Хроническая боль - Chronic pain

Хроническая боль
Специальность Управление болью

Хроническая боль классифицируется как боль, которая длится от трех до шести месяцев. В медицине различие между острой и хронической болью иногда определяется количеством времени, прошедшим с момента возникновения. Два обычно используемых маркера - это боль, которая продолжается через 3 месяца и 6 месяцев с момента возникновения, но некоторые теоретики и исследователи относят переход от острой к хронической боли к 12 месяцам. Другие применяют термин острая к боли, которая длится менее 30 дней, хроническая к боли продолжительностью более шести месяцев и подострая к боли, которая длится от одного до шести месяцев. Популярным альтернативным определением хронической боли , не имеющей фиксированной продолжительности, является «боль, выходящая за рамки ожидаемого периода заживления».

Хроническая боль может возникать как в теле, так и в головном или спинном мозге. Часто бывает трудно лечить. Эпидемиологические исследования показали, что от 8% до 11,2% людей в разных странах страдают хронической широко распространенной болью. Для лечения хронической боли изначально рекомендуются различные неопиоидные лекарства, в зависимости от того, вызвана ли боль повреждением тканей или является невропатической . Психологические методы лечения, включая когнитивно-поведенческую терапию и терапию принятия и приверженности, могут быть эффективными для улучшения качества жизни людей с хронической болью. Некоторым людям с хронической болью может быть полезно лечение опиоидами, в то время как другим оно может навредить. Людям с нераковой болью, которым не помогли неопоидные лекарства, можно порекомендовать попробовать опиоиды, если в анамнезе нет расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, и нет текущего психического заболевания . Если хроническая боль не исчезнет, ​​прием опиоидов следует прекратить.

Люди с хронической болью, как правило, чаще страдают депрессией, и, хотя точная связь между сопутствующими заболеваниями неясна, исследование нейропластичности 2017 года показало, что «сенсорные пути травм от боли в теле имеют общие области мозга, участвующие в управлении настроением. " Хроническая боль может способствовать снижению физической активности из-за страха усугубить боль. На интенсивность боли, контроль боли и устойчивость к боли могут влиять различные уровни и типы социальной поддержки, которую получает человек с хронической болью, а также социально-экономический статус человека .
Один из подходов к прогнозированию переживания хронической боли человеком - это биопсихосоциальная модель , согласно которой на переживание хронической боли может влиять сложное сочетание биологии, психологии и социальной среды.

Классификация

Основная статья: Боль § Классификация

Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль как боль, без биологической ценности, что сохраняется в прошлом нормального заживления тканей. DSM-5 распознает одно хроническое болевое расстройство - расстройства соматических симптомов. Критерии включают боль продолжительностью более шести месяцев.

Одиннадцатая редакция Международной классификации болезней ( МКБ-11 ) предлагает семь категорий хронической боли.

  1. Хроническая первичная боль: определяется 3 месяцами постоянной боли в одной или нескольких областях тела, которая не может быть объяснена другим болезненным состоянием.
  2. Хроническая раковая боль: определяется как висцеральная (во внутренних органах), скелетно-мышечная или костная боль, связанная с раком или лечением .
  3. Хроническая посттравматическая боль: боль, продолжающаяся 3 месяца после травмы или операции, за исключением инфекционных или ранее существовавших состояний.
  4. Хроническая невропатическая боль: боль, вызванная повреждением соматосенсорной нервной системы .
  5. Хроническая головная боль и орофациальная боль : боль возникает в голове или лице и продолжается 50% или более дней в течение 3 месяцев.
  6. Хроническая висцеральная боль: боль, возникающая во внутреннем органе.
  7. Хроническая скелетно-мышечная боль: боль, возникающая в костях, мышцах, суставах или соединительной ткани.

Хроническую боль можно разделить на « ноцицептивную » (вызванную воспалением или повреждением ткани, активирующей специализированные датчики боли, называемые ноцицепторами ) и « невропатическую » (вызванную повреждением или нарушением работы нервной системы).

Ноцицептивную боль можно разделить на «поверхностную» и «глубокую», а глубокую боль - на «глубокую соматическую » и « висцеральную ». Поверхностная боль вызывается активацией ноцицепторов в коже или поверхностных тканях. Глубокая соматическая боль вызывается стимуляцией ноцицепторов в связках, сухожилиях, костях, кровеносных сосудах, фасциях и мышцах и является тупой, ноющей, плохо локализованной болью. Висцеральная боль возникает во внутренних органах. Висцеральная боль может быть хорошо локализована, но часто ее чрезвычайно трудно локализовать, и несколько висцеральных областей вызывают «отраженную» боль при повреждении или воспалении, когда ощущение локализуется в области, удаленной от места патологии или травмы.

Нейропатическая боль подразделяется на «периферическую» (возникающую в периферической нервной системе ) и « центральную » (возникающую в головном или спинном мозге). Периферическая невропатическая боль часто описывается как «жгучая», «покалывающая», «электрическая», «колющая» или «колющие».

Причины

Патофизиология

При постоянной активации передача болевых сигналов на спинной рог может вызвать феномен закручивания боли . Это вызывает изменения, которые снижают порог для передачи болевых сигналов. Кроме того, это может привести к тому, что не ноцицептивные нервные волокна будут реагировать, генерировать и передавать болевые сигналы. Типом нервных волокон, которые, как полагают, генерируют болевые сигналы, являются С-волокна , поскольку они имеют медленную проводимость и вызывают болезненные ощущения, которые сохраняются в течение длительного времени. При хронической боли этот процесс трудно повернуть вспять или остановить, если он уже наладился. В некоторых случаях хроническая боль может быть вызвана генетическими факторами, которые мешают дифференцировке нейронов, что приводит к постоянному снижению порога боли.

Хроническая боль по разным причинам была охарактеризована как заболевание, влияющее на структуру и функции мозга. МРТ- исследования показали аномальные анатомические и функциональные связи даже во время отдыха, затрагивающие области, связанные с обработкой боли. Кроме того, было показано, что постоянная боль вызывает потерю серого вещества , которая обратима после исчезновения боли.

Эти структурные изменения можно объяснить нейропластичностью . В случае хронической боли соматотопическое представление тела неправильно реорганизуется вследствие периферической и центральной сенсибилизации. Это может вызвать аллодинию или гипералгезию . У людей с хронической болью ЭЭГ показывали измененную мозговую активность, что свидетельствует о нейропластических изменениях, вызванных болью. Более конкретно, относительная бета-активность (по сравнению с остальной частью мозга) была увеличена, относительная альфа-активность уменьшена, а тета-активность уменьшена.

Дисфункциональное управление дофамином в мозге потенциально может действовать как общий механизм между хронической болью, бессонницей и большим депрессивным расстройством . Астроциты , микроглия и сателлитные глиальные клетки также оказались дисфункциональными при хронической боли. Повышенная активность микроглии, изменения микроглиальных сетей и повышенная продукция хемокинов и цитокинов микроглией могут усугубить хроническую боль. Было замечено, что астроциты теряют способность регулировать возбудимость нейронов, увеличивая спонтанную нервную активность в контурах боли.

Управление

Основная статья: Управление болью

Лечение боли - это отрасль медицины, в которой используется междисциплинарный подход. Объединенные знания различных медицинских профессий и смежных медицинских профессий используются для облегчения боли и улучшения качества жизни тех, кто страдает от боли. Типичная команда по обезболиванию включает практикующих врачей (особенно анестезиологов), психологов-реабилитологов , физиотерапевтов , эрготерапевтов , фельдшеров и практикующих медсестер . Острая боль обычно проходит благодаря усилиям одного практикующего; однако лечение хронической боли часто требует скоординированных усилий терапевтической бригады. Полная и длительная ремиссия многих типов хронической боли встречается редко.

Nonopioids

Первоначально рекомендованные меры - это терапия, не основанная на опиоидах. Неопиоидное лечение хронической боли фармацевтическими препаратами может включать ацетаминофен (парацетамол) или НПВП .

Могут использоваться различные другие неопиоидные лекарства, в зависимости от того, является ли боль результатом повреждения тканей или является нейропатической (боль, вызванная поврежденной или дисфункциональной нервной системой). Имеются ограниченные данные о том, что боль при раке или хроническая боль, вызванная повреждением тканей в результате какого-либо состояния (например, ревматоидного артрита ), лучше всего лечить с помощью опиоидов. При нейропатической боли другие препараты могут быть более эффективными, чем опиоиды, такие как трициклические антидепрессанты , ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина и противосудорожные препараты . Некоторые атипичные нейролептики, такие как оланзапин , также могут быть эффективными, но доказательства, подтверждающие это, находятся на очень ранних стадиях. Женщинам с хронической болью могут быть полезны гормональные препараты, такие как оральные противозачаточные таблетки («пилюли»). Если нет никаких доказательств единственного наилучшего соответствия, врачам может потребоваться поиск лечения, которое подойдет для конкретного человека. Врачам сложно предсказать, кто будет использовать опиоиды только для снятия боли, а у кого разовьется зависимость. Для врачей также сложно узнать, какие пациенты просят опиоиды, потому что они живут с опиоидной зависимостью. Прекращение, прерывание или прекращение лечения опиоидами людям, которым это полезно, может причинить вред.

Может быть целесообразным интервенционное лечение боли , включая такие методы, как инъекции в триггерные точки , нейролитические блоки и лучевая терапия . Хотя нет высококачественных доказательств в поддержку ультразвука , было обнаружено, что он оказывает небольшое влияние на улучшение функции при неспецифической хронической боли в пояснице.

Психологические методы лечения, включая когнитивно-поведенческую терапию и терапию принятия и приверженности, могут быть полезны для улучшения качества жизни и уменьшения болевых ощущений. Были использованы краткосрочные подходы к лечению, основанные на внимательности, но они пока не рекомендуются в качестве лечения первой линии. Эффективность обезболивания на основе осознанности (MBPM) подтверждена рядом исследований.

Среди пожилых людей психологическое вмешательство может помочь уменьшить боль и повысить самоэффективность при обезболивании. Психологические методы лечения также показали свою эффективность у детей и подростков с хронической головной болью или смешанными состояниями хронической боли.

Хотя упражнения предлагались как метод уменьшения хронической боли и есть некоторые доказательства их пользы, эти данные являются предварительными. Для людей, страдающих хронической болью, упражнения вызывают мало побочных эффектов.

Опиоиды

Тем, кто не воспользовался другими мерами и не имел в анамнезе психических заболеваний или расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, можно попробовать лечение опиоидами. Если существенного улучшения не происходит, рекомендуется прекратить прием. У тех, кто принимает опиоиды, прекращение или уменьшение их употребления может улучшить результаты, включая боль.

Некоторым людям с хронической болью помогает опиоидное лечение, а другим нет; некоторым больно лечение. Возможный вред включает снижение выработки половых гормонов, гипогонадизм , бесплодие, нарушение иммунной системы, падения и переломы у пожилых людей, неонатальный абстинентный синдром , проблемы с сердцем, нарушение дыхания во сне, гипералгезию , вызванную опиоидами , физическую зависимость , наркоманию, злоупотребление и передозировку.

Нетрадиционная медицина

Альтернативная медицина относится к медицинским практикам или продуктам, которые используются для лечения боли или болезней, которые не обязательно считаются частью традиционной медицины. Когда вы имеете дело с хронической болью, эти практики обычно делятся на следующие четыре категории: биологические, разум-тело, манипулятивное тело и энергетическая медицина.

Было показано, что внесение изменений в рацион, которое считается практикой альтернативной медицины, основанной на биологии, со временем помогает улучшить симптомы хронической боли. Добавление добавки в рацион питания является общим изменением рациона питания при попытке облегчить хронические боли, с некоторыми из наиболее изученных пищевых добавок являются: Ацетил-L-карнитин , альфа - липоевая кислота и витамин Е . Витамин Е, пожалуй, наиболее изученный из трех, и есть убедительные доказательства того, что он помогает снизить нейротоксичность у людей, страдающих от рака, рассеянного склероза и сердечно-сосудистых заболеваний.

Гипноз , в том числе самовнушение , имеет предварительные доказательства. В частности, гипноз может облегчить боль для большинства людей и может быть безопасной альтернативой фармацевтическим препаратам. Доказательства не подтверждают гипноз при хронической боли, вызванной травмой спинного мозга.

Предварительные исследования показали, что медицинская марихуана полезна при лечении нейропатической боли, но не при лечении других видов долговременной боли. По состоянию на 2018 год доказательства его эффективности при лечении нейропатической боли или боли, связанной с ревматическими заболеваниями, не являются убедительными для какой-либо пользы, и необходимы дальнейшие исследования. Недавнее исследование показало, что в отношении хронической боли, не связанной с раком, высокая эффективность каннабиноидов маловероятна . Однако необходимы более тщательные исследования каннабиса или лекарств на его основе.

Было показано, что тай-чи улучшает боль, скованность и качество жизни при хронических состояниях, таких как остеоартрит, боли в пояснице и остеопороз. Также было обнаружено, что иглоукалывание является эффективным и безопасным лечением для уменьшения боли и улучшения качества жизни при хронической боли, включая синдром хронической тазовой боли .

Транскраниальная магнитная стимуляция для уменьшения хронической боли не подтверждена доказательствами высокого качества, а продемонстрированные эффекты являются небольшими и краткосрочными.

Курортная терапия потенциально может облегчить боль у пациентов с хронической болью в пояснице, но необходимы дополнительные исследования, чтобы получить более убедительные доказательства этого.

Хотя в некоторых исследованиях изучалась эффективность зверобоя или мускатного ореха для лечения нейропатической (нервной) боли, их результаты вызвали серьезные опасения по поводу точности их результатов.

Kinesio Tape не доказал свою эффективность в лечении хронической неспецифической боли в пояснице.

Миофасциальное высвобождение использовалось в некоторых случаях фибромиалгии , хронической боли в пояснице и теннисного локтя, но нет достаточных доказательств, чтобы поддержать это как метод лечения.

Эпидемиология

Хроническая боль варьируется в разных странах, затрагивая от 8% до 55,2% населения. Она чаще поражает женщин, чем мужчин, а хроническая боль требует значительных ресурсов здравоохранения по всему миру.

Масштабный телефонный опрос в 15 европейских странах и Израиле показал, что 19% респондентов старше 18 лет страдали от боли более 6 месяцев, включая последний месяц, и более двух раз за последнюю неделю, с интенсивностью боли 5 или более за последний эпизод по шкале от 1 (отсутствие боли) до 10 (наихудший вариант). 4839 из этих респондентов, страдающих хронической болью, были опрошены глубже. Шестьдесят шесть процентов оценили интенсивность боли как умеренную (5–7), а 34% - как сильную (8–10); 46% испытывали постоянную боль, 56% - перемежающуюся; 49% страдали от боли в течение 2–15 лет; и у 21% была диагностирована депрессия из-за боли. Шестьдесят один процент не могли или меньше могли работать вне дома, 19% потеряли работу, а 13% сменили работу из-за боли. Сорок процентов имели неадекватное обезболивание и менее 2% обращались к специалисту по обезболиванию.

В Соединенных Штатах хроническая боль, по оценкам, возникает примерно у 35% населения, в результате чего примерно 50 миллионов американцев испытывают частичную или полную инвалидность. По данным Института медицины , около 116 миллионов американцев живут с хронической болью, что позволяет предположить, что примерно половина взрослых американцев страдает хронической болью. По оценке фонда Mayday, 70 миллионов американцев, страдающих хронической болью, немного более консервативны. Согласно интернет-исследованию, распространенность хронической боли в США составила 30,7% населения: 34,3% для женщин и 26,7% для мужчин.

По оценкам, в Канаде примерно каждый пятый канадец живет с хронической болью, а половина из этих людей живет с хронической болью в течение 10 лет или дольше. Хроническая боль в Канаде также чаще встречается и сильнее проявляется у женщин и коренных жителей Канады .

Итоги

Нарушение сна и бессонница из-за лекарств и симптомов болезни часто возникают у людей с хронической болью. Эти состояния могут быть трудно поддающимися лечению из-за высокого потенциала лекарственного взаимодействия, особенно когда эти состояния лечат разные врачи.

Сильная хроническая боль связана с повышенным риском смерти в течение десятилетнего периода, особенно от сердечных и респираторных заболеваний. Было предложено несколько механизмов для этого увеличения, например, ненормальная реакция на стресс в эндокринной системе организма . Кроме того, хронический стресс, по-видимому, влияет на риски для здоровья сердца и легких ( сердечно-сосудистой системы ), увеличивая скорость образования бляшек на стенках артерий ( артериосклероз ). Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить взаимосвязь между сильной хронической болью, стрессом и здоровьем сердечно-сосудистой системы.

Недавний систематический обзор также показал, что хроническая боль может увеличить риск аварии среди водителей.

Психология

Личность

Двумя наиболее частыми личностными профилями, обнаруженными у людей с хронической болью по Миннесотскому многофазному опроснику личности (MMPI), являются конверсия V и невротическая триада . Преобразованная личность V выражает чрезмерную озабоченность телесными чувствами, развивает телесные симптомы в ответ на стресс и часто не может распознать собственное эмоциональное состояние, включая депрессию . Личность невротической триады также выражает чрезмерное беспокойство по поводу телесных чувств и развивает телесные симптомы в ответ на стресс, но при этом требует и жалуется.

Некоторые исследователи утверждали, что именно этот невротизм заставляет острую боль превращаться в хроническую, но клинические данные указывают на обратное, на хроническую боль, вызывающую невротизм. Когда длительная боль облегчается терапевтическим вмешательством, баллы по невротической триаде и тревожности падают, часто до нормального уровня. Самоуважение, часто низкое у людей с хронической болью, также улучшается после исчезновения боли.

Было высказано предположение, что катастрофизация может играть роль в переживании боли. Катастрофизация боли - это тенденция описывать переживание боли в более преувеличенных терминах, чем средний человек, гораздо больше думать о боли, когда она возникает, или чувствовать себя более беспомощным по поводу переживания. Люди, получившие высокие баллы по критериям катастрофизации, скорее всего, оценят переживание боли как более сильное, чем те, кто получил низкие баллы по таким параметрам. Часто считают, что склонность к катастрофам заставляет человека ощущать боль как более сильную. Одно из предположений состоит в том, что катастрофизация влияет на восприятие боли через изменение внимания и ожидания и усиление эмоциональных реакций на боль. Однако, по крайней мере , некоторые аспекты catastrophization может быть продуктом интенсивного опыта боли, а не его причиной. То есть, чем сильнее ощущается боль, тем больше вероятность того, что у него возникнут мысли о ней, соответствующие определению катастрофизации.

Коморбидность с травмой

Люди, страдающие посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), имеют высокую коморбидность с хронической болью. Пациенты, страдающие как посттравматическим стрессовым расстройством, так и хронической болью, сообщают о более сильной боли, чем те, у кого нет сопутствующей патологии посттравматического стрессового расстройства.

Влияние на познание

Влияние хронической боли на познание - малоизученная область, но было опубликовано несколько предварительных выводов. Большинство людей с хронической болью жалуются на когнитивные нарушения , такие как забывчивость, трудности с вниманием и трудности с выполнением задач. Объективное тестирование показало, что люди, страдающие хронической болью, склонны испытывать нарушение внимания, памяти, умственной гибкости, вербальных способностей, скорости реакции на когнитивную задачу и скорости выполнения структурированных задач. Обзор исследований, проведенный в 2018 году, сообщает о взаимосвязи между людьми, страдающими хронической болью, и аномальными результатами при тестировании памяти, внимания и скорости обработки данных.

Социальные и личные воздействия

Социальная поддержка

Социальная поддержка имеет важные последствия для людей с хронической болью. В частности, интенсивность боли, контроль боли и устойчивость к боли были вовлечены как результаты, на которые влияют различные уровни и типы социальной поддержки. Большая часть этого исследования сосредоточена на эмоциональной, инструментальной, материальной и информационной социальной поддержке. Люди со стойкими болевыми состояниями склонны полагаться на свою социальную поддержку как на механизм выживания и, следовательно, имеют лучшие результаты, когда они являются частью более крупных и поддерживающих социальных сетей. В большинстве исследованных исследований была выявлена ​​прямая значимая связь между социальной активностью или социальной поддержкой и болью. Более высокий уровень боли был связан со снижением социальной активности, более низким уровнем социальной поддержки и снижением социального функционирования.

Расовое неравенство

Существуют доказательства неосознанных предубеждений и негативных стереотипов в отношении расовых меньшинств, обращающихся за лечением боли, хотя, согласно одному обзору 2017 года, это не повлияло на принятие клинических решений. Представителям меньшинств может быть отказано в диагностике приема болеутоляющих и обезболивающих, они с большей вероятностью пройдут обследование на предмет злоупотребления психоактивными веществами и с меньшей вероятностью будут переведены для направления к специалисту по боли. Предварительные исследования показали, что медицинские работники могут меньше сочувствовать темнокожим пациентам и недооценивать уровень их боли, что приводит к задержкам в лечении. Представители меньшинств могут испытывать языковой барьер , ограничивающий высокий уровень взаимодействия между человеком, страдающим от боли, и поставщиками медицинских услуг для лечения.

Восприятие несправедливости

Считается, что воспринимаемая несправедливость, как и повреждающие эффекты, наблюдаемые при катастрофических последствиях, способствует серьезности и продолжительности хронической боли. Восприятие несправедливости, связанной с болью, было концептуализировано как когнитивная оценка, отражающая серьезность и непоправимость потери, связанной с болью или травмой (например, «Я просто хочу вернуть свою жизнь»), и экстернализация вины и несправедливости («Я страдаю из-за чужая халатность. "). Было высказано предположение, что понимание проблем с нисходящей обработкой / когнитивной оценкой может быть использовано для лучшего понимания и решения этой проблемы.

Хроническая боль и COVID-19

COVID-19 нарушил жизнь многих людей, что привело к серьезным физическим, психологическим и социально-экономическим последствиям для населения в целом. Практики социального дистанцирования, определяющие реакцию на пандемию, изменяют знакомые модели социального взаимодействия, создавая условия для того, что некоторые психологи называют периодом коллективного горя. Люди с хронической болью, как правило, имеют неоднозначный статус, иногда выражая то, что их тип страдания ставит их между традиционной медициной и за ее пределами. В связи с тем, что значительная часть мирового населения переживает длительные периоды социальной изоляции и стресса, одно исследование показало, что люди, страдающие хронической болью от COVID-19, испытывали большее сочувствие к своим страданиям во время пандемии.

Влияние хронической боли на рабочем месте

На рабочем месте хроническая боль является серьезной проблемой как для страдающего человека, так и для организации; Во многих странах ожидается, что проблема только усилится из-за старения рабочей силы. В свете этого организациям может быть полезно рассмотреть социальную среду на своем рабочем месте и то, как она может работать, чтобы облегчить или усугубить проблемы хронической боли у сотрудников. В качестве примера того, как социальная среда может влиять на хроническую боль, некоторые исследования показали, что высокий уровень социально предписанного перфекционизма (перфекционизм, вызванный внешним давлением со стороны других, например, руководителя) может взаимодействовать с чувством вины человека, страдающего хронической болезнью. боль, что увеличивает напряжение на работе и снижает удовлетворенность работой.

Смотрите также

использованная литература

дальнейшее чтение

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы