Колоректальный рак - Colorectal cancer

Колоректальный рак
Другие имена Рак толстой кишки, рак прямой кишки, рак кишечника
Blausen 0246 ColorectalCancer.png
Расположение и внешний вид двух примеров колоректальных опухолей
Специальность Гастроэнтерология Общая хирургия Онкология
Симптомы рвота кровью , кровь в стуле , изменение дефекации, похудание , быстрая утомляемость.
Причины Старость, факторы образа жизни, генетические нарушения
Факторы риска Диета, ожирение , курение, недостаток физической активности , употребление алкоголя
Диагностический метод Биопсия ткани во время ректороманоскопии или колоноскопии
Профилактика Скрининг от 50 до 75 лет
Уход Хирургия, лучевая терапия , химиотерапия , таргетная терапия
Прогноз Пятилетняя выживаемость 65% (США)
Частота 9,4 миллиона (2015)
Летальные исходы 551000 (2018)

Колоректальный рак ( CRC ), также известный как рак толстой кишки , рак толстой кишки или рак прямой кишки , является развитие рака из толстой кишки или прямой кишки (части толстого кишечника ). Признаки и симптомы могут включать кровь в стуле , изменение дефекации , потерю веса и утомляемость.

Большинство случаев рака прямой кишки связано с факторами старости и образом жизни, и лишь небольшое количество случаев связано с основными генетическими нарушениями. Факторы риска включают диету, ожирение , курение и недостаток физической активности . К диетическим факторам, повышающим риск, относятся красное мясо , обработанное мясо и алкоголь. Еще один фактор риска - воспалительные заболевания кишечника , в том числе болезнь Крона и язвенный колит . Некоторые из наследственных генетических нарушений, которые могут вызывать колоректальный рак, включают семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный рак толстой кишки ; однако это составляет менее 5% случаев. Обычно это начинается с доброкачественной опухоли , часто в форме полипа , который со временем становится злокачественным .

Рак кишечника можно диагностировать, взяв образец толстой кишки во время ректороманоскопии или колоноскопии . Затем следует медицинская визуализация, чтобы определить, распространилась ли болезнь. Скрининг эффективен для предотвращения и снижения смертности от колоректального рака. Скрининг одним из нескольких методов рекомендуется начиная с 50-75 лет. Во время колоноскопии можно удалить небольшие полипы, если они будут обнаружены. Если обнаружен большой полип или опухоль, может быть проведена биопсия, чтобы проверить, злокачественен ли он. Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты снижают риск. Однако их общее использование для этой цели не рекомендуется из-за побочных эффектов.

Лечение колоректального рака может включать некоторую комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии , химиотерапии и таргетной терапии . Раковые образования, ограниченные стенкой толстой кишки, могут быть излечены хирургическим путем, в то время как широко распространившийся рак обычно неизлечим, а лечение направлено на улучшение качества жизни и улучшение симптомов. Выживаемость пяти лет в Соединенных Штатах составляет около 65%. Индивидуальная вероятность выживания зависит от того, насколько далеко продвинулся рак, можно ли удалить весь рак хирургическим путем, а также от общего состояния здоровья человека. В глобальном масштабе колоректальный рак является третьим по распространенности типом рака, составляющим около 10% всех случаев. В 2018 году было зарегистрировано 1,09 миллиона новых случаев заболевания и 551 тысяча смертей от этого заболевания. Чаще встречается в развитых странах , где обнаруживается более 65% случаев. У женщин встречается реже, чем у мужчин.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы колоректального рака зависят от расположения опухоли в кишечнике и от того, распространилась ли она на другие части тела ( метастаз ). К классическим предупреждающим признакам относятся: обострение запора , кровь в стуле, уменьшение толщины (толщины) стула, потеря аппетита, потеря веса и тошнота или рвота у людей старше 50 лет. Около 50% людей с колоректальным раком не сообщают о каких-либо симптомах.

Ректальное кровотечение или анемия являются симптомами высокого риска у людей старше 50 лет. Потеря веса и изменения в привычке кишечника обычно вызывают беспокойство только в том случае, если они связаны с ректальным кровотечением.

Причина

75–95% случаев колоректального рака возникают у людей с небольшим генетическим риском или без него. Факторы риска включают пожилой возраст, мужской пол, высокое потребление жиров, сахара , алкоголя , красного мяса , мясных продуктов , ожирение , курение и недостаток физических упражнений . Примерно 10% случаев связаны с недостаточной активностью. Риск употребления алкоголя увеличивается при употреблении более одного напитка в день. Питье 5 стаканов воды в день снижает риск колоректального рака и аденоматозных полипов. Streptococcus gallolyticus связан с колоректальным раком. Некоторые штаммы комплекса Streptococcus bovis / Streptococcus equinus ежедневно потребляются миллионами людей и поэтому могут быть безопасными. От 25 до 80% людей с бактериемией Streptococcus bovis / gallolyticus имеют сопутствующие колоректальные опухоли. Распространенность Streptococcus bovis / gallolyticus считается потенциальным практическим маркером для раннего прогнозирования основного поражения кишечника в популяции с высоким риском. Было высказано предположение, что присутствие антител к антигенам Streptococcus bovis / gallolyticus или самих антигенов в кровотоке может действовать как маркеры канцерогенеза в толстой кишке.

Патогенные кишечная палочка может увеличить риск развития рака толстой кишки, производя генотоксический метаболит , colibactin .

Воспалительное заболевание кишечника

Люди с воспалительным заболеванием кишечника ( язвенный колит и болезнь Крона ) подвержены повышенному риску рака толстой кишки. Риск увеличивается, чем дольше человек болеет, и тем сильнее тяжесть воспаления. В этих группах высокого риска рекомендуется как профилактика аспирином, так и регулярная колоноскопия . Эндоскопическое наблюдение в этой группе высокого риска может снизить развитие колоректального рака за счет ранней диагностики, а также может снизить вероятность смерти от рака толстой кишки. Люди с воспалительным заболеванием кишечника составляют менее 2% случаев рака толстой кишки ежегодно. Среди пациентов с болезнью Крона 2% заболевают колоректальным раком через 10 лет, 8% - через 20 лет и 18% - через 30 лет. Примерно у 16% людей с язвенным колитом в течение 30 лет развивается предшественник рака или рак толстой кишки.

Генетика

Те, у кого есть семейный анамнез от двух или более родственников первой степени родства (например, родителя или брата или сестры), имеют в два-три раза больший риск заболевания, и на эту группу приходится около 20% всех случаев. Ряд генетических синдромов также связаны с более высокими показателями колоректального рака. Наиболее распространенным из них является наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC или синдром Линча), который присутствует примерно у 3% людей с колоректальным раком. Другие синдромы, которые сильно связаны с колоректальным раком, включают синдром Гарднера и семейный аденоматозный полипоз (FAP). У людей с этими синдромами рак почти всегда возникает и составляет 1% всех случаев рака. Полная проктоколэктомия может быть рекомендована людям с ФАП в качестве профилактической меры из-за высокого риска злокачественных новообразований. Колэктомия, удаление толстой кишки, может оказаться недостаточной в качестве профилактической меры из-за высокого риска рака прямой кишки, если прямая кишка останется. Наиболее распространенным синдромом полипоза, поражающим толстую кишку, является синдром зубчатого полипоза , который связан с 25-40% риском развития CRC.

Мутации в паре генов ( POLE и POLD1 ) были связаны с семейным раком толстой кишки.

Большинство смертей от рака толстой кишки связано с метастатическим заболеванием. Выделен ген, который, по-видимому, вносит вклад в возможность метастазирования, связанного с метастазами рака толстой кишки 1 ( MACC1 ). Это фактор транскрипции, который влияет на экспрессию фактора роста гепатоцитов . Этот ген связан с пролиферацией, инвазией и рассеянием клеток рака толстой кишки в культуре клеток, а также с ростом опухоли и метастазированием у мышей. MACC1 может быть потенциальной мишенью для лечения рака, но эту возможность необходимо подтвердить клиническими исследованиями.

Эпигенетические факторы, такие как аномальное метилирование ДНК промоторов-супрессоров опухолей, играют роль в развитии колоректального рака.

У евреев ашкенази на 6% выше риск получить аденомы, а затем рак толстой кишки из-за более частых мутаций в гене APC .

Патогенез

Колоректальный рак - это заболевание, происходящее из эпителиальных клеток, выстилающих толстую или прямую кишку желудочно-кишечного тракта , чаще всего в результате мутаций в сигнальном пути Wnt, которые увеличивают сигнальную активность. Мутации могут передаваться по наследству или приобретаться и, скорее всего, происходят в стволовых клетках крипт кишечника . Наиболее часто мутирующий ген при любом колоректальном раке - это ген APC , который продуцирует белок APC. Белок APC предотвращает накопление белка β-катенина . Без APC, β-катенин накапливается до высоких уровней и транслоцируется (перемещается) в ядро, связывается с ДНК и активирует транскрипцию из прото онкогенов . Эти гены обычно важны для обновления и дифференциации стволовых клеток, но при неправильной экспрессии на высоких уровнях они могут вызвать рак. В то время как APC мутирован в большинстве случаев рака толстой кишки, некоторые виды рака имеют повышенный уровень β-катенина из-за мутаций β-катенина (CTNNB1), которые блокируют его собственное расщепление, или имеют мутации в других генах с функцией, аналогичной APC, такие как AXIN1 , AXIN2 , TCF7L2. , или NKD1 .

Помимо дефектов в сигнальном пути Wnt , должны происходить другие мутации, чтобы клетка стала злокачественной. Р53 белок, произведенный с помощью ТР53 гена, обычно отслеживает деление клеток и вызывает их запрограммированную гибель , если они имеют Wnt пути метаболизма дефектов. В конце концов, клеточная линия приобретает мутацию в гене TP53 и трансформирует ткань из доброкачественной эпителиальной опухоли в инвазивный эпителиально-клеточный рак . Иногда ген, кодирующий p53, не мутирует, но вместо этого мутируют другой защитный белок, названный BAX .

Другие белки, ответственные за запрограммированную гибель клеток, которые обычно деактивируются при колоректальном раке, - это TGF-β и DCC ( удалено при колоректальном раке ). TGF-β имеет деактивирующую мутацию по крайней мере в половине случаев колоректального рака. Иногда TGF-β не деактивируется, но деактивируется нижестоящий белок, названный SMAD . DCC обычно имеет удаленный сегмент хромосомы при колоректальном раке.

Приблизительно 70% всех генов человека экспрессируются при колоректальном раке, при этом чуть более 1% имеют повышенную экспрессию при колоректальном раке по сравнению с другими формами рака. Некоторые гены являются онкогенами : они сверхэкспрессируются при колоректальном раке. Например, гены, кодирующие белки KRAS , RAF и PI3K , которые обычно стимулируют деление клетки в ответ на факторы роста, могут приобретать мутации, которые приводят к чрезмерной активации пролиферации клеток. Иногда важен хронологический порядок мутаций. Если произошла предыдущая мутация APC, первичная мутация KRAS часто переходит в рак, а не в самоограничивающееся гиперпластическое или пограничное поражение. PTEN , опухолевый супрессор, обычно ингибирует PI3K, но иногда может мутировать и деактивироваться.

Всесторонний анализ в масштабе генома показал, что колоректальные карциномы можно разделить на гипермутированные и негипермутированные типы опухолей. Помимо онкогенных и инактивирующих мутаций, описанных для указанных выше генов, негипермутированные образцы также содержат мутировавшие CTNNB1 , FAM123B , SOX9 , ATM и ARID1A . Прогрессируя через определенный набор генетических событий, гипермутировавшие опухоли демонстрируют мутировавшие формы ACVR2A , TGFBR2 , MSH3 , MSH6 , SLC9A9, TCF7L2 и BRAF . Общей темой среди этих генов для обоих типов опухолей является их участие в сигнальных путях Wnt и TGF-β, что приводит к повышенной активности MYC , центрального игрока в колоректальном раке.

Опухоли с дефицитом репарации несоответствия (MMR) характеризуются относительно высоким количеством полинуклеотидных тандемных повторов. Это вызвано дефицитом белков MMR, которые обычно вызываются эпигенетическим молчанием и / или наследственными мутациями (например, синдромом Линча ). От 15 до 18 процентов опухолей колоректального рака имеют дефицит MMR, при этом 3 процента развиваются из-за синдрома Линча. Роль системы исправления несовпадений заключается в защите целостности генетического материала внутри клеток (то есть: обнаружение и исправление ошибок). Следовательно, дефицит белков MMR может привести к неспособности обнаруживать и восстанавливать генетические повреждения, что делает возможным дальнейшее развитие мутаций, вызывающих рак, и прогрессирование колоректального рака.

Последовательность прогрессирования полипа в рак является классической моделью патогенеза колоректального рака. Последовательность от полипа к раку описывает фазы перехода от доброкачественной опухоли к раку прямой кишки на протяжении многих лет. Центральное место в последовательности полипа CRC занимают генные мутации, эпигенетические изменения и местные воспалительные изменения. Последовательность полипа в CRC может быть использована в качестве основы для иллюстрации того, как конкретные молекулярные изменения приводят к различным подтипам рака.

Полевые дефекты

Продольно открытый недавно резецированный сегмент толстой кишки показывает рак и четыре полипа. Плюс схематическая диаграмма, показывающая вероятный дефект поля (область ткани, которая предшествует и предрасполагает к развитию рака) в этом сегменте толстой кишки. На диаграмме показаны субклоны и субклоны, которые были предшественниками опухолей.

Термин «полевая канцеризация» был впервые использован в 1953 году для описания области или «поля» эпителия, которое было предварительно кондиционировано (в то время в значительной степени неизвестными процессами), чтобы предрасполагать его к развитию рака. С тех пор термины «полевая канцеризация», «полевой канцерогенез», «полевой дефект» и « полевой эффект » стали использоваться для описания предзлокачественной или предопухолевой ткани, в которой вероятно возникновение нового рака.

Дефекты поля важны для прогрессирования рака толстой кишки.

Однако, как указывает Рубин, «подавляющее большинство исследований рака проводилось на четко определенных опухолях in vivo или на дискретных неопластических очагах in vitro . при мутаторном фенотипе колоректальные опухоли человека возникают до начала терминальной клональной экспансии ». Аналогичным образом Vogelstein et al. указали, что более половины соматических мутаций, выявленных в опухолях, произошли в предопухолевой фазе (в области дефекта поля), во время роста явно нормальных клеток. Точно так же эпигенетические изменения, присутствующие в опухолях, могут возникать в предопухолевых полевых дефектах.

Расширенное представление о полевом эффекте было названо «этиологическим полевым эффектом», который охватывает не только молекулярные и патологические изменения в предопухолевых клетках, но также влияние экзогенных факторов окружающей среды и молекулярных изменений в локальном микроокружении на неопластическую эволюцию от зарождения опухоли до смерти. .

Эпигенетика

Эпигенетические изменения гораздо чаще встречаются при раке толстой кишки, чем генетические (мутационные) изменения. Как описано Vogelstein et al., Средний рак толстой кишки имеет только 1 или 2 мутации онкогена и от 1 до 5 мутаций супрессора опухоли (вместе называемых «мутациями-драйверами»), с примерно 60 дополнительными мутациями-пассажирами. Онкогены и гены-супрессоры опухолей хорошо изучены и описаны выше в разделе « Патогенез» .

Помимо эпигенетического изменения экспрессии miRNA, другие распространенные типы эпигенетических изменений при раке, которые изменяют уровни экспрессии генов, включают прямое гиперметилирование или гипометилирование CpG-островков генов, кодирующих белок, и изменения гистонов и архитектуры хромосом, которые влияют на экспрессию генов. Например, 147 гиперметилирований и 27 гипометилирований генов, кодирующих белок, часто были связаны с колоректальным раком. Из гиперметилированных генов 10 были гиперметилированы в 100% случаев рака толстой кишки, а многие другие были гиперметилированы более чем в 50% случаев рака толстой кишки. Кроме того, 11 гиперметилирований и 96 гипометилирований miRNA также были связаны с колоректальным раком. Аномальное (аберрантное) метилирование возникает как нормальное следствие нормального старения, и риск колоректального рака увеличивается с возрастом. Источник и триггер этого возрастного метилирования неизвестны. Примерно половина генов, показывающих возрастные изменения метилирования, - это те же гены, которые, как было установлено, участвуют в развитии колоректального рака. Эти данные могут указывать на причину, по которой возраст связан с повышенным риском развития колоректального рака.

Эпигенетическое снижение экспрессии фермента репарации ДНК может, вероятно, привести к геномной и эпигеномной нестабильности, характерной для рака. Как обобщено в статьях « Канцерогенез и новообразование» , для спорадических видов рака в целом дефицит репарации ДНК иногда возникает из-за мутации в гене репарации ДНК, но гораздо чаще из-за эпигенетических изменений, которые снижают или заглушают экспрессию генов репарации ДНК. .

Эпигенетические изменения, участвующие в развитии колоректального рака, могут повлиять на реакцию человека на химиотерапию.

Геномика | Эпигеномика

Консенсусная классификация молекулярных подтипов (CMS) колоректального рака была впервые представлена ​​в 2015 году. CMS классификация до сих пор считалась наиболее надежной системой классификации, доступной для CRC, которая имеет четкую биологическую интерпретируемость и основу для будущей клинической стратификации и целевых вмешательств на основе подтипов .

В 2021 году была предложена новая классификация колоректального рака на основе эпигенома (EpiC), в которой представлены 4 подтипа энхансеров у людей с CRC. Состояния хроматина с использованием 6 гистоновых меток охарактеризованы для идентификации подтипов EpiC. Комбинаторный терапевтический подход, основанный на ранее введенных консенсусных молекулярных подтипах (CMS) и EpiCs, может значительно улучшить текущие стратегии лечения.

Диагностика

Рак толстой кишки с обширными метастазами в печень

Диагностика рака прямой кишки выполняется путем отбора проб из участков толстой кишки, подозрительных на возможное развитие опухоли, обычно во время колоноскопии или ректороманоскопии, в зависимости от локализации поражения. Это подтверждается микроскопическим исследованием образца ткани.

Медицинская визуализация

Колоректальный рак иногда первоначально обнаруживают при компьютерной томографии .

Наличие метастазов определяется с помощью компьютерной томографии грудной клетки, брюшной полости и таза. В некоторых случаях могут использоваться другие потенциальные визуализационные тесты, такие как ПЭТ и МРТ . Последний часто используется при поражении прямой кишки, чтобы определить его локальную стадию и облегчить предоперационное планирование.

Гистопатология

Относительная частота различных гистопатологических типов колоректального рака. Подавляющее большинство рака прямой кишки - это аденокарциномы .
Микрофотография колоректальной аденокарциномы, показывающая «грязный некроз».

В гистологические характеристики опухоли , как сообщается из анализа ткани , взятой из биопсии или хирургического вмешательства. Отчет о патологии содержит описание микроскопических характеристик опухолевой ткани, включая как опухолевые клетки, так и то, как опухоль проникает в здоровые ткани, и, наконец, если опухоль полностью удалена. Наиболее распространенной формой рака толстой кишки является аденокарцинома , составляющая от 95% до 98% всех случаев колоректального рака. Другие, более редкие типы включают лимфому , аденосквамозную и плоскоклеточную карциному . Некоторые подтипы оказались более агрессивными. В неопределенных случаях может использоваться иммуногистохимия .

Постановка

Определение стадии рака основывается как на радиологических, так и на патологических данных. Как и в случае с большинством других форм рака, стадирование опухоли основывается на системе TNM, которая учитывает степень распространения первоначальной опухоли и наличие метастазов в лимфатических узлах и более отдаленных органах. 8-е издание AJCC было опубликовано в 2018 году.

Профилактика

Было подсчитано, что около половины случаев колоректального рака вызваны факторами образа жизни, и около четверти всех случаев можно предотвратить. Усиление эпиднадзора, физическая активность, диета с высоким содержанием клетчатки, сокращение курения и употребления алкоголя снижают риск.

образ жизни

Факторы риска, связанные с образом жизни, с убедительными доказательствами включают отсутствие физических упражнений, курение сигарет, алкоголь и ожирение. Риск рака толстой кишки можно снизить, поддерживая нормальную массу тела за счет сочетания достаточных физических упражнений и здорового питания .

Текущие исследования последовательно связывают употребление большего количества красного мяса и обработанного мяса с более высоким риском заболевания. Начиная с 1970-х годов, диетические рекомендации по предотвращению колоректального рака часто включали увеличение потребления цельнозерновых, фруктов и овощей и сокращение потребления красного мяса и мясных продуктов . Это было основано на исследованиях на животных и ретроспективных наблюдательных исследованиях. Однако крупномасштабные проспективные исследования не смогли продемонстрировать значительный защитный эффект, и из-за множественных причин рака и сложности изучения корреляций между диетой и здоровьем неясно, есть ли какие-либо конкретные диетические вмешательства (помимо здорового питания) будет иметь значительные защитные эффекты. В 2018 году Национальный институт рака заявил, что «нет надежных доказательств того, что диета с низким содержанием жира и мяса и высоким содержанием клетчатки, фруктов и овощей, начатая в зрелом возрасте, снижает риск CRC в клинически важной степени».

По данным Всемирного фонда исследований рака , употребление алкогольных напитков и переработанное мясо увеличивают риск развития колоректального рака.

Что касается пищевых волокон, в отчете Всемирной организации здравоохранения о раке за 2014 г. отмечается, что была выдвинута гипотеза о том, что клетчатка может помочь предотвратить колоректальный рак, но большинство исследований этого не подтвердили, и состояние науки по состоянию на 2014 г. оставалось неясным. Обзор 2019 г. Однако были обнаружены доказательства пользы пищевых волокон и цельнозерновых продуктов. Всемирный фонд исследований рака перечислены преимущества волокна для профилактики колоректального рака , как «вероятный» , как в 2017 году.

Рекомендуется более высокая физическая активность. Физические упражнения связаны с умеренным снижением риска рака толстой кишки, но не риска рака прямой кишки. Высокий уровень физической активности снижает риск рака толстой кишки примерно на 21%. Регулярное сидение в течение длительного времени связано с более высокой смертностью от рака толстой кишки. Риск не отменяется регулярными упражнениями, хотя и снижается.

Лекарства и добавки

Аспирин и целекоксиб, по- видимому, снижают риск колоректального рака у лиц с высоким риском. Аспирин рекомендуется людям в возрасте от 50 до 60 лет, у которых нет повышенного риска кровотечения и имеется риск сердечно-сосудистых заболеваний для предотвращения колоректального рака. Не рекомендуется людям из группы среднего риска.

Существуют предварительные данные о добавлении кальция , но их недостаточно, чтобы дать рекомендацию. Потребление витамина D и его уровень в крови связаны с более низким риском рака толстой кишки.

Скрининг

Поскольку более 80% случаев рака прямой кишки возникает из-за аденоматозных полипов , скрининг этого рака эффективен как для раннего выявления, так и для профилактики. Диагностика случаев колоректального рака посредством скрининга обычно проводится за 2–3 года до диагностики случаев с симптомами. Любые обнаруженные полипы можно удалить, как правило, с помощью колоноскопии или ректороманоскопии , что предотвратит их превращение в рак. Скрининг может снизить смертность от колоректального рака на 60%.

Три основных скрининговых теста - это колоноскопия , анализ кала на скрытую кровь и гибкая ректороманоскопия . Из этих трех только ректороманоскопия не может обследовать правую часть толстой кишки, где обнаруживается 42% случаев рака. Однако гибкая ректороманоскопия является лучшим доказательством снижения риска смерти от любой причины.

Анализ кала на скрытую кровь (FOBT) кала обычно рекомендуется каждые два года и может быть основан на гваяковой или иммунохимической методике . Если обнаруживаются ненормальные результаты FOBT, участников обычно направляют на контрольное обследование с помощью колоноскопии. При проведении один раз в 1-2 года скрининг FOBT снижает смертность от колоректального рака на 16%, а среди тех, кто участвует в скрининге, смертность от колоректального рака может быть снижена до 23%, хотя не было доказано, что он снижает смертность от всех причин. Иммунохимические тесты точны и не требуют изменения диеты или лекарств перед тестированием.

Другие варианты включают виртуальную колоноскопию и анализ ДНК стула (FIT-ДНК). Виртуальная колоноскопия с помощью компьютерной томографии выглядит так же хорошо, как и стандартная колоноскопия для обнаружения рака и больших аденом, но стоит дорого, связана с радиационным воздействием и не может удалить какие-либо обнаруженные аномальные новообразования, как это может сделать стандартная колоноскопия. Скрининговый тест на ДНК стула ищет биомаркеры, связанные с колоректальным раком и предраковыми поражениями, включая измененную ДНК и гемоглобин крови . После положительного результата следует провести колоноскопию . FIT-ДНК имеет больше ложных срабатываний, чем FIT, и поэтому приводит к большему количеству побочных эффектов. Начиная с 2016 г. требуются дальнейшие исследования, чтобы определить, является ли трехлетний интервал между обследованиями правильным.

Рекомендации

В Соединенных Штатах обследование обычно рекомендуется в возрасте от 50 до 75 лет. Американское общество рака рекомендует начинать в возрасте 45. Для тех , от 76 до 85 лет, решение экрана должен быть индивидуализирован. Для людей из группы высокого риска обследования обычно начинаются примерно в 40 лет.

Рекомендуется несколько методов скрининга, включая анализы кала каждые 2 года, ректороманоскопию каждые 10 лет с иммунохимическим анализом кала каждые два года и колоноскопию каждые 10 лет. Неясно, какой из этих двух методов лучше. Колоноскопия может обнаружить больше раковых образований в первой части толстой кишки, но связана с более высокими затратами и большим количеством осложнений. Для людей со средним риском, у которых была качественная колоноскопия с нормальными результатами, Американская гастроэнтерологическая ассоциация не рекомендует какой-либо скрининг в течение 10 лет после колоноскопии. Людям старше 75 или с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет скрининг не рекомендуется. После обследования у одного человека из 1000 проходит около 10 лет. USPSTF перечисляет семь потенциальных стратегий для скрининга, наиболее важным из которых является то, что по крайней мере одна из этих стратегий используется надлежащим образом.

В Канаде людям в возрасте от 50 до 75 лет с нормальным риском рекомендуется иммунохимическое исследование кала или FOBT каждые два года или ректороманоскопия каждые 10 лет. Колоноскопия менее предпочтительна.

В некоторых странах существуют национальные программы колоректального скрининга, которые предлагают скрининг FOBT для всех взрослых в определенной возрастной группе, обычно в возрасте от 50 до 60 лет. Примеры стран с организованным скринингом включают Великобританию, Австралию, Нидерланды, Гонконг и Тайвань.

Уход

Лечение колоректального рака может быть направлено на излечение или временное облегчение. Решение о том, какую цель выбрать, зависит от различных факторов, в том числе от состояния здоровья и предпочтений человека, а также от стадии опухоли. Оценка в мультидисциплинарных группах является важной частью определения того, подходит ли пациент для операции или нет. Когда колоректальный рак обнаружен на ранней стадии, операция может быть излечивающей. Однако, когда это обнаруживается на более поздних стадиях (для которых присутствуют метастазы ), это менее вероятно, и лечение часто направлено на паллиативное облегчение, чтобы облегчить симптомы, вызванные опухолью, и обеспечить человеку как можно более комфортный отдых.

Операция

Схема локальной резекции рака толстой кишки ранней стадии
Схема местной операции при раке прямой кишки

Если рак обнаружен на ранней стадии, он может быть удален во время колоноскопии с использованием одного из нескольких методов, включая эндоскопическую резекцию слизистой оболочки или эндоскопическое рассечение подслизистой оболочки . Для людей с локализованным раком предпочтительным лечением является полное хирургическое удаление с адекватными границами с попыткой излечения. Предпочтительной процедурой является частичная колэктомия (или проктоколэктомия при поражениях прямой кишки), при которой пораженная часть толстой или прямой кишки удаляется вместе с частями ее мезоколонки и кровоснабжения для облегчения удаления дренирующих лимфатических узлов . Это может быть выполнено либо открытой лапаротомией, либо лапароскопическим путем , в зависимости от факторов, связанных с конкретным человеком и факторами поражения. Затем может быть восстановлено соединение толстой кишки или у человека может быть колостома .

Если в печени или легких есть всего несколько метастазов, их также можно удалить. Перед операцией можно использовать химиотерапию, чтобы уменьшить опухоль перед попыткой ее удаления. Двумя наиболее частыми местами рецидива колоректального рака являются печень и легкие . При перитонеальном карциноматозе циторедуктивная хирургия, иногда в сочетании с HIPEC, может использоваться в попытке удалить рак.

Химиотерапия

В обоих рака толстой кишки и прямой кишки , химиотерапия может использоваться в дополнение к хирургии в некоторых случаях. Решение о добавлении химиотерапии при лечении рака прямой и толстой кишки зависит от стадии заболевания.

При раке толстой кишки I стадии химиотерапия не предлагается, и хирургическое вмешательство является окончательным лечением. Роль химиотерапии при раке толстой кишки II стадии является спорной и обычно не предлагается, если не выявлены такие факторы риска, как опухоль Т4, недифференцированная опухоль, сосудистая и периневральная инвазия или неадекватный забор лимфатических узлов. Также известно, что люди, несущие аномалии генов восстановления несоответствия, не получают пользы от химиотерапии. При раке толстой кишки III и IV стадии химиотерапия является неотъемлемой частью лечения.

Если рак распространился на лимфатические узлы или отдаленные органы, что имеет место при раке толстой кишки III и IV стадии соответственно, добавление химиотерапевтических агентов фторурацил , капецитабин или оксалиплатин увеличивает продолжительность жизни. Если лимфатические узлы не содержат рака, преимущества химиотерапии спорны. Если рак является широко метастатическим или неоперабельным, лечение является паллиативным . Обычно в этой ситуации можно использовать несколько различных химиотерапевтических препаратов. Химиотерапевтические препараты для этого состояния могут включать капецитабин , фторурацил , иринотекан , оксалиплатин и UFT . Лекарства капецитабин и фторурацил взаимозаменяемы: капецитабин - пероральный препарат, а фторурацил - внутривенное лекарство. Некоторые конкретные схемы, используемые для CRC, - это CAPOX , FOLFOX , FOLFOXIRI и FOLFIRI . Антиангиогенные препараты, такие как бевацизумаб , часто добавляют в терапию первой линии. Другой класс препаратов, используемых во второй линии, - это ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста , из которых три одобренных FDA - афлиберцепт , цетуксимаб и панитумумаб .

Основное отличие подхода к лечению рака прямой кишки низкой стадии - это включение лучевой терапии. Часто он используется в сочетании с химиотерапией в неоадъювантной форме, чтобы обеспечить возможность хирургической резекции, так что в конечном итоге колостома не требуется. Однако это может быть невозможно при низкорасположенных опухолях, и в этом случае может потребоваться постоянная колостома. Рак прямой кишки IV стадии лечится аналогично раку толстой кишки IV стадии.

Колоректальный рак IV стадии, вызванный перитонеальным карциноматозом , у некоторых людей можно лечить с помощью HIPEC в сочетании с циторедуктивной хирургией.

Радиационная терапия

В то время как комбинация лучевой терапии и химиотерапии может быть полезной при раке прямой кишки , для некоторых людей, нуждающихся в лечении, химиолучевая терапия может увеличить острую токсичность, связанную с лечением, и не было показано улучшения показателей выживаемости по сравнению с одной лучевой терапией, хотя она связана с менее локальным воздействием. повторение. Использование лучевой терапии при раке толстой кишки не является рутинным из-за чувствительности кишечника к радиации. Как и химиотерапия, лучевая терапия может использоваться в качестве неоадъюванта на клинических стадиях T3 и T4 рака прямой кишки. Это приводит к уменьшению размера опухоли или ее снижению по стадиям, подготовке ее к хирургической резекции, а также снижает частоту местных рецидивов. При местнораспространенном раке прямой кишки неоадъювантная химиолучевая терапия стала стандартным лечением. Кроме того, когда операция невозможна, лучевая терапия считается эффективным методом лечения легочных метастазов CRC, которые развиваются у 10-15% людей с CRC.

Иммунотерапия

Было обнаружено, что иммунотерапия с использованием ингибиторов иммунных контрольных точек полезна при типе колоректального рака с дефицитом репарации несоответствия и нестабильностью микросателлитов. Пембролизумаб одобрен для лечения запущенных опухолей CRC с дефицитом MMR и неэффективным обычным лечением. Однако у большинства людей, у которых действительно наблюдается улучшение, состояние все равно ухудшается через месяцы или годы. Другие виды колоректального рака по состоянию на 2017 год все еще изучаются.

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь рекомендуется любому человеку, у которого рак толстой кишки на поздней стадии или у которого есть серьезные симптомы.

Привлечение паллиативной помощи может быть полезным для улучшения качества жизни как человека, так и его или ее семьи за счет улучшения симптомов, тревожности и предотвращения госпитализации.

У людей с неизлечимым колоректальным раком паллиативная помощь может состоять из процедур, которые облегчают симптомы или осложнения рака, но не пытаются вылечить основной рак, тем самым улучшая качество жизни . Хирургические варианты могут включать немедленное хирургическое удаление части раковой ткани, обход части кишечника или установку стента. Эти процедуры можно рассматривать для улучшения симптомов и уменьшения осложнений, таких как кровотечение из опухоли, боли в животе и кишечная непроходимость. Безоперационные методы симптоматического лечения включают лучевую терапию для уменьшения размера опухоли, а также прием обезболивающих.

Следовать за

США National Comprehensive Cancer Network и Американское общество клинической онкологии обеспечить руководящие принципы для последующего рака толстой кишки. История болезни и физическое обследование рекомендуется каждые 3 до 6 месяцев , в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев в течение 5 лет. Измерения уровня карциноэмбрионального антигена в крови выполняются в те же сроки, но рекомендуется только для людей с поражениями T2 или выше, которые являются кандидатами на вмешательство. КТ грудной клетки, брюшной полости и таза может рассматриваться ежегодно в течение первых 3 -х лет для людей , которые имеют высокий риск рецидива (например, те , кто плохо дифференцированные опухоли или венозной или лимфатической инвазии) и являются кандидатами для лечения операция (с целью излечения). Колоноскопии могут быть сделаны после 1 года, за исключение , если она не может быть сделана во время первоначальной постановки из - за мешающую массу, и в этом случае она должна быть выполнена после того, как от 3 до 6 месяцев. Если обнаружен ворсинчатый полип, полип> 1 сантиметра или дисплазия высокой степени, его можно повторять через 3 года, затем каждые 5 лет. При других аномалиях колоноскопию можно повторить через 1 год.

Не рекомендуется рутинное ПЭТ или ультразвуковое сканирование , рентген грудной клетки , общий анализ крови или функциональные тесты печени .

Для людей, перенесших лечебную операцию или адъювантную терапию (или и то, и другое) для лечения неметастатического колоректального рака, интенсивное наблюдение и тщательное наблюдение не показали дополнительных преимуществ в плане выживаемости.

Упражнение

В будущем можно рекомендовать физические упражнения в качестве вторичной терапии выжившим после рака. Согласно эпидемиологическим исследованиям, упражнения могут снизить смертность от рака прямой и толстой кишки и смертность от всех причин. Результаты для определенного количества упражнений, необходимых для наблюдения за положительным эффектом, были противоречивыми. Эти различия могут отражать различия в биологии опухолей и экспрессии биомаркеров. Людям с опухолями, в которых отсутствует экспрессия CTNNB1 (β-катенин), участвующая в сигнальном пути Wnt , требуется более 18 часов метаболического эквивалента (MET) в неделю, что является мерой физических упражнений, чтобы наблюдать снижение смертности от колоректального рака. Механизм того, как упражнения приносят пользу выживанию, может быть задействован в иммунном надзоре и путях воспаления. В клинических исследованиях провоспалительный ответ был обнаружен у людей с колоректальным раком II-III стадии, которые после завершения первичной терапии в течение 2 недель выполняли умеренную физическую нагрузку. Окислительный баланс может быть еще одним возможным механизмом наблюдаемых преимуществ. Значительное снижение уровня 8-oxo-dG было обнаружено в моче людей, которые после первичной терапии в течение 2 недель выполняли умеренные физические нагрузки. Другие возможные механизмы могут включать метаболические гормоны и половые стероидные гормоны, хотя эти пути могут быть вовлечены в другие типы рака.

Еще одним потенциальным биомаркером может быть p27 . Было обнаружено, что выжившие с опухолями, экспрессирующими p27 и выполнявшими больше и равных 18 часам MET в неделю, имели более низкую выживаемость при колоректальном раке по сравнению с теми, у кого было менее 18 часов MET в неделю. Было показано, что выжившие без экспрессии p27, которые тренировались, имели худшие результаты. Конститутивная активация пути PI3K / AKT / mTOR может объяснить потерю p27, а избыточный энергетический баланс может активировать p27, чтобы остановить деление раковых клеток.

Прогноз

Менее 600 генов связаны с исходами колоректального рака. К ним относятся как неблагоприятные гены, где высокая экспрессия связана с плохим исходом, например, белок 1 теплового шока 70 кДа (HSPA1A)) , так и благоприятные гены, где высокая экспрессия связана с лучшей выживаемостью, например предполагаемый РНК-связывающий белок 3 ( RBM3) .

Частота рецидивов

Средняя пятилетняя частота рецидивов у людей, у которых операция была успешной, составляет 5% для рака I стадии, 12% - для стадии II и 33% - для стадии III. Однако в зависимости от количества факторов риска он колеблется от 9–22% на II стадии до 17–44% на III стадии.

Показатели выживаемости

В Европе пятилетняя выживаемость при колоректальном раке составляет менее 60%. В развитом мире около трети заболевших умирают от нее.

Выживаемость напрямую связана с выявлением и типом рака, но в целом для симптоматических видов рака они плохи, так как они, как правило, находятся на довольно поздней стадии. Показатели выживаемости при раннем выявлении рака примерно в пять раз выше, чем при поздних стадиях рака. Люди с опухолью, которая не разорвала слизистую оболочку мышечной ткани (стадия TNM Tis, N0, M0), имеют пятилетнюю выживаемость 100%, в то время как пациенты с инвазивным раком T1 (в подслизистом слое) или T2 (в мышечном слое) слой) имеют среднюю пятилетнюю выживаемость около 90%. Пациенты с более инвазивной опухолью, но без поражения узлов (T3-4, N0, M0), имеют среднюю пятилетнюю выживаемость примерно 70%. У людей с положительными регионарными лимфатическими узлами (любые T, N1-3, M0) средняя пятилетняя выживаемость составляет примерно 40%, в то время как люди с отдаленными метастазами (любые T, любые N, M1) имеют плохой прогноз и пять годовая выживаемость колеблется от <5% до 31%. Прогноз зависит от множества факторов, включая уровень физической подготовки человека, степень метастазов и степень опухоли.

Хотя влияние колоректального рака на выживших сильно различается, часто возникает необходимость адаптироваться как к физическим, так и психологическим последствиям болезни и ее лечения. Например, люди часто испытывают недержание мочи, сексуальную дисфункцию, проблемы с уходом за стомой и страх рецидива рака после завершения первичного лечения.

Качественный систематический обзор, опубликованный в 2021 году, выявил три основных фактора, влияющих на адаптацию к жизни с колоректальным раком и за его пределами: механизмы поддержки, тяжесть поздних эффектов лечения и психосоциальная адаптация. Поэтому очень важно, чтобы людям была предложена соответствующая поддержка, чтобы помочь им лучше адаптироваться к жизни после лечения.

Эпидемиология

Смертность от рака толстой и прямой кишки на миллион человек в 2012 г.
  3–17
  18–21
  22–27
  28–36
  37–54
  55–77
  78–162
  163–244
  245–329
  330–533

Ежегодно во всем мире более 1 миллиона человек заболевают колоректальным раком, в результате чего в 2010 году умерло около 715 000 человек по сравнению с 490 000 в 1990 году.

По состоянию на 2012 год это вторая по частоте причина рака у женщин (9,2% диагнозов) и третья по частоте у мужчин (10,0%), при этом она является четвертой по частоте причиной смерти от рака после легких , желудка и печени. рак . Это чаще встречается в развитых, чем в развивающихся странах. Заболеваемость в мире различается в 10 раз: самые высокие показатели в Австралии, Новой Зеландии, Европе и США, а самые низкие - в Африке и Южной и Центральной Азии.

Соединенные Штаты

Колоректальный рак - вторая по величине причина возникновения рака и смерти мужчин и женщин в Соединенных Штатах вместе взятых. По оценкам, в 2011 году было диагностировано 141 210 случаев.

По данным с 2007 по 2009 год, у 5,0% рожденных сегодня мужчин и женщин в США будет диагностирован колоректальный рак в течение их жизни. С 2005 по 2009 год средний возраст постановки диагноза рака толстой и прямой кишки в США составлял 69 лет. Примерно 0,1% были диагностированы в возрасте до 20 лет; 1,1% от 20 до 34 лет; 4,0% в возрасте от 35 до 44 лет; 13,4% в возрасте от 45 до 54 лет; 20,4% в возрасте от 55 до 64 лет; 24,0% в возрасте от 65 до 74 лет; 25,0% между 75 и 84; и 12,0% в возрасте 85+ лет. Показатели выше среди мужчин (54 на 100 000 швейцарских франков, 40 на 100 000 для женщин).

Объединенное Королевство

В Великобритании около 41 000 человек в год заболевают раком толстой кишки, что делает его четвертым по распространенности типом.

Австралия

Каждый 19-й мужчина и каждая 28-я женщина в Австралии заболевают колоректальным раком в возрасте до 75 лет; у каждого 10-го мужчины и у каждой 15-й женщины оно разовьется к 85 годам.

История

Рак прямой кишки был диагностирован у древнеегипетской мумии, которая жила в оазисе Дахле в период Птолемеев .

Общество и культура

В Соединенных Штатах март - месяц осведомленности о колоректальном раке .

Исследовать

Предварительные данные in vitro предполагают, что молочнокислые бактерии (например, лактобациллы , стрептококки или лактококки ) могут защищать от развития и прогрессирования колоректального рака с помощью нескольких механизмов, таких как антиоксидантная активность, иммуномодуляция , содействие запрограммированной гибели клеток , антипролиферативные эффекты и эпигенетические модификации. раковых клеток.

Мышиные модели колоректального и кишечного рака были разработаны и используются в исследованиях.

  • Атлас генома рака
  • Был разработан Атлас колоректального рака, объединяющий геномные и протеомные данные, относящиеся к тканям и клеточным линиям колоректального рака.

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы