Аутоиммунная гемолитическая анемия - Autoimmune hemolytic anemia

Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Аутоиммунная гемолитическая анемия
Другие названия Аутоиммунная гемолитическая анемия
Специальность Гематология  Отредактируйте это в Викиданных

Аутоиммунная гемолитическая анемия ( АИГА ) возникает, когда антитела, направленные против собственных эритроцитов (эритроцитов) человека, вызывают их взрыв (лизирование), что приводит к недостаточному количеству переносящих кислород красных кровяных телец в кровотоке. Срок службы эритроцитов сокращается с обычных 100–120 дней до нескольких дней в серьезных случаях. Внутриклеточные компоненты эритроцитов попадают в циркулирующую кровь и ткани, что приводит к некоторым характерным симптомам этого состояния. Антитела обычно направлены против высокоразвитых антигенов , поэтому они также обычно действуют на аллогенные эритроциты (эритроциты, происходящие извне человека, например, в случае переливания крови). АМСЗ - относительно редкое заболевание, от одного до трех человек на 100 000 в год. Аутоиммунный гемолиз может быть предвестником более поздней системной красной волчанки .

Терминология, используемая при этом заболевании, несколько неоднозначна. Хотя MeSH использует термин «аутоиммунная гемолитическая анемия», некоторые источники предпочитают термин «иммуно-гемолитическая анемия», поэтому реакции на лекарства могут быть включены в эту категорию. Национальный институт рака считает «immunohemolytic анемия», «аутоиммунная гемолитическая анемия», и «иммунных комплексов гемолитическая анемия» всем быть синонимами.

Признаки и симптомы

Сфероциты обнаруживаются при иммунологически опосредованных гемолитических анемиях .

Причины

Причины АМСЗ плохо изучены. Заболевание может быть первичным или вторичным по отношению к другому основному заболеванию. Основное заболевание - идиопатическое (два термина используются как синонимы). Идиопатический АМСЗ составляет примерно 50% случаев.

Вторичный АМСЗ может быть следствием многих других заболеваний. У АМСЗ теплого и холодного типов есть свои более распространенные вторичные причины. Наиболее частые причины вторичного АИГА теплого типа включают лимфопролиферативные нарушения (например, хронический лимфолейкоз , лимфому ) и другие аутоиммунные заболевания (например, системную красную волчанку , ревматоидный артрит , склеродермию , болезнь Крона , язвенный колит ). Менее распространенные причины АИГА теплого типа включают новообразования, отличные от лимфоидных, и инфекции. АИГА вторичного простудного типа также в основном вызывается лимфопролиферативными заболеваниями, но также часто вызывается инфекцией, особенно микоплазмой, вирусной пневмонией, инфекционным мононуклеозом и другими респираторными инфекциями. Реже это может быть вызвано сопутствующими аутоиммунными нарушениями.

АИГА, вызванное лекарственными препаратами , хотя и редко, может быть вызвано рядом препаратов, включая α-метилдопу и пенициллин . Это иммунный ответ типа II, при котором лекарство связывается с макромолекулами на поверхности эритроцитов и действует как антиген. Вырабатываются антитела против эритроцитов, что приводит к активации комплемента. Фрагменты комплемента, такие как C3a, C4a и C5a, активируют гранулярные лейкоциты (например, нейтрофилы), в то время как другие компоненты системы (C6, C7, C8, C9) либо могут образовывать комплекс атаки на мембрану (MAC), либо могут связывать антитело. , способствуя фагоцитозу макрофагами (C3b). Это один из видов «аллергии на пенициллин».

Примерно в половине случаев причина аутоиммунной гемолитической анемии не может быть определена (идиопатическая или первичная). Это состояние также может быть вызвано или возникать вместе с другим заболеванием (вторичным) или, в редких случаях, возникать после использования определенных лекарств (таких как пенициллин ) или после трансплантации стволовых клеток крови и костного мозга .

К вторичным причинам аутоиммунной гемолитической анемии относятся:

Патофизиология

АИГА может быть вызван целым рядом различных классов антител, при этом антитела IgG и IgM являются основными причинными классами. В зависимости от того, что вовлечено, патология будет отличаться. IgG не очень эффективен при активации комплемента и эффективно связывает рецептор Fc (FcR) фагоцитарных клеток. AIHA с участием IgG обычно характеризуется фагоцитозом эритроцитов. IgM является мощным активатором классического пути комплемента , таким образом, AIHA с участием IgM характеризуется лизисом эритроцитов, опосредованным комплементом. Однако IgM также приводит к фагоцитозу эритроцитов, поскольку фагоцитарные клетки имеют рецепторы для связанного комплемента (а не FcR, как в IgG AIHA). Как правило, АИГА IgG имеет место в селезенке , тогда как АИГА IgM имеет место в клетках Купфера - фагоцитарных клетках печени . Фагоцитарный АИГА называется внесосудистым, а опосредованный комплементом лизис эритроцитов - внутрисосудистым АИГА. Для распознавания внутрисосудистого АИГ требуется подавляющая активация комплемента, поэтому большая часть АИГА является внесосудистой, будь то опосредованная IgG или IgM.

АМСЗ нельзя отнести к какому-либо одному аутоантителу. Для определения аутоантител или аутоантител, присутствующих у пациента, выполняется тест Кумбса , также известный как тест на антиглобулин. Существует два типа тестов Кумбса: прямой и косвенный; чаще используется прямой антиглобулиновый тест (DAT). Классификация антител основана на их активности при различных температурах и их этиологии. Антитела с высокой активностью при физиологической температуре (приблизительно 37 ° C) называются теплыми аутоантителами. Холодные аутоантитела лучше всего действуют при температуре 0–4 ° C. Следовательно, пациенты с АИГА простудного типа имеют более высокую активность заболевания, когда температура тела падает до гипотермического состояния. Обычно антитело становится активным, когда достигает конечностей, и в этот момент опсонизирует эритроциты. Когда эти эритроциты возвращаются в центральные области, они повреждаются комплементом. Пациенты могут иметь один или оба типа аутоантител; если оба присутствуют, заболевание называется АИГА «смешанного типа».

При проведении DAT типичные представления АМСЗ выглядят следующим образом. AIHA теплого типа показывает положительную реакцию с антисывороткой к антителам IgG с активацией комплемента или без нее. Случаи также могут возникать с одним комплементом или с IgA , IgM или комбинацией этих трех классов антител и комплемента. АИГА холодного типа обычно реагирует с антисыворотками, чтобы дополнить, а иногда и с вышеуказанными антителами. Это имеет место как при болезни холодовых агглютининов, так и при холодовой пароксизмальной гематурии. В целом, смешанный теплый и холодный АИГА показывает положительную реакцию на IgG и комплемент, иногда только на IgG, а иногда только на комплемент. Смешанный тип может, как и другие, необычно проявлять положительную реакцию на другие антисыворотки.

Диагностика

Диагноз ставится, прежде всего, путем исключения других причин гемолитической анемии, таких как G6PD , талассемия , серповидно-клеточная анемия и т. Д. Клинический анамнез также важен для выявления любого основного заболевания или лекарств, которые могли привести к заболеванию.

После этого проводятся лабораторные исследования для определения этиологии заболевания. Положительный тест DAT имеет низкую специфичность для АМСЗ (наличие множества дифференциальных диагнозов); поэтому требуется дополнительное серологическое исследование, чтобы установить причину положительной реакции. Гемолиз также необходимо продемонстрировать в лаборатории. Типичные тесты, используемые для этого, - это общий анализ крови (CBC) с периферическим мазком, билирубин, лактатдегидрогеназа (LDH) (в частности, с изоферментом 1), гаптоглобин и гемоглобин мочи.

Классификация

АИГА можно классифицировать как теплую аутоиммунную гемолитическую анемию или холодовую аутоиммунную гемолитическую анемию , которая включает болезнь холодовых агглютининов и пароксизмальную холодовую гемоглобинурию . Эти классификации основаны на характеристиках аутоантител, участвующих в патогенезе заболевания. У каждого из них своя основная причина, лечение и прогноз, поэтому классификация важна при лечении пациентов с АМСЗ.


Аутоиммунная гемолитическая анемия
  • Первичная болезнь холодовых агглютининов
  • Вторичный синдром холодовых агглютининов
  • Идиопатический
  • Вторичный
  • Острые, преходящие (инфекции, отличные от сифилиса )
  • Хронический (сифилис)
  • Лекарственная иммунная гемолитическая анемия
  • Аутоиммунный тип
  • Тип абсорбции препарата
  • Тип неоантигена

Доказательства гемолиза

Могут присутствовать следующие результаты:

Конкретные расследования

лечение

Существует множество литературы по лечению АМСЗ. Эффективность лечения зависит от правильного диагноза АИГА теплого или холодного типа.

АИГА «теплого» типа - это обычно более коварное заболевание, которое не поддается лечению простым устранением первопричины. Кортикостероиды - это терапия первой линии. Тем, кто не отвечает или страдает рецидивом заболевания, может быть рассмотрена возможность спленэктомии. Другие варианты рецидива или рецидива заболевания включают иммунодепрессанты, такие как ритуксимаб , даназол , циклофосфамид , азатиоприн или циклоспорин .

Болезнь холодовых агглютининов лечится, избегая воздействия холода. Пациентам с более тяжелым течением заболевания (симптоматическая анемия, трансфузионная зависимость) можно лечить ритуксимабом. Стероиды и спленэктомия менее эффективны при болезни холодовых агглютининов.

Приступообразная холодовая гемоглобинурия лечится путем устранения основной причины, такой как инфекция.

История

«Кровяная желтуха», возникающая в результате выделения большого количества красящего вещества из клеток крови с последующим образованием желчи, была признана и описана Ванлером и Вольтером Мазиусом в 1871 году. Примерно 20 лет спустя Хайем различил врожденную гемолитическую анемию. и приобретенный тип инфекционной желтухи, связанной с хронической спленомегалией. В 1904 году Донат и Ландштейнер предположили, что сывороточный фактор отвечает за гемолиз при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии. Французские исследователи во главе с Шофардом подчеркнули важность аутоагглютинации эритроцитов у пациентов с приобретенной гемолитической анемией. В 1930 году Lederer и Brill описали случаи острого гемолиза с быстрым началом анемии и быстрым выздоровлением после трансфузионной терапии. Считалось, что эти гемолитические эпизоды вызваны инфекционными агентами. Однако четкое различие между врожденной и приобретенной гемолитической анемией не проводилось до Дамешека и Шварца в 1938 году, а в 1940 году они продемонстрировали наличие аномальных гемолизинов в сыворотках крови пациентов с приобретенной гемолитической анемией и постулировали иммунный механизм .

В течение последних трех десятилетий исследования по определению групп крови эритроцитов и сывороточных антител привели к созданию диагностических методов, которые заложили основу для иммунологических концепций, относящихся ко многим приобретенным гемолитическим состояниям. Из этих разработок антиглобулиновый тест, описанный Кумбсом, Мурантом и Рэйсом в 1945 году, оказался одним из наиболее важных и полезных инструментов, доступных сейчас для обнаружения иммунных гемолитических состояний. Этот метод продемонстрировал, что кроличьи антитела против человеческого глобулина будут индуцировать агглютинацию человеческих эритроцитов, «покрытых неполной разновидностью антител резус». К. Морешлит использовал тот же метод в 1908 году в козьей анти-кроличьей системе красных клеток. Тест был преждевременным и о нем забыли. В 1946 году Бурман, Додд и Лаутит применили прямой антиглобулиновый тест к различным гемолитическим анемиям и заложили основу для четкого различия аутоиммунной и врожденной гемолитической анемии.

Гемолитическое состояние возникает всякий раз, когда время выживания эритроцитов сокращается по сравнению со средним нормальным значением 120 дней. Гемолитическая анемия - это гемолитическое состояние, при котором присутствует анемия, и функция костного мозга, предположительно, неспособна компенсировать сокращение продолжительности жизни красных кровяных телец. Иммунные гемолитические состояния - это состояния, как анемические, так и неанемические, при которых задействованы иммунные механизмы, состоящие из реакций антиген-антитело. Эти реакции могут быть результатом неродственных комплексов антиген-антитело, которые фиксируются на невинном эритроците, или в результате комбинаций родственных антиген-антитело, в которых эритроцит-хозяин или какая-то часть его структуры является или стала антигенной. Последний тип реакции антиген-антитело можно назвать «аутоиммунным», и возникающие таким образом гемолитические анемии являются аутоиммунными гемолитическими анемиями.

У детей

В целом АМСЗ у детей имеет хороший прогноз и носит самоограничивающий характер. Однако, если она проявляется в течение первых двух лет жизни или в подростковом возрасте, болезнь часто имеет более хроническое течение , требующее длительной иммуносупрессии с серьезными последствиями для развития. Иногда цель терапии может заключаться в снижении использования стероидов для борьбы с заболеванием. В этом случае может быть рассмотрена спленэктомия , а также другие иммунодепрессанты. Инфекция вызывает серьезную озабоченность у пациентов, получающих длительную иммунодепрессивную терапию, особенно у очень маленьких детей (менее двух лет).

Смотрите также

Рекомендации

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы