Облитерирующий бронхиолит - Bronchiolitis obliterans

Облитерирующий бронхиолит
Другие имена Констриктивный бронхиолит, облитерирующий бронхиолит, попкорн легкого
CTBO.png
КТ высокого разрешения, показывающая облитерирующий бронхиолит с мозаичной аттенюацией, бронхоэктазы, воздушную ловушку и утолщение бронхов
Специальность Пульмонология Отредактируйте это в Викиданных
Симптомы Сухой кашель, одышка, хрипы , чувство усталости
Обычное начало Ухудшается в течение нескольких недель или месяцев.
Причины Токсичные пары, респираторные инфекции, заболевание соединительной ткани после трансплантации костного мозга или сердца и легких
Диагностический метод КТ , функции легких , легочной биопсии
Дифференциальный диагноз Астма
Уход Кортикостероиды , иммунодепрессанты , трансплантация легких
Прогноз Часто бедный
Частота Редкий

Облитерирующий бронхиолит (БО) , также известный как облитерирующий бронхиолит , констриктивный бронхиолит и попкорн легких , представляет собой заболевание, которое приводит к обструкции мельчайших дыхательных путей легких ( бронхиол ) из-за воспаления . Симптомы включают сухой кашель, одышку, хрипы и чувство усталости . Эти симптомы обычно ухудшаются в течение недель или месяцев. Он не имеет отношения к криптогенной организующей пневмонии , ранее известной как облитерирующий бронхиолит, организующей пневмонию.

Причины включают вдыхание токсичных паров, респираторные инфекции, заболевание соединительной ткани или осложнения после трансплантации костного мозга или сердца-легких . Симптомы могут появиться только через две-восемь недель после токсического воздействия или заражения. Основной механизм включает воспаление, которое приводит к образованию рубцовой ткани . Диагноз ставится на основании компьютерной томографии , исследования функции легких или биопсии легких . Рентген грудной клетки часто бывает нормальным.

Хотя болезнь необратима, лечение может замедлить дальнейшее ухудшение. Это может включать прием кортикостероидов или иммунодепрессантов . Трансплантации легких может быть предложена. Результаты часто плохие, большинство людей умирают в течение нескольких месяцев или лет.

Облитерирующий бронхиолит редко встречается среди населения в целом. Однако он поражает около 75% людей через десять лет после трансплантации легкого и до 10% людей, перенесших трансплантацию костного мозга от кого-то другого. Впервые это состояние было четко описано в 1981 году. Предыдущие описания были сделаны еще в 1956 году, а термин «облитерирующий бронхиолит» впервые использовал Рейно в 1835 году.

Признаки и симптомы

Облитерирующий бронхиолит приводит к усилению одышки , хрипов и сухого кашля . Симптомы могут проявляться постепенно, а серьезные симптомы могут возникать внезапно. Эти симптомы представляют собой обструктивную модель, которая необратима при терапии бронходилататорами и должна быть связана с различными поражениями легких. Эти инсульты включают ингаляционное повреждение, аутоиммунное повреждение после трансплантации, постинфекционное заболевание, лекарственные реакции и несколько аутоиммунных заболеваний.

Причина

Облитерирующий бронхиолит имеет много возможных причин, в том числе коллагеном сосудистых заболеваний , отторжения трансплантата в трансплантации органов пациентов, вирусной инфекции ( аденовирус , респираторно - синцитиальный вирус , гриппа , ВИЧ , цитомегаловирус ), синдром Стивенса-Джонсона , пневмоцистной пневмонии , реакции лекарственного средства, аспирации и осложнений недоношенность ( бронхолегочной дисплазии ), а также воздействие токсичных газов, в том числе диацетила , диоксид серы , диоксид азота , аммиака , хлора , тионилхлоридом , метилизоцианата , фтористого водорода , бромистого водорода , хлористого водорода , сероводорода , фосгена , полиамид-амин красители , горчичный газ и озон . Он также может присутствовать у пациентов с ВЗК , системной красной волчанкой , ювенильным идиопатическим артритом , ревматоидным артритом , ГЭРБ , нефропатией IgA и телеангиэктазией атаксии . Активированный уголь , как известно, вызывает это при вдыхании. Это вызвано употреблением больших доз папаверина в растении Sauropus androgynus . Кроме того, заболевание может быть идиопатическим (без известной причины).

Пересадка легких

Облитерирующий бронхиолит - частое осложнение при трансплантации легких, поскольку трансплантированные легкие имеют больший риск аллоиммунизации по сравнению со здоровыми легкими. Заболевание часто называют синдромом облитерирующего бронхиолита (БОС) после трансплантации легких и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Пациенты, у которых развивается BOS после трансплантации легкого, различаются по латентному периоду и тяжести заболевания. Пациенты часто изначально имеют нормальную функцию легких при тестировании функции легких и нормальные рентгенограммы грудной клетки. По мере прогрессирования заболевания у них появляются симптомы одышки, кашля и хрипов, так как их функции легких ухудшаются. Журнал трансплантации сердца и легких опубликовал в 2001 году обновленные рекомендации по оценке степени тяжести БОС. Первоначальные рекомендации и система классификации были опубликованы в 1993 году Международным обществом трансплантации сердца и легких. Их система оценок основана на изменениях ОФВ 1 у пациентов по сравнению с исходным уровнем. Когда пациентам впервые ставится диагноз BOS, у них устанавливается исходная функция легких путем проведения функционального тестирования легких во время постановки диагноза. Система подсчета очков BOS следующая:

BOS 0: ОФВ 1 > 90% от исходного уровня и FEF 25-75 > 75% от исходного уровня

BOS 0-p: ОФВ 1 81-89% от исходного уровня и / или FEF 25-75 <= 75% от исходного уровня

BOS 1: ОФВ 1 66-80% от исходного уровня

BOS 2: ОФВ 1 51-65% от исходного уровня

BOS 3: ОФВ 1 50% или менее от исходного уровня

Система подсчета очков показывает усиление тяжести заболевания по мере увеличения числа BOS.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Облитерирующий бронхиолит поражает до 5,5% людей, перенесших ТГСК. Одним из самых больших факторов риска после ТГСК является развитие РТПХ с риском 14%. Другие факторы риска после трансплантации, включая употребление табака, возраст донора, возраст реципиента, более низкое исходное соотношение ОФВ1 / ФЖЕЛ, некавказскую расу, периферические и более низкие уровни циркулирующего IgG. Однако исследования показали неоднозначные результаты в отношении этих других факторов риска. Была показана связь между повышенным использованием периферических стволовых клеток и риском развития облитерирующего бронхиолита. Кроме того, исследования показали повышенный риск развития заболевания в течение первого года после трансплантации, если человек инфицирован респираторно-синцитиальным вирусом или вирусом парагриппа в течение первых 100 дней после трансплантации.

Ингалянты

Известно, что существует множество промышленных ингалянтов, вызывающих различные типы бронхиолитов, в том числе облитерирующий бронхиолит.

Производственные рабочие, перенесшие бронхиолит:

  • нейлоновые рабочие
  • рабочие, которые наносят отпечатки на текстиль полиамидно-аминовыми красителями
  • работники аккумуляторных батарей, которые подвергаются воздействию паров тионилхлорида
  • рабочие на заводах, которые используют или производят ароматизаторы, такие как диацетил

Диацетил - это химическое вещество, используемое для производства искусственного масляного ароматизатора во многих пищевых продуктах, таких как конфеты и попкорн для микроволновых печей, которое естественным образом встречается в винах. Это впервые привлекло внимание общественности, когда у восьми бывших сотрудников завода по производству попкорна Gilster-Mary Lee в Джаспере, штат Миссури, развился облитерирующий бронхиолит. Из-за этого события облитерирующий бронхиолит стал называться в популярных средствах массовой информации «легким попкорна» или «легким рабочих попкорна». Его также называют «заболеванием легких, связанным с ароматизаторами».

Постинфекционный

Компьютерная томография высокого разрешения ребенка с облитерирующим постинфекционным бронхиолитом, показывающая стеклянный узор с воздушной ловушкой и утолщением бронхов

Обычно встречается у маленьких детей и является наиболее частой причиной в этом возрасте. Обычно возникает после вирусной инфекции аденовируса (типы 3, 7 и 21), кори (rubeola), микоплазмы, ЦМВ, гриппа и парагриппа. Синдром Свайера-Джеймса - редкое осложнение облитерирующего бронхиолита, вызванного корью или аденовирусом. Облитерирующий постинфекционный бронхиолит наиболее распространен в южном полушарии, особенно в таких странах, как Бразилия, Аргентина, Австралия, Чили и Новая Зеландия. В 1990-х и начале 2000-х годов в этих регионах было широко распространено заболевание. В одной больнице в Буэнос-Айресе, детской больнице Рикардо Гутьерреса, с 1993 по 2002 год на долю этого заболевания приходилось 14% респираторного населения стационаров. Таким образом, большая часть информации о постинфекционном облитерирующем бронхиолите была получена из исследований, проведенных в Южной Америке. . Наиболее значимыми факторами риска заболевания являются заражение аденовирусом и необходимость поддержки аппарата искусственной вентиляции легких. В отличие от другой причины облитерирующего бронхиолита у детей, синдрома Стивена Джонсона , облитерирующий постинфекционный бронхиолит имеет тенденцию быть хроническим, но непрогрессирующим заболеванием. Заболевание может по-разному влиять на детей и качество их жизни, что было изучено с помощью тестов функции легких, а также их переносимости физической нагрузки. Дети с более низкой функцией легких, согласно результатам тестирования функции легких, имеют более низкую толерантность к физической нагрузке, что усугубляет влияние заболевания на сердечно-сосудистую функцию, поскольку они не могут поддерживать соответствующую возрасту аэробную форму. Это в конечном итоге влияет на их повседневную деятельность (ADL) и качество их жизни в будущем.

Ямы для сжигания

Форма констриктивного бронхиолита начинает присутствовать у ветеранов Ирака и Афганистана. Это связано с тем, что ветераны оказались в ямах для сжигания мусора. Ветераны жалуются на одышку и другие симптомы астмы. Единственный способ диагностировать это состояние - сделать биопсию легкого, так как рентген грудной клетки и компьютерная томография вернутся в норму. Правительство по-прежнему отрицает наличие какой-либо корреляции между ожоговыми ямами и проблемами со здоровьем, но правительство начало «Реестр авиационных опасностей и открытых ожоговых ям», чтобы начать отслеживать состояние здоровья ветеранов, подвергшихся воздействию ям для сжигания, чтобы увидеть, есть ли связь .

Электронные сигареты

В Американской легочной ассоциации списки приправленные электронные сигареты в качестве риска в 2016 году Министерство здравоохранения Канады не имеет, однако видел ни одного случая , как в 2019 году общественного здравоохранения Англии пишет , что объединение пришло примерно как «некоторые ароматические вещества , используемые в электронной жидкости для обеспечения маслянистый ароматизатор содержит химический диацетил ... однако диацетил запрещен в качестве ингредиента электронных сигарет и жидкостей для электронных сигарет в Великобритании ».

Механизм

Основной механизм включает повреждение и воспаление эпителиальных и субэпителиальных клеток. Затем эти клетки теряют способность восстанавливать ткань, в частности, они теряют способность регенерировать эпителиальный или самый внешний слой, что приводит к избыточному росту клеток, вызывающему рубцевание . Описано несколько путей заболевания, включая фиброзный, лимфоцитарный и опосредованный антителами. Однако, хотя каждый путь имеет более уникальную отправную точку и причину, конечным результатом по-прежнему остается травма и воспаление, приводящие к рубцеванию легочной ткани. Рубцовая ткань затем затрудняет фазу выдоха дыхания, что приводит к тому, что воздух не выходит из легких. Это называется «воздушной ловушкой», что можно увидеть на медицинских изображениях. Поскольку рубцевание необратимо, болезнь обычно не проходит со временем и в зависимости от провокации может прогрессировать до смерти.

Диагностика

Пример раннего заболевания с легким уплощением диафрагмы

Облитерирующий бронхиолит часто диагностируется на основании симптомов обструктивного заболевания легких, возникших после повреждения легкого. Окончательный диагноз ставится на основании биопсии, но из-за вариабельного распределения поражений, приводящего к ложноотрицательным тестам, и инвазивного характера этой процедуры она часто не выполняется. Для диагностики облитерирующего бронхиолита часто требуется несколько тестов, включая спирометрию , тесты на диффузионную способность легких ( DLCO ), тесты объема легких , рентген грудной клетки , КТ высокого разрешения (HRCT) и биопсию легких .

Исследование легочной функции

Спирометрические тесты обычно показывают обструктивную картину и являются наиболее частым проявлением. Часто наблюдаются незначительное снижение форсированной жизненной емкости легких (FVC) до нормального уровня, а также снижение отношения FEV 1 к FVC и объема форсированного выдоха (FEV) с незначительной коррекцией или отсутствием коррекции с использованием бронходиалаторов . Тесты на объем легких могут показать гиперинфляцию (избыточное количество воздуха в легких, вызванное захватом воздуха ). Тесты на диффузионную способность легких ( DLCO ) обычно в норме; люди с OB на ранней стадии чаще имеют нормальный DLCO. ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) должен быть выше 80% от прогнозируемых значений, чтобы считаться нормальным. Облитерирующий бронхиолит снижает этот показатель до 16–21%.

Медицинская визуализация

На ранней стадии заболевания рентгенография грудной клетки обычно нормальна, но может показать гиперинфляцию. По мере прогрессирования заболевания может появиться ретикулярный узор с утолщением стенок дыхательных путей. HRCT может также показать воздушную ловушку, когда сканируемый человек полностью выдыхает; также может наблюдаться утолщение дыхательных путей и помутнение легких. Распространенной находкой на КТВР являются пятнистые участки с пониженной плотностью легких, что свидетельствует о снижении диаметра сосудов и задержке воздуха. Этот узор часто описывается как «мозаичный узор» и может указывать на облитерирующий бронхиолит.

Биопсия легкого

Трансторакальная биопсия легкого предпочтительнее для диагностики констриктивной биопсии легкого по сравнению с трансбронхиальной биопсией; независимо от типа биопсии, диагноз может быть поставлен только путем исследования нескольких образцов. Трансторакальная биопсия предпочтительнее трансбронхиальной из-за неоднородности и распределения поражений. OB можно разделить на две категории: констриктивный и пролиферативный. Констриктивная картина демонстрируется перибронхиолярными клеточными инфильтратами, которые в конечном итоге вызывают небольшое повреждение дыхательных путей и приводят к субэпителиальному фиброзу. Со временем бронхиальная мышца может стать фиброзной, что можно определить по окрашиванию трихромом. Что касается пролиферативного заболевания, внутрипросветные зачатки, называемые «тельцами массона», заполняют просвет, что приводит к закупорке бронхиол. Часто люди с пролиферативным заболеванием под микроскопом демонстрируют вид крыльев бабочки. Одним из ключевых факторов, которые можно увидеть при биопсии, чтобы отличить констриктивное заболевание от пролиферативного, является степень поражения. Оба поражения локализуются от небольших бронхов до перепончатых бронхов, но при констриктивном заболевании поражения имеют периодический характер, в то время как пролиферативное заболевание имеет непрерывное распространение.

Дифференциальный диагноз

Другие состояния, которые могут проявляться аналогичным образом, включают хроническую обструктивную болезнь легких , астму , бронхоэктазы , гиперчувствительный пневмонит и пневмонию .

Профилактика

Ингалянты

Заболевания, вызванные воздействием промышленных ингалянтов и ям для сжигания, можно предотвратить с помощью технических средств контроля (например, вытяжных шкафов или закрытых систем), средств индивидуальной защиты , мониторинга потенциально затронутого персонала, обучения и подготовки рабочих.

Пересадка

Первичной профилактикой облитерирующего бронхиолита у людей, перенесших трансплантацию легких или терапию ТГСК, является иммуносупрессия. Что касается трансплантации легких после трансплантации, обычно используется комбинация ингибитора кальциневрина в сочетании с ингибитором синтеза пурина и глюкокортикоидом. Люди также проходят базовое тестирование функции легких после трансплантации, чтобы определить, ухудшается ли функция легких с течением времени. Иммуносупрессивные режимы лечения людей, перенесших ТГСК, обычно включают метотрексат в сочетании с ингибитором кальциневрина для предотвращения РТПХ, фактора риска развития облитерирующего бронхиолита.

Уход

Хотя заболевание необратимо, лечение может замедлить его дальнейшее ухудшение. Это может включать использование кортикостероидов или иммунодепрессантов, которые могут повлиять на возможность трансплантации легкого, если они предложены. Если пациенты испытывают затрудненное дыхание (гипоксемия), можно добавить кислород. Пациентам с хроническим заболеванием легких рекомендуется плановая вакцинация для предотвращения осложнений от вторичных инфекций, вызванных пневмонией и гриппом.

Реципиенты трансплантата подвержены риску повторного развития болезни, поскольку облитерирующий бронхиолит является формой хронического отторжения . Оценка вмешательств по его предотвращению основана на раннем обнаружении аномальных результатов спирометрии или необычного уменьшения количества повторных измерений.

Терминология

Термин «облитерирующий бронхиолит» первоначально использовался патологами для описания двух паттернов заболевания дыхательных путей, другой - облитерирующего бронхиолита, организующей пневмонию (BOOP), теперь известного как криптогенная организующая пневмония . Название криптогенный облитерирующий бронхиолит используется, когда причина неизвестна.

Облитерирующий бронхиолит, возникающий после трансплантации легкого, известен как синдром облитерирующего бронхиолита (БОС). БОС определяется как человек, перенесший ТГСК или трансплантацию легкого и у которого развиваются симптомы или рентгенологические данные, соответствующие облитерирующему бронхиолиту, но не подтвержденный биопсией.

использованная литература

дальнейшее чтение

внешние ссылки

Классификация