (точная частота неизвестна). Это было связано с мутациями в гене фактора XII .

Ангионевротический отек может быть следствием образования антител против C1INH; это аутоиммунное заболевание . Этот приобретенный ангионевротический отек связан с развитием лимфомы .

Употребление продуктов, которые сами по себе являются вазодилататорами, таких как алкогольные напитки или корица , может увеличить вероятность эпизода ангионевротического отека у восприимчивых пациентов. Если приступ вообще происходит после употребления этих продуктов, его начало может быть отложено на ночь или на несколько часов, что затрудняет корреляцию с их потреблением. Напротив, потребление бромелайна в сочетании с куркумой может быть полезным для уменьшения симптомов.

Использование ибупрофена или аспирина может увеличить вероятность эпизода у некоторых пациентов. Использование парацетамола обычно приводит к меньшему, но все же увеличению вероятности эпизода.

Управление

Аллергический

При аллергическом ангионевротическом отеке избегание аллергена и использование антигистаминных препаратов может предотвратить будущие приступы. Цетиризин - это обычно назначаемый антигистаминный препарат при ангионевротическом отеке. Некоторые пациенты сообщают об успехе комбинации низкой ночной дозы цетиризина для уменьшения частоты и тяжести приступов с последующим приемом гораздо более высокой дозы, когда приступ действительно появляется. В тяжелых случаях ангионевротического отека может потребоваться десенсибилизация к предполагаемому аллергену, поскольку может наступить летальный исход. Хронические случаи требуют стероидной терапии, которая обычно дает хороший ответ. В случаях, когда аллергическая атака прогрессирует до обструкции дыхательных путей, адреналин может спасти жизнь.

Введение лекарств

Ингибиторы АПФ могут вызывать ангионевротический отек. Ингибиторы АПФ блокируют фермент АПФ, поэтому он больше не может расщеплять брадикинин; таким образом, брадикинин накапливается и может вызвать ангионевротический отек. Это осложнение чаще встречается у афроамериканцев . У людей с ангионевротическим отеком, вызванным ингибиторами АПФ, необходимо прекратить прием препарата и найти альтернативное лечение, например, блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА), который имеет аналогичный механизм, но не влияет на брадикинин. Однако это спорно, так как небольшие исследования показали, что у некоторых пациентов с ангионевротическим отеком из-за ингибиторов АПФ он может развиться и при приеме БРА.

Наследственный

При наследственном ангионевротическом отеке (НАО) в будущем, возможно, придется избегать специфических стимулов, которые ранее приводили к приступам. Он не реагирует на антигистаминные препараты, кортикостероиды или адреналин. Неотложное лечение состоит из концентрата C1-INH (ингибитора C1-эстеразы) из донорской крови, который необходимо вводить внутривенно. В экстренных случаях также можно использовать свежезамороженную плазму крови, которая также содержит C1-INH. Однако в большинстве европейских стран концентрат C1-INH доступен только пациентам, которые участвуют в специальных программах. Препараты ecallantide и икатибант может быть использован для лечения приступов. В 2017 году эти лекарства стоили в США от 5700 до 14000 долларов за дозу, а за два года цены выросли втрое. В тех случаях, когда назначается икатибант, рекомендуется наблюдение специалиста.

Приобретенный

При приобретенном ангионевротическом отеке, НАО I и II типов и негистаминергическом ангионевротическом отеке могут быть эффективны антифибринолитики, такие как транексамовая кислота или ε-аминокапроновая кислота. Циннаризин также может быть полезен, потому что он блокирует активацию C4 и может использоваться у пациентов с заболеваниями печени, тогда как андрогены не могут.

Профилактика

Дальнейшие приступы НАО можно предотвратить с помощью андрогенов, таких как даназол , оксандролон или метилтестостерон . Эти агенты повышают уровень аминопептидазы P, фермента, инактивирующего кинины ; кинины (особенно брадикинин) ответственны за проявления отека Квинке.

В 2018 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило ланаделумаб , инъекционное моноклональное антитело , для предотвращения приступов HAE типов I и II у людей старше 12 лет. Ланаделумаб ингибирует плазменный фермент калликреин , который высвобождает кинины брадикинин и каллидин из их предшественников кининогена. и вырабатывается в избытке у лиц с HAE I и II типов.

История

Генрих Квинке впервые описал клиническую картину ангионевротического отека в 1882 году, хотя ранее были описания этого состояния.

Уильям Ослер заметил в 1888 году, что некоторые случаи могут иметь наследственную основу; он ввел термин «наследственный ангионевротический отек».

Связь с дефицитом ингибитора С1-эстеразы была доказана в 1963 году.

Эпидемиология

В США ежегодно по поводу отека Квинке обращаются в отделения неотложной помощи (ED) от 80 000 до 112 000 , и это заболевание считается основным аллергическим заболеванием, приводящим к госпитализации .

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы