Комбинированная спинальная и эпидуральная анестезия - Combined spinal and epidural anaesthesia
Комбинированная спинальная и эпидуральная анестезия (CSE) - это метод региональной анестезии , который сочетает в себе преимущества как спинальной анестезии, так и эпидуральной анестезии и обезболивания. Спинальный компонент дает быстрое начало предсказуемой блокады. Постоянный эпидуральный катетер дает возможность обеспечить длительную анальгезию и титровать введенную дозу до желаемого эффекта.
Показания
Этот метод также позволяет лучше обезболивать после операции. При необходимости эпидуральный катетер можно оставить на срок до 72 часов.
У рожениц анальгезия наступает быстрее при КСЭ по сравнению с эпидуральной анальгезией. Ранее считалось, что CSE во время родов позволяет женщинам мобилизоваться дольше, чем эпидуральная анальгезия, но это не подтверждается недавним Кокрановским обзором.
В Великобритании Национальный институт здравоохранения и передового опыта (сентябрь 2007 г.) специально рекомендует CSE для женщин, которым требуется быстрое начало обезболивания во время родов. Он также рекомендует использовать бупивакаин и фентанил для установления блока.
Техника введения
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия - это узкоспециализированная методика, которую должен проводить только должным образом обученный практикующий анестезиолог, работающий в условиях полной асептики .
Метод « игла через иглу» включает введение иглы Туохи (эпидуральной иглы) в эпидуральное пространство . Можно использовать стандартную технику потери сопротивления инъекции.
Затем через просвет эпидуральной иглы и твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство вводят длинную тонкую спинномозговую иглу (25G) . Небольшой поп ощущается как твердая мозговая оболочка прокалывается, и правильное положение подтверждается , когда спинномозговой жидкости можно видеть капающей из спинного иглы.
Затем вводится небольшая доза местного анестетика (например, бупивакаина ). При желании можно также назначить опиоид, такой как фентанил . Затем спинальная игла извлекается и стандартным образом вводится эпидуральный катетер.
В качестве альтернативы можно использовать двухуровневый подход. Эпидуральное пространство сначала располагается стандартным образом. Затем на другом уровне выполняется стандартный позвоночник. Наконец, эпидуральный катетер продевается через иглу Туохи.
Техника обслуживания
После введения эпидурального катетера методы поддержания блокады очень похожи на методы эпидуральной анестезии. Интенсивность блока можно регулировать по желанию. Большие дозы местного анестетика могут обеспечить анестезию, достаточную для хирургического вмешательства. В качестве альтернативы меньшие дозы могут обеспечить обезболивание, например, в послеоперационном периоде.
Оборудование
Стандартный эпидуральный тампон может использоваться со стандартной спинальной иглой . Однако стандартной длины спинальной иглы (90 мм) может быть недостаточно для достижения субарахноидального пространства через иглу Туохи. Может потребоваться очень длинная игла (например, 120 мм).
В качестве альтернативы, несколько производителей выпускают упаковки, содержащие как спинальную, так и эпидуральную иглу, которые слегка модифицированы, чтобы соответствовать друг другу.
Осложнения
CSE у рожениц ассоциируется с более сильным зудом, если фентанил (25 мкг) вводится интратекально, чем при эпидуральной анальгезии в низких дозах. Однако не было обнаружено различий в частоте возникновения головной боли после пункции твердой мозговой оболочки , необходимости в эпидуральной пластыре кровью или гипотензии у матери.
Неизвестно, более ли вероятны инфекции во время КСЭ по сравнению со спинальными или эпидуральными методами. Частота возникновения головной боли после дуральной пункции (0,8–2,5%) аналогична таковой при обычной эпидуральной анестезии.