Критическая недостаточность кортикостероидов, связанная с заболеванием - Critical illness–related corticosteroid insufficiency

Критическая недостаточность кортикостероидов, связанная с заболеванием
Другие имена CIRCI

Критическая недостаточность кортикостероидов, связанная с заболеванием, является формой надпочечниковой недостаточности у пациентов в критическом состоянии, у которых уровень кортикостероидов в крови недостаточен для тяжелой реакции на стресс, которую они испытывают. В сочетании со сниженной чувствительностью рецепторов глюкокортикоидов и тканевым ответом на кортикостероиды эта надпочечниковая недостаточность представляет собой негативный прогностический фактор для пациентов интенсивной терапии .

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ось HPA), в которой гипоталамус и гипофиз управления надпочечников секреции, претерпевает глубокие изменения во время критических заболеваний. Как очень высокий, так и очень низкий уровень кортизола был связан с плохим исходом у пациентов интенсивной терапии. Было высказано предположение, что высокие уровни могут представлять собой серьезный стресс, тогда как низкие уровни связаны с притуплением выработки кортизола и ответной реакции.

CIRCI можно заподозрить у пациентов с низким артериальным давлением, несмотря на реанимацию с применением внутривенных жидкостей и сосудосуживающих препаратов. В Выжившие Сепсис кампании руководящих принципов выступают внутривенное гидрокортизон только у взрослых пациентов с септическим шоком и огнеупорной гипотензии. Точное определение этого состояния, лучшие способы проверки кортикоидной недостаточности у пациентов в критическом состоянии и терапевтическое использование (обычно низких доз) кортикостероидов остаются предметом дискуссий.

Признаки и симптомы

Самым известным признаком, указывающим на возможную скрытую недостаточность надпочечников, является низкое кровяное давление, несмотря на реанимацию внутривенными жидкостями, требующую вазопрессорных препаратов. У этих пациентов обычно наблюдается тахикардия и другие признаки гипердинамического шока. Другие симптомы включают лихорадку , молниеносную пурпуру , желудочно-кишечные или неврологические расстройства. Все эти особенности относительно неспецифичны у пациентов интенсивной терапии.

У некоторых пациентов можно заподозрить конкретную причину надпочечниковой недостаточности, такую ​​как предшествующий прием кортикостероидов, подавляющих ось HPA, или использование препаратов, индуцирующих ферменты, таких как фенитоин . Лечение имидазольными препаратами, такими как этомидат , кетоконазол и миконазол, также может подавлять ось HPA, а также препараты, используемые специально для этой цели, такие как метирапон .

Некоторые отклонения в анализе крови могут указывать на недостаточность кортикостероидов, такие как гипогликемия , гипонатриемия , гиперкалиемия , гиперкальциемия , нейтропения , эозинофилия , гиперпролактинемия и гипотиреоз .

Физиология

В острых состояниях тяжелого стресса секреция кортизола надпочечниками увеличивается до шести раз, параллельно тяжести состояния. Частично это связано с повышенной секрецией кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) и адренокортикотропного гормона (ACTH). Было также показано, что несколько цитокинов влияют на ось HPA на нескольких уровнях. Также увеличивается количество и сродство рецепторов глюкокортикоидов. Уровни кортикостероид-связывающего глобулина (CBG) и альбумина , которые обычно связывают кортизол, снижаются, что приводит к увеличению уровня свободного кортизола. Кроме того, анестезирующие препараты, такие как этомидат, могут влиять на ось HPA. Секреция также теряет свой нормальный дневной режим утренних пиковых уровней и вечерних и ночных минимумов. Тем не менее, секреция остается пульсирующей, и есть заметные различия в образцах крови одного и того же человека.

Высокий уровень кортизола в крови во время критического заболевания теоретически может быть защитным по нескольким причинам. Они модулируют обмен веществ (например, повышая уровень сахара в крови, тем самым обеспечивая организм энергией). Они также подавляют чрезмерную активацию иммунной системы и оказывают поддерживающее воздействие на систему кровообращения . Возможными вредными эффектами являются повышенная восприимчивость к инфекциям, гипергликемия (у пациентов, уже склонных к стрессовой гипергликемии ), желудочно-кишечные кровотечения , электролитные нарушения и стероидная миопатия (у пациентов, уже предрасположенных к полинейропатии в критических состояниях ).

Уровень дегидроэпиандростерона в крови повышается, а уровень дегидроэпиандростерона сульфата снижается в ответ на тяжелое заболевание.

В хронической фазе тяжелого заболевания уровень кортизола снижается медленно и возвращается к норме, когда пациент выздоравливает. Однако уровни АКТГ низкие, а уровни CBG увеличиваются.

Диагностика

Точные диагностические тесты и пороговые значения для диагностики критической недостаточности кортикостероидов, связанной с заболеванием, не согласованы. Это также относится к различию между абсолютной и относительной надпочечниковой недостаточностью, по этой причине термин кортикостероидная недостаточность, связанная с критическим заболеванием, предпочтительнее относительной надпочечниковой недостаточности. Различия в уровнях кортизола в зависимости от типа и тяжести заболевания, а также вариации у одного и того же пациента препятствуют установлению четкого порогового значения, ниже которого возникает CIRCI. Более того, у пациентов, у которых надпочечники уже максимально стимулированы, тест на стимуляцию не будет информативным. Более того, короткий тест может не дать адекватной оценки реакции на хронический стресс критического заболевания.

В качестве диагностических тестов были предложены как случайные уровни общего кортизола, так и общий уровень кортизола или его прирост после тестов на стимуляцию АКТГ, уровни свободного кортизола или их комбинация. Другие тесты стимуляции надпочечниковой недостаточности, которые используются у некритических пациентов, такие как тест с использованием метирапона или тест, который использует инсулин для индукции гипогликемии , не являются предпочтительными для CIRCI. Как снижение кортизола, вызванное метирапоном, так и гипогликемия потенциально вредны для пациентов интенсивной терапии. Точная доза АКТГ остается предметом споров. В исследовании CORTICUS тестирование стимуляции АКТГ предсказывало смертность, тогда как исходные уровни кортизола - нет. Однако возможные преимущества кортикостероидной терапии, похоже, не полностью предсказываются тестированием на стимуляцию АКТГ. По этим причинам в настоящее время руководящие принципы не рекомендуют, чтобы тестирование на стимуляцию АКТГ использовалось для принятия решения о назначении кортикостероидов. С другой стороны, иммуноанализ кортизола склонен как к завышению, так и к занижению.

Уход

У взрослых с септическим шоком и рефрактерной гипотонией, несмотря на реанимацию с применением внутривенных жидкостей и вазопрессоров, гидрокортизон является предпочтительным кортикостероидом. Его можно разделить на несколько доз или вводить в виде непрерывной инфузии. Флюдрокортизон не является обязательным при CIRCI, а дексаметазон не рекомендуется. Имеется мало данных, чтобы судить, когда и как следует прекратить терапию кортикостероидами; Руководства рекомендуют постепенно снижать дозу кортикостероидов, когда вазопрессоры больше не нужны.

Лечение кортикостероидами также было предложено в качестве раннего варианта лечения пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом . Стероиды не доказали свою эффективность только при сепсисе. Исторически сложилось так, что давались более высокие дозы стероидов, но предполагалось, что они вредны по сравнению с более низкими дозами, которые рекомендуются сегодня.

В исследовании CORTICUS гидрокортизон ускорял купирование септического шока, но не влиял на смертность, с увеличением частоты рецидивов септического шока и гипернатриемии . Последние данные умерили энтузиазм по поводу широкого применения гидрокортизона при септическом шоке. До этого исследования несколько других небольших исследований показали положительные эффекты длительных курсов низких доз кортикоидов. Несколько факторов (например, отсутствие статистической мощности из-за медленного набора) могли привести к ложноотрицательному выводу о смертности в исследовании CORTICUS; таким образом, необходимы дополнительные исследования.

Смотрите также

использованная литература