Болезнь холодовых агглютининов - Cold agglutinin disease

Болезнь холодовых агглютининов
Специальность Гематология Отредактируйте это в Викиданных

Болезнь холодовых агглютининов ( ИБС ) - редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием высоких концентраций циркулирующих чувствительных к холоду антител , обычно IgM и аутоантител, которые также активны при температурах ниже 30 ° C (86 ° F), направленных против красных кровяных телец , заставляя их агглютинировать и подвергаться лизису . Это форма аутоиммунной гемолитической анемии , при которой антитела связывают эритроциты только при низких температурах тела, обычно 28–31 ° C.

Когда кровь пострадавших людей подвергается воздействию низких температур (от 32 ° F (0 ° C; 273 K) до 50 ° F (10 ° C; 283 K)), определенные белки, которые обычно атакуют бактерии (антитела IgM), присоединяются к красной крови. клетки и связывают их вместе в комки (агглютинация). В конечном итоге это приводит к преждевременному разрушению эритроцитов (гемолизу), что приводит к анемии и другим связанным признакам и симптомам.

Болезнь холодовых агглютининов может быть первичной (причина неизвестна) или вторичной из-за основного состояния, такого как инфекция, другое аутоиммунное заболевание или определенные виды рака. Лечение зависит от многих факторов, включая серьезность состояния, признаки и симптомы, присутствующие у каждого человека, и первопричину.

Болезнь холодовых агглютининов была впервые описана в 1957 году.

Признаки и симптомы

Симптомы болезни холодовых агглютининов (ИБС) часто вызываются или усугубляются низкими температурами или вирусной инфекцией. Таким образом, в зимние месяцы симптомы обычно ухудшаются . Симптомы могут возникать внезапно, приводя к внезапному развитию тяжелой анемии и гемоглобинурии, или же могут развиваться более постепенно и незаметно на заднем плане без сознания пациента и принятия мер предосторожности.

У большинства людей с ИБС наблюдаются симптомы гемолитической анемии (разрушение эритроцитов, вызывающее низкий уровень эритроцитов). Однако количество симптомов и их тяжесть могут зависеть от степени тяжести анемии. Признаки и симптомы гемолитической анемии могут включать:

Многие люди с ИБС также испытывают боль и синюшную окраску кистей и стоп ( акроцианоз ) или болезнь Рейно . Эти симптомы возникают в результате медленного или плохого кровообращения и могут варьироваться от легких до инвалидизирующих.

Другие признаки и симптомы ИБС могут включать увеличение селезенки ( спленомегалия ) и пятнистое изменение цвета кожи ( livedo reticularis ).

У людей с вторичной ИБС (связанной с другим основным заболеванием) могут быть дополнительные признаки и симптомы в зависимости от присутствующего состояния. Например: инфекция Mycoplasma pneumoniae (наиболее частая причина вторичной ИБС) может вызывать респираторные симптомы . Различные инфекции или рак могут вызывать увеличение или увеличение лимфатических узлов .

Эти симптомы есть у 80–99% людей.
Эти симптомы есть у 5–29% людей.

Причина

Болезнь холодовых агглютининов может быть первичной (причина неизвестна) или вторичной (результат другой патологии / вызванная основным заболеванием).

Первичная болезнь холодовых агглютининов

Первичная форма обусловлена чрезмерной пролиферации клеток из В - лимфоцитов , характеризующихся клонального лимфопролиферативных расстройством .

Первичная болезнь холодовых агглютининов возникает после пятого десятилетия жизни и достигает пика распространенности в возрасте 70-80 лет.

Вторичная болезнь холодовых агглютининов

Синдром вторичных холодовых агглютининов возникает, когда аутоантитела связываются с эритроцитами , подвергая их атаке со стороны системы комплемента . Это результат основного состояния, потенциально связанного либо с моноклональными аутоантителами, реагирующими на холод, либо с поликлональными аутоантителами, реагирующими на холод, преимущественно вызванными инфекцией или лимфопролиферативными нарушениями. У взрослых это обычно связано с:

У детей болезнь холодовых агглютининов часто является вторичной по отношению к инфекции, такой как микоплазменная пневмония , мононуклеоз и ВИЧ .

Наследование

Болезнь холодовых агглютининов не является наследственным заболеванием. Он обозначается как первичный (неизвестная причина) или вторичный (связанный с другим заболеванием или вызванный им). В некоторых случаях холодовой агглютинин может быть многофакторным, что означает, что взаимодействие нескольких факторов окружающей среды и генов, вероятно, предрасполагает человека к развитию этого состояния. Однако, насколько нам известно, гены, вызывающие заболевание, не были идентифицированы, и о семейных случаях не сообщалось.

Патофизиология

У всех людей есть циркулирующие антитела, направленные против эритроцитов, но их концентрации часто слишком низки, чтобы вызвать заболевание ( титры ниже 64 при 4 ° C). У людей с болезнью холодовых агглютининов эти антитела находятся в гораздо более высоких концентрациях (титры более 1000 при 4 ° C).

При температуре тела 28–31 ° C, например, в зимние месяцы, а иногда и при температуре тела 37 ° C, антитела (обычно IgM ) связываются с полисахаридной областью гликопротеинов на поверхности красных кровяных телец (обычно I антиген или Pr антиген ). Связывание антител с эритроцитами активирует классический путь системы комплемента . Если реакция комплемента достаточна, красные кровяные тельца повреждаются комплексом мембранной атаки , эффектором каскада комплемента. При формировании комплекса атаки на мембрану несколько белков комплемента вставляются в мембрану эритроцитов, образуя поры, которые приводят к нестабильности мембраны и внутрисосудистому гемолизу (разрушению эритроцитов внутри кровеносных сосудов).

Если ответ комплемента недостаточен для образования комплексов атаки на мембрану, то внесосудистый лизис будет предпочтительнее внутрисосудистого лизиса эритроцитов. Вместо комплекса мембранной атаки белки комплемента (особенно C3b и C4b) откладываются на красных кровяных тельцах. Эта опсонизация увеличивает клиренс эритроцитов фагоцитами в печени , селезенке и легких - процесс, называемый внесосудистым гемолизом.

Лица с болезнью холодовых агглютининов имеют признаки и симптомы гемолитической анемии . Пациенты с вторичной агглютининовой болезнью могут также иметь основное заболевание, часто аутоиммунное.

Диагностика

Обнаружение антител (холодных или теплых) и / или системы комплемента в эритроцитах пациента является прямым тестом на антиглобулин Кумбса . Обнаружение антител в сыворотке крови пациента (все еще циркулирующих в крови, которые еще не образовали каких-либо комплексов с эритроцитами) является непрямым тестом на антиглобулин Кумбса .

Диагноз болезни холодовых агглютининов может быть поставлен после того, как врач проведет несколько видов тестов. В некоторых случаях диагноз сначала подозревается случайно, если обычный общий анализ крови (ОАК) обнаруживает аномальное скопление ( агглютинацию ) эритроцитов. В большинстве случаев диагноз основывается на признаках гемолитической анемии (на основании симптомов и / или анализов крови). Человек также может пройти физическое обследование на предмет увеличения селезенки или печени. Тест на антиглобулин (называемый тестом Кумбса ) может быть выполнен для определения наличия определенного типа антител . У людей с болезнью холодовых агглютининов тест Кумбса почти всегда дает положительный результат на иммуноглобулин М ( IgM ).

Уход

  • Избегайте холода.
  • Лечите подлежащую лимфому.
  • Никаких холодных напитков; все напитки должны быть комнатной температуры (или выше).
  • Требуется обогреватель для поддержания температуры в холодных местах.

Описано лечение ритуксимабом .

Лечение болезни холодовых агглютининов зависит от многих факторов, включая тяжесть состояния, признаки и симптомы, присутствующие у каждого человека, и основную причину. Например, у пациентов, страдающих вторичной болезнью холодовых агглютининов, важно диагностировать и лечить основное состояние, которое может включать определенные типы рака; бактериальные, вирусные или паразитарные инфекции; и / или другое аутоиммунное заболевание . Людям с незначительными симптомами и / или легкой анемией может не потребоваться какое-либо специальное лечение. В этих случаях часто удается избежать холода.

В тяжелых случаях гемолиза может потребоваться медицинское вмешательство. Ритуксимаб (антитело, которое избирательно снижает активность определенных типов иммунных клеток) эффективен примерно в 60% случаев тяжелой болезни холодовых агглютининов. Медицинские исследователи обнаружили, что реакция на ритуксимаб в среднем проявляется в течение 1-2 месяцев после лечения, а эффект от лечения сохраняется в течение 1-2 лет. Ритуксимаб можно использовать после второго и даже третьего рецидива, однако вероятность успеха ниже. Комбинированное лечение ритуксимабом и флударабином привело к более высокому уровню ответа (76% случаев) и более длительным периодам ремиссии (в среднем 6,5 лет). Однако комбинированное лечение может включать серьезные побочные эффекты, поэтому в настоящее время оно рекомендуется только в том случае, если ритуксимаб не работает в одиночку. Наконец, плазмаферез , который включает фильтрацию крови для удаления антител, может быть полезен при остром гемолитическом кризисе и перед операцией, требующей переохлаждения , однако его эффект кратковременен. Удаление селезенки не рекомендуется при болезни холодовых агглютининов. Кроме того, поскольку тяжелая болезнь холодовых агглютининов требует очень высоких доз кортикостероидов (уровни не считаются безопасными), лечение кортикостероидами больше не является рекомендуемым лечением в тяжелых случаях.

В нескольких отчетах о случаях успешного лечения людей, которые не реагируют на перечисленные выше методы лечения, сообщалось о нескольких возможных методах лечения.

Однако необходимо провести дополнительные исследования, прежде чем можно будет определить безопасность и эффективность этих методов лечения.

Прогноз

Долгосрочная перспектива (прогноз) для людей с болезнью холодовых агглютининов варьируется в зависимости от многих факторов, включая тяжесть состояния, признаки и симптомы, присутствующие у каждого человека, и основную причину. Например, у людей с болезнью холодовых агглютининов, вызванной бактериальными или вирусными инфекциями, как правило, отличный прогноз; в этих случаях симптомы обычно исчезают в течение 6 месяцев после исчезновения инфекции. Болезнь холодовых агглютининов от легкой до умеренной (причина неизвестна) также может быть связана с хорошим прогнозом, если избегать чрезмерного воздействия холода . Пациенты с болезнью холодовых агглютининов, вызванной ВИЧ-инфекцией или некоторыми видами рака, обычно имеют плохой прогноз из-за природы основного состояния.

Эпидемиология

Болезнь холодовых агглютининов чаще всего поражает взрослых людей среднего и старшего возраста. Некоторые исследования также сообщают о небольшом отклонении в пользу женщин в отношении заболеваемости холодовыми агглютининами, особенно среди пожилых людей. Этому состоянию больше подвержены люди с инфекционным мононуклеозом , лимфопролиферативными заболеваниями или микоплазменной пневмонией . Болезнь холодовых агглютининов составляет примерно 16–32% аутоиммунной гемолитической анемии , ежегодная заболеваемость которой в Северной Америке и Западной Европе оценивается между 1/35 000–1 / 80 000 . У пациентов с инфекционным мононуклеозом , у более чем 60% из них развивается болезнь холодовых агглютининов.

Первичная болезнь холодовых агглютининов

В одноцентровых исследованиях на первичную ИБС приходится 13–15% случаев АМСЗ . В ходе популяционного клинического исследования первичной ИБС в Норвегии было обнаружено, что распространенность составляет 16 случаев на миллион среди жителей, а уровень заболеваемости - 1 на миллион жителей в год. Мало что известно о возможных географических вариациях. Средний возраст пациентов с ИБС составлял 76 лет, а средний возраст появления симптомов составлял приблизительно 67 лет. Сообщается, что соотношение мужчин и женщин составляет 0,5–0,6, что не сильно отличается от соотношения мужчин и женщин 0,72 в популяции в целом того же возраста. Частота аутоиммунных расстройств, отличных от ИБС, вероятно, не отличается от того, что можно ожидать у пожилого населения с некоторым преобладанием женщин. примерно через 12,5 лет с момента постановки диагноза, а средний возраст на момент смерти составил 82 года, что означает, что ожидаемая продолжительность жизни у этих пациентов схожа с таковой в общей популяции того же возраста. Более 90% пациентов с первичной ИБС имеют симптомы кровообращения, вызванные простудой, от умеренного акроцианоза до тяжелого феномена Рейно, вызванного даже очень незначительным воздействием холода.

История

Холодная гемагглютинация была впервые описана Ландштейнером в 1903 году и обнаружена у людей в 1918 году. Связь холодной гемагглютинации с гемолизом была описана в 1937 году Розенталем и Кортеном. В течение 1960-х Дейси и Шуботе опубликовали систематические описания 16 пациентов с ИБС. Аутоантитела, отвечающие за гемагглютинацию при низких температурах, холодовые агглютинины (ХА), могут быть обнаружены в сыворотках здоровых людей, а также у пациентов с АИГА реактивного типа. КА связываются с поверхностными антигенами эритроцитов при оптимуме температуры 0–4 ° C. В отличие от поликлональных КА у здоровых людей, моноклональные КА часто имеют высокую тепловую амплитуду, что способствует их патогенности при температурах, приближающихся к 37 ° C.

Связывание CA вызывает агглютинацию эритроцитов, а комплекс антиген-антитело вызывает активацию комплемента (C) и гемолиз. Существенными клиническими проявлениями первичной ИБС являются гемолитическая анемия и симптомы нарушения кровообращения, вызванные простудой. Однако точные оценки тяжести анемии и частоты симптомов простуды не были предоставлены до последних лет.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы