Болезнь Бехчета - Behçet's disease

Болезнь Бехчета
Другие имена
  • Болезнь Бехчета
  • Синдром Бехчета
  • Морбус Бехчет
  • Болезнь Шелкового пути
Hypopyon.jpg
Человек с гипопионом, который проявляется в переднем увеите у человека с болезнью Бехчета.
Произношение
Специальность Ревматология , иммунология
Симптомы Язвы во рту , генитальные язвы, воспаление глаз, артрит , хроническая усталость
Осложнения Слепота , воспаление суставов , тромбы , аневризма
Обычное начало От 20 до 40 лет
Продолжительность Длительный срок
Причины Неизвестный
Диагностический метод На основании симптомов
Дифференциальная диагностика Реактивный артрит , синдром Стивенса-Джонсона , синдром Сладкий
Медикамент Иммуносупрессивные препараты, такие как кортикостероиды.
Прогноз Часто улучшается со временем
Частота Редко (США, ЕС), чаще (Ближний Восток, Азия)

Болезнь Бехчета ( ББ ) - это воспалительное заболевание, поражающее несколько частей тела. Наиболее частые симптомы включают болезненные язвы во рту, язвы на гениталиях, воспаление частей глаза и артрит . Язвы обычно держатся несколько дней. Реже может быть воспаление головного или спинного мозга, тромбы , аневризмы или слепота . Часто симптомы приходят и уходят.

Причина неизвестна. Считается, что это частично генетическое заболевание . Бехчет не заразен . Диагноз ставится на основании как минимум трех эпизодов язв во рту в год вместе с как минимум двумя из следующего: генитальные язвы, воспаление глаз, кожные язвы, положительный кожный покой .

Лекарства нет. Лечение может включать прием иммунодепрессантов, таких как кортикостероиды, и изменение образа жизни. Лидокаин для полоскания рта может помочь при боли. Колхицин может снизить частоту приступов.

Хотя он редко встречается в Соединенных Штатах и ​​Европе, он чаще встречается на Ближнем Востоке и в Азии. В Турции , например, страдают около 2 человек из 1000. Начало обычно наступает в возрасте от 20 до 40 лет. Заболевание было впервые описано турецким дерматологом Хулуси Бехчетом в 1937 году.

Признаки и симптомы

Кожа и слизистая оболочка

Почти у всех людей с болезнью Бехчета наблюдаются болезненные язвы во рту в той или иной форме. Они представляют собой форму афтозных язв или не рубцовых поражений полости рта. Поражения полости рта аналогичны поражениям при воспалительном заболевании кишечника и могут рецидивировать. Болезненные генитальные язвы обычно возникают вокруг ануса, вульвы или мошонки и вызывают рубцевание у 75 процентов пациентов. Кроме того, пациенты могут иметь узловатую эритему , кожный пустулезный васкулит и поражения, подобные гангренозной пиодермии .

Глаза

Кровеносные сосуды левого глаза
Фото глазного дна левого глаза по центру диска зрительного нерва

Воспалительное заболевание глаз может развиться на ранней стадии заболевания и в 20% случаев привести к необратимой потере зрения. Поражение глаз может иметь форму заднего увеита , переднего увеита или васкулита сетчатки . Передний увеит проявляется болезненными ощущениями в глазах, покраснением конъюнктивы , гипопионом и снижением остроты зрения, в то время как задний увеит проявляется безболезненным снижением остроты зрения и помутнениями поля зрения. Редкой формой поражения глаз (глаз) при этом синдроме является васкулит сетчатки, который проявляется безболезненным ухудшением зрения с возможностью появления плавающих помутнений или дефектов поля зрения.

Поражение зрительного нерва при болезни Бехчета встречается редко и обычно проявляется прогрессирующей атрофией зрительного нерва и потерей зрения. Однако также сообщалось о случаях острой оптической нейропатии (особенно передней ишемической оптической нейропатии ). Атрофия зрительного нерва считается наиболее частой причиной нарушения зрения. Болезнь Бехчета может привести к поражению первичного или вторичного зрительного нерва. Отек зрительного нерва в результате тромбоза дурального синуса и атрофии в результате заболевания сетчатки были охарактеризованы как вторичные причины атрофии зрительного нерва при болезни Бехчета.

Признаки и симптомы острой оптической нейропатии включают безболезненную потерю зрения, которая может поражать один или оба глаза, снижение остроты зрения, ухудшение цветового зрения, относительный афферентный дефект зрачка , центральную скотому , опухание диска зрительного нерва, отек желтого пятна или ретробульбарную боль. Когда эти симптомы возникают с сопутствующими язвами кожно-слизистых оболочек, они вызывают подозрение на острую оптическую невропатию при болезни Бехчета. Прогрессирующая атрофия зрительного нерва может привести к снижению остроты зрения или цветового зрения. Может присутствовать внутричерепная гипертензия с отеком диска зрительного нерва .

Может возникнуть эписклерит , вызывающий покраснение глаз и легкую боль без значительного влияния на зрение.

Кишечник

Желудочно-кишечные (ЖКТ) проявления включают боль в животе, тошноту и диарею с кровью или без нее, и они часто затрагивают илеоцекальный клапан . Некоторые пациенты с BD страдают болезненностью в животе, вздутием живота и общим дискомфортом в животе. В легкой форме это может напоминать синдром раздраженного кишечника; более тяжелые случаи имеют сходство с воспалительными заболеваниями кишечника, такими как язвенный колит или болезнь Крона.

Легкие

Поражение легких обычно проявляется в виде кровохарканья , плеврита , кашля или лихорадки, а в тяжелых случаях может быть опасным для жизни, если в выходной легочной артерии развивается аневризма, разрыв которой вызывает серьезный сосудистый коллапс и смерть от кровотечения в легких. Узелки, уплотнения, полости и поражения матового стекла часто встречаются у пациентов с поражением легких. Может возникнуть тромбоз легочной артерии.

Суставы

Артрит наблюдается почти у половины людей и обычно представляет собой неэрозивный поли- или олигоартрит, в первую очередь крупных суставов нижних конечностей.

Головной мозг

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) чаще всего проявляется в виде хронического менингоэнцефалита. Поражения, как правило, возникают в стволе мозга, базальных ганглиях и белом веществе глубокого полушария и могут напоминать поражения при рассеянном склерозе (РС). Атрофия ствола мозга наблюдается в хронических случаях.

Неврологические нарушения варьируются от асептического менингита до тромбоза сосудов, такого как тромбоз дурального синуса и синдром органического мозга, проявляющийся спутанностью сознания, судорогами и потерей памяти. С этим часто связана внезапная потеря слуха (нейросенсорная). Они часто появляются на поздних стадиях прогрессирования заболевания, но связаны с плохим прогнозом.

Сердце

Перикардит - частое сердечное проявление. Также может наблюдаться хроническая аортальная регургитация из-за заболевания корня аорты. Сообщалось о редких случаях инфаркта миокарда (сердечного приступа) с ангиографически идентифицированным острым тромбозом коронарной артерии, включая один случай с патологически очевидным поражением из-за артериита, обнаруженного при вскрытии.

Кровеносный сосуд

Проблемы с кровеносными сосудами наблюдаются у 7–29% людей с поражениями артерий, что составляет 15% поражений сосудов. Поражения артерий представляют больший риск. Наиболее частыми поражениями артерий являются окклюзии или стеноз, а также аневризмы или псевдоаневризмы.

Причина

Причина четко не определена, но в первую очередь характеризуется аутовоспалением кровеносных сосудов. Хотя иногда это ошибочно называют диагнозом исключения, диагноз иногда может быть установлен путем патологического исследования пораженных участков.

Первичный механизм повреждения - аутоиммунный, который по определению представляет собой сверхактивную иммунную систему, нацеленную на собственное тело пациента. Участие подмножества Т-клеток ( Th17 ) кажется важным. Основная причина неизвестна. Фактически, никто еще не знает, почему иммунная система начинает вести себя таким образом при болезни Бехчета. Однако, похоже, здесь присутствует генетический компонент, поскольку родственники первой степени родства пострадавших пациентов часто страдают в большей степени, чем ожидалось для общей популяции.

Исследования показывают, что предыдущие инфекции могут вызывать аутоиммунные реакции, присутствующие при болезни Бехчета. Белки теплового шока (HSP) присутствуют в некоторых бактериях и служат «сигналом опасности» для иммунной системы. Однако некоторые HSP имеют сходство у бактерий и людей. Антитела против HSP60 и анти-HSP65, которые нацелены на HSP, продуцируемые Streptococci (включая S. sanguinis и S. pyogenes ) и Mycobacterium tuberculosis, также могут нацеливаться на HSP человека, что приводит к иммунным ответам, связанным с увеитом и различными симптомами, проявляющимися в паренхиматозных нейробегетах. болезнь.

Сообщалось об ассоциации с семейством генов GIMAPGTPase ассоциированного с иммунитетом белка») на длинном плече хромосомы 7 (7q36.1). Вовлеченные гены были GIMAP1 , GIMAP2 и GIMAP4 .

Патофизиология

HLA-B51 тесно связан с болезнью Бехчета.

Считается, что болезнь Бехчета более распространена в районах, прилегающих к старым маршрутам торговли шелком на Ближнем Востоке и в Центральной Азии . Таким образом, это иногда называют болезнью Шелкового пути . Однако это заболевание распространяется не только на жителей этих регионов. Большое количество серологических исследований показывает связь между заболеванием и HLA-B51 . HLA-B51 чаще обнаруживается от Ближнего Востока до Юго-Восточной Сибири, но заболеваемость B51 в некоторых исследованиях была в 3 раза выше, чем в нормальной популяции. Однако, как правило, B51 не обнаруживается при заболевании, когда задействован определенный вариант гена SUMO4 , и симптомы, по-видимому, более легкие, когда присутствует HLA-B27 . В настоящее время еще не подтверждено аналогичное инфекционное происхождение, которое приводит к болезни Бехчета, но было обнаружено , что некоторые штаммы S. sanguinis обладают гомологичной антигенностью.

Васкулит, приводящий к закупорке сосудов, снабжающих зрительный нерв, может быть причиной острой оптической невропатии и прогрессирующей атрофии зрительного нерва при болезни Бехчета. Гистологическая оценка описанного случая острой оптической нейропатии показала замену аксональной части зрительного нерва фиброзными астроцитами без изменений сетчатки. Вовлечение ЦНС в болезнь Бехчета может привести к внутричерепной гипертензии, чаще всего из-за тромбоза дурального венозного синуса и последующей вторичной атрофии зрительного нерва.

Диагностика

Не существует специального патологического тестирования или доступной техники для диагностики заболевания, хотя критерии Международной исследовательской группы для заболевания очень чувствительны и специфичны, включая клинические критерии и тест на патологию . Болезнь Бехчета очень похожа на болезни, вызывающие поражения слизистых и кожных покровов, такие как Herpes simplex labialis, и поэтому следует сохранять клиническое подозрение до тех пор, пока все общие причины поражений полости рта не будут исключены из дифференциальной диагностики .

Острота зрения или потеря цветового зрения с сопутствующими кожно-слизистыми поражениями или системными симптомами болезни Бехчета должны вызывать подозрение на поражение зрительного нерва при болезни Бехчета и требовать обследования на болезнь Бехчета, если ранее не была диагностирована в дополнение к обследованию глаз. Диагностика болезни Бехчета основывается на клинических данных, включая язвы в полости рта и гениталий, кожные поражения, такие как узловатая эритема, угри или фолликулит, воспалительные процессы в глазах и патогенная реакция. Воспалительные маркеры, такие как СОЭ и СРБ, могут быть повышены. Полное офтальмологическое обследование может включать обследование с помощью щелевой лампы, оптическую когерентную томографию для выявления потери нервов, обследования поля зрения, обследование глазного дна для оценки атрофии диска зрительного нерва и заболевания сетчатки, фундоскопическую ангиографию и зрительные вызванные потенциалы, которые могут продемонстрировать увеличенную латентность. У некоторых пациентов с острой нейропатией зрительного нерва с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно определить усиление зрительного нерва. Однако нормальное исследование не исключает оптическую невропатию. Анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ) может показать повышенный уровень белка с плеоцитозом или без него. Визуализация, включая ангиографию, может быть показана для выявления тромбоза синуса твердой мозговой оболочки как причины внутричерепной гипертензии и атрофии зрительного нерва.

Диагностические рекомендации

Магнитно-резонансная венограмма, демонстрирующая окклюзию левой сигмовидной и поперечной пазух.

Согласно рекомендациям Международной исследовательской группы, для того, чтобы у пациента была диагностирована болезнь Бехчета, у пациента должны быть язвы во рту ( афтозные ) (любой формы, размера или количества не менее 3 раз за любой 12-месячный период), а также 2 из них. следующие 4 « отличительных » симптома:

Несмотря на всеобъемлющие критерии, установленные Международной исследовательской группой, бывают случаи, когда не все критерии могут быть соблюдены, и поэтому диагноз не может быть легко поставлен. Однако существует ряд клинических данных, на которые врач может положиться при постановке предварительного диагноза болезни; По сути, болезнь Бехчета не всегда соответствует руководящим принципам Международной исследовательской группы, поэтому необходима высокая степень подозрения у пациента, который сообщает о наличии любого из следующих результатов:

Уход

Текущее лечение направлено на ослабление симптомов, уменьшение воспаления и контроль иммунной системы. Однако качество доказательств для лечения язв в полости рта, связанных с болезнью Бехчета, оставляет желать лучшего.

Терапия высокими дозами кортикостероидов часто применяется при тяжелых проявлениях заболевания. Анти-TNF терапия, такая как инфликсимаб , показала себя многообещающей при лечении увеита, связанного с этим заболеванием. Другой анти-TNF агент, этанерцепт , может быть полезен людям, в основном с кожными и слизистыми симптомами. Апремиласт также можно использовать для лечения язв в полости рта, связанных с болезнью Бехчета.

Интерферон альфа-2а также может быть эффективным альтернативным лечением, особенно при язве половых органов и полости рта, а также при поражениях глаз. Азатиоприн в сочетании с интерфероном альфа-2b также является многообещающим, а колхицин может быть полезен для лечения некоторых генитальных язв, узловатой эритемы и артрита. Бензатин-пенициллин также может уменьшить количество новых приступов артрита.

Талидомид также использовался из-за его иммуномодифицирующего эффекта. В небольших исследованиях было показано, что дапсон и ребамипид имеют положительные результаты при кожно-слизистых поражениях.

Учитывая его редкость, оптимальное лечение острой нейропатии зрительного нерва при болезни Бехчета не установлено. Раннее выявление и лечение очень важны. Сообщалось о реакции на циклоспорин , периокулярный триамцинолон и метилпреднизон внутривенно с последующим пероральным приемом преднизона, хотя рецидивы, приводящие к необратимой потере зрения, могут возникать даже при лечении. Иммунодепрессанты, такие как интерферон-альфа и антагонисты фактора некроза опухоли, могут улучшить, хотя и не полностью изменить симптомы глазной болезни Бехчета, которая со временем может прогрессировать, несмотря на лечение. Когда симптомы ограничиваются передней камерой глаза, прогноз улучшается. Заднее поражение, особенно поражение зрительного нерва, является плохим прогностическим показателем. Вторичная атрофия зрительного нерва часто бывает необратимой. Люмбальная пункция или хирургическое лечение могут потребоваться для предотвращения атрофии зрительного нерва в случаях внутричерепной гипертензии, не поддающейся лечению иммуномодуляторами и стероидами.

ВВИГ может быть средством лечения тяжелых или сложных случаев.

Операция

Хирургическое лечение артериальных проявлений BD сопряжено с множеством подводных камней, поскольку облитерирующий эндартериит vasa vasorum вызывает утолщение медиального слоя и расщепление эластиновых волокон. Следовательно, вероятно образование анастомотических псевдоаневризм, а также псевдоаневризм на месте пункции в случае ангиографии или эндоваскулярного лечения; кроме того, может произойти преждевременная окклюзия трансплантата.

По этим причинам инвазивное лечение не следует проводить в острой и активной фазах заболевания, когда воспаление находится на пике. Оценка активности заболевания обычно основана на рецидивирующих симптомах, СОЭ (скорости оседания эритроцитов) и уровнях СРБ (С-реактивный белок) в сыворотке крови.

Эндоваскулярное лечение может быть эффективной и безопасной альтернативой открытой хирургии с меньшим количеством послеоперационных осложнений, более быстрым временем восстановления и меньшей потребностью в интенсивной терапии, предлагая при этом показатели проходимости и успешность процедуры, сопоставимые с таковыми хирургического вмешательства. Несмотря на это, отдаленные результаты эндоваскулярного лечения BD еще предстоит определить.

Эпидемиология

Синдром редко встречается в Соединенных Штатах, Африке и Южной Америке, но часто встречается на Ближнем Востоке и в Азии, что указывает на возможную причину, эндемичную для этих регионов. Теория предполагала, что прошлое воздействие смертельных инфекционных агентов могло исправить факторы генетической предрасположенности к болезни Бехчета в этой области. По оценкам, от 15 000 до 20 000 американцев были диагностированы с этим заболеванием. В Великобритании на каждые 100 000 человек приходится около 1 случая. Во всем мире мужчины поражаются чаще, чем женщины.

В эпидемиологическом исследовании 56 процентов пациентов с болезнью Бехчета развили поражение глаз в среднем в возрасте 30 лет. Поражение глаз было первым проявлением болезни Бехчета у 8,6 процента пациентов. О глазной болезни Бехчета с поражением зрительного нерва сообщают редко. Среди пациентов с глазной болезнью Бехчета обнаружение атрофии зрительного нерва и бледности диска зрительного нерва на глазном дне выявлялось с частотой 17,9% и 7,4% соответственно. Другие результаты офтальмоскопии включают сосудистую оболочку (23,7%), кровоизлияние в сетчатку (9%), отек желтого пятна (11,3%), окклюзию ветвей вены сетчатки (5,8%) и отек сетчатки (6,6%). Однако атрофия зрительного нерва была наиболее значительной причиной нарушения зрения, выявленной у 54% пациентов с глазной болезнью Бехчета и стойким нарушением зрения.

Распространенность этого заболевания увеличивается с севера на юг. Он протекает более тяжело у пациентов с ранним началом, особенно у пациентов с поражением глаз и желудочно-кишечного тракта.

Беременность

Поскольку болезнь Бехчета является уже существующей во время беременности или приобретенной болезнью , беременность не оказывает неблагоприятного воздействия на течение болезни Бехчета и, возможно, может улучшить ее течение. Тем не менее, существует значительная вариабельность клинического течения у разных пациенток и даже для разных беременностей у одной и той же пациентки. Также, наоборот, болезнь Бехчета повышает риск осложнений беременности , выкидыша и кесарева сечения .

Болезнь Бехчета может вызвать мужское бесплодие либо в результате самого заболевания, либо в результате побочного действия сопутствующих лекарств, таких как колхицин , который, как известно, снижает количество сперматозоидов .

История

Первое современное формальное описание симптомов было сделано H.  Planner и F.  Remenovsky и опубликовано в 1922 году в Archiv für Dermatologie und Syphilis . Болезнь Бехчета является названа после Хулуси Бехчета (1889-1948), в Турции дерматолога и ученого , который первым признавшего трех основных симптомов синдрома в одном из своих пациентов в 1924 году и сообщил его исследования по болезни в журнал кожных и венерических болезней в 1936. Название ( Morbus Behçet ) было официально принято на Международном конгрессе дерматологов в Женеве в сентябре 1947 года. Симптомы этого заболевания, возможно, были описаны Гиппократом в 5 веке до нашей эры в его « Эпидемионе» (книга 3, случай 7).

Некоторые источники используют термин «синдром Адамантиадеса» или «синдром Адамантиадеса-Бехчета» для работы, проделанной Бенедиктосом Адамантиадесом . Однако текущий стандарт Всемирной организации здравоохранения / МКБ-10 - это «болезнь Бехчета». В 1991 году медицинские исследователи из Саудовской Аравии описали нейро-болезнь Бехчета , неврологическое вовлечение в болезнь Бехчета, которое считается одним из самых разрушительных проявлений болезни. Механизм может быть иммуноопосредованным или тромботическим. Термин восходит как минимум к 1990 году.

использованная литература

дальнейшее чтение

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы