Грудная трубка - Chest tube

Грудная трубка
Поперечный разрез Blake Drain.jpg
Свободный конец устройства для дренажа грудной клетки обычно прикрепляется к подводному затвору ниже уровня груди. Это позволяет воздуху или жидкости выходить из плевральной полости и предотвращает возврат чего-либо в грудную клетку.
Другие имена Межреберный дренаж
Специальность пульмонология
МКБ-9-СМ 34,04
MeSH D013907

Грудь трубка ( дренажная грудная клетка , грудная катетера , трубка дренирование плевральная полость , или межреберная слив ) представляет собой гибкая пластиковая трубка , которая вводится через стенку грудной клетки и в плевральную полость или средостение . Он используется для удаления воздуха ( пневмоторакс ), жидкости ( плевральный выпот , кровь , хилоз ) или гноя ( эмпиема ) из внутригрудного пространства. Он также известен как Bülau сток или межреберный катетер.

Концепция дренажа грудной клетки была впервые предложена Гиппократом, когда он описал лечение эмпиемы с помощью разреза, прижигания и введения металлических трубок. Однако этот метод не использовался широко до эпидемии гриппа 1918 года для дренирования пост-пневмонической эмпиемы, которая была впервые задокументирована доктором К. Поупом на «Джоэле», 22-месячном младенце. Об использовании грудных трубок в послеоперационной торакальной помощи сообщалось в 1922 году, и они регулярно использовались после торакотомии во время Второй мировой войны , хотя до войны в Корее они не использовались обычно для экстренной торакостомии через трубку после острой травмы .

Медицинское использование

Левосторонний пневмоторакс (правая часть изображения) на компьютерной томографии грудной клетки с установленной грудной трубкой.

Противопоказания.

Противопоказания к установке дренажной трубки включают рефрактерную коагулопатию и наличие диафрагмальной грыжи, а также гидроторакс печени. Дополнительные противопоказания включают рубцевание плевральной полости (спаек).

Осложнения

Наиболее частым осложнением плевральной дренажной трубки является закупорка плевральной дренажной трубки. Засорение грудной трубки широко известно в опубликованных опросах хирургов и медсестер. В одном исследовании 100% наблюдали засорение плевральной дренажной трубки, и у большинства наблюдались неблагоприятные исходы для пациентов из-за закупорки плевральной дренажной трубки. В проспективном обсервационном исследовании более 36% пациентов имели закупорку дренажной трубки после операции на сердце. Засорение грудной трубки может привести к задержке крови вокруг сердца и легких, что может способствовать осложнениям и увеличению смертности. Если плевральная дренажная трубка закупоривается, когда у пациента все еще продолжается кровотечение, у него может развиться гипотензия из-за тампонады или развиться большой гемоторакс. Если этого недостаточно, чтобы вызвать механическое сжатие сердца или легких, возникающая воспалительная реакция на задержанную кровь может привести к плевральным и перикардиальным выпотам и способствовать возникновению послеоперационной фибрилляции предсердий у восприимчивых людей.

Частым осложнением после торакальной операции, которое возникает у 30–50% пациентов, являются утечки воздуха. Если плевральная дренажная трубка закупоривается при утечке воздуха, у пациента разовьется пневмоторакс. Это может быть опасно для жизни. Здесь цифровые дренажные системы грудной клетки могут предоставлять информацию в режиме реального времени, поскольку они постоянно контролируют внутриплевральное давление и поток утечки воздуха. Бригаде, занимающейся уходом за пациентом в раннем послеоперационном периоде, необходимо проявлять бдительность в отношении засорения плевральной дренажной трубки.

Основные осложнения при установке включают кровотечение , инфекцию и повторный отек легких . Если трубка расположена ниже плевральной полости, возможно повреждение печени , селезенки или диафрагмы . Также могут возникнуть травмы грудного отдела аорты и сердца .

Когда плевральная дренажная трубка установлена ​​из-за тупой или проникающей травмы, антибиотики снижают риск инфекционных осложнений.

Незначительные осложнения включают подкожную гематому или серому , беспокойство, одышку и кашель (после удаления большого объема жидкости). В большинстве случаев боль, связанная с трубкой грудной клетки, проходит после ее удаления, однако хроническая боль, связанная с рубцеванием межреберного промежутка, вызванным трубкой грудной клетки, не является редкостью.

Подкожная эмфизема указывает на противодавление, создаваемое недренированным воздухом, часто вызванное закупоркой грудной клетки или недостаточным отрицательным давлением. Если у пациента имеется подкожная эмфизема, вероятно, его грудная трубка не дренируется, и следует подумать, следует ли ее прочистить или установить другую трубку, чтобы воздух, вытекающий из легкого, мог быть адекватно дренирован.

Устройство

Характеристики

Размер плевральной дренажной трубки:
Взрослый мужчина = 28–32 Fr
Pp Взрослая женщина = 28 Fr
Ребенок = 18 Fr
Новорожденный = 12–14 Fr
Отверстия для дренажа грудной трубки

Грудные трубки обычно изготавливаются из прозрачного пластика, такого как ПВХ и мягкий силикон . Грудные трубки изготавливаются различных размеров, измеряемых по их внешнему диаметру от 6 Fr до 40 Fr. Грудные трубки, как и большинство катетеров, измеряются по французской катетерной шкале . Для взрослых обычно используются от 20 Fr до 40 Fr (внешний диаметр от 6,7 до 13,3 мм), а для детей - от 6 Fr до 26 Fr. Обычные плевральные дренажные трубки имеют несколько дренажных отверстий в секции трубки, которая находится внутри пациента, а также маркеры расстояния по длине трубки и рентгеноконтрастную полосу, которая очерчивает первое дренажное отверстие. Грудные трубки также доступны в прямоугольной, троакарной, расширяющейся и конической конфигурациях для различных нужд дренажа. Кроме того, некоторые плевральные дренажные трубки покрыты гепарином, чтобы предотвратить образование тромба, хотя эффект от этого оспаривается.

Грудная трубка имеет концевое отверстие (проксимальное, по направлению к пациенту) и ряд боковых отверстий. Количество боковых отверстий на большинстве плевральных трубок обычно составляет 6. Длина трубки с боковыми отверстиями - это эффективная длина дренажа (EDL). В дренажных трубках, предназначенных для детской кардиохирургии, EDL короче, как правило, из-за наличия только 4 боковых отверстий.

Дренажи грудной клетки канального типа, также называемые дренажами Блейка, представляют собой так называемые силиконовые дренажи из силикона с открытыми канавками, которые находятся внутри пациента. Считается, что дренаж достигается за счет капиллярного действия, позволяя жидкости проходить через открытые канавки в закрытое поперечное сечение, которое содержит жидкость и позволяет ей всасываться через трубку. Хотя эти плевральные дренажные трубки более дорогие, чем обычные, теоретически они менее болезненны.

Система дренажа грудной клетки

Портативная электронная система
Схема дренажной системы через грудную трубку с деталями, обозначенными на

Система дренажа грудной клетки обычно используется для сбора дренажа грудной клетки (воздуха, крови, изотопа). Чаще всего в дренажных системах используются три камеры, основанные на системе из трех бутылок. Первая камера позволяет собирать жидкость, которая сливается из грудной клетки. Вторая камера функционирует как «водяной затвор», который действует как односторонний клапан, позволяющий газу выходить, но не возвращаться в сундук. Пузырьки воздуха через камеру с водяным затвором обычно возникают, когда пациент кашляет или выдыхает, но могут указывать, если они продолжаются, на плевральную или системную утечку, которая требует критической оценки. Это также может указывать на утечку воздуха из легких. Третья камера - это камера контроля всасывания. Высота воды в этой камере регулирует отрицательное давление, прикладываемое к системе. Мягкое барботирование через водяной столб сводит к минимуму испарение жидкости и указывает на то, что всасывание регулируется в соответствии с высотой водяного столба. Таким образом, усиление всасывания через стенку не увеличивает отрицательное давление в системе. В более новых дренажных системах водяное уплотнение устраняется с помощью механического обратного клапана, а в некоторых также используется механический регулятор для регулирования давления всасывания. Системы, в которых используются обе эти системы, называются «сухими» системами, тогда как системы, которые сохраняют водяной затвор, но используют механический регулятор, называются системами «влажно-сухие». Системы, в которых используется гидрозатвор и регулятор водяного столба, называются «мокрыми» системами. Сухие системы имеют преимущество, так как при опрокидывании влажных систем могут пролиться и смешаться с кровью, что потребует замены системы. Даже более новые системы меньше по размеру и более амбулаторные, поэтому пациента можно отправить домой для дренажа при наличии показаний.

Совсем недавно были внедрены цифровые или электронные системы дренажа грудной клетки . Бортовой двигатель используется в качестве источника вакуума вместе со встроенным фильтром всасывания и гидрозатвором. Эти системы контролируют пациента и предупреждают, если измеренные данные выходят за пределы допустимого диапазона. Благодаря цифровому контролю отрицательного давления система может объективно количественно оценить наличие плевральной или системной утечки. Цифровые дренажные системы позволяют клиницистам вовремя мобилизовать пациентов, даже если они находятся на непрерывном отсасывании, что трудно сделать с помощью традиционной системы гидрозатвора при отсасывании. Недавно опубликованные клинические данные показывают, что применение таких систем также может снизить количество осложнений.

Техника

Торакостомия

Техника введения экстренного плеврального дренажа подробно описана в статье NEJM . Свободный конец трубки обычно прикрепляется к подводному затвору ниже уровня груди. Это позволяет воздуху или жидкости выходить из плевральной полости и предотвращает возврат чего-либо в грудную клетку. В качестве альтернативы трубка может быть прикреплена к флаттерному клапану . Это позволяет пациентам с пневмотораксом оставаться более подвижными.

Британское торакальное общество рекомендует вставлять трубку в область, описываемую как «безопасная зона», область, ограниченная: боковой границей большой грудной мышцы, горизонтальной линией ниже подмышечной впадины, передней границей широчайшей мышцы спины и верхней горизонтальной линией. к соску. Более конкретно, трубка вводится в пятое межреберье немного впереди средней подмышечной линии.

Грудные трубки обычно вводятся под местной анестезией . Кожу в области введения сначала очищают антисептическим раствором, например йодом, а затем вокруг этой области помещают стерильные простыни. Местный анестетик вводится под кожу и вниз в мышцу, и после того, как область онемел, в коже делается небольшой разрез и проход через кожу и мышцы в грудную клетку. Трубка проходит через этот проход. При необходимости пациентам могут быть назначены дополнительные анальгетики для процедуры. После того, как трубка установлена, ее пришивают к коже, чтобы предотвратить ее выпадение, и накладывают повязку на эту область. Как только слив будет установлен, будет сделана рентгенограмма грудной клетки , чтобы проверить его расположение. Трубка остается внутри до тех пор, пока есть воздух или жидкость, которые нужно удалить, или пока существует риск скопления воздуха.

Трубки в грудную клетку также можно установить с помощью троакара, который представляет собой заостренный металлический стержень, используемый для направления трубки через стенку грудной клетки. Этот метод менее популярен из-за повышенного риска ятрогенного повреждения легких. Описано размещение с использованием техники Сельдингера , при которой тупой проволочный проводник пропускается через иглу (через которую затем вводится грудная трубка).

Необходимы протоколы для поддержания проходимости плевральной дренажной трубки за счет предотвращения засорения плевральной дренажной трубки.

Послеоперационный дренаж

Техника установки послеоперационного дренажа (например, кардиохирургия ) отличается от техники, используемой в экстренных ситуациях. По завершении открытых кардиологических процедур грудные трубки вводятся через отдельные колотые надрезы, как правило, рядом с нижней частью разреза стернотомии. В некоторых случаях для опорожнения средостения, перикарда и плевры можно использовать несколько дренажей. Дренажные отверстия помещаются внутрь пациента, а грудная трубка выводится через разрез. После того, как трубка установлена, ее пришивают к коже, чтобы предотвратить смещение. Затем грудную трубку присоединяют к дренажному баллону с помощью дополнительных трубок и соединителей и подключают к источнику всасывания, обычно регулируемому до -20 см водяного столба.

Повязки

После наложения швов на рану из гигиенических соображений накладываются повязки . Сначала вокруг трубки используется компресс с Y-образной прорезью . Во-вторых, сверху накладывается компресс (10 x 10 см) и, наконец, добавляется лейкопластырь таким образом, чтобы избежать натяжения. Для крепления трубки к коже рекомендуется поводья. Этот ленточный мостик предотвратит перемещение трубки назад и возможность засорения. Это также предотвращает боль, поскольку снижает натяжение фиксирующего шва. В качестве альтернативы можно использовать большой лейкопластырь, который действует как ленточный мост.

Управление

Трубки грудной клетки не должны иметь зависимых петель, перегибов и препятствий, которые могут препятствовать дренажу. Как правило, плевральные дренажные трубки не зажимаются, за исключением случаев введения, извлечения или диагностики утечек воздуха.

Засорение грудной трубки сгустками крови из фибринозного материала является обычным явлением. Когда это происходит, это может привести к задержке крови вокруг сердца или легких, что может привести к таким осложнениям, как гематома, которую необходимо дренировать, излияния, эмпиема или, в долгосрочной перспективе, фиброторакс. Таким образом, очень важно поддерживать проходимость дренажной трубки. Ручные манипуляции с грудной трубкой, часто называемые доением, раздеванием, складыванием веером или постукиванием, обычно выполняются для устранения закупорки грудной трубки. Однако эти подходы противоречивы. Нет убедительных доказательств того, что какой-либо из этих методов более эффективен, чем другие, и ни один метод не показал улучшения дренирования плевральной трубки. Кроме того, было доказано, что манипуляции с дренажной трубкой увеличивают отрицательное давление, что может быть вредным и болезненным для пациента. По этим причинам многие больницы не разрешают подобные манипуляции с трубкой вручную.

Один из вариантов - активная очистка плевральной трубки без нарушения стерильного поля. Согласно консенсусу нескольких экспертов в области кардиохирургии, анестезии и интенсивной терапии в 2019 г., руководство ERAS по периоперационному уходу рекомендует активную очистку дренажных трубок для предотвращения скопления крови и других осложнений. Этому был присвоен рейтинг IB-NR, что означает, что его следует выполнять в плановом порядке. Не следует предпринимать импровизированные усилия, такие как открытая очистка дренажной дренажной трубки, которая включает нарушение стерильной среды, отделяющей плевральную дренажную дренажную трубку от дренажной трубки для ее отсасывания (Класс III, A).

Сторона размещения

В декабре 2018 года Европейский респираторный журнал опубликовал переписку, в которой повышается вероятность улучшения мобильности, а также результатов лечения пациентов за счет более оптимального размещения плевральной дренажной трубки.

использованная литература

дальнейшее чтение

  • Катетерный дренаж используется при эмпиемах после недостаточности грудной клетки: vanSonnenberg E, Nakamoto SK, Mueller PR, Casola G, Neff CC, Friedman PJ, Ferrucci JT, Simeone JF (май 1984). «Катетерный дренаж эмпием под контролем КТ и УЗИ после отказов грудной клетки». Радиология . 151 (2): 349–53. DOI : 10,1148 / radiology.151.2.6709904 . PMID  6709904 .
  • Обычно используется после чрескожной биопсии легких под контролем компьютерной томографии: Saji H, Nakamura H, Tsuchida T, Tsuboi M, Kawate N, Konaka C, Kato H (май 2002 г.). «Частота и риск пневмоторакса и постановки дренажной трубки после чрескожной биопсии легкого под контролем КТ: угол траектории иглы - новый предиктор». Сундук . 121 (5): 1521–6. DOI : 10.1378 / сундук.121.5.1521 . PMID  12006438 .

внешние ссылки