Аспирационная пневмония - Aspiration pneumonia

Аспирационная пневмония
Аспирационная пневмония (2) .jpg
Микроскопическое изображение аспирационной пневмонии у пожилого человека с неврологическим заболеванием. Обратите внимание на реакцию гигантских клеток на инородное тело .
Специальность Скорая помощь , пульмонология
Симптомы Лихорадка , кашель
Осложнения Абсцесс легкого
Обычное начало Пожилые люди
Факторы риска Снижение сознания , проблемы с глотанием , алкоголизм , зондовое питание , плохое здоровье полости рта.
Диагностический метод На основании анамнеза, симптомов, рентгена грудной клетки , посева мокроты
Дифференциальная диагностика Химический пневмонит , туберкулез
Медикамент Клиндамицин , меропенем , ампициллин / сульбактам , моксифлоксацин
Частота ~ 10% случаев пневмонии, требующих госпитализации

Аспирационная пневмония - это тип легочной инфекции, которая возникает из-за попадания в легкие относительно большого количества материала из желудка или рта. Признаки и симптомы часто включают относительно быстрое начало лихорадки и кашля . Осложнения могут включать абсцесс легкого . Некоторые включают химическое воспаление легких как подтип, который возникает из -за попадания кислого, но неинфекционного содержимого желудка в легкие.

Заражение может быть вызвано различными бактериями . Факторы риска включают снижение уровня сознания , проблемы с глотанием , алкоголизм , зондовое питание и плохое состояние полости рта . Диагноз обычно основывается на имеющемся анамнезе, симптомах, рентгенограмме грудной клетки и посеве мокроты . Отличить пневмонию от других типов может быть сложно.

Лечение обычно проводится антибиотиками, такими как клиндамицин , меропенем , ампициллин / сульбактам или моксифлоксацин . Пациентам, страдающим только химическим пневмонитом, антибиотики обычно не требуются. Среди людей, госпитализированных с пневмонией, около 10% связаны с аспирацией. Чаще встречается у пожилых людей, особенно в домах престарелых . В равной степени страдают оба пола.

Признаки и симптомы

У человека может быть коварное течение с учащенным дыханием, неприятным запахом мокроты, кровохарканьем и лихорадкой. Могут возникнуть такие осложнения, как экссудативный плевральный выпот, эмпиема и абсцессы легких. Если не лечить, аспирационная пневмония может прогрессировать с образованием абсцесса легкого . Еще одно возможное осложнение - эмпиема , при которой внутри легких скапливается гной. Если происходит постоянная аспирация, хроническое воспаление может вызвать компенсаторное утолщение внутренней части легких, что приведет к бронхоэктазии .

Причины

Аспирационная пневмония часто вызывается дефектным механизмом глотания , например, неврологическим заболеванием, или в результате травмы, которая напрямую нарушает глотание или мешает сознанию. Нарушение сознания может быть преднамеренным, например, при использовании общей анестезии при хирургическом вмешательстве. Поэтому для многих типов хирургических операций людям, готовящимся к операции, рекомендуется ничего не принимать внутрь ( nil per os , сокращенно NPO) как минимум за четыре часа до операции. Эти условия позволяют бактериям попадать в легкие, что способствует развитию инфекции.

Факторы риска

  • Нарушение глотания: состояния, вызывающие дисфагию, ухудшают способность людей глотать, вызывая повышенный риск попадания частиц из желудка или рта в дыхательные пути. Хотя дисфункция глотания связана с аспирационной пневмонией, дисфагии может быть недостаточно, если не присутствуют другие факторы риска. Неврологические состояния, которые могут напрямую влиять на нервы, участвующие в механизме глотания, включают инсульт , нейродегенеративные заболевания (например, болезнь Паркинсона ) и рассеянный склероз . Анатомические изменения грудной клетки также могут нарушить механизм глотания. Например, у пациентов с запущенной ХОБЛ обычно увеличиваются легкие, что приводит к сдавливанию пищевода и, как следствие, срыгиванию.
  • Измененный психический статус : изменения уровня сознания влияют на механизм глотания, отключая естественные защитные меры организма против аспирации, а также, возможно, вызывая тошноту и рвоту. Изменение психического статуса может быть вызвано такими заболеваниями, как судороги . Однако многие другие агенты также могут быть ответственными, включая общую анестезию и алкоголь.
  • Бактериальная колонизация: плохая гигиена полости рта может привести к заселению ротовой полости чрезмерным количеством бактерий, что связано с увеличением заболеваемости аспирационной пневмонией.
  • Этническая принадлежность: азиаты с диагнозом аспирационная пневмония имеют более низкий риск смерти по сравнению с другими этническими группами, в то время как афроамериканцы и белые имеют относительно одинаковый риск смерти. У выходцев из Латинской Америки риск смерти ниже, чем у неиспаноязычных.
  • Другие: возраст, мужской пол, сахарный диабет , недостаточное питание, применение антипсихотических лекарственных средств , ингибиторов протонного насоса , а также ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента . Проживание в учреждении, длительная госпитализация или хирургические процедуры, кормление через желудочный зонд, механические вмешательства на дыхательных путях, иммунодефицит, курение в анамнезе, терапия антибиотиками, пожилой возраст, снижение легочного клиренса, снижение кашлевого рефлекса , нарушение нормального слизистого барьера, нарушение мукоцилиарного клиренса, изменение клеточный и гуморальный иммунитет, обструкция дыхательных путей и повреждение легочной ткани.

Бактерии

Бактерии, участвующие в аспирационной пневмонии, могут быть аэробными или анаэробными . К распространенным аэробным бактериям относятся:

Анаэробные бактерии также играют ключевую роль в патогенезе аспирационной пневмонии. Они составляют большую часть нормальной микрофлоры полости рта, и наличие гнилостной жидкости в легких с большой вероятностью указывает на аспирационную пневмонию, вызванную анаэробным организмом. Хотя сложно подтвердить наличие анаэробов с помощью посевов , лечение аспирационной пневмонии обычно включает анаэробное покрытие. Возможные анаэробные бактерии:

Патофизиология

Аспирация определяется как вдыхание содержимого ротоглотки или желудка в легочное дерево. В зависимости от состава аспирата описаны три осложнения:

  • Может развиться химический пневмонит, степень тяжести которого зависит от значения pH и количества аспирата. Двумя изменениями в легких после аспирации кислоты являются: а) прямое токсическое повреждение респираторного эпителия, приводящее к интерстициальному отеку легких, и б) воспалительная реакция через несколько часов с выработкой цитокинов, инфильтрация нейтрофилов и активация макрофагов. Образуются бескислородные радикалы, которые, в свою очередь, приводят к дальнейшему повреждению легких. Пациенты могут оставаться бессимптомными после аспирации кислоты. У других может развиться одышка, плевритная боль в груди, кашель, лихорадка, кровянистая или пенистая мокрота и дыхательная недостаточность.
  • Может развиться аспирационная пневмония.
  • Третье осложнение возникает после вдыхания твердых частиц, блокирующих дыхательные пути. У пациентов будет внезапная артериальная гипоксемия с развитием ателектаза легких.

Место нахождения

Местоположение часто зависит от силы тяжести и зависит от положения человека. Как правило, чаще всего поражаются правая средняя и нижняя доли легкого из-за большего калибра и более вертикальной ориентации правого главного бронха. У людей, которые проводят аспирацию стоя, могут быть двусторонние инфильтраты нижней доли легкого. Правая верхняя доля - это обычная область консолидации, где жидкость накапливается в определенной области легкого у алкоголиков, которые проводят аспирацию в положении лежа на спине.

Диагностика

Аспирационная пневмония у человека, находящегося на ИВЛ, с центральной линией и назогастральным зондом

Оценка аспирации обычно выполняется с помощью видео-рентгеноскопического исследования глотания, включающего радиологическую оценку механизма глотания с помощью тестов с жидкими и твердыми консистенциями пищи. Эти исследования позволяют оценить проникновение в голосовые складки и ниже, но не являются чувствительным и специфическим маркером аспирации. Кроме того, трудно отличить аспирационную пневмонию от аспирационной пневмонии.

Аспирационная пневмония обычно диагностируется на основании сочетания клинических обстоятельств (люди с факторами риска аспирации) и рентгенологических данных (инфильтрат в надлежащем месте). Рентген грудной клетки , как правило , выполняется в тех случаях , когда имеется подозрение на любое воспаление легких, в том числе аспирационной пневмонии. Результаты рентгенологического исследования грудной клетки, подтверждающего аспирационную пневмонию, включают локальную консолидацию в зависимости от положения пациента, когда произошла аспирация. Например, у людей, которые во время аспирации лежат на спине, часто развивается уплотнение в правой нижней доле легкого. Посев мокроты не используется для диагностики аспирационной пневмонии из-за высокого риска заражения. Клинические симптомы могут также усилить подозрение на аспирационную пневмонию, включая новое затрудненное дыхание и лихорадку после аспирационной пневмонии. Аналогичным образом, результаты физикального обследования, такие как измененные звуки дыхания, слышимые в пораженных полях легких, также могут указывать на аспирационную пневмонию. Некоторые случаи аспирационной пневмонии вызваны аспирацией частиц пищи или других твердых частиц, таких как фрагменты таблеток; они могут быть диагностированы патологами на биоптатах легких .

Хотя аспирационная пневмония и химический пневмонит могут казаться похожими, важно различать эти две категории из-за серьезных различий в лечении этих состояний. Химический пневмонит вызывается повреждением внутреннего слоя легочной ткани, которое вызывает приток жидкости. Воспаление, вызванное этой реакцией, может быстро вызвать аналогичные явления, наблюдаемые при аспирационной пневмонии, такие как повышение количества лейкоцитов ( лейкоцитов ), рентгенологические данные и лихорадка. Однако важно отметить, что симптомы химического пневмонита вызваны воспалением, а не инфекцией, как это наблюдается при аспирационной пневмонии. Воспаление - это иммунный ответ организма на любую предполагаемую угрозу для организма. Таким образом, лечение химического пневмонита обычно включает удаление воспалительной жидкости и поддерживающие меры, в частности, исключение антибиотиков. Противомикробные препараты используются при химическом пневмоните, осложненном вторичной бактериальной инфекцией.

Профилактика

Было несколько практик, связанных со снижением заболеваемости и тяжести аспирационной пневмонии, как подробно описано ниже.

Гигиена полости рта

Исследования показали, что чистое сокращение количества бактерий в полости рта было связано со снижением как заболеваемости аспирационной пневмонией, так и смертности от аспирационной пневмонии. Один из основных методов уменьшения количества бактерий во рту включает использование противомикробных препаратов, начиная от местных антибиотиков и заканчивая внутривенным введением антибиотиков. В то время как использование антибиотиков направлено на уничтожение и сдерживание роста бактерий, механическое удаление бактерий полости рта стоматологом также играет ключевую роль в снижении бактериальной нагрузки. Уменьшая количество бактерий во рту, также снижается вероятность заражения при аспирации. Существуют данные, свидетельствующие о том, что для людей, находящихся в критическом состоянии, которым требуется зонд для питания, риск аспирационной пневмонии можно снизить, вставив зонд для питания в двенадцатиперстную кишку или тощую кишку (постпилорическое кормление), по сравнению с введением зонда для кормления. в желудок ( желудочное питание ).

Улучшенное глотание

У многих людей с риском аспирационной пневмонии нарушен механизм глотания, что может увеличить вероятность аспирации частиц пищи во время еды. Есть некоторые свидетельства того, что тренировка различных частей тела, участвующих в акте глотания, включая язык и губы, может уменьшить количество эпизодов аспирационной и аспирационной пневмонии; однако для подтверждения этого преимущества необходимы дальнейшие исследования. Другие простые действия во время кормления могут улучшить способность человека глотать и, таким образом, снизить риск аспирации, включая изменение положения и помощь при кормлении.

После операции

Многие случаи аспирации происходят во время хирургических операций, особенно во время индукции анестезии . Введение анестезии вызывает подавление защитных рефлексов, в первую очередь рвотного рефлекса. В результате частицы желудка могут легко попасть в легкие. Некоторые факторы риска предрасполагают людей к аспирации, особенно состояния, вызывающие дисфункцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Выявление этих условий до начала операции имеет важное значение для надлежащей подготовки во время процедуры. Пациентам также рекомендуется голодать перед процедурами. Другие методы, которые могут быть полезными, но не были хорошо изучены, включают лекарства, снижающие кислотность желудочного содержимого и быструю индукцию последовательности . С другой стороны, что касается снижения кислотности желудка, необходима кислая среда для уничтожения организмов, колонизирующих желудочно-кишечный тракт; агенты, такие как ингибиторы протонной помпы, которые снижают кислотность желудка, могут способствовать росту бактерий и повышать риск пневмонии.

Уход

Основное лечение аспирационной пневмонии заключается в применении антибиотиков для удаления бактерий, вызывающих инфекцию. Требуется широкий охват антибиотиками, чтобы учесть различные типы бактерий, которые могут вызвать инфекцию. В настоящее время рекомендуемые антибиотики включают клиндамицин , меропенем , эртапенем , ампициллин / сульбактам и моксифлоксацин . В случаях потенциальной устойчивости к антибиотикам рекомендуется лечение пиперациллином / тазобактамом , цефепимом , левофлоксацином , имипенемом или меропенемом . Типичная продолжительность антибактериальной терапии составляет от 5 до 7 дней. Если в легких имеется большое скопление жидкости, дренаж жидкости также может помочь в процессе заживления.

Прогноз

Врачи, занимающиеся дисфагией, часто рекомендуют изменить режим питания, изменить положение головы или полностью отказаться от перорального приема. Хотя исследования показали, что загустевшие жидкости могут уменьшить аспирацию за счет замедления времени прохождения через глотку, они также продемонстрировали увеличение остатков в глотке с риском задержки аспирации. Способность клинических вмешательств снизить заболеваемость пневмонией относительно неизвестна. Изменения в диете или отказ от приема внутрь также не влияют на способность пациента справляться с собственными выделениями. Индивидуальная энергия пациента может повлиять на развитие легочных инфекций больше, чем аспирация. Также повышенный риск пневмонии существует у пациентов с дисфагией пищевода по сравнению с пациентами с инсультом, поскольку состояние пациентов с инсультом улучшается по мере выздоровления после острого повреждения, тогда как дисфагия пищевода, вероятно, со временем ухудшится. В одной группе пациентов с аспирационной пневмонией общая трехлетняя смертность составила 40%.

Исследования показали, что аспирационная пневмония связана с общим повышением внутрибольничной смертности по сравнению с другими формами пневмонии. Дальнейшие исследования, посвященные различным временным интервалам, включая 30-дневную, 90-дневную и годовую смертность. Лица с диагнозом аспирационная пневмония также подвергались повышенному риску развития эпизодов пневмонии в будущем. Фактически, эти люди также оказались в группе повышенного риска повторной госпитализации после выписки из больницы. Наконец, одно исследование показало, что люди с диагнозом аспирационная пневмония с большей вероятностью не получат лечение по сравнению с другими типами пневмонии.

Пожилые люди

Старение увеличивает риск дисфагии. Распространенность дисфагии в домах престарелых составляет примерно 50%, а у 30% пожилых людей с дисфагией развивается аспирация. У лиц старше 75 лет риск пневмонии из-за дисфагии в шесть раз выше, чем у лиц 65 лет. Из-за множества факторов, таких как слабость, снижение эффективности глотания, снижение кашлевого рефлекса и неврологические осложнения, дисфагию можно рассматривать как гериатрическую. синдром. Атипичное предлежание часто встречается у пожилых людей. У пожилых пациентов может быть нарушена функция Т-лимфоцитов и, следовательно, у них может не возникнуть фебрильная реакция. Мукоцилиарный клиренс у пожилых людей также нарушается, что приводит к уменьшению выделения мокроты и кашлю. Следовательно, они могут неспецифично проявляться при различных гериатрических синдромах.

Микроаспирации

У пожилых людей дисфагия является значительным фактором риска развития аспирационной пневмонии. Аспирационная пневмония чаще всего развивается из-за микроабсорбции слюны или бактерий, переносимых с пищей и жидкостями, в сочетании с нарушением иммунной функции хозяина. Хроническое воспаление легких является ключевым признаком аспирационной пневмонии у пожилых жителей домов престарелых и проявляется в виде спорадической лихорадки (один день в неделю в течение нескольких месяцев). Радиологический обзор показывает хроническое воспаление в консолидированной ткани легкого, связывающее хроническую микроабсорбцию и хроническое воспаление легких.

Задыхаясь

После падений удушье является второй по значимости причиной предотвратимой смерти среди пожилых людей. Хотя риск удушья пищей обычно связан с маленькими детьми, данные показывают, что у людей старше 65 лет частота удушья в семь раз выше, чем у детей в возрасте 1–4 лет.

болезнь Паркинсона

Сообщаемая распространенность дисфагии у пациентов с болезнью Паркинсона колеблется от 20% до 100% из-за различий в методах оценки функции глотания. В отличие от некоторых медицинских проблем, таких как инсульт, дисфагия при болезни Паркинсона ухудшается по мере прогрессирования болезни. Аспирационная пневмония была наиболее частой причиной экстренной госпитализации пациентов с болезнью Паркинсона, длительность болезни которых составляла более 5 лет, а пневмония была одной из основных причин смерти.

Слабоумие

Знакомая модель оказания помощи людям с запущенной деменцией и дисфагией - это вращающаяся дверь для повторяющихся инфекций грудной клетки, часто связанных с аспирацией и связанной с ней повторной госпитализацией. Многие люди с деменцией сопротивляются пище или безразличны к ней и не могут контролировать пищевой комок. Есть также много факторов, способствующих этому, таких как плохая гигиена полости рта, высокий уровень зависимости от положения и кормления, а также необходимость отсасывания ротовой полости. Таким образом, зондовое кормление может считаться более безопасным вариантом, однако эффективность зондового питания у людей с запущенной деменцией не доказана. Поэтому предпочтительным вариантом является продолжение приема пищи и питья перорально, несмотря на риск развития инфекций грудной клетки.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы