Астма - Asthma

Из Википедии, бесплатной энциклопедии

Астма
Две белые пластиковые трубки с подвижными циферблатами спереди
Пиковые расходомеры используются для измерения пиковой скорости выдоха , что важно как для мониторинга, так и для диагностики астмы.
Специальность Пульмонология
Симптомы Повторяющиеся эпизоды хрипов , кашля , стеснения в груди , одышки
Осложнения Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), синусит , обструктивное апноэ во сне
Обычное начало Детство
Продолжительность Долгосрочная
Причины Генетические факторы и факторы окружающей среды
Факторы риска Загрязнение воздуха , аллергены
Диагностический метод На основании симптомов, реакции на терапию, спирометрии
Уход Избегайте триггеров, ингаляционных кортикостероидов , сальбутамола
Частота 358 миллионов (2015)
Летальные исходы 397 100 (2015)

Астма является долгосрочным воспалительным заболеванием дыхательных путей этих легких . Для него характерны переменные и повторяющиеся симптомы, обратимая обструкция дыхательных путей и легко вызываемые бронхоспазмы . Симптомы включают эпизоды хрипов , кашля , стеснения в груди и одышки . Это может происходить несколько раз в день или несколько раз в неделю. В зависимости от человека симптомы астмы могут ухудшаться ночью или при физической нагрузке.

Считается, что астма вызывается сочетанием генетических факторов и факторов окружающей среды . К факторам окружающей среды относятся воздействие загрязнения воздуха и аллергенов . Другие потенциальные триггеры включают такие лекарства, как аспирин и бета-блокаторы . Диагноз обычно основывается на характере симптомов, реакции на терапию с течением времени и спирометрическом тестировании функции легких. Астма классифицируется по частоте симптомов, объему форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) и максимальной скорости выдоха . Его также можно классифицировать как атопический или неатопический, где атопия относится к предрасположенности к развитию реакции гиперчувствительности 1 типа .

Лекарства от астмы не существует, но она легко поддается лечению. Симптомы можно предотвратить, избегая триггеров, таких как аллергены и раздражители дыхательных путей , и подавить с помощью ингаляционных кортикостероидов . Бета-агонисты длительного действия (LABA) или антилейкотриеновые агенты могут использоваться в дополнение к ингаляционным кортикостероидам, если симптомы астмы остаются неконтролируемыми. Лечение быстро ухудшающихся симптомов обычно проводится с помощью ингаляционных агонистов бета-2 короткого действия, таких как сальбутамол, и кортикостероидов, принимаемых внутрь. В очень тяжелых случаях может потребоваться внутривенное введение кортикостероидов, сульфата магния и госпитализация.

В 2015 году во всем мире астмой болели 358 миллионов человек по сравнению со 183 миллионами в 1990 году. В 2015 году от нее умерло около 397 100 человек, большинство из которых произошло в развивающихся странах . Астма часто начинается в детстве, и с 1960-х годов заболеваемость ею значительно возросла. Астма была признана еще в Древнем Египте . Слово «астма» происходит от греческого ἅσθμα , ásthma , что означает «одышка».

Признаки и симптомы

Астма характеризуется повторяющимися приступами хрипов , одышки , стеснения в груди и кашля . Мокрота может выделяться из легких при кашле, но ее часто трудно извлечь. Во время выздоровления от приступа астмы (обострения) он может выглядеть как гной из-за высокого уровня лейкоцитов, называемых эозинофилами . Симптомы обычно усиливаются ночью и рано утром или в ответ на физическую нагрузку или холодный воздух. Некоторые люди, страдающие астмой, редко испытывают симптомы, обычно в ответ на триггеры, тогда как другие могут реагировать часто и легко и испытывать стойкие симптомы.

Сопутствующие условия

У людей с астмой чаще возникает ряд других заболеваний, в том числе гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), риносинусит и синдром обструктивного апноэ во сне . Психологические расстройства также более распространены: тревожные расстройства встречаются у 16–52%, а расстройства настроения - у 14–41%. Неизвестно, вызывает ли астма психологические проблемы или психологические проблемы приводят к астме. Больные астмой, особенно если она плохо контролируется, подвержены повышенному риску рентгеноконтрастных реакций.

Кариес чаще возникает у людей, страдающих астмой. Это может быть связано с действием бета-2-агонистов на уменьшение слюноотделения. Эти лекарства также могут увеличить риск эрозии зубов .

Причины

Астма вызывается сочетанием сложных и недостаточно изученных экологических и генетических взаимодействий. Они влияют как на тяжесть заболевания, так и на его реакцию на лечение. Считается, что недавнее повышение заболеваемости астмой связано с изменением эпигенетики ( наследственными факторами, отличными от тех, которые связаны с последовательностью ДНК ) и изменением среды обитания. Астма, которая начинается в возрасте до 12 лет, более вероятна из-за генетического влияния, а начало после 12 лет более вероятно из-за влияния окружающей среды.

Относящийся к окружающей среде

Многие факторы окружающей среды были связаны с развитием и обострением астмы, включая аллергены, загрязнение воздуха и другие химические вещества в окружающей среде. Курение во время беременности и после родов связано с повышенным риском развития астматических симптомов. Низкое качество воздуха из-за факторов окружающей среды, таких как загрязнение дорожным движением или высокий уровень озона , было связано как с развитием астмы, так и с увеличением ее тяжести. Более половины случаев заболевания детей в США происходит в районах, где качество воздуха ниже стандартов EPA . Низкое качество воздуха чаще встречается в общинах с низкими доходами и меньшинствами.

Воздействие летучих органических соединений в помещении может быть триггером астмы; Например, воздействие формальдегида имеет положительную связь. Фталаты в некоторых типах ПВХ связаны с астмой как у детей, так и у взрослых. Хотя воздействие пестицидов связано с развитием астмы, причинно-следственная связь еще не установлена.

Большинство данных не подтверждают причинную роль между ацетаминофеном (парацетамолом) или применением антибиотиков и астмой. Систематический обзор 2014 года показал, что связь между употреблением парацетамола и астмой исчезла, если принять во внимание респираторные инфекции. Использование ацетаминофена матерью во время беременности также связано с повышенным риском развития астмы у ребенка. Психологический стресс матери во время беременности является фактором риска развития астмы у ребенка.

Астма связана с воздействием аллергенов в помещении. Обычные домашние аллергены включают пылевых клещей , тараканов , шерсть животных (фрагменты меха или перьев) и плесень. Было обнаружено, что попытки уменьшить количество пылевых клещей неэффективны в отношении симптомов у сенсибилизированных субъектов. Слабые данные свидетельствуют о том, что попытки уменьшить плесень путем ремонта зданий могут помочь улучшить симптомы астмы у взрослых. Некоторые респираторные респираторные инфекции, такие как респираторно-синцитиальный вирус и риновирус , могут повышать риск развития астмы при приобретении в раннем детском возрасте. Однако некоторые другие инфекции могут снизить риск.

Гипотеза гигиены

Гипотеза гигиены пытается объяснить рост заболеваемости астмой во всем мире как прямой и непреднамеренный результат снижения воздействия в детстве непатогенных бактерий и вирусов. Было высказано предположение, что снижение воздействия бактерий и вирусов отчасти связано с повышенной чистотой и уменьшением размера семьи в современных обществах. Воздействие бактериального эндотоксина в раннем детстве может предотвратить развитие астмы, но воздействие в более старшем возрасте может спровоцировать сужение бронхов. Доказательства, подтверждающие гипотезу гигиены, включают более низкие показатели астмы на фермах и в семьях с домашними животными.

Использование антибиотиков в молодом возрасте связано с развитием астмы. Кроме того, родоразрешение посредством кесарева сечения связано с повышенным риском астмы (оценивается в 20–80%) - этот повышенный риск связан с отсутствием здоровой бактериальной колонизации, которую новорожденный получил бы при прохождении через родовые пути. Существует связь между астмой и степенью достатка, которая может быть связана с гипотезой гигиены, поскольку менее обеспеченные люди часто больше подвержены воздействию бактерий и вирусов.

Генетический

Взаимодействие CD14-эндотоксина на основе CD14 SNP C-159T
Уровни эндотоксина Генотип CC Генотип ТТ
Высокая экспозиция Низкий риск Высокий риск
Низкая экспозиция Высокий риск Низкий риск

Семейный анамнез - фактор риска астмы, в который вовлечено множество различных генов. Если поражен один идентичный близнец, вероятность заражения другого составляет примерно 25%. К концу 2005 года 25 генов были связаны с астмой в шести или более отдельных популяциях, включая GSTM1 , IL10 , CTLA-4 , SPINK5 , LTC4S , IL4R и ADAM33 , среди других. Многие из этих генов связаны с иммунной системой или модулируют воспаление. Даже среди этого списка генов, подтвержденных широко тиражируемыми исследованиями, результаты не были последовательными среди всех протестированных популяций. В 2006 году более 100 генов были связаны с астмой только в одном исследовании генетической ассоциации ; больше можно найти.

Некоторые генетические варианты могут вызывать астму только в сочетании с определенным воздействием окружающей среды. Примером является специфический однонуклеотидный полиморфизм в области CD14 и воздействие эндотоксина (бактериального продукта). Воздействие эндотоксина может происходить из нескольких источников окружающей среды, включая табачный дым, собак и фермы. Таким образом, риск астмы определяется как генетикой человека, так и уровнем воздействия эндотоксина.

Медицинские условия

Триада атопической экземы , аллергического ринита и астмы называется атопией. Самым сильным фактором риска развития астмы является наличие в анамнезе атопического заболевания ; астма чаще встречается у больных экземой или сенной лихорадкой . Астма связана с эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (ранее известным как синдром Черга – Штрауса), аутоиммунным заболеванием и васкулитом . Люди с определенными типами крапивницы также могут испытывать симптомы астмы.

Существует корреляция между ожирением и риском астмы, причем оба этих фактора увеличились в последние годы. Могут быть задействованы несколько факторов, включая снижение дыхательной функции из-за накопления жира и тот факт, что жировая ткань приводит к провоспалительному состоянию.

Бета-блокаторы, такие как пропранолол, могут вызывать астму у восприимчивых людей. Однако кардиоселективные бета-адреноблокаторы безопасны для пациентов с легкой или средней степенью заболевания. Другие лекарства, которые могут вызвать проблемы у астматиков, - это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента , аспирин и НПВП . Использование кислотоподавляющих препаратов ( ингибиторов протонной помпы и блокаторов H2 ) во время беременности связано с повышенным риском астмы у ребенка.

Обострение

У некоторых людей астма будет стабильной в течение недель или месяцев, а затем внезапно разовьется приступ острой астмы. Разные люди по-разному реагируют на разные факторы. У большинства людей может развиться тяжелое обострение от ряда провоцирующих факторов.

Главная факторы , которые могут привести к обострению астмы включают пыль , животных перхоть (особенно кошки и собаки волосы), таракан аллергены и плесень . Духи - частая причина острых приступов у женщин и детей. И вирусные, и бактериальные инфекции верхних дыхательных путей могут усугубить болезнь. Психологический стресс может ухудшить симптомы - считается, что стресс изменяет иммунную систему и, таким образом, усиливает воспалительную реакцию дыхательных путей на аллергены и раздражители.

Обострения астмы у детей школьного возраста достигают пика осенью, вскоре после того, как дети возвращаются в школу. Это может отражать комбинацию факторов, включая плохую приверженность к лечению, повышенное воздействие аллергенов и вирусов, а также измененную иммунную толерантность. Имеются ограниченные данные для определения возможных подходов к уменьшению осенних обострений, но, несмотря на то, что сезонное лечение омализумабом за четыре-шесть недель до возвращения в школу является дорогостоящим, оно может уменьшить осенние обострения астмы.

Патофизиология

Астма является результатом хронического воспаления в проводящей зоны дыхательных путей (наиболее особенно бронхов и бронхиол ), который впоследствии приводит к увеличению стягиваемости окружающих гладких мышц . Это среди прочих факторов приводит к приступам сужения дыхательных путей и классическим симптомам хрипов. Сужение обычно обратимо при лечении или без лечения. Иногда меняются сами дыхательные пути. Типичные изменения в дыхательных путях включают увеличение эозинофилов и утолщение ретикулярной пластинки . Хронически гладкие мышцы дыхательных путей могут увеличиваться в размерах вместе с увеличением количества слизистых желез. Другие задействованные типы клеток включают: Т-лимфоциты , макрофаги и нейтрофилы . Также могут быть задействованы другие компоненты иммунной системы, включая цитокины , хемокины , гистамин и лейкотриены .

Диагностика

Хотя астма - это хорошо известное заболевание, не существует единого общепринятого определения. Глобальная инициатива по астме определяет его как «хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление связано с гиперчувствительностью дыхательных путей, что приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, грудной клетки. стеснение и кашель, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с широко распространенной, но непостоянной обструкцией воздушного потока в легких, которая часто обратима либо спонтанно, либо после лечения ».

В настоящее время не существует точного теста для постановки диагноза, который обычно основан на характере симптомов и реакции на терапию с течением времени. Заподозрить астму можно, если в анамнезе есть повторяющиеся хрипы, кашель или затрудненное дыхание, и эти симптомы возникают или усугубляются из-за физических упражнений, вирусных инфекций, аллергенов или загрязнения воздуха. Затем для подтверждения диагноза используется спирометрия . У детей в возрасте до шести лет диагноз поставить сложнее, так как они еще слишком малы для проведения спирометрии.

Спирометрия

Для диагностики и лечения рекомендуется использовать спирометрию . Это единственный лучший тест на астму. Если ОФВ1, измеренный с помощью этого метода, улучшается более чем на 12% и увеличивается как минимум на 200 миллилитров после введения бронходилататора, такого как сальбутамол , это свидетельствует в пользу диагноза. Однако это может быть нормальным для людей с легкой астмой в анамнезе, которые в настоящее время не проявляют себя. Поскольку кофеин является бронхорасширяющим средством у людей, страдающих астмой, употребление кофеина перед проверкой функции легких может повлиять на результаты. Способность к диффузии при однократном вдохе помогает отличить астму от ХОБЛ . Разумно проводить спирометрию каждые один или два года, чтобы следить за тем, насколько хорошо у человека контролируется астма.

Другие

Метахолиновая задача предполагает вдыхание возрастающих концентраций вещества , которое вызывает сужение дыхательных путей в тех , кто предрасположен. Если отрицательный, это означает, что у человека нет астмы; однако если положительный результат, он не является специфическим для заболевания.

Другие подтверждающие данные включают: разницу в пиковой скорости выдоха ≥20% в течение как минимум трех дней в неделю в течение как минимум двух недель, улучшение максимальной скорости выдоха на ≥20% после лечения сальбутамолом, ингаляционными кортикостероидами или преднизоном, или Снижение пикового расхода ≥20% после воздействия триггера. Однако тестирование пикового потока выдоха более вариабельно, чем спирометрия, и поэтому не рекомендуется для рутинной диагностики. Это может быть полезно для ежедневного самоконтроля у пациентов с умеренным и тяжелым заболеванием, а также для проверки эффективности новых лекарств. Он также может быть полезен при лечении пациентов с обострениями.

Классификация

Клиническая классификация (≥ 12 лет)
Строгость Частота симптомов Ночные симптомы % ОФВ 1 от прогнозируемого Вариабельность ОФВ 1 Использование SABA
Прерывистый ≤2 / неделю ≤2 / месяц ≥80% <20% ≤2 дня в неделю
Умеренно стойкий > 2 / неделю 3–4 / мес. ≥80% 20–30% > 2 дней в неделю
Умеренно стойкий Ежедневно > 1 в неделю 60–80% > 30% ежедневно
Тяжелая стойкая Постоянно Часто (7 раз в неделю) <60% > 30% ≥ два раза в день

Астма клинически классифицируется в зависимости от частоты симптомов, объема форсированного выдоха за одну секунду ( ОФВ 1 ) и максимальной скорости выдоха . Астма также может быть классифицирована как атопическая (внешняя) или неатопическая (внутренняя) в зависимости от того, вызваны ли симптомы аллергенами (атопическая) или нет (неатопическая). Хотя астма классифицируется по степени тяжести, в настоящее время не существует четкого метода классификации различных подгрупп астмы, выходящего за рамки этой системы. Поиск способов выявления подгрупп, которые хорошо реагируют на различные виды лечения, является актуальной задачей исследований астмы.

Хотя астма является хроническим обструктивным заболеванием, она не считается частью хронической обструктивной болезни легких , поскольку этот термин конкретно относится к сочетаниям необратимых заболеваний, таких как бронхоэктазы и эмфизема . В отличие от этих заболеваний обструкция дыхательных путей при астме обычно обратима; однако, если его не лечить, хроническое воспаление от астмы может привести к необратимой закупорке легких из-за ремоделирования дыхательных путей. В отличие от эмфиземы астма поражает бронхи, а не альвеолы .

Обострение астмы

Тяжесть обострения
Почти смертельный Высокое PaCO 2 , или требуется механическая вентиляция, или и то и другое
Опасно для жизни
(любой из)
Клинические признаки Измерения
Измененный уровень сознания Пиковый расход <33%
Истощение Насыщение кислородом <92%
Аритмия PaO 2 <8 кПа
Низкое кровяное давление «Нормальный» PaCO 2
Цианоз
Тихая грудь
Слабое дыхательное усилие
Острый тяжелый
(любой из)
Пиковый поток 33–50%
Частота дыхания ≥ 25 вдохов в минуту
ЧСС ≥ 110 ударов в минуту
Невозможно закончить предложения на одном дыхании
Умеренный Ухудшение симптомов
Максимальный расход на 50–80% лучший или прогнозируемый
Нет признаков острой тяжелой астмы

Острое обострение астмы обычно называют приступом астмы . Классические симптомы - одышка , хрипы и стеснение в груди . Хрипы чаще всего возникают при выдохе. Хотя это основные симптомы астмы, у некоторых людей в первую очередь проявляется кашель , а в тяжелых случаях движение воздуха может быть значительно нарушено, так что хрипы не слышны. У детей часто присутствует боль в груди .

Признаки, возникающие во время приступа астмы, включают использование вспомогательных мышц дыхания ( грудино-ключично-сосцевидные и лестничные мышцы шеи), может быть парадоксальный пульс (пульс, который слабее во время вдоха и сильнее во время выдоха) и чрезмерное вздутие живота. грудь. Синий цвет кожи и ногтей может произойти из -за недостатка кислорода.

При легком обострении максимальная скорость выдоха (PEFR) составляет ≥200 л / мин, или ≥50% от прогнозируемого наилучшего. Умеренная определяется как от 80 до 200 л / мин, или от 25% до 50% от прогнозируемого наилучшего, в то время как тяжелая определяется как ≤ 80 л / мин, или ≤25% от прогнозируемого наилучшего.

Острая тяжелая астма , ранее известная как астматический статус, представляет собой острое обострение астмы, которое не поддается стандартному лечению бронходилататорами и кортикостероидами. Половина случаев связана с инфекциями других людей, вызванными аллергеном, загрязнением воздуха или недостаточным или несоответствующим использованием лекарств.

Хрупкая астма - это разновидность астмы, для которой характерны повторяющиеся тяжелые приступы. Хрупкая астма 1 типа - это заболевание с большой вариабельностью пикового течения, несмотря на интенсивное лечение. Хрупкая астма 2 типа - это фоновая хорошо контролируемая астма с внезапными тяжелыми обострениями.

Вызванный физическими упражнениями

Физические упражнения могут вызвать сужение бронхов как у людей, страдающих астмой, так и без нее. Это происходит у большинства людей с астмой и до 20% людей без астмы. Бронхоспазм, вызванный физическими упражнениями, часто встречается у профессиональных спортсменов. Самые высокие показатели у велосипедистов (до 45%), пловцов и лыжников. Хотя это может произойти при любых погодных условиях, чаще всего в сухую и холодную погоду. Вдыхаемые бета2-агонисты, по-видимому, не улучшают спортивные результаты у людей, не страдающих астмой, однако пероральные дозы могут улучшить выносливость и силу.

Профессиональные

Астма, возникающая в результате воздействия на рабочем месте (или усугубляемая им), является часто регистрируемым профессиональным заболеванием . Однако о многих случаях не сообщается и не признается таковым. По оценкам, 5–25% случаев астмы у взрослых связаны с работой. Было замешано несколько сотен различных агентов, наиболее распространенными из которых являются изоцианаты , зерновая и древесная пыль, колония , флюс для пайки , латекс , животные и альдегиды . К профессиям, связанным с наибольшим риском возникновения проблем, относятся: те, кто распыляет краски , пекари и те, кто обрабатывает пищу, медсестры, химические работники, те, кто работает с животными, сварщики , парикмахеры и лесорубы.

Аспирин-индуцированная астма

Респираторное заболевание, обостренное аспирином (AERD), также известное как аспирин- индуцированная астма, поражает до 9% астматиков. AERD включает астму, носовые полипы, заболевание носовых пазух и респираторные реакции на аспирин и другие НПВП (например, ибупрофен и напроксен). У людей часто также наблюдается потеря обоняния, и у большинства возникают респираторные реакции на алкоголь.

Алкогольная астма

Алкоголь может усугубить астматические симптомы примерно у трети людей. Это может быть даже более распространено у некоторых этнических групп, таких как японцы и люди с аспириновой астмой. Другие исследования показали улучшение симптомов астмы от алкоголя.

Неатопическая астма

Неатопическая астма, также известная как внутренняя или неаллергическая, составляет от 10 до 33% случаев. Кожная проба отрицательна на общие ингаляционные аллергены и нормальные концентрации IgE в сыворотке. Часто это начинается в более позднем возрасте, и женщины страдают чаще, чем мужчины. Обычные методы лечения также могут не сработать.

Дифференциальная диагностика

Многие другие состояния могут вызывать симптомы, похожие на симптомы астмы. У детей симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями верхних дыхательных путей, такими как аллергический ринит и синусит , а также с другими причинами обструкции дыхательных путей, включая аспирацию инородного тела , стеноз трахеи , ларинготрахеомаляцию , сосудистые кольца , увеличенные лимфатические узлы или образования на шее. Бронхиолит и другие вирусные инфекции также могут вызывать хрипы. У взрослых ХОБЛ , застойная сердечная недостаточность , образования в дыхательных путях, а также лекарственный кашель из-за ингибиторов АПФ могут вызывать аналогичные симптомы. В обеих популяциях дисфункция голосовых связок может проявляться одинаково.

Хроническая обструктивная болезнь легких может сосуществовать с астмой и возникать как осложнение хронической астмы. После 65 лет у большинства людей с обструктивным заболеванием дыхательных путей развивается астма и ХОБЛ. В этих условиях ХОБЛ можно дифференцировать по увеличению количества нейтрофилов в дыхательных путях, аномально увеличенной толщине стенки и увеличению гладкой мускулатуры в бронхах. Однако этот уровень исследования не проводится из-за того, что ХОБЛ и астма разделяют схожие принципы лечения: кортикостероиды, бета-агонисты длительного действия и отказ от курения. Это очень похоже на астму по симптомам, коррелирует с большим воздействием сигаретного дыма, более старым возрастом, меньшей обратимостью симптомов после приема бронходилататоров и снижением вероятности семейного анамнеза атопии.

Профилактика

Доказательства эффективности мер по предотвращению развития астмы слабы. Всемирная организация здравоохранения рекомендует уменьшения факторов риска , таких как табачный дым, загрязнение воздуха, химические раздражители , включая духи и числа инфекций нижних дыхательных путей . Другие многообещающие усилия включают: ограничение воздействия дыма в утробе матери , кормление грудью и более частое обращение в детский сад или большие семьи, но ни один из них не получил достаточной поддержки, чтобы рекомендовать его по этому показанию.

Раннее знакомство с питомцем может быть полезным. Результаты от контакта с домашними животными в другое время неубедительны, и рекомендуется удалять домашних животных из дома только в том случае, если у человека есть аллергические симптомы на указанное животное.

Установлено, что диетические ограничения во время беременности или кормления грудью не эффективны для предотвращения астмы у детей и не рекомендуются. Сокращение или устранение соединений, известных чувствительным людям, с рабочего места может быть эффективным. Неясно, влияет ли ежегодная вакцинация против гриппа на риск обострений. Однако иммунизация рекомендована Всемирной организацией здравоохранения. Запрет на курение снижает частоту обострений астмы.

Управление

Хотя от астмы нет лекарства, симптомы обычно улучшаются. Наиболее эффективное лечение астмы - это выявление триггеров, таких как сигаретный дым , домашние животные или аспирин , и устранение их воздействия. Если предотвращения триггера недостаточно, рекомендуется использование лекарств. Фармацевтические препараты выбираются на основании, помимо прочего, тяжести заболевания и частоты симптомов. Специфические лекарства от астмы в целом подразделяются на категории быстрого и длительного действия.

Бронходилататоры рекомендуются для кратковременного облегчения симптомов. Тем, у кого случаются эпизодические приступы, другие лекарства не нужны. Если присутствует легкое персистирующее заболевание (более двух приступов в неделю), рекомендуются низкие дозы ингаляционных кортикостероидов или, альтернативно, антагонист лейкотриена или стабилизатор тучных клеток внутрь. Тем, у кого приступы бывают ежедневно, используются более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов. При умеренном или тяжелом обострении к этим препаратам добавляют кортикостероиды внутрь.

Люди, страдающие астмой, более подвержены тревоге , психологическому стрессу и депрессии . Это связано с плохим контролем над астмой. Когнитивно-поведенческая терапия может улучшить качество жизни, контроль астмы и уровень тревожности у людей с астмой.

Улучшение знаний людей об астме и использование письменного плана действий были определены как важный компонент лечения астмы. Проведение учебных занятий, которые включают информацию, относящуюся к культуре человека, вероятно, будет эффективным. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, приводит ли повышение готовности и осведомленности об астме среди школьного персонала и семей, использующих домашние и школьные вмешательства, к долгосрочному повышению безопасности для детей, страдающих астмой. Вмешательства по самоконтролю при астме в школах, которые пытаются улучшить знания об астме, ее триггерах и важности регулярного осмотра практикующим врачом, могут сократить количество госпитализаций и посещений отделений неотложной помощи. Эти меры могут также уменьшить количество дней, в течение которых у детей наблюдаются симптомы астмы, и могут привести к небольшому улучшению качества жизни, связанного с астмой. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, полезно ли совместное принятие решений для ведения взрослых, страдающих астмой, или является ли индивидуальный план действий при астме эффективным и необходимым. Некоторые люди, страдающие астмой, используют пульсоксиметры для контроля собственного уровня кислорода в крови во время приступа астмы. Однако нет никаких доказательств использования в этих случаях.

Модификация образа жизни

Избежание триггеров - ключевой компонент улучшения контроля и предотвращения атак. Наиболее распространенные триггеры включают аллергены , дым (от табака или других источников), загрязнение воздуха, неселективные бета-адреноблокаторы и продукты, содержащие сульфиты. Курение сигарет и пассивное курение (пассивное курение) могут снизить эффективность таких лекарств, как кортикостероиды. Законы, ограничивающие курение, уменьшают количество людей, госпитализированных по поводу астмы. Меры по борьбе с пылевыми клещами, включая фильтрацию воздуха, химические средства для уничтожения клещей, чистку пылесосом, наматрасники и другие методы, не повлияли на симптомы астмы. Недостаточно доказательств того, что осушители полезны для борьбы с астмой.

В целом, упражнения полезны для людей со стабильной астмой. Йога может немного улучшить качество жизни и улучшить симптомы у людей, страдающих астмой. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, насколько эффективно снижение веса влияет на качество жизни, использование медицинских услуг и побочные эффекты для людей всех возрастов, страдающих астмой.

Лекарства

Лекарства, используемые для лечения астмы, делятся на два основных класса: лекарства быстрого действия, используемые для лечения острых симптомов; и препараты длительного действия, используемые для предотвращения дальнейшего обострения. Как правило, антибиотики не нужны при внезапном ухудшении симптомов или для лечения астмы в любое время.

Быстродействующий

Круглая канистра над синим пластиковым держателем.
Ингалятор с отмеренной дозой
сальбутамола, обычно используемый для лечения приступов астмы.
  • Агонисты бета 2 -адренорецепторов короткого действия (SABA), такие как сальбутамол ( альбутерол USAN ), являются препаратами первой линии для лечения симптомов астмы. Их рекомендуют перед тренировкой людям с симптомами, вызванными физической нагрузкой.
  • Антихолинергические препараты, такие как ипратропиум , обеспечивают дополнительную пользу при использовании в сочетании с SABA у пациентов с умеренными или тяжелыми симптомами и могут предотвратить госпитализацию. Антихолинергические бронходилататоры также можно использовать, если человек не переносит SABA. Если ребенку требуется госпитализация, дополнительный ипратропий не поможет по сравнению с SABA. Для детей старше 2 лет с острыми симптомами астмы ингаляционные антихолинергические препараты, принимаемые отдельно, безопасны, но не так эффективны, как ингаляционные SABA или SABA в сочетании с ингаляционными антихолинергическими препаратами. Взрослые, которые получают комбинированные ингаляционные препараты, которые включают холинолитики короткого действия и SABA, могут подвергаться риску усиления побочных эффектов, таких как тремор, возбуждение и учащенное сердцебиение, по сравнению с людьми, которые получают только SABA.
  • Более старые, менее селективные адренергические агонисты , такие как ингаляционный адреналин , имеют эффективность, аналогичную SABA. Однако они не рекомендуются из-за опасений по поводу чрезмерной сердечной стимуляции.
  • Короткий курс кортикостероидов после обострения астмы может помочь предотвратить рецидивы и сократить количество госпитализаций. Для взрослых и детей, находящихся в больнице из-за острой астмы, систематические (в / в) кортикостероиды улучшают симптомы.

Долгосрочный контроль

Круглая канистра над оранжевым пластиковым держателем.
Ингалятор с отмеренной дозой
флутиказона пропионата, обычно используемый для долгосрочного контроля.
  • Кортикостероиды обычно считаются наиболее эффективным средством долгосрочного контроля. Обычно используются ингаляционные формы, такие как беклометазон , за исключением случаев тяжелого хронического заболевания, при котором могут потребоваться пероральные кортикостероиды. Обычно рекомендуется использовать ингаляционные препараты один или два раза в день, в зависимости от тяжести симптомов.
  • Агонисты бета-адренорецепторов длительного действия (LABA), такие как салметерол и формотерол, могут улучшить контроль астмы, по крайней мере, у взрослых, если их вводить в сочетании с ингаляционными кортикостероидами. У детей это преимущество не определено. При использовании без стероидов они увеличивают риск серьезных побочных эффектов , а с кортикостероидами они могут немного увеличить риск. Данные свидетельствуют о том, что для детей, страдающих стойкой астмой, режим лечения, включающий LABA, добавленный к ингаляционным кортикостероидам, может улучшить функцию легких, но не снижает количество серьезных обострений. Детям, которым требуется LABA в рамках лечения астмы, возможно, придется чаще обращаться в больницу.
  • Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (антилейкотриеновые агенты, такие как монтелукаст и зафирлукаст ) могут использоваться в дополнение к ингаляционным кортикостероидам, обычно также в сочетании с LABA. Доказательств недостаточно для поддержки использования при обострениях. Для взрослых или подростков, страдающих стойкой астмой, которая плохо контролируется, добавление антилейкотриеновых агентов вместе с ежедневными ингаляционными кортикостероидами улучшает функцию легких и снижает риск умеренных и тяжелых обострений астмы. Антилейкотриеновые агенты могут быть эффективны сами по себе для подростков и взрослых, однако нет четких исследований, предполагающих, какие люди с астмой могут получить пользу от одного только антилейкотриеновых рецепторов. Британским торакальным обществом в 2009 году антилейкотриеновые агенты были предпочтительной дополнительной терапией для детей младше пяти лет. ингаляционные стероиды для лечения детей. Аналогичный класс препаратов, ингибиторы 5-LOX , можно использовать в качестве альтернативы при хроническом лечении астмы легкой и средней степени тяжести у детей старшего возраста и взрослых. По состоянию на 2013 год в этом семействе есть одно лекарство, известное как зилеутон .
  • Внутривенное введение препарата аминофиллин не улучшает бронходилатацию по сравнению со стандартным лечением ингаляционными бета-2 агонистами. Лечение аминофиллином связано с большим количеством побочных эффектов по сравнению с лечением ингаляционными бета-2 агонистами.
  • Стабилизаторы тучных клеток (такие как кромолин натрия ) являются другой нежелательной альтернативой кортикостероидам.
  • Для детей с астмой, которая хорошо контролируется комбинированной терапией ингаляционными кортикостероидами (ICS) и бета 2 -агонистами длительного действия (LABA), преимущества и вред от прекращения LABA и перехода на терапию только ICS неясны. У взрослых со стабильной астмой, которые принимают комбинацию LABA и ингаляционных кортикостероидов (ICS), прекращение LABA может увеличить риск обострений астмы, требующих лечения кортикостероидами внутрь. Прекращение LABA, вероятно, мало или не имеет большого значения для контроля астмы или качества жизни, связанного с астмой. Неясно, увеличивает ли отмена LABA риск серьезных побочных эффектов или обострений, требующих посещения отделения неотложной помощи или госпитализации.
  • Антихолинергические препараты, такие как ипратропия бромид, не доказали свою эффективность при лечении хронической астмы у детей старше 2 лет, но не рекомендуются для рутинного лечения хронической астмы у взрослых.
  • Нет убедительных доказательств, чтобы рекомендовать хлорохин в качестве замены перорального приема кортикостероидов (для тех, кто не может переносить ингаляционные стероиды). Метотрексат не рекомендуется в качестве замены перорального приема кортикостероидов («экономия стероидов») из-за побочных эффектов, связанных с приемом метотрексата, и минимального облегчения симптомов астмы.

Способы доставки

Лекарства обычно предоставляются в виде дозированных ингаляторов (ДИ) в сочетании со спейсером для лечения астмы или в виде ингалятора для сухого порошка . Спейсер представляет собой пластиковый цилиндр, в котором лекарство смешивается с воздухом, что облегчает прием полной дозы лекарства. Небулайзер также может быть использован. Распылители и спейсеры одинаково эффективны при симптомах от легкой до умеренной. Однако недостаточно данных, чтобы определить, существует ли разница у пациентов с тяжелым заболеванием. Для доставки бета-агонистов короткого действия при острой астме у детей спейсеры могут иметь преимущества по сравнению с небулайзерами, но дети с опасной для жизни астмой не изучались. Нет убедительных доказательств использования внутривенной LABA для взрослых или детей, страдающих острой астмой. Недостаточно доказательств для прямого сравнения эффективности дозированного ингалятора, прикрепленного к самодельному спейсеру, по сравнению с коммерчески доступным спейсером для лечения детей с астмой.

Побочные эффекты

Длительное использование ингаляционных кортикостероидов в обычных дозах сопряжено с незначительным риском побочных эффектов. Риски включают молочницу , развитие катаракты и небольшое замедление темпов роста. Полоскание рта после приема ингаляционных стероидов может снизить риск молочницы. Более высокие дозы ингаляционных стероидов могут привести к снижению минеральной плотности костей .

Другие

Воспаление в легких можно оценить по уровню выдыхаемого оксида азота . Использование уровней оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) для определения дозировки лекарств от астмы может иметь небольшие преимущества для предотвращения приступов астмы, но потенциальных преимуществ недостаточно для того, чтобы этот подход был повсеместно рекомендован в качестве метода лечения астмы у взрослых и детей.

Когда астма не поддается лечению обычными лекарствами, доступны другие варианты как для оказания неотложной помощи, так и для предотвращения обострений. Дополнительные возможности включают:

  • Кислород для облегчения гипоксии, если сатурация падает ниже 92%.
  • Рекомендуется принимать кортикостероиды внутрь, при этом 5 дней приема преднизона равны 2 дням приема дексаметазона . В одном обзоре рекомендован семидневный курс стероидов.
  • Внутривенное введение сульфата магния увеличивает расширение бронхов при использовании в дополнение к другому лечению при умеренно тяжелых приступах астмы. У взрослых внутривенное лечение приводит к сокращению госпитализаций. Низкие уровни доказательств позволяют предположить, что вдыхаемый (распыленный) сульфат магния может иметь небольшую пользу при лечении острой астмы у взрослых. В целом, доказательства высокого качества не указывают на большую пользу сочетания сульфата магния со стандартными ингаляционными препаратами для взрослых, страдающих астмой.
  • Гелиокс , смесь гелия и кислорода, также может быть рассмотрен в тяжелых случаях отсутствия реакции.
  • Внутривенное введение сальбутамола не подтверждено доступными доказательствами и поэтому используется только в крайних случаях.
  • Когда-то широко использовались метилксантины (такие как теофиллин ), но они не усиливают эффект вдыхаемых бета-агонистов. Их использование при обострениях вызывает споры.
  • Диссоциативный анестетик кетамин теоретически полезен, если интубация и искусственная вентиляция легких необходимы людям, приближающимся к остановке дыхания; однако клинических испытаний, подтверждающих это, нет.
  • Для пациентов с тяжелой персистирующей астмой, не контролируемой ингаляционными кортикостероидами и LABA, бронхиальная термопластика может быть вариантом. Он включает в себя доставку контролируемой тепловой энергии к стенке дыхательных путей во время серии бронхоскопий . Хотя он может увеличить частоту обострений в первые несколько месяцев, но, по-видимому, снижает частоту последующих. Эффекты за пределами одного года неизвестны.
  • Инъекции моноклональных антител, таких как меполизумаб , дупилумаб или омализумаб, могут быть полезны пациентам с плохо контролируемой атопической астмой. Однако по состоянию на 2019 год эти лекарства стоят дорого, и поэтому их использование предназначено только для людей с тяжелыми симптомами для достижения экономической эффективности. Моноклональные антитела , направленные интерлейкин-5 (IL-5) или его рецептор (IL-5R), в том числе меполизумаба , reslizumab или benralizumab , в дополнение к стандартной терапии при тяжелой астмы является эффективным в снижении скорости обострений. Имеются ограниченные доказательства улучшения качества жизни, связанного со здоровьем, и улучшения функции легких.
  • Данные свидетельствуют о том, что сублингвальная иммунотерапия у пациентов с аллергическим ринитом и астмой улучшает результаты.
  • Неясно, может ли неинвазивная вентиляция с положительным давлением у детей использоваться, поскольку она недостаточно изучена.

Нетрадиционная медицина

Многие люди, страдающие астмой, как и люди с другими хроническими заболеваниями, используют альтернативные методы лечения ; Опросы показывают, что примерно 50% используют какие-либо формы нетрадиционной терапии. Мало данных, подтверждающих эффективность большинства этих методов лечения.

Доказательств недостаточно, чтобы поддерживать использование витамина С или витамина Е для борьбы с астмой. Существует предварительная поддержка использования витамина С при бронхоспазме, вызванном физической нагрузкой. Пищевые добавки с рыбьим жиром (морские жирные кислоты n-3) и снижение содержания натрия в пище, по-видимому, не помогают улучшить контроль над астмой. У людей с астмой легкой и средней степени тяжести лечение добавками витамина D может снизить риск обострений астмы, однако неясно, полезно ли это только для людей с низким уровнем витамина D с самого начала (низкий исходный уровень витамина D). Нет убедительных доказательств того, что добавки витамина D улучшают повседневные симптомы астмы или функцию легких человека. Нет убедительных доказательств того, что взрослым, страдающим астмой, следует избегать продуктов, содержащих глутамат натрия ( глутамат натрия ). Не было проведено достаточно качественных исследований, чтобы определить, следует ли детям с астмой избегать еды, содержащей глутамат натрия.

Иглоукалывание не рекомендуется для лечения, поскольку нет достаточных доказательств, подтверждающих его использование. Ионизаторы воздуха не показывают никаких доказательств того, что они улучшают симптомы астмы или улучшают функцию легких; это в равной степени относится к генераторам положительных и отрицательных ионов. Мануальные методы лечения, включая остеопатические , хиропрактические , физиотерапевтические и респираторные терапевтические приемы, не имеют достаточных доказательств в поддержку их использования при лечении астмы. Техника дыхания Бутейко для управления гипервентиляция может привести к сокращению использования лекарства; однако этот метод не влияет на функцию легких. Таким образом, группа экспертов сочла, что доказательств недостаточно, чтобы поддержать его использование. Нет четких доказательств того, что дыхательные упражнения эффективны при лечении детей, страдающих астмой.

Прогноз

Прогноз при астме в целом благоприятный, особенно для детей с легкой формой заболевания. Смертность снизилась за последние несколько десятилетий благодаря лучшему распознаванию и улучшению ухода. В 2010 году уровень смертности составлял 170 на миллион для мужчин и 90 на миллион для женщин. Ставки варьируются в зависимости от страны в 100 раз.

В глобальном масштабе он вызывает умеренную или тяжелую инвалидность у 19,4 миллионов человек по состоянию на 2004 год (16 миллионов из которых находятся в странах с низким и средним уровнем доходов). В половине случаев астмы, диагностированной в детстве, через десять лет диагноз больше не будет. Наблюдается ремоделирование дыхательных путей, но неизвестно, представляют ли они вредные или полезные изменения. Раннее лечение кортикостероидами, по-видимому, предотвращает или улучшает снижение функции легких. Астма у детей также негативно сказывается на качестве жизни их родителей.

Эпидемиология

Заболеваемость астмой в 2017 г.

По состоянию на 2011 год 235–330 миллионов человек во всем мире страдают от астмы, и примерно 250 000–345 000 человек ежегодно умирают от этой болезни. Показатели варьируются от 1 до 18% в разных странах. Это чаще встречается в развитых, чем в развивающихся странах . Таким образом, более низкие ставки наблюдаются в Азии, Восточной Европе и Африке. В развитых странах это чаще встречается у экономически неблагополучных слоев населения, тогда как в отличие от развивающихся стран оно чаще встречается у богатых. Причина этих различий малоизвестна. На страны с низким и средним доходом приходится более 80% смертности.

Хотя астма в два раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, тяжелая форма астмы встречается с одинаковой частотой. Напротив, у взрослых женщин частота астмы выше, чем у мужчин, и она чаще встречается у молодых, чем у пожилых. У детей астма была наиболее частой причиной госпитализации после посещения отделения неотложной помощи в США в 2011 году.

Глобальные показатели заболеваемости астмой значительно возросли в период с 1960-х по 2008 год, и с 1970-х годов она стала серьезной проблемой общественного здравоохранения. С середины 1990-х годов уровень заболеваемости астмой в развитых странах стабилизировался, а в последнее время наблюдается рост, прежде всего, в развивающихся странах. Астма поражает примерно 7% населения США и 5% жителей Соединенного Королевства. В Канаде, Австралии и Новой Зеландии этот показатель составляет около 14–15%.

Средний уровень смертности от астмы в Великобритании с 2011 по 2015 год был примерно на 50% выше, чем в среднем по Европейскому Союзу, и за это время увеличился примерно на 5%. Дети с большей вероятностью обратятся к врачу из-за симптомов астмы после начала школы в сентябре.

Экономика

С 2000 по 2010 год средняя стоимость пребывания в больнице по поводу астмы в США для детей оставалась относительно стабильной и составляла около 3600 долларов, тогда как средняя стоимость пребывания в больнице по поводу астмы для взрослых увеличилась с 5200 до 6600 долларов. В 2010 году Medicaid была наиболее частым основным плательщиком среди детей и взрослых в возрасте 18–44 лет в Соединенных Штатах; частное страхование было вторым по частоте плательщиком. Как среди детей, так и среди взрослых в общинах с самым низким доходом в Соединенных Штатах в 2010 г. наблюдается более высокий процент госпитализаций по поводу астмы, чем среди жителей наиболее обеспеченных общин.

История

Папирус Эберса подробно описывает лечение астмы
1907 г. - реклама индийских сигарет Гримо, рекламируемых как средство от астмы. Они содержали красавку и каннабис .

Астма была признана в Древнем Египте и лечилась путем употребления смеси благовоний, известной как кифи . Это было официально названо Гиппократом около 450 г. до н.э. как специфическая респираторная проблема , и греческое слово, означающее «одышка», легло в основу нашего современного названия. В 200 г. до н.э. считалось, что это частично связано с эмоциями. В XII веке еврейский врач-философ Маймонид написал трактат об астме на арабском языке, частично основанный на арабских источниках, в котором он обсудил симптомы, предложил различные диетические и другие средства лечения и подчеркнул важность климата и чистого воздуха.

В 1873 году в одной из первых работ в современной медицине на эту тему была предпринята попытка объяснить патофизиологию болезни, а в 1872 году был сделан вывод о том, что астму можно вылечить, натирая грудь хлороформной мазью . Лечение в 1880 году включало внутривенное введение лекарства под названием пилокарпин . В 1886 году Ф. Х. Босворт предположил связь между астмой и сенной лихорадкой . Адреналин впервые был использован для лечения астмы в 1905 году. Пероральные кортикостероиды начали использоваться для лечения этого состояния в 1950-х годах, в то время как ингаляционные кортикостероиды и селективные бета-агонисты короткого действия получили широкое распространение в 1960-х годах.

Заметным и хорошо задокументированным случаем в XIX веке был случай молодого Теодора Рузвельта (1858–1919). В то время не было эффективного лечения. Юность Рузвельта во многом определялась его слабым здоровьем, отчасти связанным с его астмой. У него были повторяющиеся приступы ночной астмы, которые привели к тому, что его задыхали до смерти, что напугало мальчика и его родителей.

В период с 1930-х по 1950-е годы астма была известна как одно из психосоматических заболеваний «святой семерки» . Его причина считалась психологической, и лечение часто основывалось на психоанализе и других методах лечения разговором . Поскольку эти психоаналитики интерпретировали астматический хрип как подавленный крик ребенка о матери, они считали, что лечение депрессии особенно важно для людей, страдающих астмой.

В январе 2021 года апелляционный суд Франции отменил постановление о депортации 40-летнего бангладешца, больного астмой. Его адвокаты утверждали, что опасный уровень загрязнения в Бангладеш может привести к ухудшению состояния его здоровья или даже к преждевременной смерти.

Заметки

Рекомендации

Внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы