Боль в спине - Back pain

Боль в спине
Кривизна позвоночника-ru.svg
Различные области (искривления) позвоночного столба
Специальность Ортопедия

Боль в спине - это боль в спине . Боль в спине подразделяется на боль в шее (шейная), боль в средней части спины (грудная), боль в пояснице (поясничная) или кокцидинию (боль в копчике или крестце ) в зависимости от пораженного сегмента. Чаще всего поражается поясничная область. В зависимости от продолжительности эпизод боли в спине может быть острым , подострым или хроническим . Боль может характеризоваться как тупая, стреляющая или пронизывающая боль или ощущение жжения. Дискомфорт может распространяться на руки и кисти, а также на ноги или ступни и может включать онемение или слабость в ногах и руках.

В большинстве случаев боли в спине неспецифичны и не могут быть идентифицированы. Общие лежащие в основе механизмы включают дегенеративные или травматические изменения дисков и фасеточных суставов, которые затем могут вызвать вторичную боль в мышцах и нервах и передать боль в кости , суставы и конечности. Заболевания и воспаления желчного пузыря , поджелудочной железы , аорты и почек также могут вызывать отраженную боль в спине. Опухоли позвонков , нервных тканей и прилегающих структур также могут проявляться болями в спине.

Боль в спине является обычным явлением: примерно девять из десяти взрослых испытывают ее в какой-то момент своей жизни, а пять из десяти работающих взрослых страдают ею каждый год. По некоторым оценкам, до 95% людей в какой-то момент своей жизни будут испытывать боль в спине. Это наиболее частая причина хронической боли и одна из основных причин пропуска работы и инвалидности. Для большинства людей боль в спине проходит самостоятельно. В большинстве случаев грыжи межпозвоночного диска и стеноза , отдых, инъекции или хирургическое вмешательство имеют схожие общие результаты разрешения боли в среднем через год. В Соединенных Штатах острая боль в пояснице является пятой по частоте причиной посещения врача и является причиной 40% пропущенных выходных на работу. Кроме того, это единственная ведущая причина инвалидности во всем мире.

Классификация

Боль в спине классифицируется по продолжительности симптомов.

  1. Острая боль в спине длится <6 недель
  2. Подострая боль в спине длится от 6 до 12 недель.
  3. Хроническая боль в спине длится более 12 недель.

Причины

Есть много причин боли в спине, включая кровеносные сосуды, внутренние органы , инфекции , механические и аутоиммунные причины. Примерно у 90 процентов людей, страдающих болями в спине, диагностируется неспецифическая острая боль в спине, при которой не выявляется основная патология. Примерно у 10 процентов людей причину можно определить с помощью диагностической визуализации. Менее 2 процентов связаны с вторичными факторами, с метастатическим раком и серьезными инфекциями, такими как остеомиелит позвоночника и эпидуральные абсцессы , что составляет около 1 процента.

Общие причины
Причина % людей с болями в спине
Неспецифический 90%
Компрессионный перелом позвонка 4%
Метастатический рак 0,7%
Инфекционное заболевание 0,01%
Конский хвост 0,04%

Неспецифический

В 90% случаев при диагностических тестах не могут быть обнаружены физиологические причины или отклонения от нормы. Неспецифическая боль в спине может быть связана с растяжением / растяжением спины. Причина - периферическое повреждение мышц или связок. Пациент может вспомнить, а может и не вспомнить причину. Боль может проявляться остро, но в некоторых случаях может сохраняться, приводя к хронической боли.

Хроническая боль в спине у людей с нормальным сканированием может быть результатом центральной сенсибилизации , когда первоначальная травма вызывает более длительное состояние повышенной чувствительности к боли. Это стойкое состояние поддерживает боль даже после заживления первоначальной травмы. Лечение сенсибилизации может включать низкие дозы антидепрессантов и направленную реабилитацию, например, физиотерапию.

Заболевание позвоночного диска

Заболевание позвоночного диска возникает при разрыве пульпозного ядра , гелеобразного материала во внутреннем ядре позвоночного диска. Разрыв пульпозного ядра может привести к сдавлению нервных корешков. Симптомы могут быть односторонними или двусторонними и соответствовать пораженной области позвоночника. Наиболее частая область поражения позвоночного диска - L4 – L5 или L5 – S1. Риск заболевания поясничного диска увеличивается у людей с избыточным весом из-за увеличения сжимающей силы на пульпозное ядро ​​и в два раза чаще встречается у мужчин. Исследование 2002 года показало, что факторы образа жизни, такие как работа в ночную смену и отсутствие спортивной активности, также могут увеличивать риск заболевания поясничного диска.

Грыжа поясничного диска

Сильная компрессия спинного мозга считается неотложным хирургическим вмешательством и требует декомпрессии для сохранения двигательной и сенсорной функции. Синдром конского хвоста относится к сильному сдавлению конского хвоста и сначала проявляется болью, за которой следует моторная и сенсорная. Недержание мочевого пузыря наблюдается на более поздних стадиях синдрома конского хвоста.

Дегенеративное заболевание

Спондилез или дегенеративный артрит позвоночника возникает, когда межпозвонковый диск претерпевает дегенеративные изменения, из-за которых диск не может амортизировать позвонки. Существует связь между сужением межпозвонкового пространства и болью в поясничном отделе позвоночника. Пространство между позвонками сужается, что приводит к сдавливанию и раздражению нервов.

Спондилолитез - это смещение одного позвонка кпереди по сравнению с соседним позвонком. Это связано с возрастными дегенеративными изменениями, а также с травмами и врожденными аномалиями.

Стеноз позвоночного канала может возникать при тяжелом спондилезе, спондиллотезе и возрастном утолщении желтой связки. Стеноз позвоночного канала включает сужение позвоночного канала и обычно проявляется у пациентов старше 60 лет. Нейрогенная хромота может возникать при тяжелом стенозе поясничного отдела позвоночника и проявляться симптомами боли в пояснице, ягодицах или ноге, которая усиливается при стоянии и облегчается при сидении.

Компрессионные переломы позвонков встречаются у 4% пациентов, обращающихся за медицинской помощью с болью в пояснице. Факторы риска включают возраст, женский пол, наличие в анамнезе остеопороза и хроническое употребление глюкокортикоидов. Переломы могут возникнуть в результате травмы, но во многих случаях могут протекать бессимптомно.

Инфекционное заболевание

Распространенные инфекционные причины боли в спине включают остеомиелит , септический дискит , параспинальный абсцесс и эпидуральный абсцесс . Инфекционные причины, вызывающие боли в спине, затрагивают различные структуры, окружающие позвоночник.

Остеомиелит - это бактериальная инфекция кости. Остеомиелит позвоночника чаще всего вызывается стафилококками. Факторы риска включают кожную инфекцию, инфекцию мочевыводящих путей, использование внутривенного катетера, внутривенное введение наркотиков, перенесенный эндокардит и заболевание легких.

Спинальный эпидуральный абсцесс также часто вызывается тяжелой бактериемией. Факторы риска включают недавнюю эпидуральную анестезию, внутривенное введение наркотиков или недавнюю инфекцию.

Рак

Распространение рака на кости или спинной мозг может привести к боли в спине. Кость - одно из наиболее частых мест метастатических поражений. Пациенты обычно имеют в анамнезе злокачественные новообразования. Общие типы рака, сопровождающиеся болью в спине, включают множественную миелому, лимфому, лейкоз, опухоли спинного мозга, первичные опухоли позвонков и рак простаты. Боль в спине присутствует у 29% пациентов с системным раком. В отличие от других причин боли в спине, которые обычно поражают поясничный отдел позвоночника, чаще всего поражается грудной отдел позвоночника. Боль может быть связана с такими системными симптомами, как потеря веса, озноб, лихорадка, тошнота и рвота. В отличие от других причин боли в спине, боль в спине, связанная с новообразованиями, является постоянной, тупой, плохо локализованной и усиливается в состоянии покоя. Метастазы в кости также увеличивают риск компрессии спинного мозга или переломов позвонков, что требует неотложного хирургического лечения.

Аутоиммунный

Боль в спине может быть вызвана сдавливанием позвонками межпозвоночных дисков.

Воспалительные артриты, такие как анкилозирующий спондилит , псориатический артрит , ревматоидный артрит и системная красная волчанка, могут вызывать разную степень разрушения суставов. Среди воспалительных артритов анкилозирующий спондилит наиболее тесно связан с болями в спине из-за воспалительного разрушения костных компонентов позвоночника. Анкилозирующий спондилит часто встречается у молодых мужчин и проявляется рядом возможных симптомов, таких как увеит , псориаз и воспалительное заболевание кишечника .

Упомянутая боль

Боль в спине также может быть вызвана отраженной болью из другого источника. Названная боль возникает, когда боль ощущается в месте, отличном от источника боли. Заболевания, которые могут проявляться болями в спине, включают панкреатит , камни в почках , тяжелые инфекции мочевыводящих путей и аневризмы брюшной аорты .

Факторы риска

Поднятие тяжестей, ожирение, малоподвижный образ жизни и отсутствие физических упражнений могут увеличить риск возникновения боли в спине. Курящие люди чаще других страдают от болей в спине. Плохая осанка и увеличение веса во время беременности также являются факторами риска возникновения болей в спине. В общем, усталость может усилить боль.

Несколько исследований показывают, что психосоциальные факторы, такие как стресс на работе и дисфункциональные семейные отношения, могут более тесно коррелировать с болью в спине, чем структурные аномалии, выявленные при рентгеновских снимках и других медицинских изображениях.

Диагностика

Диагностическое обследование при острой боли в спине.

Первоначальная оценка боли в спине состоит из сбора анамнеза и физического осмотра. Важные характерные особенности боли в спине включают локализацию, продолжительность, тяжесть, предшествующую боль в спине в анамнезе и возможную травму. Другие важные компоненты анамнеза пациента включают возраст, физическую травму, предыдущий анамнез рака, лихорадку, потерю веса, недержание мочи, прогрессирующую слабость или расширяющиеся сенсорные изменения, которые могут вызывать красные флажки, указывающие на неотложное с медицинской точки зрения состояние.

При физическом осмотре спины следует оценить осанку и деформации. Боль, возникающая при пальпации определенных структур, может помочь в локализации пораженного участка. Неврологическое обследование необходимо для оценки изменений походки, чувствительности и двигательной функции.

Определение наличия корешковых симптомов, таких как боль, онемение или слабость, которые распространяются вниз по конечностям, важно для дифференциации центральных и периферических причин боли в спине. Тест с прямыми ногами - это маневр, используемый для определения наличия пояснично-крестцовой радикулопатии. Радикулопатия возникает при раздражении нервного корешка, вызывающем неврологические симптомы, такие как онемение и покалывание. Некорешковая боль в спине чаще всего вызвана травмой спинных мышц или связок, дегенеративным заболеванием позвоночника или грыжей межпозвоночного диска . Грыжа диска и стеноз отверстия форамина - наиболее частые причины радикулопатии.

Визуализация позвоночника и лабораторные исследования не рекомендуются во время острой фазы. Это предполагает, что нет причин ожидать, что у человека есть основная проблема. В большинстве случаев боль проходит естественным путем через несколько недель. Как правило, люди, которые обращаются за диагностикой с помощью визуализации, вряд ли получат лучший результат, чем те, кто ждет, пока состояние не исчезнет.

Визуализация

Магнитно-резонансная томография является предпочтительным методом для оценки боли в спине и визуализации костей, мягких тканей, нервов и связок. Рентген - менее затратный вариант, предлагаемый пациентам с низким клиническим подозрением на инфекцию или злокачественное новообразование, и сочетается с лабораторными исследованиями для интерпретации.

Большинству людей с болями в спине визуализация не требуется. В случаях острой боли в спине МРТ рекомендуется людям с основными факторами риска / клиническим подозрением на рак, инфекцию позвоночника или тяжелый прогрессирующий неврологический дефицит. Пациентам с подострой или хронической болью в спине рекомендуется МРТ, если имеются незначительные факторы риска рака, факторы риска анкилозирующего спондилита, факторы риска компрессионного перелома позвонка, значительная травма или симптоматический стеноз позвоночного канала.

Ранние визуализационные исследования в острой фазе не улучшают уход или прогноз у пациентов. Результаты визуализации не коррелируют с серьезностью или исходом.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования используются при подозрении на аутоиммунные причины, инфекцию или злокачественное новообразование. Лабораторные исследования могут включать количество лейкоцитов (WBC) , скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ).

  • Повышенное СОЭ может указывать на инфекцию, злокачественное новообразование, хроническое заболевание, воспаление, травму или ишемию тканей .
  • Повышенный уровень CRP связан с инфекцией.
Компьютерная томография позвоночника, показывающая обызвествление задней продольной связки.

красные флаги

Визуализация обычно не требуется при первоначальной диагностике или лечении боли в спине. Однако при наличии определенных симптомов «красного флажка» могут быть рекомендованы обычные рентгенограммы (рентген), компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти красные флаги включают:

  • История рака
  • Необъяснимая потеря веса
  • Иммуносупрессия
  • Инфекция мочевых путей
  • Внутривенное употребление наркотиков
  • Длительный прием кортикостероидов
  • Боль в спине не уменьшилась при консервативном лечении
  • История значительной травмы
  • Незначительное падение или поднятие тяжестей у человека с потенциально остеопорозом или пожилого человека
  • Острое начало задержки мочи, недержание мочи, потеря тонуса анального сфинктера или недержание кала
  • Седельная анестезия
  • Глобальная или прогрессирующая двигательная слабость в нижних конечностях

Профилактика

Имеются доказательства среднего качества, свидетельствующие о том, что сочетание обучения и физических упражнений может снизить индивидуальный риск развития эпизода боли в пояснице. Доказательства меньшего качества указывают на то, что только физические упражнения могут сдерживать риск возникновения этого состояния.

Управление

Неспецифическая боль

Пациентам с неосложненной болью в спине следует рекомендовать оставаться активными и вернуться к нормальной деятельности.

Цели лечения при лечении боли в спине заключаются в том, чтобы как можно быстрее добиться максимального снижения интенсивности боли, восстановить способность человека выполнять повседневные действия, помочь пациенту справиться с остаточной болью, оценить побочные эффекты терапии и чтобы облегчить пациенту преодоление юридических и социально-экономических препятствий на пути к выздоровлению. Для многих цель состоит в том, чтобы удержать боль на управляемом уровне, чтобы прогрессировать в реабилитации, что затем может привести к долгосрочному облегчению боли. Кроме того, для некоторых людей цель состоит в том, чтобы использовать безоперационные методы лечения, чтобы справиться с болью и избежать серьезного хирургического вмешательства, в то время как для других операция может быть самым быстрым способом улучшить самочувствие.

Не все методы лечения работают для всех состояний или для всех людей с одним и тем же заболеванием, и многие считают, что им нужно попробовать несколько вариантов лечения, чтобы определить, что лучше всего для них. Текущая стадия состояния ( острая или хроническая ) также является определяющим фактором при выборе лечения. Лишь меньшинству людей с болями в спине (по большинству оценок 1–10%) требуется операция.

Немедицинский

Боль в спине обычно сначала лечится немедикаментозной терапией, поскольку она обычно проходит без использования лекарств. Могут быть рекомендованы поверхностное тепло и массаж, иглоукалывание и манипуляции с позвоночником.

  • Тепловая терапия полезна при спазмах спины и других состояниях. В обзоре сделан вывод, что тепловая терапия может уменьшить симптомы острой и подострой боли в пояснице.
  • При неосложненных болях в спине рекомендуется регулярная физическая активность и легкие упражнения на растяжку, которые улучшают долгосрочные результаты. Также может быть рекомендована физиотерапия для укрепления мышц живота и позвоночника. Эти упражнения связаны с большей удовлетворенностью пациентов, хотя не было доказано, что они обеспечивают функциональное улучшение. Однако один обзор показал, что упражнения эффективны при хронической боли в спине, но не при острой. Если они используются, они должны выполняться под наблюдением лицензированного специалиста в области здравоохранения.
  • Массаж может дать кратковременное облегчение боли, но не функциональное улучшение, у людей с острой болью в пояснице. Он также может дать кратковременное облегчение боли и функциональное улучшение у людей с длительной (хронической) и подострой болью в нижней части груди, но это преимущество, по-видимому, не сохраняется после 6 месяцев лечения. Никаких серьезных побочных эффектов, связанных с массажем, не наблюдается.
  • Иглоукалывание может облегчить боль в спине. Однако необходимы дальнейшие исследования с более убедительными доказательствами.
  • Спинальные манипуляции похожи на другие рекомендуемые методы лечения.
  • «Обратно в школу» - это мероприятие, которое состоит как из обучения, так и из физических упражнений. Нет убедительных доказательств, подтверждающих использование Back School для лечения острой, подострой или хронической неспецифической боли в спине.
  • Стельки кажутся неэффективным лечебным вмешательством.
  • Хотя тракция при боли в спине часто используется в сочетании с другими подходами, она практически не влияет на интенсивность боли, функциональный статус, общее улучшение и возвращение к работе.

Медикамент

Если немедикаментозные меры не эффективны, можно попробовать лекарства.

  • Обычно в первую очередь пробуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) . Было показано, что НПВП более эффективны, чем плацебо, и обычно более эффективны, чем парацетамол (ацетаминофен) .
  • Длительное употребление опиоидов не тестировалось, чтобы определить, является ли оно эффективным или безопасным для лечения хронической боли в пояснице. При сильной боли в спине, не купируемой НПВП или парацетамолом, можно использовать опиоиды. Опиоиды могут быть не лучше НПВП или антидепрессантов при хронической боли в спине в отношении облегчения боли и улучшения функций.
  • Также можно использовать расслабляющие скелетные мышцы . Было показано, что их краткосрочное применение эффективно при острой боли в спине. Однако доказательства этого эффекта оспариваются, и эти лекарства действительно имеют отрицательные побочные эффекты.
  • Есть данные, что у людей с болью в нервных корешках и острой радикулопатией однократная доза стероидов, таких как дексаметазон, может облегчить боль.
  • Эпидуральная инъекция кортикостероидов (ESI) - это процедура, при которой стероидные препараты вводятся в эпидуральное пространство . Стероидные препараты уменьшают воспаление и, таким образом, уменьшают боль и улучшают функцию. ESI уже давно используется как для диагностики, так и для лечения боли в спине, хотя недавние исследования показали недостаточную эффективность при лечении боли в пояснице.

Операция

Операция по поводу боли в спине обычно используется в крайнем случае, когда очевиден серьезный неврологический дефицит. Систематический обзор исследований хирургии спины 2009 года показал, что при некоторых диагнозах операция умеренно лучше, чем другие распространенные методы лечения, но в долгосрочной перспективе преимущества операции часто снижаются.

Иногда хирургическое вмешательство может быть целесообразным для людей с тяжелой миелопатией или синдромом конского хвоста . Причины неврологического дефицита могут включать грыжу межпозвоночного диска , стеноз позвоночного канала , остеохондроз , опухоль , инфекцию и гематомы спинного мозга , все из которых могут поражать нервные корешки вокруг спинного мозга. Есть несколько хирургических вариантов лечения боли в спине, и эти варианты различаются в зависимости от причины боли.

Когда грыжа межпозвоночного диска сдавливает нервные корешки, может быть выполнена геми- или частичная ламинэктомия или дискэктомия , при которой удаляется сжимающий нерв материал. Для расширения позвоночного канала в случае стеноза позвоночного канала может быть проведена многоуровневая ламинэктомия. Фораминотомия или foraminectomy также может быть необходима, если позвонки вызывают значительное сжатие нерва корня. Дискэктомия выполняется при грыже или разрыве межпозвоночного диска. Он включает в себя удаление выступающего диска, его части или всего, который оказывает давление на нервный корешок . Также может быть выполнена полная замена диска , при которой источник боли (поврежденный диск) удаляется и заменяется при сохранении подвижности позвоночника. При удалении всего диска (как при дискэктомии) или при нестабильности позвонков может быть проведена операция по сращению позвоночника. Спондилодез - это процедура, при которой используются костные трансплантаты и металлические детали для фиксации вместе двух или более позвонков, что предотвращает сдавливание костей позвоночника на спинной мозг или нервные корешки.

Если инфекция, такая как спинальный эпидуральный абсцесс , является источником боли в спине, может быть показано хирургическое вмешательство, когда проба антибиотиков неэффективна. Хирургическая эвакуация гематомы позвоночника также может быть предпринята, если продукты крови не разрушаются сами по себе.

Беременность

Около 50% женщин испытывают боли в пояснице во время беременности. Некоторые исследования показали, что женщины, которые испытывали боль в спине до беременности, имеют более высокий риск возникновения боли в спине во время беременности. Он может быть достаточно серьезным, чтобы вызвать сильную боль и потерю трудоспособности примерно у трети беременных женщин. Боль в спине обычно начинается примерно на 18 неделе беременности и достигает пика между 24 и 36 неделями беременности. Приблизительно 16% женщин, которые испытывали боль в спине во время беременности, сообщают о продолжающейся боли в спине спустя годы после беременности, что указывает на то, что те, у кого сильная боль в спине, подвергаются большему риску боли в спине после беременности.

Биомеханические факторы беременности, связанные с болью в спине, включают повышенную кривизну нижней части спины или поясничный лордоз для поддержки дополнительного веса живота. Кроме того, во время беременности выделяется гормон релаксин, который смягчает структурные ткани в тазу и пояснице, чтобы подготовиться к родам через естественные родовые пути. Это смягчение и повышение гибкости связок и суставов в пояснице может вызвать боль. Боль в спине во время беременности часто сопровождается корешковыми симптомами , которые предположительно вызваны давлением плода на крестцовые и поясничные сплетения в тазу.

Типичные факторы, усугубляющие боль в спине во время беременности, включают стояние, сидение, наклоны вперед, подъем и ходьбу. Боль в спине во время беременности также может характеризоваться болью, иррадиирующей в бедро и ягодицы, ночной болью, достаточно сильной, чтобы разбудить пациента, болью, усиливающейся в ночное время, или болью, которая усиливается в дневное время.

Местное тепло, ацетаминофен (парацетамол), и массаж может быть использован , чтобы помочь облегчить боль. Также рекомендуется избегать длительного стояния.

Экономика

Хотя боль в спине, как правило, не приводит к стойкой инвалидности, она является значительной причиной посещений врача и пропущенных рабочих дней в Соединенных Штатах и ​​является единственной ведущей причиной инвалидности во всем мире. Американская академия хирургов-ортопедов сообщает, что около 12 миллионов обращений к врачам ежегодно происходят из-за болей в спине. Пропущенная работа и инвалидность, связанная с болью в пояснице, обходятся в США более чем в 50 миллиардов долларов ежегодно. В Соединенном Королевстве в 1998 году приблизительно 1,6 миллиарда фунтов стерлингов в год было потрачено на расходы, связанные с инвалидностью из-за болей в спине.

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы