Эмболия холестерина - Cholesterol embolism

Холестериновая эмболия
Другие названия	Эмболия кристаллами холестерина, атероэмболия, синий палец ноги, синдром пурпурного пальца стопы, мусорная стопа, синдром варфарина синего пальца стопы
Микрофотография, показывающая эмбол холестерина в артерии почки среднего размера . Биопсия почки . Пятно H&E .
Специальность	Кардиология

Эмболия холестерина возникает, когда холестерин высвобождается, обычно из атеросклеротической бляшки , и перемещается в виде эмбола в кровоток, чтобы застрять (в виде эмболии ), вызывая закупорку более отдаленных кровеносных сосудов . Чаще всего это вызывает кожные симптомы (обычно livedo reticularis ), гангрену конечностей и иногда почечную недостаточность ; могут возникнуть проблемы с другими органами, в зависимости от того, где кристаллы холестерина попадают в кровоток. Когда почки участвуют, болезнь упоминается как atheroembolic заболевания почек . Диагноз обычно включает биопсию (удаление образца ткани) пораженного органа. Эмболию холестерина лечат путем устранения причины и проведения поддерживающей терапии; Было обнаружено, что статины улучшают прогноз.

Признаки и симптомы

Симптомы холестериновой эмболии во многом зависят от пораженного органа. Часто описываются неспецифические симптомы : лихорадка , мышечные боли и потеря веса . Эмболия ног вызывает пятнистый вид и пурпурное изменение цвета пальцев ног , небольшие инфаркты и участки гангрены из-за отмирания тканей, которые обычно выглядят черными, и участков кожи, которые имеют мраморный узор, известный как livedo reticularis . Боль обычно сильная и требует опиатов. Если изъязвленная бляшка находится ниже почечных артерий, проявления появляются на обеих нижних конечностях. Очень редко изъязвленная бляшка находится ниже бифуркации аорты, и в этих случаях изменения происходят только в одной нижней конечности.

Поражение почек приводит к симптомам почечной недостаточности , которые являются неспецифическими, но обычно вызывают тошноту , снижение аппетита ( анорексия ), повышение артериального давления (гипертония) и иногда различные симптомы электролитного нарушения, такие как нерегулярное сердцебиение . Некоторые пациенты сообщают о гематурии (кровянистой жидкости в моче), но ее можно обнаружить только при микроскопическом исследовании мочи. Повышенное количество белка в моче может вызвать отек (опухоль) кожи (сочетание симптомов, известных как нефротический синдром ).

Если эмболы распространились в пищеварительный тракт , может возникнуть снижение аппетита, тошнота и рвота, а также неспецифическая боль в животе , желудочно-кишечное кровотечение (рвота с кровью или примесь крови в стуле ) и иногда острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы ). .

Может быть задействована как центральная нервная система (головной и спинной мозг ), так и периферическая нервная система . Эмболы в головной мозг могут вызывать приступы, похожие на приступы инсульта , головную боль и эпизоды потери зрения на один глаз (известный как амавроз фугакс ). Эмболы глаза можно увидеть при офтальмоскопии, они известны как бляшки Холленхорста . Эмболы спинного мозга могут вызвать парапарез (снижение мощности в ногах) или синдром конского хвоста , группу симптомов из-за потери функции дистальной части спинного мозга - потерю контроля над мочевым пузырем , прямой кишкой и кожными ощущениями вокруг анус. Если кровоснабжение одного нерва прерывается эмболом, результатом является потеря функции мышц, снабжаемых этим нервом; это явление называется мононевропатией .

Причины

Спонтанное возникновение холестериновых эмболов является относительно необычным (25% от общего числа случаев); обычно это происходит у людей с тяжелым атеросклерозом крупных артерий, таких как аорта . В остальных 75% это осложнение медицинских процедур с участием кровеносных сосудов, таких как сосудистая хирургия или ангиография . В коронарной катетеризации , например, частота составляет 1,4%. Кроме того, холестериновая эмболия может развиться после начала приема антикоагулянтов или тромболитических препаратов, снижающих свертываемость крови или растворяющих тромбы, соответственно. Они, вероятно, приводят к холестериновым эмболам, удаляя сгустки крови, покрывающие поврежденную атеросклеротическую бляшку; Затем богатый холестерином мусор может попасть в кровоток.

Диагностика

Микрофотография холестеринового эмбола, показывающая характерные холестериновые щели ( двояковыпуклые белые пространства) и гигантскую клеточную реакцию. Биопсия почки . Пятно H&E .

Дифференциальная диагностика

Результаты общих обследований (например, анализов крови ) неспецифичны для холестериновой эмболии, что затрудняет диагностику. Основная проблема заключается в различии между холестериновой эмболией и васкулитом (воспалением мелких кровеносных сосудов), которые могут вызывать очень похожие симптомы, особенно кожные проявления и дисфункцию почек. Ухудшение функции почек после ангиограммы также может быть связано с повреждением почек веществами, используемыми во время процедуры ( контрастная нефропатия ). Другие причины, которые могут приводить к подобным симптомам, включают ишемическую почечную недостаточность (дисфункцию почек из-за нарушения кровоснабжения), группу заболеваний, известных как тромботические микроангиопатии и эндокардит (инфекция сердечных клапанов с небольшими скоплениями инфицированной ткани, эмболирующими через тело) .

Кровь и моча

Тесты на воспаление ( С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов ) обычно повышены, и могут наблюдаться аномальные ферменты печени . Если поражены почки, показатели функции почек (таких как мочевина и креатинин ) повышены. Общий анализ крови может показать особенно высокое количество лейкоцитов, известных как эозинофилы (более 0,5 миллиарда на литр); это происходит только в 60-80% случаев, поэтому нормальное количество эозинофилов не исключает диагноза. Исследование мочи может показать эритроциты (иногда в цилиндрах, видимых под микроскопом) и повышенный уровень белка; в трети случаев с поражением почек эозинофилы также могут быть обнаружены в моче. При подозрении на васкулит можно определить уровни комплемента, поскольку при васкулите часто встречаются пониженные уровни; комплемент - это группа белков, которая является частью врожденной иммунной системы . Уровни комплемента часто снижаются при холестериновой эмболии, что ограничивает использование этого теста при различении васкулита и холестериновой эмболии.

Тканевая диагностика

Микроскопическое исследование ткани ( гистология ) дает окончательный диагноз. Диагностическая гистопатологическая находка - внутрисосудистые кристаллы холестерина, которые видны как холестериновые трещины в обычно обрабатываемой ткани (залиты парафином ). Кристаллы холестерина могут быть связаны с макрофагами , включая гигантские клетки , и эозинофилами .

Чувствительность малых основных биопсий является скромной, из - за ошибки выборки , так как процесс часто бывает неравномерный. Пораженные органы обнаруживают характерные гистологические изменения в 50-75% клинически диагностированных случаев. Неспецифические тканевые находки, указывающие на эмболизацию холестерина, включают ишемические изменения , некроз и нестабильные сложные атеросклеротические бляшки (которые содержат холестерин и имеют тонкую фиброзную шапку). Хотя результаты биопсии не могут быть диагностическими, они имеют большое значение, поскольку помогают исключить альтернативные диагнозы, например васкулит , которые часто не могут быть поставлены с уверенностью на основании клинических критериев.

Уход

Лечение эпизода холестериновой эмболии обычно симптоматическое, т. Е. Устраняет симптомы и осложнения, но не может обратить вспять само явление. Было показано, что при почечной недостаточности, вызванной эмболами кристаллов холестерина, статины (лекарства, снижающие уровень холестерина) вдвое снижают риск необходимости гемодиализа .

История

Феномен эмболизации холестерина был впервые обнаружен датским патологом доктором Питером Людвигом Панумом и опубликован в 1862 году. Дальнейшие доказательства того, что эродированная атерома является источником эмболии, были получены от американского патолога доктора Кертиса М. Флори, который в 1945 году сообщил об этом явлении. в 3,4% больших серий вскрытий пожилых людей с тяжелым атеросклерозом аорты .

Рекомендации

Внешние ссылки

• Patient.info - Сводка по холестериновой эмболии
• MedlinePlus - atheroembolic заболевания почек