Анисмус - Anismus

Анизм
Другие имена	Диссинергическая дефекация
Специальность	Гастроэнтерология

Анизм или диссинергическая дефекация - это нарушение нормального расслабления мышц тазового дна во время попытки дефекации . Это может произойти как у детей, так и у взрослых, как у мужчин, так и у женщин (хотя чаще встречается у женщин). Это может быть вызвано физическими дефектами, а может возникать по другим причинам или по неизвестным причинам. Анизм, имеющий поведенческую причину, можно рассматривать как имеющий сходство с паркопрезом или психогенной задержкой кала.

Симптомы включают тенезмы (ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации) и запор . Задержка стула может привести к фекальной нагрузке (задержка массы стула любой консистенции) или фекальной закупорке (задержка массы твердого стула). Эта масса может растягивать стенки прямой и толстой кишки, вызывая мегаректум и / или мегаколон соответственно. Жидкий стул может вытекать вокруг фекальной пробки, что может вызвать выраженное недержание жидких фекалий. У детей это обычно называют энкопрезом или загрязнением, а у взрослых - подтеканием кала , загрязнением или недержанием жидких фекалий .

Анизм обычно лечится с помощью диетических корректировок, таких как добавление пищевых волокон . Его также можно лечить с помощью терапии с биологической обратной связью , во время которой датчик вводится в анальный канал человека , чтобы регистрировать давление, оказываемое мышцами тазового дна. Это давление визуально передается пациенту через монитор, который может восстановить нормальное скоординированное движение мышц после нескольких сеансов.

Некоторые исследователи предположили, что анизм является чрезмерно диагностируемым состоянием, поскольку стандартные исследования или пальцевое ректальное обследование и аноректальная манометрия вызывали парадоксальное сокращение сфинктера у здоровых людей контрольной группы, у которых не было запоров или недержания мочи. Из-за инвазивного и, возможно, неудобного характера этих исследований считается, что мускулатура тазового дна ведет себя иначе, чем при нормальных обстоятельствах. Эти исследователи пришли к выводу, что парадоксальное сокращение тазового дна является частым явлением у здоровых людей, а также у людей с хроническим запором и недержанием стула, и представляет собой неспецифический результат или лабораторный артефакт, связанный с неблагоприятными условиями во время обследования, и что истинный анизмус на самом деле встречается редко.

Признаки и симптомы

Симптомы включают:

• Напряжение для прохождения каловых масс
• Тенезмы (ощущение неполного опорожнения)
• Ощущение аноректальной непроходимости / закупорки
• Цифровые маневры, необходимые для помощи при дефекации
• Затрудненное начало и завершение испражнения

Причина

Стилизованная диаграмма, показывающая действие пуборектального слинга и формирование аноректального угла. A-puborectalis, B-прямая кишка, C-уровень аноректального кольца и аноректального угла, D-анальный канал, E- анальный край , F-представление внутреннего и внешнего анальных сфинктеров, G-копчик и крестец, H-лобковый симфиз, I. -Ischium, J-лобковая кость.

Чтобы понять причину анизма, полезно понимание нормальной анатомии и физиологии толстой кишки, включая нормальный механизм дефекации. Соответствующая анатомия включает: прямую кишку , анальный канал и мышцы тазового дна , особенно лобково-прямой кишки и наружный анальный сфинктер .

Прямую кишку раздел кишечника , расположенной чуть выше анального канала и дистальнее сигмовидной кишки в толстой кишке . Считается, что он действует как резервуар для хранения стула до тех пор, пока он не заполнится до определенного объема, в это время стимулируются рефлексы дефекации. У здоровых людей дефекация может быть временно задержано до тех пор, пока социально приемлемым для дефекации . У континентальных людей прямая кишка может расширяться до некоторой степени, чтобы приспособиться к этой функции.

Анальный канал - это короткий прямой участок кишечника между прямой кишкой и анусом . Функционально его можно определить как расстояние между аноректальным кольцом и концом внутреннего анального сфинктера . Внутренний анальный сфинктер образует стенки анального канала. Внутренний анальный сфинктер не находится под произвольным контролем, и у нормальных людей он сокращается все время, кроме случаев, когда есть потребность в дефекации. Это означает, что внутренний анальный сфинктер больше способствует тонусу анального канала в покое, чем внешний анальный сфинктер. Внутренний сфинктер отвечает за создание водонепроницаемого уплотнения и, следовательно, обеспечивает удержание жидких элементов стула.

Puborectalis мышца одна из мышц тазового дна. Это скелетная мышца, поэтому она находится под произвольным контролем. Пуборектальная мышца берет начало в задней части лобковой кости и проходит назад, огибая кишечник.

Точка, в которой прямая кишка соединяется с анальным каналом, известна как аноректальное кольцо, которое находится на уровне, на котором лобково-прямая мышца огибает кишечник спереди. Такое расположение означает, что при сокращении пуборектальной мышцы соединение прямой кишки и анального канала вытягивается вперед, создавая в кишечнике угол, называемый аноректальным углом. Этот угол предотвращает движение стула, накопленного в прямой кишке, в анальный канал. Считается, что он отвечает за грубое удержание твердого стула. Некоторые считают, что аноректальный угол является одним из наиболее важных факторов удержания мочи.

И наоборот, расслабление лобково-прямой кишки уменьшает натяжение на стыке прямой кишки и анального канала, в результате чего аноректальный угол выпрямляется. Приседания поза также известен выпрямить угол аноректальной, а это означает , что меньше усилий требуется , чтобы испражняться в этом положении.

Растяжение прямой кишки обычно вызывает расслабление внутреннего анального сфинктера (ректоанальный тормозящий ответ, RAIR) и первоначальное сокращение внешнего анального сфинктера (ректальный возбуждающий рефлекс, RAER). Расслабление внутреннего анального сфинктера - это непроизвольная реакция. Напротив, внешний анальный сфинктер состоит из скелетных (или поперечно-полосатых мышц) и поэтому находится под произвольным контролем. Он может сильно сокращаться на короткое время. Сокращение внешнего сфинктера может на время отсрочить дефекацию, выталкивая стул из анального канала обратно в прямую кишку. Как только мозг посылает добровольный сигнал к дефекации, мышцы живота сокращаются (напрягаются), вызывая внутрибрюшное давление. увеличивать. Тазовое дно опускается, в результате чего аноректальный угол выпрямляется с ~ 90 ^° до <15 ^°, а внешний анальный сфинктер расслабляется. Прямая кишка теперь сжимается и укорачивается перистальтическими волнами , вытесняя каловые массы из прямой кишки через анальный канал и из ануса. Внутренний и внешний анальные сфинктеры вместе с пуборектальной мышцей позволяют фекалиям проходить, натягивая анус над выходящими фекалиями, сокращая и сокращая их.

У пациентов с анизмом не удается расслабиться лобково-прямой кишке и наружным мышцам анального сфинктера, в результате чего аноректальный угол не выпрямляется и не способствует эвакуации кала из прямой кишки. Эти мышцы могут даже сокращаться, когда они должны расслабиться (парадоксальное сокращение), и это не только не позволяет выпрямить аноректальный угол, но и приводит к его обострению и создает большие препятствия для эвакуации.

Поскольку эти мышцы находятся под произвольным контролем, отсутствие мышечного расслабления или парадоксального сокращения, характерного для анизма, можно рассматривать либо как неадекватное поведение, либо как потерю произвольного контроля над этими мышцами. Другие утверждают , что puborectalis может стать гипертрофированным (увеличенным) или фиброз (замещение мышечной ткани с более фиброзной тканью), что уменьшает добровольный контроль над мышцей.

Анизм можно рассматривать как пациента, который «забывает», как правильно толкать, то есть напрягается в сжатом тазовом дне, вместо увеличения давления в брюшной полости и снижения давления в полости таза. Возможно, этот сценарий развивается из-за стресса. Например, одно исследование показало, что анизм тесно связан с сексуальным насилием у женщин. В одной статье говорилось, что такие события, как беременность, роды, гинекологический спуск или нейрогенные нарушения оси мозг-кишечник, могут привести к « синдрому функциональной затрудненной дефекации » (включая анизм). Анизм может развиться у людей с экстрапирамидными двигательными нарушениями из-за болезни Паркинсона . Это разновидность очаговой дистонии . Анизм также может возникать при аноректальной аномалии , ректоцеле , выпадении прямой кишки и язве прямой кишки .

Однако во многих случаях основная патофизиология у пациентов с затрудненной дефекацией не может быть определена.

Некоторые авторы отмечают, что концепции «парадокса лобковой прямой кишки» и «спастического тазового дна» не имеют объективных данных, подтверждающих их обоснованность. Они заявляют, что «новые данные, показывающие, что дефекация представляет собой интегрированный процесс опорожнения толстой и прямой кишки, свидетельствуют о том, что анизм может быть гораздо более сложным, чем простое заболевание мышц тазового дна».

Осложнения

Стойкая неспособность полностью эвакуировать стул может привести к удержанию массы кала в прямой кишке (фекальной нагрузке), которая может стать закаленной, образуя каловую или даже fecoliths .

Жидкие элементы стула могут вытекать вокруг оставшейся каловой массы, что может привести к парадоксальной диарее и / или утечке фекалий (обычно известной как энкопрез у детей и утечка фекалий у взрослых).

Когда анизмус возникает в контексте трудноизлечимого энкопреза (как это часто бывает), разрешение анизмуса может быть недостаточным для устранения энкопреза. По этой причине, а также поскольку биологическая обратная связь является инвазивной, дорогой и трудоемкой, биологическая обратная связь не рекомендуется для лечения энкопреза с анизмом.

Стенки прямой кишки могут растягиваться, что называется мегаректумом .

Диагностика

Диагностические критерии функциональных нарушений дефекации согласно Римской классификации:

Диагностическими критериями диссинергической дефекации являются «несоответствующее сокращение тазового дна или менее чем 20% -ное расслабление базального давления сфинктера в состоянии покоя с адекватными движущими силами во время попытки дефекации».

Диагностический критерий неадекватного дефекационного движения определяется как «неадекватные движущие силы с несоответствующим сокращением или без него или менее чем 20% -ным расслаблением анального сфинктера во время попытки дефекации».

Римские критерии рекомендуют не показывать аноректальное тестирование пациентам с симптомами до тех пор, пока пациенты не потерпят неудачу консервативного лечения (например, увеличение количества пищевых волокон и жидкости; отмена лекарств с побочными эффектами запора, когда это возможно). анизм.

Определение

Было предложено несколько определений:

• «Отсутствие нормального расслабления мышц тазового дна во время дефекации, что приводит к обструкции выходного отверстия прямой кишки».
• «Нарушение функции ( очаговая дистония ) наружного анального сфинктера и лобково-прямой мышцы во время дефекации ».
• «[...] неспособность [ наружного анального сфинктера и пуборектальной мышцы] расслабиться, что приводит к сохранению аноректального угла и трудностям с началом и завершением испражнения».
• «[...] нарушение расслабления (или парадоксальное сокращение) перевязки лобково-прямой мышцы во время дефекации, попытки дефекации или напряжения».

Пальцевое ректальное исследование

Физикальное обследование может исключить анизм (путем определения другой причины), но его недостаточно для диагностики анизма.

Аноректальная манометрия

Измерение давления в прямой кишке и анусе с помощью манометра (датчик давления).

Эвакуационная проктография

проктограмма дефекации и МРТ дефекография

Классификация

Анизм классифицируется как функциональное нарушение дефекации. Это также разновидность обструкции выходного отверстия прямой кишки (функциональная непроходимость выходного отверстия). Когда анизм вызывает запор, это пример функционального запора . Некоторые авторы описывают « синдром затрудненной дефекации », причиной которого является анизм.

В Риме классификация подразделяет функциональные расстройства дефекации в 3 -х типов, однако симптомы пациент испытывает идентичны.

• Тип I: парадоксальное сокращение мышц тазового дна при попытке дефекации
• Тип II: недостаточная движущая сила во время попытки дефекации (недостаточная движущая сила дефекации)
• Тип III: нарушение релаксации с адекватным толчком

Из приведенной выше классификации видно, что многие из терминов, которые использовались как синонимы с анизмусом, являются некорректно конкретными и игнорируют концепцию нарушенной тяги. Точно так же некоторые из предложенных определений также слишком ограничительны.

Тест ректального охлаждения

Рекомендуется использовать ректальный охлаждающий тест, чтобы различать ректальную инерцию и нарушение расслабления / парадоксального сокращения.

Другие методы включают манометрию , тест изгнания баллона , проктографию эвакуации (см. Проктограмму дефекации ) и дефекографию МРТ. Диагностическими критериями являются: выполнение критериев функционального запора , манометрические и / или ЭМГ и / или радиологические данные (2 из 3), свидетельство адекватной силы изгнания и свидетельство неполной эвакуации. Недавние исследования с динамической визуализацией показали, что у людей с диагнозом анизм аноректальный угол во время попытки дефекации является ненормальным, и это происходит из-за ненормального (парадоксального) движения пуборектальной мышцы .

Уход

Первоначальные шаги по уменьшению анизма включают корректировку диеты и простые корректировки при попытке испражнения. Добавка с наполнителем, таким как 3500 мг псиллиума в день, сделает стул более объемным, что уменьшит усилия, необходимые для эвакуации. Точно так же упражнения и адекватная гидратация могут помочь улучшить форму стула . Было показано, что аноректальный угол сглаживается в положении на корточках , и поэтому рекомендуется пациентам с функциональной обструкцией выходного отверстия, такой как анизмус. Если пациент не может принять позу на корточках из-за проблем с подвижностью, можно использовать низкий стул, чтобы поднять ноги во время сидения, что позволяет эффективно достичь аналогичного положения.

Лечение анизма включает переквалификацию с биологической обратной связью, инъекции ботокса и хирургическую резекцию. Анизмус иногда возникает вместе с другими состояниями, ограничивающими (см. Противопоказания ) выбор методов лечения. Таким образом, перед лечением рекомендуется тщательное обследование.

Тренинг с биологической обратной связью для лечения анизма очень эффективен и многими считается золотым стандартом терапии. Однако другие сообщили, что биологическая обратная связь имеет ограниченный терапевтический эффект.

Инъекции ботулотоксина типа А в лобково-прямую мышцу очень эффективны в краткосрочной перспективе и несколько эффективны в долгосрочной перспективе. Инъекции могут быть полезны при использовании вместе с биологической обратной связью.

Исторически стандартным лечением была хирургическая резекция лобково-прямой мышцы, которая иногда приводила к недержанию кала. Недавно сообщалось, что в некоторых случаях эффективна частичная резекция (частичное рассечение).

Этимология и синонимы

Парадоксальное анальное сокращение во время попытки дефекации у пациентов с запором было впервые описано в статье 1985 года, когда впервые был использован термин анизмус. Исследователи провели аналогии с состоянием, называемым вагинизмом , которое включает пароксизмальное (внезапное и непродолжительное) сокращение лобково-копчиковой мышцы (еще одной мышцы тазового дна). Эти исследователи считают, что это состояние было спастической дисфункцией заднего прохода, аналогичной «вагинизму». Однако термин анизмус подразумевает психогенную этиологию, что неверно, хотя у этих пациентов была описана психологическая дисфункция. Следовательно:

Латинское ani - «ануса»,
латинское spasmus - «спазм».

(Получено экстраполяцией с термином вагинизм, который, в свою очередь, происходит от латинского vagina - «оболочка» + спазм - «спазм»)

Многие термины использовались как синонимы для обозначения этого состояния, некоторые неуместно. Термин «анизм» подвергался критике, поскольку он подразумевает психогенную причину. Как указано в критериях Рима II, термин «диссинергическая дефекация» предпочтительнее «диссинергии тазового дна», потому что многие пациенты с диссинергической дефекацией не сообщают о сексуальных или мочевых симптомах, что означает, что затрагивается только механизм дефекации.

Другие синонимы включают:

• Дискинетическая лобно-прямая кишка
• Синдром пуборектальной мышцы
• Парадоксальная лобно-прямокишечная мышца
• Нерасслабляющий лобно-прямой кишки
• Парадоксальное пуборектальное сокращение
• Синдром спастического тазового дна,
• Диссинергия анального сфинктера
• Парадоксальное сокращение тазового дна

Смотрите также

• Позы дефекации
• Дистония
• Паркопрез

использованная литература

внешние ссылки