Хроническое заболевание почек - Chronic kidney disease

Хроническое заболевание почек
Другие имена Хроническая болезнь почек, почечная недостаточность, нарушение функции почек.
Уремический иней на лбу и черепе молодого афро-карибского самца. Jpg
Уремический иней на голове у человека с хронической болезнью почек
Специальность Нефрология
Симптомы Рано : нет.
Позже : отек ног , чувство усталости, рвота , потеря аппетита, спутанность сознания.
Осложнения Заболевания сердца , высокое кровяное давление, анемия
Продолжительность Долгосрочное
Причины Диабет , высокое кровяное давление , гломерулонефрит , поликистоз почек
Диагностический метод Анализы крови , мочи
Уход Лекарства для контроля артериального давления, уровня сахара в крови и снижения холестерина, заместительная почечная терапия , трансплантация почки
Частота 753 миллиона (2016)
Летальные исходы 1,2 миллиона (2015)

Хроническая болезнь почек ( ХБП ) - это заболевание почек, при котором функция почек постепенно теряется в течение периода от нескольких месяцев до нескольких лет. Первоначально симптомы обычно отсутствуют; позже симптомы могут включать отек ног , чувство усталости, рвоту , потерю аппетита и спутанность сознания . Осложнения включают повышенный риск сердечных заболеваний , высокого кровяного давления , заболеваний костей и анемии .

Причины хронического заболевания почек включают диабет , высокое кровяное давление , гломерулонефрит и поликистоз почек . Факторы риска включают семейный анамнез хронического заболевания почек. Диагноз ставится на основании анализов крови для измерения предполагаемой скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и анализа мочи для измерения альбумина . Для определения основной причины может быть выполнено УЗИ или биопсия почки . Используются несколько промежуточных систем на основе степени серьезности.

Рекомендуется обследование людей из группы риска. Первоначальное лечение может включать лекарства для снижения артериального давления, уровня сахара в крови и холестерина. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА) обычно являются препаратами первой линии для контроля артериального давления, поскольку они замедляют прогрессирование заболевания почек и риск сердечных заболеваний. Петлевые диуретики могут использоваться для контроля отека и, при необходимости, для дальнейшего снижения артериального давления. Следует избегать приема НПВП . Другие рекомендуемые меры включают поддержание активности и определенные диетические изменения, такие как диета с низким содержанием соли и правильное количество белка. Также может потребоваться лечение анемии и заболеваний костей. Тяжелое заболевание требует гемодиализа , перитонеального диализа или трансплантации почки для выживания.

В 2016 году хроническая болезнь почек затронула 753 миллиона человек во всем мире: 417 миллионов женщин и 336 миллионов мужчин. В 2015 году он стал причиной 1,2 миллиона смертей по сравнению с 409 000 в 1990 году. Причинами наибольшего числа смертей являются высокое кровяное давление (550 000), диабет (418 000) и гломерулонефрит (238 000).

Признаки и симптомы

ХБП изначально протекает бессимптомно и обычно выявляется при обычном скрининге крови либо по увеличению креатинина сыворотки , либо по белку в моче . По мере снижения функции почек:

Причины

Тремя наиболее частыми причинами ХБП в порядке их частоты по состоянию на 2015 г. являются сахарный диабет , гипертония и гломерулонефрит . Примерно один из пяти взрослых с гипертонией и один из трех взрослых с диабетом страдают ХБП. Если причина неизвестна, это называется идиопатическим .

По анатомическому расположению

Другой

  • Генетические врожденные заболевания, такие как поликистоз почек или синдром микроделеции 17q12 .
  • Мезоамериканская нефропатия - это «новая форма заболевания почек, которую можно назвать сельскохозяйственной нефропатией». Большое и до сих пор необъяснимое число новых случаев ХБП, называемых мезоамериканской нефропатией , было отмечено среди рабочих-мужчин в Центральной Америке, в основном на полях сахарного тростника в низинах Сальвадора и Никарагуа . Предполагается тепловой стресс от долгих часов сдельной работы при высоких средних температурах около 36 ° C (96 ° F), как и сельскохозяйственные химикаты.

Диагностика

ЭКГ в 12 отведениях человека с ХБП и тяжелым электролитным дисбалансом: гиперкалиемия (7,4 ммоль / л) с гипокальциемией (1,6 ммоль / л). Зубцы T заостряются, а интервал QT удлиняется .

Диагностика ХБП в значительной степени основывается на анамнезе , обследовании и тест-полоске мочи в сочетании с измерением уровня креатинина в сыворотке (см. Выше). Важно дифференцировать ХБП от острого повреждения почек (ОПП), поскольку ОПП может быть обратимым. Одним из диагностических ключей, который помогает отличить ХБП от ОПН, является постепенное повышение уровня креатинина в сыворотке (в течение нескольких месяцев или лет) в отличие от внезапного повышения креатинина в сыворотке (от нескольких дней до недель). У многих людей с ХБП уже известно перенесенное ранее заболевание почек или другие основные заболевания. Значительное количество пациентов с ХБП неизвестной причины.

Скрининг

Не рекомендуется обследовать тех, у кого нет ни симптомов, ни факторов риска ХБП. В число тех, кого следует обследовать, входят: пациенты с гипертонией или сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе, пациенты с диабетом или выраженным ожирением, лица старше 60 лет, лица афроамериканского происхождения, лица с историей болезни почек в прошлом и пациенты, у которых есть родственники, у которых было заболевание почек, требующее диализа.

Скрининг должен включать расчет расчетной СКФ (рСКФ) на основе уровня креатинина в сыворотке и измерение отношения альбумина к креатинину в моче (ACR) в образце мочи первого утра (это отражает количество белка, называемого альбумином, в моче. ), а также тест-полоску мочи на гематурию.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяется уровнем креатинина сыворотки и пропорциональна соотношению 1 / креатинин, т. Е. Является обратной зависимостью: чем выше креатинин, тем ниже СКФ. Он отражает один аспект функции почек: насколько эффективно работают клубочки - фильтрующие элементы. Нормальная СКФ составляет 90-120 мл / мин. Единицы креатинина варьируются от страны к стране. Но поскольку клубочки составляют <5% массы почки, СКФ не указывает на все аспекты здоровья и функции почек. Это можно сделать, объединив уровень СКФ с клинической оценкой человека, включая состояние жидкости, и измерив уровни гемоглобина, калия, фосфата и паратироидного гормона (ПТГ).

УЗИ

Ультрасонография почек полезна с диагностической и прогностической целью при хроническом заболевании почек. Независимо от того, является ли лежащее в основе патологическое изменение склерозом клубочков, атрофией канальцев, интерстициальным фиброзом или воспалением, результатом часто является повышенная эхогенность коры. Эхогенность почек должна быть связана с эхогенностью печени или селезенки (Рисунок 22 и Рисунок 23). Более того, также часто наблюдается уменьшение размера почек и истончение кортикального слоя, особенно когда болезнь прогрессирует (Рисунок 24 и Рисунок 25). Однако размер почек коррелирует с ростом, а у людей невысокого роста почки обычно маленькие; таким образом, размер почек как единственный параметр не является надежным.

Дополнительная визуализация

Дополнительные тесты могут включать сканирование MAG3 в ядерной медицине для подтверждения кровотока и установления дифференциальной функции между двумя почками. Сканирование димеркаптоянтарной кислоты (DMSA) также используется для визуализации почек; с использованием как MAG3, так и DMSA в хелатном соединении с радиоактивным элементом технецием-99 .

Этапы

Стадия хронической болезни почек (ХБП) - ХБП G1-5 A1-3
скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и соотношение альбумин / креатинин (ACR)
Pfeil SO.svg
ACR
A1 A2 A3
От нормального до умеренно повышенного Умеренно увеличено Сильно увеличено
<30 30–300 > 300
G
F
R
G1 Обычный ≥ 90 1 при поражении почек 1 2
G2 Слегка уменьшилось 60-89 1 при поражении почек 1 2
G3a От слабой до умеренной снизилась 45-59 1 2 3
G3b От умеренно до сильно уменьшенного 30–44 2 3 3
G4 Сильно уменьшилось 15–29 3 4+ 4+
G5 Почечная недостаточность <15 4+ 4+ 4+
Цифры 1–4 обозначают риск прогрессирования, а также частоту мониторинга (количество раз в год).
Заболевание почек, улучшающее глобальные результаты - KDIGO, 2012 г., Руководство по клинической практике по оценке и лечению хронической болезни почек

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ≥ 60 мл / мин / 1,73 м 2 считается нормальной без хронического заболевания почек, если нет повреждения почек.

Поражение почек определяется как признаки повреждения, наблюдаемые в исследованиях крови, мочи или визуализации, которые включают лабораторное соотношение альбумин / креатинин (ACR) ≥ 30. Все люди с СКФ <60 мл / мин / 1,73 м 2 в течение 3 месяцев определяются как имеющие хроническое заболевание почек.

Белок в моче считается независимым маркером ухудшения функции почек и сердечно-сосудистых заболеваний. Следовательно, британские руководящие принципы добавляют букву «P» к стадии хронического заболевания почек, если потеря белка значительна.

  1. Этап 1: Слегка ослабленная функция; Поражение почек с нормальной или относительно высокой СКФ (≥90 мл / мин / 1,73 м 2 ) и стойкая альбуминурия. Поражение почек определяется как патологические отклонения или маркеры повреждения, включая отклонения в анализах крови или мочи или исследованиях изображений.
  2. Стадия 2: умеренное снижение СКФ (60–89 мл / мин / 1,73 м 2 ) при поражении почек. Поражение почек определяется как патологические отклонения или маркеры повреждения, включая отклонения в анализах крови или мочи или исследованиях изображений.
  3. Стадия 3: Умеренное снижение СКФ (30–59 мл / мин / 1,73 м 2 ) :. Британские руководящие принципы различают стадию 3A (СКФ 45–59) и стадию 3B (СКФ 30–44) для целей скрининга и направления.
  4. Стадия 4: Резкое снижение СКФ (15–29 мл / мин / 1,73 м 2 ). Подготовка к заместительной почечной терапии.
  5. Стадия 5: установленная почечная недостаточность (СКФ <15 мл / мин / 1,73 м 2 ), постоянная заместительная почечная терапия или терминальная стадия заболевания почек.

Термин «недиализно-зависимая хроническая болезнь почек» (NDD-CKD) - это обозначение, используемое для обозначения статуса тех людей с установленной хронической болезнью почек, которые еще не нуждаются в жизнеобеспечивающем лечении почечной недостаточности, известном как заместительная почечная терапия. (ЗПТ, включая поддерживающий диализ или трансплантацию почки ). Состояние людей с ХБП, которым требуется один из двух типов заместительной почечной терапии ( диализ или трансплантация ), называется терминальной стадией болезни почек (ESKD). Следовательно, начало ЕСКД - это практически необратимый вывод НДД-ЦБП. Несмотря на то, что статус NDD-CKD относится к статусу людей с более ранними стадиями ХБП (стадии с 1 по 4), людей с поздней стадией ХБП (стадия 5), которые еще не начали заместительную почечную терапию, также называют NDD-CKD.

Управление

Помимо контроля других факторов риска, цель терапии - замедлить или остановить прогрессирование ХБП. Контроль артериального давления и лечение исходного заболевания - это общие принципы лечения.

Кровяное давление

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА) рекомендуются в качестве препаратов первого ряда, поскольку было обнаружено, что они замедляют снижение функции почек по сравнению с более быстрым снижением у тех, кто не принимает ни один из этих препаратов. Также было обнаружено, что они снижают риск серьезных сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда , инсульт , сердечная недостаточность и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, по сравнению с плацебо у лиц с ХБП. ИАПФ могут превосходить БРА в плане защиты от прогрессирования почечной недостаточности и смерти от любой причины у пациентов с ХБП. Агрессивное снижение артериального давления снижает риск смерти людей.

Прочие меры

  • Рекомендуется агрессивное лечение повышенного содержания липидов в крови.
  • Низкобелковая диета с низким содержанием соли может привести к более медленному прогрессированию ХБП и снижению протеинурии, а также к контролю симптомов прогрессирующей ХБП для отсрочки начала диализа. Специально подобранная диета с низким содержанием белка, разработанная с учетом пониженной кислотности, может помочь предотвратить повреждение почек у людей с ХБП.
  • Анемия - рекомендуется целевой уровень гемоглобина 9–12 г / дл; повышение уровня гемоглобина до нормального уровня не принесло пользы.
  • Кальцитриол рекомендуется при дефиците витамина D и контроле метаболических заболеваний костей .
  • Фосфатсвязывающие средства используются для контроля уровня фосфата в сыворотке крови, который обычно повышается при запущенном хроническом заболевании почек.
  • Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 и цинк могут улучшить сексуальную дисфункцию у мужчин.

Электронное здравоохранение

В настоящее время имеется ограниченное количество данных, свидетельствующих о том, что меры электронного здравоохранения могут улучшить потребление натрия с пищей и контроль жидкости для людей с хронической болезнью почек (ХБП). Выводы основаны на 43 исследованиях с низкой степенью достоверности. Таким образом, необходимы более крупные и качественные исследования, чтобы понять влияние электронного здравоохранения на здоровье людей с ХБП.

Направление к нефрологу

Рекомендации по направлению к нефрологу различаются в зависимости от страны. Большинство согласны с тем, что при ХЗП 4 стадии требуется направление к нефрологу (когда рСКФ / 1,73 м 2 меньше 30 мл / мин; или снижается более чем на 3 мл / мин / год).

Это также может быть полезно на более ранней стадии (например, CKD3), когда соотношение альбумина к креатинину в моче превышает 30 мг / ммоль, когда артериальное давление трудно контролировать, или когда гематурия или другие данные указывают на первичное гломерулярное нарушение или вторичное заболевание, поддающееся специфическому лечению. Другие преимущества раннего направления к нефрологу включают надлежащее обучение относительно вариантов заместительной почечной терапии, а также упреждающей трансплантации, а также своевременное обследование и установку артериовенозной фистулы у людей с хроническим заболеванием почек, выбирающих гемодиализ в будущем.

Заместительная почечная терапия

На 5 стадии ХБП обычно требуется заместительная почечная терапия в виде диализа или трансплантации почки .

При ХБП в крови накапливаются многочисленные уремические токсины. Даже когда ESKD (в значительной степени синоним CKD5) лечится диализом, уровни токсинов не возвращаются к норме, поскольку диализ не так эффективен. Точно так же после трансплантации почки уровни могут не вернуться к норме, поскольку трансплантированная почка может не работать на 100%. Если это так, уровень креатинина часто в норме. Токсины проявляют различную цитотоксическую активность в сыворотке крови и имеют разную молекулярную массу, а некоторые из них связаны с другими белками, в первую очередь с альбумином. Уремические токсины подразделяются на три группы: небольшие водорастворимые растворенные вещества, растворенные вещества средней молекулярной массы и растворенные вещества, связанные с белками. Гемодиализ с диализной мембраной с высокой проницаемостью, длительное или частое лечение и увеличенный поток крови / диализата улучшили удаление водорастворимых уремических токсинов с малой молекулярной массой. Молекулы со средней молекулярной массой удаляются более эффективно при гемодиализе с использованием высокопроницаемой мембраны, гемодиафильтрации и гемофильтрации. Однако способность обычного диализа удалять связанные с белками уремические токсины ограничена.

Прогноз

ХБП увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, и люди с ХБП часто имеют другие факторы риска сердечных заболеваний, такие как повышенный уровень липидов в крови . Наиболее частой причиной смерти людей с ХБП являются сердечно-сосудистые заболевания, а не почечная недостаточность.

Хроническая болезнь почек приводит к худшей смертности от всех причин (общей смертности), которая увеличивается по мере снижения функции почек. Основной причиной смерти при хроническом заболевании почек является сердечно-сосудистое заболевание, независимо от того, прогрессирует ли он до 5 стадии.

Хотя заместительная почечная терапия может поддерживать людей на неопределенный срок и продлевать жизнь, это отрицательно сказывается на качестве жизни . Трансплантация почки увеличивает выживаемость людей с ХБП 5 стадии по сравнению с другими вариантами; однако это связано с повышенной краткосрочной смертностью из-за осложнений хирургического вмешательства. Помимо трансплантации, высокоинтенсивный домашний гемодиализ , по-видимому, связан с улучшением выживаемости и более высоким качеством жизни по сравнению с обычным гемодиализом три раза в неделю и перитонеальным диализом .

Люди с ESKD имеют повышенный общий риск рака. Этот риск особенно высок у молодых людей и постепенно снижается с возрастом. Медицинские специализированные профессиональные организации рекомендуют врачам не проводить рутинный скрининг на рак у людей с ограниченной продолжительностью жизни из-за ESKD, потому что доказательства не показывают, что такие тесты приводят к улучшению результатов.

Эпидемиология

Примерно каждый десятый человек страдает хроническим заболеванием почек. По оценкам, в Канаде в 2008 г. от 1,9 до 2,3 млн. Человек болели ХБП. По оценкам, в период с 1999 по 2004 г. ХБП затронула 16,8% взрослого населения США в возрасте 20 лет и старше. В 2007 г. 8,8% населения Великобритании и Северной Ирландии. имел симптоматическую ХБП.

Хроническая болезнь почек стала причиной 956 000 смертей во всем мире в 2013 году по сравнению с 409 000 смертей в 1990 году.

Хроническая болезнь почек неустановленной этиологии

Причина хронического заболевания почек в некоторых случаях неизвестна; его называют хронической болезнью почек неизвестной этиологии (ХБП). По состоянию на 2020 год быстро прогрессирующее хроническое заболевание почек, необъяснимое диабетом и гипертонией, резко увеличилось в распространенности за несколько десятилетий в нескольких регионах Центральной Америки и Мексики, CKDu, известное как мезоамериканская нефропатия (MeN). По оценкам, в 2013 году по меньшей мере 20 000 мужчин умерли преждевременно, некоторым в возрасте от 20 до 30 лет; по оценкам, в 2020 году эта цифра составит 40 000 человек в год. В некоторых пострадавших районах смертность от ХБП в пять раз превышала национальный уровень. MeN в первую очередь поражает мужчин, работающих на сахарном тростнике. Причина неизвестна, но в 2020 году наука обнаружила более четкую связь между тяжелыми родами при высоких температурах и заболеваемостью CKDu; Такие улучшения, как регулярный доступ к воде, отдыху и тени, могут значительно снизить потенциальную заболеваемость CKDu. CKDu также поражает людей в Шри-Ланке, где это 8-я по величине причина внутрибольничной смертности.

Хотя CKDu был впервые задокументирован среди рабочих, выращивающих сахарный тростник в Коста-Рике, в 1970-х годах, он вполне мог повлиять на рабочих плантаций с момента появления выращивания сахарного тростника в Карибском бассейне в 1600-х годах. В колониальные времена показатели смертности рабов на сахарных плантациях были намного выше, чем у рабов, вынужденных выполнять другой труд.

Гонка

Африканцы , выходцы из Латинской Америки и Южной Азии , особенно выходцы из Пакистана , Шри-Ланки , Бангладеш и Индии , подвержены высокому риску развития ХБП. Африканцы подвергаются большему риску из-за большого количества людей, страдающих гипертонией. Например, 37% случаев ESKD у афроамериканцев можно отнести к высокому кровяному давлению, по сравнению с 19% среди жителей европеоидной расы. Эффективность лечения также различается между расовыми группами. Назначение гипотензивных препаратов обычно останавливает прогрессирование заболевания у белых людей, но мало влияет на замедление заболевания почек у чернокожих, и часто требуется дополнительное лечение, такое как терапия бикарбонатом. В то время как более низкий социально-экономический статус способствует увеличению количества людей, страдающих ХБП, различия в количестве людей, страдающих ХБП, по-прежнему очевидны между африканцами и белыми при учете факторов окружающей среды.

Общество и культура

Международное общество нефрологии является международным органом , представляющим специалистов в области заболеваний почек.

Соединенные Штаты

Объединенное Королевство

Говорят, что в 2020 году это обходится NHS примерно в 1,5 миллиарда фунтов стерлингов в год.

Великобритания Национальных Почек Федерация и Великобритания почка пациент ассоциация (BKPA) представляет человек с хроническим заболеванием почек. Ассоциация Почечная представляет почки врачей и работает в тесном сотрудничестве с национальной службой по болезни почек.

Австралия

Программа Kidney Health Australia обслуживает эту страну.

Другие животные

Частота встречаемости ХБП у собак составила 15,8 случаев на 10 000 собачьих лет в группе риска. Смертность от ХБП составила 9,7 смертей на 10 000 собачьих лет в группе риска. (показатели рассчитаны на основе 600 000 застрахованных шведских собак; одна собака в группе риска - одна собака в группе риска в течение одного года) Породы с самыми высокими показателями были бернский зенненхунд, миниатюрный шнауцер и боксер. Шведский лосось, сибирский хаски и финский шпиц были породами с самыми низкими показателями.

Исследовать

В настоящее время разрабатываются несколько препаратов для лечения ХБП. К ним относятся блокатор рецепторов ангиотензина (БРА) олмесартан медоксомил ; и сулодексид , смесь низкомолекулярного гепарина и дерматансульфата.

Для определения безопасности и эффективности иглоукалывания для лечения депрессии , боли, проблем со сном и уремического зуда у людей, регулярно получающих диализ, необходимы объективные исследования с полным отчетом .

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы