Замена аортального клапана - Aortic valve replacement
| Замена аортального клапана | |
|---|---|
| МКБ-9-СМ | 35.21 - 35.22 V43.3 |
Замена аортального клапана - это процедура, при которой отказавший аортальный клапан сердца пациента заменяется искусственным сердечным клапаном . Может потребоваться замена аортального клапана по следующим причинам:
- Клапан негерметичный ( аортальная недостаточность , также известная как аортальная регургитация ).
- Клапан сужен и не открывается полностью ( стеноз аорты )
Современные методы замены аортального клапана включают операцию на открытом сердце , называемую минимально инвазивной кардиохирургией (MICS) или хирургической заменой аортального клапана (SAVR) и транскатетерной заменой аортального клапана (TAVR).
Компетентный практикующий кардиолог должен оценить, может ли восстановление сердечного клапана помочь пациенту .
История
В конце 1940-х - начале 1950-х годов первые хирургические подходы к лечению стеноза аортального клапана имели ограниченный успех. Первыми попытками были вальвотомии (то есть перерезание клапана во время работы сердца). Протез с шаровым клапаном, помещенный на нисходящую грудную аорту (гетеротопически), был разработан Хуфнагелем, Харви и другими для лечения стеноза аорты, но имел катастрофические осложнения. Позже, с изобретением искусственного кровообращения, протез с шаровым клапаном был установлен ортотопически (то есть в том же месте, что и исходный аортальный клапан). Это первое поколение протезов клапанов было прочным, но требовало интенсивной антикоагуляции, и сердечная гемодинамика была нарушена. В середине 1950-х годов Bahnson et al . Разработали одностворчатый протез . В начале 1960 года Росс и Баррат-Бойс использовали аллотрансплантаты. Тканевые протезы клапанов были представлены в 1965 году Бине в Париже, но они быстро дегенерировали из-за недостаточной сохранности ткани. Карпентье решил эту проблему, введя закрепленные глутаральдегидом клапаны для свиней на стентах.
Анатомия, физиология и патофизиология
| Выводы U / S | Незначительный | Умеренный | Тяжелая форма |
|---|---|---|---|
| Площадь аортального клапана, см 2 | > 1,5 | 1,0–1,5 | <1.0 |
| Индекс площади аортального клапана, см 2 / м 2 | - | - | 0,6 |
| Средний градиент давления, мм рт. | 25 | 25-40 | > 40 |
| Пиковая скорость струи, м / с | <3 | 3-4 | > 4 |
| Выводы U / S | Незначительный | Умеренный | Тяжелая форма |
|---|---|---|---|
| Ширина струи оттока левого желудочка |
<25% | 25–65% | > 65% |
| Ширина контракты вены, см | <0,3 | 0,3–0,6 | 0,6 |
| Объем регургитации, мл на удар | <30 | 30–49 | 60 |
| Фракция регургитации,% | 30 | 30–49 | > 50 |
| Площадь регургитирующего отверстия, см 2 | <0,10 | 0,10–0,30 | > 0,30 |
Аортальный клапан полулунный (полумесяц) с тремя створками. Он отделяет сердце от аорты . Каждый бугорок прикреплен к стенке аорты, образуя синус; Вальсальвы пазухи . Истоки двух коронарных артерий расположены в двух синусах Вальсальвы, каждый назван в честь коронарной артерии, которую они кровоснабжают. Листочки разделены спайками . Задняя створка является продолжением передней створки митрального клапана (ткань называется аорто-митральным занавесом). Аортальный клапан открывается во время систолы, движущей силой его открытия является разница в давлении между сокращающимся левым желудочком сердца и аортой. Во время сердечной диастолы (когда камера сердца увеличивается) аортальный клапан закрывается.
Стеноз аорты чаще всего является результатом кальцификации створок. Другими причинами стеноза являются двустворчатый клапан (у некоторых пациентов есть только две створки на аортальном клапане вместо обычных трех) и ревматический стеноз аорты (сейчас редко на Западе). Обструкция на уровне аортального клапана вызывает повышение давления в левом желудочке сердца. Это может привести к гипертрофии и, в конечном итоге, к дисфункции сердца. Хотя рентген и ЭКГ могут указывать на стеноз аорты, эхокардиография является диагностической процедурой выбора. Результаты США также помогают оценить тяжесть заболевания. В случае симптоматического тяжелого стеноза аорты оправдано применение ЗАК. В случаях бессимптомного, но тяжелого стеноза аорты следует учитывать больше факторов.
С другой стороны, аортальная регургитация имеет множество причин: дегенерация створок, эндокардит, двустворчатый аортальный клапан, дилатация корня аорты, травма, нарушения соединительной ткани, такие как синдром Марфана или Элерса-Данлоса, приводят к неполному закрытию клапана во время диастолы, следовательно, кровь возвращается из аорты в левый желудочек сердца. Острая аортальная регургитация (вызванная эндокардитом, расслоением аорты или травмой) заканчивается отеком легких из-за резкого увеличения левого желудочка (LVEDP), который не успевает приспособиться к регургитации. Хроническая регургитация, напротив, дает сердцу время изменить форму, что приводит к эксцентрической гипертрофии , которая имеет катастрофические последствия для миокарда. Ультразвук здесь также является лучшей диагностической мобильностью, будь то трансторакальный или чреспищеводный.
Показания к операции
Рекомендации по замене аортального клапана
По мере того, как стали доступны долгосрочные данные о выживаемости и качестве жизни людей после замены клапана, были разработаны научно обоснованные рекомендации по замене аортального клапана. Это помогает медицинским работникам решить, когда замена аортального клапана является лучшим вариантом для пациента. Два широко распространенных набора руководств, используемых хирургами и кардиологами, - это Руководства Американской кардиологической ассоциации и Американского колледжа кардиологов по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца, а также Руководства Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии для лечение клапанных пороков сердца.
Стеноз аорты
Стеноз аорты лечится заменой аортального клапана, чтобы избежать стенокардии , обморока или застойной сердечной недостаточности . Лица с тяжелым стенозом аорты являются кандидатами на замену аортального клапана при появлении симптомов или при нарушении функции сердца. Некоторые люди с бессимптомным стенозом аорты также могут быть кандидатами на замену аортального клапана, особенно если симптомы появляются во время пробы с физической нагрузкой . Пациентам с умеренным стенозом аортального клапана, которым требуется другой вид кардиохирургии (например, операция коронарного шунтирования ), хирургическая бригада также должна обратиться к своему клапану, если эхокардиография выявляет серьезные проблемы с сердцем.
Низкоградиентный стеноз аорты с сопутствующей дисфункцией левого желудочка представляет собой серьезный вопрос для анестезиолога и пациента. Стресс-эхокардиография (например, с инфузией добутамина) может помочь определить, является ли желудочек дисфункциональным из-за стеноза аорты или из-за того, что миокард потерял способность сокращаться.
Аортальная недостаточность
Многие люди с аортальной недостаточностью часто не проявляют симптомов, пока они не страдают этим заболеванием в течение многих лет. Замена аортального клапана показана при таких симптомах, как одышка , а также в случаях, когда сердце начало увеличиваться (расширяться) из-за перекачивания увеличенного объема крови, которая просачивается обратно через клапан.
Типы клапанов
Существует два основных типа замены сердечного клапана: тканевые (биопротезные) клапаны и механические клапаны.
Тканевые клапаны
Тканевые сердечные клапаны обычно изготавливаются из тканей животных (гетеротрансплантатов), закрепленных на металлической или полимерной опоре. Чаще всего используется ткань крупного рогатого скота (коровы), но некоторые из них сделаны из ткани свиньи (свиньи). Ткань обрабатывается для предотвращения отторжения и кальцификации (когда кальций накапливается на заменяющем клапане и мешает его правильной работе).
Иногда используются альтернативы клапанам из тканей животных: гомотрансплантаты аорты и легочные аутотрансплантаты . Гомотрансплантат аорты - это аортальный клапан от человека-донора, извлеченный либо после его смерти, либо из его сердца, если он подвергается трансплантации сердца. Легочный аутотрансплантат, также известный как процедура Росс, заключается в удалении аортального клапана и его замене собственным легочным клапаном пациента (клапаном между правым желудочком и легочной артерией). Затем легочный гомотрансплантат (легочный клапан, взятый из трупа) используется для замены собственного легочного клапана пациента. Эта процедура была впервые проведена в 1967 году и используется в основном у детей, поскольку она позволяет собственному легочному клапану пациента (теперь находящемуся в положении аорты) расти вместе с ребенком.
Тканевые клапаны могут прослужить 10–20 лет. Однако у более молодых пациентов они имеют тенденцию к более быстрому ухудшению. Изучаются новые способы более длительного сохранения тканей. Одна такая консервативная обработка сейчас используется в коммерчески доступном тканевом сердечном клапане. В исследованиях на овцах и кроликах ткань (называемая тканью RESILIA ™) имела меньше кальцификации, чем контрольная ткань. [29] [30] Однако данные о долгосрочной устойчивости у пациентов еще не доступны. [31]
Тканевые клапаны бывают стентированными или бесстентными. Стендовые клапаны бывают размером от 19 мм до 29 мм. Клапаны без стента ушивают непосредственно у корня аорты. Основным преимуществом бесстентных клапанов является то, что они ограничивают несоответствие между пациентом и протезом (когда площадь протеза клапана слишком мала по сравнению с размером пациента, что увеличивает давление внутри клапана) и могут быть полезны при работе с небольшой аортальной частью. корень. Их недостаток состоит в том, что имплантация бесстентных клапанов требует больше времени, чем стентированных клапанов.
Механические клапаны
Механические клапаны изготовлены из синтетических материалов, таких как титан или пиролитический углерод . Они более долговечны, чем тканевые клапаны, и обычно служат 20–30 лет. Однако риск образования тромбов выше при использовании механических клапанов, чем при тканевых клапанах. В результате люди с механическими сердечными клапанами должны принимать антикоагулянты (разжижающие кровь) препараты, такие как варфарин , до конца своей жизни, что делает их более склонными к кровотечениям. Звук клапана иногда может быть слышен (часто в виде щелчков) и может беспокоить.
Выбор клапана
Выбор клапана - это баланс между более низкой прочностью тканевых клапанов и повышенным риском образования тромбов и кровотечений из-за механических клапанов. Руководства предполагают, что при выборе клапана следует учитывать возраст пациента, образ жизни и историю болезни. Тканевые клапаны разрушаются быстрее у молодых пациентов и во время беременности, но они предпочтительнее для женщин, которые хотят иметь детей, поскольку беременность увеличивает риск образования тромбов. Обычно механический клапан рассматривается для пациентов младше 60 лет, а тканевый клапан - для пациентов старше 65 лет.
Процедура
Хирургическая процедура
.svg)
Замена аортального клапана обычно выполняется посредством срединной стернотомии , то есть разрез делается путем прорезания грудины ( грудины ). После открытия защитной мембраны вокруг сердца ( перикарда ) пациенту вводят канюлю (канюляция аорты с помощью канюли, помещенной на аорту, и венозную канюляцию с помощью одной предсердной венозной канюли, вводимой через правое предсердие. Аппарат искусственного кровообращения , также известный как аппарат искусственного кровообращения . Этот аппарат дышит за пациента и перекачивает его кровь по его телу, в то время как хирург заменяет сердечный клапан.
После искусственного кровообращения сердце пациента останавливается ( кардиоплегия ). Это можно сделать с помощью кардиоплегического инфузионного катетера Y-типа, помещенного на аорту, удаленного воздуха и подключенного к аппарату искусственного кровообращения. В качестве альтернативы в коронарный синус можно ввести ретроградную кардиоплегическую канюлю. Некоторые хирурги также предпочитают размещать вентиляционное отверстие в левом желудочке через правую верхнюю легочную вену, потому что это помогает предотвратить вздутие левого желудочка до и после остановки сердца. Когда установка готова, аорта закрывается поперечным зажимом, чтобы остановить перекачку крови через сердце, и вводится кардиоплегия. Хирург рассекает аорту на несколько миллиметров выше синотубулярного соединения (чуть выше устья коронарного русла, где коронарные артерии соединяются с аортой) - процесс, известный как аортотомия. После этого прямо через устье проводится кардиоплегия.
Сердце теперь неподвижно, и хирург удаляет больной аортальный клапан пациента. Створки аортального клапана иссекаются, и кальций удаляется (очищается) из кольца аорты. Хирург измеряет размер кольца аорты и подбирает механический или тканевый клапан подходящего размера. Обычно клапан фиксируется на месте с помощью швов, хотя доступны некоторые клапаны без швов. Если корень аорты у пациента очень маленький, швы накладываются вне корня аорты, а не на фиброзном кольце, чтобы получить дополнительное пространство.
После того, как клапан установлен и аорта закрыта, пациента переводят в положение Тренделенбурга, из сердца удаляют воздух и перезапускают. Пациента выводят из аппарата искусственного кровообращения. Чреспищеводная эхокардиограмма (ультразвуковое исследование сердца, проводимое через пищевод) может использоваться для проверки правильности работы нового клапана. Спицы для кардиостимуляции обычно устанавливаются на место, чтобы сердце можно было контролировать вручную в случае возникновения каких-либо осложнений после операции. Также вставляются дренажные трубки для отвода жидкости из грудной клетки. Обычно их удаляют в течение 36 часов, а электроды для стимуляции обычно оставляют на месте до выписки пациента из больницы.
Пребывание в больнице и время восстановления
После замены аортального клапана пациент обычно остается в отделении интенсивной терапии в течение 12–36 часов. Если не возникнут осложнения, пациент сможет вернуться домой примерно через четыре-семь дней. Общие осложнения включают нарушения сердечного ритма ( блокада сердца ), которые обычно требуют постоянного введения кардиостимулятора .
Восстановление после замены аортального клапана занимает около трех месяцев, если пациент находится в хорошем состоянии. Пациентам рекомендуется не поднимать ничего тяжелее 10 фунтов в течение нескольких недель и не поднимать тяжести в течение 4–6 месяцев после операции, чтобы не повредить грудину. Часто пациентов направляют для участия в сердечно-легочной реабилитации , которая оптимизирует восстановление и физическое функционирование пациентов, перенесших недавно перенесенные кардиохирургические вмешательства. Это можно сделать в амбулаторных условиях.
Итоги
Операция обычно облегчает симптомы заболевания аорты, которые привели пациента в операционную. Кривая выживаемости пациентов, перенесших замену аортального клапана, немного уступает кривой их соответствующей здоровой популяции того же возраста, одного пола. (Дооперационная) тяжелая гипертрофия левого желудочка является фактором, способствующим заболеваемости.
Риск смерти в результате замены аортального клапана оценивается в 1–3%. Сочетание замены аортального клапана с аортокоронарным шунтированием увеличивает риск смерти. Пожилые пациенты, а также те, кто немощны и / или имеют другие проблемы со здоровьем ( сопутствующие заболевания ), имеют более высокий риск возникновения осложнений. Возможные проблемы включают инфаркт / недостаточность сердца , аритмию или блокаду сердца (обычно требуется постоянное введение кардиостимулятора ), медиастинальное кровотечение, инсульт и инфекцию. Поздние осложнения включают эндокардит , тромбоэмболические явления ( сгустки крови ), дисфункцию протезного клапана и параклапанную утечку (кровоток между краем протезного клапана и сердечной тканью).
Несоответствие пациента и протеза
При работе с небольшим кольцом аорты хирург может быть вынужден вставить небольшой протез аортального клапана с отверстием, которое слишком мало по сравнению с размером пациента. Это известно как несоответствие между пациентом и протезом. Это увеличивает давление крови, протекающей через клапан, и может отрицательно повлиять на результаты. Чтобы избежать этого явления, использовались различные методы и бесстентные клапаны.
Менее инвазивные процедуры
Минимально инвазивная кардиохирургия
С конца 1990-х годов некоторые кардиохирурги выполняли процедуры замены аортального клапана, используя подход, называемый минимально инвазивной кардиохирургией (MICS). Используя этот подход, хирург заменяет клапан через меньший разрез груди (6–10 см), чем при средней стернотомии. MICS обычно предполагает более короткое время восстановления и более привлекательные косметические результаты.
Транскатетерная замена аортального клапана
Другой альтернативой для многих пациентов высокого риска или пожилых пациентов является транскатетерная замена аортального клапана (TAVR, также известная как TAVI, транскатетерная имплантация аортального клапана). Вместо того, чтобы удалять существующий клапан, этот метод проталкивает новый клапан на место существующего клапана. Сменный клапан является разборным и доставляется к месту существующего клапана через трубку, называемую катетером. Катетер можно ввести через бедренную артерию бедра (трансфеморальный доступ) или через небольшой разрез в груди, а затем через большую артерию или верхушку левого желудочка (трансапикальный доступ). Рентгеноскопия и TTE используются для позиционирования клапана. Как только новый клапан установлен на место, он расширяется, выталкивая створки старого клапана в сторону.
Руководства предлагают TAVR для большинства пациентов в возрасте 75 лет и старше и хирургическое протезирование аортального клапана для большинства пациентов в возрасте до 75 лет. В конечном счете, лучший выбор лечения - это решение, основанное на множестве индивидуальных факторов.
Смотрите также
- Ремонт аортального клапана
- Искусственный клапан сердца
- Клапанная болезнь сердца
- Минимально инвазивная кардиохирургия
- Перикардиальные клапаны сердца
- Открытая операция на аорте
использованная литература
Источники
- Бжезинский, Анна (28 августа 2017 г.). «Патофизиология болезни аортального клапана». В Лоуренс Х. Кон ; Дэвид Х. Адамс (ред.). Кардиохирургия для взрослых, пятое издание . McGraw-Hill Education. ISBN 978-0-07-184487-1.
- Эмери, Роберт В. (28 августа 2017 г.). «Замена аортального клапана механическим протезом клапана сердца». В Лоуренс Х. Кон ; Дэвид Х. Адамс (ред.). Кардиохирургия для взрослых, пятое издание . McGraw-Hill Education. ISBN 978-0-07-184487-1.
- Фуллертон, Дэвид А. (2014). «Замена аортального клапана». В Ларри Кайзере; Ирвинг Л. Крон; Томас Л. Спрей (ред.). Мастерство кардиоторакальной хирургии . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-1-4511-1315-0.
- Гао, Чанцин (2014). Роботизированная кардиохирургия . Springer Нидерланды. ISBN 978-94-007-7659-3.
- Кушукос, Николас Т. (27 сентября 2012 г.). Электронная книга по кардиохирургии Kirklin / Barratt-Boyes . Elsevier Health Sciences. ISBN 978-1-4557-4605-7.
- Пибаро, Филипп; Дюменил, Жан Г. (24 февраля 2009 г.). «Протезы клапанов сердца» . Тираж . Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). 119 (7): 1034–1048. DOI : 10.1161 / cycleaha.108.778886 . ISSN 0009-7322 . PMID 19237674 .
- Сабистон (16 декабря 2010 г.). Электронная книга «Хирургия грудной клетки» Сабистона и Спенсера . Elsevier Health Sciences. ISBN 978-1-4557-0009-7.
- Янагава, Бобби (28 августа 2017 г.). «Замена стентированного биопротезного клапана аорты». В Лоуренс Х. Кон ; Дэвид Х. Адамс (ред.). Кардиохирургия для взрослых, пятое издание . McGraw-Hill Education. ISBN 978-0-07-184487-1.