Антигипертензивный препарат - Antihypertensive drug

Антигипертензивные средства - это класс препаратов , которые используются для лечения гипертонии (высокого кровяного давления). Антигипертензивная терапия направлена ​​на предотвращение осложнений высокого кровяного давления, таких как инсульт и инфаркт миокарда . Данные свидетельствуют о том, что снижение артериального давления на 5 мм рт.ст. может снизить риск инсульта на 34%, ишемической болезни сердца на 21%, а также снизить вероятность деменции , сердечной недостаточности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.. Существует множество классов гипотензивных средств, снижающих артериальное давление различными способами. Среди наиболее важных и наиболее широко используемых лекарств - тиазидные диуретики , блокаторы кальциевых каналов , ингибиторы АПФ , антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА) и бета-блокаторы .

Какой тип лекарств использовать при гипертонии на начальном этапе, был предметом нескольких крупных исследований и соответствующих национальных рекомендаций. Основной целью лечения должно быть предотвращение таких важных конечных точек гипертонии, как сердечный приступ, инсульт и сердечная недостаточность. Возраст пациента, сопутствующие клинические состояния и повреждение органов-мишеней также играют роль в определении дозировки и типа вводимого лекарства. Несколько классов гипотензивных средств различаются профилями побочных эффектов, способностью предотвращать конечные точки и стоимостью. Выбор более дорогих препаратов там, где более дешевые были бы столь же эффективны, может иметь негативные последствия для национальных бюджетов здравоохранения. По состоянию на 2018 год, согласно имеющимся данным, низкие дозы тиазидных диуретиков являются препаратами первой линии выбора при повышенном артериальном давлении, когда необходимы лекарства. Хотя клинические данные показывают, что блокаторы кальциевых каналов и диуретики тиазидного типа являются предпочтительными препаратами первой линии для большинства людей (как с точки зрения эффективности, так и с точки зрения стоимости), NICE в Великобритании рекомендует ингибиторы АПФ для лиц моложе 55 лет.

Мочегонные средства

Гидрохлоротиазид , популярный тиазидный диуретик.

Диуретики помогают почкам выводить излишки соли и воды из тканей и крови организма.

В Соединенных Штатах JNC8 (Восьмой объединенный национальный комитет по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления) рекомендует диуретики тиазидного типа в качестве одного из препаратов первого ряда для лечения гипертонии в виде монотерапии или комбинация с блокаторами кальциевых каналов , ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II . Существуют комбинированные препараты с фиксированной дозировкой , такие как комбинации ингибиторов АПФ и тиазидов . Несмотря на то, что тиазиды дешевы и эффективны, их назначают не так часто, как некоторые новые препараты. Это связано с тем, что они связаны с повышенным риском впервые возникшего диабета и поэтому рекомендуются для использования пациентам старше 65 лет, у которых риск впервые возникшего диабета перевешивается преимуществами контроля систолического артериального давления. Другая теория состоит в том, что они не защищены патентом и поэтому редко продвигаются фармацевтической промышленностью.

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов блокируют попадание кальция в мышечные клетки стенок артерий.

8-й Объединенный национальный комитет (JNC-8) рекомендует использовать блокаторы кальциевых каналов в качестве терапии первой линии либо в виде монотерапии, либо в комбинации с диуретиками тиазидного типа, ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II для всех пациентов независимо от возраста и расы.

Соотношение анти - БКК протеинурия эффекта, не-дигидропиридин к дигидропиридину было 30 -2.

Ингибиторы АПФ

Каптоприл , прототип ингибитора АПФ

Ингибиторы АПФ подавляют активность ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), фермента, ответственного за превращение ангиотензина I в ангиотензин II, сильнодействующее сосудосуживающее средство .

Систематический обзор 63 испытаний с более чем 35000 участников показал, что ингибиторы АПФ значительно снижают удвоение уровня креатинина в сыворотке по сравнению с другими препаратами (БРА, альфа-блокаторы, бета-блокаторы и т. Д.), И авторы предложили это в качестве первой линии защиты. Исследование AASK показало, что ингибиторы АПФ более эффективны в замедлении снижения функции почек по сравнению с блокаторами кальциевых каналов и бета-блокаторами . Таким образом, ингибиторы АПФ должны быть лекарственным средством выбора для пациентов с хроническим заболеванием почек независимо от расы или диабетического статуса.

Однако ингибиторы АПФ (и антагонисты рецепторов ангиотензина II) не должны быть терапией первой линии для темнокожих гипертоников без хронического заболевания почек . Результаты исследования ALLHAT показали, что диуретики тиазидного типа и блокаторы кальциевых каналов были более эффективны в качестве монотерапии в улучшении сердечно-сосудистых исходов по сравнению с ингибиторами АПФ для этой подгруппы. Кроме того, ингибиторы АПФ были менее эффективны в снижении артериального давления и имели на 51% более высокий риск инсульта у чернокожих гипертоников при использовании в качестве начальной терапии по сравнению с блокаторами кальциевых каналов. Существуют комбинированные препараты с фиксированной дозировкой , такие как комбинации ингибиторов АПФ и тиазидов .

Заметные побочные эффекты ингибиторов АПФ включают сухой кашель , высокий уровень калия в крови , усталость, головокружение, головные боли, потерю вкуса и риск ангионевротического отека .

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Валсартан , антагонист рецепторов ангиотензина II

Антагонисты рецепторов ангиотензина II действуют, противодействуя активации рецепторов ангиотензина .

В 2004 году статья в BMJ рассмотрела доказательства за и против предположения, что блокаторы рецепторов ангиотензина могут увеличивать риск инфаркта миокарда (сердечного приступа). Этот вопрос обсуждался в 2006 году в медицинском журнале Американской кардиологической ассоциации . Нет единого мнения о том, имеют ли БРА тенденцию к увеличению ИМ, но также нет существенных доказательств того, что БРА способны снижать ИМ.

В исследовании VALUE блокатор рецепторов ангиотензина II валсартан давал статистически значимое 19% (p = 0,02) относительное увеличение предварительно определенной вторичной конечной точки инфаркта миокарда (летального и нефатального) по сравнению с амлодипином .

Альтернативное испытание CHARM показало достоверное + 52% (p = 0,025) увеличение частоты инфаркта миокарда при приеме кандесартана (по сравнению с плацебо), несмотря на снижение артериального давления.

Действительно, как следствие блокады AT1, БРА увеличивают уровни ангиотензина II в несколько раз по сравнению с исходным уровнем, разъединяя петлю отрицательной обратной связи . Повышенные уровни циркулирующего ангиотензина II приводят к беспрепятственной стимуляции рецепторов AT2, которые, кроме того, активируются. К сожалению, недавние данные показывают, что стимуляция рецептора AT2 может быть менее полезной, чем предполагалось ранее, и может даже быть вредной при определенных обстоятельствах из-за стимуляции роста, фиброза и гипертрофии, а также проатерогенных и провоспалительных эффектов.

БРА оказываются благоприятной альтернативой ингибиторам АПФ, если пациенты с артериальной гипертензией с типом пониженной фракции выброса сердечной недостаточности, получавшие ИАПФ, не переносили кашель, ангионевротический отек, отличный от гиперкалиемии или хронического заболевания почек .

Антагонисты адренергических рецепторов

Пропранолол , первый успешно разработанный бета-блокатор

Хотя бета-блокаторы снижают артериальное давление, они не оказывают положительного воздействия на конечные точки, в отличие от некоторых других гипотензивных средств. В частности, бета-блокаторы больше не рекомендуются в качестве лечения первой линии из-за относительного неблагоприятного риска инсульта и нового начала диабета 2 типа по сравнению с другими лекарствами, в то время как некоторые конкретные бета-блокаторы, такие как атенолол, оказываются менее полезными. в общем лечении гипертонии, чем некоторые другие агенты. Систематический обзор 63 испытаний с более чем 35 000 участников показал, что β-адреноблокаторы повышают риск смерти по сравнению с другими антигипертензивными методами лечения. Однако они играют важную роль в предотвращении сердечных приступов у людей, которые уже перенесли инфаркт. В Великобритании в опубликованном в июне 2006 г. руководстве Национального института здравоохранения и клинического мастерства «Гипертония: лечение гипертонии у взрослых в первичной медико-санитарной помощи» роль бета-адреноблокаторов была занижена из-за их риска провоцирования диабета 2 типа .

Несмотря на снижение артериального давления, альфа-адреноблокаторы имеют значительно худшие конечные результаты, чем другие гипотензивные средства, и больше не рекомендуются в качестве препаратов первой линии при лечении гипертонии. Однако они могут быть полезны некоторым мужчинам с симптомами заболевания простаты .

Сосудорасширяющие средства

Сосудорасширяющие средства действуют непосредственно на гладкие мышцы артерий, расслабляя их стенки, чтобы кровь могла легче проходить через них; они используются только в неотложных случаях гипертонии или когда другие лекарства не действуют, и даже в этом случае их редко назначают в одиночку.

Нитропруссид натрия , очень мощное сосудорасширяющее средство короткого действия, чаще всего используется для быстрого временного снижения артериального давления в экстренных случаях (например, при злокачественной гипертензии или расслоении аорты ). Гидралазин и его производные также используются при лечении тяжелой гипертензии, хотя их следует избегать в экстренных случаях. Они больше не показаны в качестве терапии первой линии при повышенном артериальном давлении из-за побочных эффектов и соображений безопасности, но гидралазин остается препаратом выбора при гестационной гипертензии .

Ингибиторы ренина

Ренин находится на один уровень выше, чем ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) в ренин-ангиотензиновой системе . Следовательно, ингибиторы ренина могут эффективно снижать артериальную гипертензию. Алискирен (разработанный Novartis) - это ингибитор ренина, одобренный FDA США для лечения гипертонии.

Антагонист рецепторов альдостерона

Антагонисты рецепторов альдостерона :

Антагонисты рецепторов альдостерона не рекомендуются в качестве препаратов первого ряда для снижения артериального давления, но спиронолактон и эплеренон используются для лечения сердечной недостаточности и резистентной гипертензии.

Агонисты альфа-2 адренергических рецепторов

Центральные альфа-агонисты снижают кровяное давление, стимулируя альфа-рецепторы в головном мозге, которые открывают периферические артерии, облегчая кровоток. Эти альфа-2 рецепторы известны как ауторецепторы, которые обеспечивают отрицательную обратную связь при нейротрансмиссии (в данном случае - вазоконстрикционный эффект адреналина). Центральные альфа-агонисты, такие как клонидин, обычно назначают, когда все другие антигипертензивные препараты не действуют. Для лечения гипертонии эти препараты обычно назначают в сочетании с мочегонными средствами.

Побочные эффекты этого класса препаратов включают седативный эффект, сушку слизистой оболочки носа и рикошетную гипертензию.

Некоторые непрямые антиадренергические средства редко используются при резистентной к лечению гипертензии:

При наиболее устойчивых и тяжелых заболеваниях можно использовать миноксидил (лонитен) перорально в сочетании с диуретиками и β-блокаторами или другими супрессивными средствами симпатической нервной системы.

Блокаторы рецепторов эндотелия

Бозентан относится к новому классу лекарств и действует путем блокирования рецепторов эндотелина . Он специально показан только для лечения гипертензии легочной артерии у пациентов с сердечной недостаточностью средней и тяжелой степени.

Выбор начального лекарства

При умеренном повышении артериального давления согласованные руководящие принципы призывают к изменению образа жизни под медицинским наблюдением и наблюдению, прежде чем рекомендовать начало медикаментозной терапии. Однако, по данным Американской ассоциации гипертонии, доказательства стойкого повреждения организма могут присутствовать даже до наблюдаемого повышения артериального давления. Таким образом, прием гипертонических препаратов можно начинать у людей с очевидным нормальным артериальным давлением, но у которых имеются признаки нефропатии, связанной с гипертонией, протеинурия, атеросклеротическое заболевание сосудов, а также другие признаки поражения органов, связанных с гипертензией.

Если изменение образа жизни неэффективно, начинается медикаментозная терапия, часто требующая более одного агента для эффективного снижения артериальной гипертензии. Какой тип многих лекарств следует использовать изначально при гипертонии, было предметом нескольких крупных исследований и различных национальных руководств. При рассмотрении учитываются такие факторы, как возраст, раса и другие медицинские условия. В США JNC8 (2014) рекомендует любой препарат из одного из четырех следующих классов в качестве хорошего выбора в качестве начальной терапии или в качестве дополнительного лечения: диуретики тиазидного типа, блокаторы кальциевых каналов , ингибиторы АПФ или ангиотензин. Антагонисты рецепторов II .

Первым крупным исследованием, показавшим преимущество антигипертензивной терапии в отношении смертности, было исследование VA-NHLBI, в котором была обнаружена эффективность хлорталидона. Крупнейшее исследование «Антигипертензивное и липидоснижающее лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) в 2002 году пришло к выводу, что хлорталидон (тиазидоподобный диуретик) столь же эффективен, как лизиноприл (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента) или амлодипин (кальциевый канал). блокиратор). (ALLHAT показал, что доксазозин, блокатор альфа-адренергических рецепторов, имел более высокую частоту случаев сердечной недостаточности, и группа исследования с доксазозином была прекращена.)

Последующее меньшее исследование (ANBP2) не показало незначительных преимуществ в отношении тиазидных диуретиков, наблюдаемых в исследовании ALLHAT, и фактически показало несколько лучшие результаты для ингибиторов АПФ у пожилых белых пациентов мужского пола.

Тиазидные диуретики эффективны, рекомендуются как лучший препарат первой линии при гипертонии и намного более доступны по цене, чем другие методы лечения, однако их назначают не так часто, как некоторые более новые препараты. Хлорталидон является тиазидным препаратом, который наиболее убедительно доказан как способствующий снижению смертности; В исследовании ALLHAT использовалась доза хлорталидона 12,5 мг с титрованием до 25 мг для тех субъектов, у которых не удалось достичь контроля артериального давления на уровне 12,5 мг. Неоднократно было обнаружено, что хлорталидон сильнее влияет на снижение артериального давления, чем гидрохлоротиазид, а гидрохлоротиазид и хлорталидон имеют аналогичный риск гипокалиемии и других побочных эффектов в обычных дозах, предписываемых в повседневной клинической практике. У пациентов с усиленным гипокалиемическим ответом на низкую дозу тиазидного диуретика следует подозревать гиперальдостеронизм , частую причину вторичной гипертензии.

Другие лекарства играют роль в лечении гипертонии. Побочные эффекты тиазидных диуретиков включают гиперхолестеринемию и нарушение толерантности к глюкозе с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа . Тиазидные диуретики также истощают циркулирующий калий, если они не сочетаются с калийсберегающим диуретиком или дополнительным калием. Некоторые авторы рассматривают тиазиды как препараты первой линии. Однако, как отмечается в Руководстве по гериатрии Merck, «диуретики тиазидного типа особенно безопасны и эффективны для пожилых людей».

Действующие в Великобритании руководящие принципы предлагают начинать лечение пациентов старше 55 лет и всех лиц африканской / афрокарибской национальности, прежде всего, с блокаторов кальциевых каналов или тиазидных диуретиков, в то время как более молодые пациенты из других этнических групп должны начинать с ингибиторов АПФ. Впоследствии, если требуется двойная терапия, следует использовать ингибитор АПФ в сочетании с блокатором кальциевых каналов или (тиазидным) диуретиком. Таким образом, тройная терапия относится ко всем трем группам и, если возникнет необходимость, добавить четвертый агент, чтобы рассмотреть возможность применения дополнительного диуретика (например, спиронолактон или фуросемид ), альфа-блокатора или бета-блокатора. До понижения роли бета-адреноблокаторов в качестве агентов первой линии в британской последовательности комбинированной терапии использовалась первая буква классов препаратов и была известна как «правило ABCD».

Факторы пациента

Выбор между лекарствами в значительной степени определяется характеристиками пациента, которому назначают, побочными эффектами лекарств и стоимостью. У большинства лекарств есть другое применение; иногда наличие других симптомов может служить основанием для использования одного конкретного гипотензивного средства. Примеры включают:

  • Возраст может повлиять на выбор лекарств. Действующие в Великобритании руководящие принципы рекомендуют начинать лечение блокаторов кальциевых каналов или тиазидных диуретиков пациентам старше 55 лет.
  • Возраст и множественная заболеваемость могут повлиять на выбор лекарств, целевое артериальное давление и даже на то, лечить или нет.
  • Беспокойство можно уменьшить с помощью бета-адреноблокаторов.
  • Астматиков сообщалось, что ухудшение симптомов при использовании бета - блокаторы .
  • Доброкачественная гиперплазия предстательной железы может быть уменьшена с помощью альфа-блокаторов .
  • Хроническая болезнь почек . Ингибиторы АПФ или БРА должны быть включены в план лечения для улучшения исходов почек независимо от расы или диабетического статуса.
  • На поздних стадиях деменции следует рассмотреть возможность назначения антигипертензивных средств в соответствии с Инструментом выбора лекарств для сопутствующих заболеваний при деменции (MATCH-D).
  • Сахарный диабет . Было показано, что ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина предотвращают осложнения сахарного диабета со стороны почек и сетчатки .
  • Подагра может усугубляться тиазидными диуретиками, в то время как лозартан снижает уровень уратов в сыворотке крови.
  • Камни в почках можно уменьшить с помощью диуретиков тиазидного типа.
  • Блок сердца . β-адреноблокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов не следует назначать пациентам с блокадой сердца более первой степени. JNC8 не рекомендует β-адреноблокаторы в качестве начальной терапии гипертонии.
  • Сердечная недостаточность может усугубляться при применении недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, альфа-блокатора доксазозина и агонистов альфа-2 моксонидина и клонидина. С другой стороны, β-блокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и антагонисты рецепторов альдостерона улучшают исход.
  • Беременность . Хотя α-метилдопа обычно рассматривается как средство первой линии, лабеталол и метопролол также приемлемы. Атенолол был связан с задержкой внутриутробного развития плода, а также с уменьшением роста и веса плаценты при назначении во время беременности. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) противопоказаны беременным или планирующим беременность женщинам.
  • Заболевания пародонта могут снизить эффективность гипотензивных препаратов.
  • Гонка. В рекомендациях JNC8 особо отмечается, что при использовании в качестве монотерапии тиазидные диуретики и блокаторы кальциевых каналов оказались более эффективными в снижении артериального давления у чернокожих гипертоников, чем β-блокаторы, ингибиторы АПФ или БРА.
  • Тремор может потребовать применения бета-адреноблокаторов.

В рекомендациях JNC8 указаны причины для выбора одного препарата над другими для отдельных пациентов.

История

Хлоротиазид был открыт в 1957 году, но первый известный пример эффективного антигипертензивного лечения был в 1947 году с использованием примахина , противомалярийного средства.

Исследовать

Вакцины от кровяного давления

В настоящее время проводятся испытания вакцинации, которая в будущем может стать вариантом лечения высокого кровяного давления. CYT006-AngQb был лишь умеренно успешным в исследованиях, но аналогичные вакцины изучаются.

Отмена гипотензивных препаратов у пожилых людей

Последние данные не свидетельствуют о влиянии прекращения приема или продолжения приема лекарств, используемых для лечения повышенного артериального давления или профилактики сердечных заболеваний у пожилых людей, на общую смертность и частоту сердечных приступов. Результаты основаны на доказательствах низкого качества, свидетельствующих о том, что прекращение приема антигипертензивных препаратов может быть безопасным. Однако пожилым людям не следует прекращать прием каких-либо лекарств, не посоветовавшись с врачом.

использованная литература