Криофибриногенемия - Cryofibrinogenemia

Криофибриногенемия
Специальность Патология

Криофибриногенемия относится к состоянию, классифицируемому как нарушение фибриногена , при котором охлаждение плазмы крови человека от нормальной температуры тела 37 ° C до температуры близкой к замерзанию 4 ° C вызывает обратимое осаждение комплекса, содержащего фибриноген, фибрин , фибронектин и, иногда, небольшие количества продуктов расщепления фибрина , альбумина , иммуноглобулинов и других белков плазмы. Возвращение этой плазмы к 37 ° C повторно растворяет осадок.

Криофибриногенемия может возникать в результате лабораторных исследований у лиц, у которых нет доказательств повреждения тканей, вызванного преципитатом (т.е. бессимптомная криофибриногенемия), или у лиц, страдающих серьезными последствиями преципитации криофибриногена, особенно патологическими сгустками крови в артериях и венах малого и среднего размера. Заболевание свертывания крови обычно объединяется с бессимптомным состоянием под термином криофибриногенемия, но здесь для ясности оно называется криофибриногенемическим заболеванием. Когда криофибриногенемическое заболевание возникает в сочетании с другим серьезным заболеванием, оно называется вторичной криофибриногенемией; при отсутствии такой связи это называется первичной криофибриногенемией.

Осаждение криофибриногена

Основная статья: Коагуляция

Причины индуцированного низкой температурой in vitro, а также осаждения in vivo фибриноген-содержащего комплекса неизвестны. Фибриноген, участвующий в образовании осадка, по-видимому, имеет нормальную структуру. Это отделяет криофибриногенемию от двух патологических заболеваний свертывания крови / кровотечения, которые могут имитировать криофибриногенемию, но вызваны структурно аномальным фибриногеном, а именно дисфибриногенемией и гиподисфибриногенемией. На основании исследований in vitro было выдвинуто предположение о трех причинах образования осадка при криофибриногенемии. 1) Кровь и плазма людей с криофибриногенемией не обладают активностью фибринолиза, которая обычно ухудшается и, таким образом, ресолюбилизирует осадок. Эта гипотеза основана на выводах о том, что некоторые, но не все люди с этим заболеванием имеют аномально высокие уровни одного или двух агентов, альфа-1-антитрипсина и альфа-2-макроглобулина , которые ингибируют естественный фибринолитический агент, плазмин . 2) Кровь людей имеет повышенную способность прокоагулянта тромбина связывать фибриноген и тем самым способствовать коагуляции. 3) Кровь людей, особенно с криофибриогнемией, связанной с другими тяжелыми заболеваниями, имеет высокие уровни иммунологических элементов, таких как иммуноглобулины или иммунные комплексы, которые взаимодействуют с фибронектином, способствуя свертыванию крови. Эта гипотеза основана на выводах о том, что у некоторых пациентов с цирофибриногенемическим заболеванием состояние улучшается при лечении иммунодепрессантами . Требуются дальнейшие фундаментальные исследования в этой области.

Бессимптомная криофибриногенемия

Возникновение криофибриногенемии, определяемое по индуцированному 4 ° C образованию преципитата на основе фибриногена в плазме, встречается у 2–9% бессимптомных лиц и от 8% до 13% госпитализированных пациентов без симптомов, связанных с этим преципитацией. В большинстве этих случаев характерны относительно низкие уровни преципитата фибриногена, вызванного низкой температурой (<50 миллиграмм / литр фибриногена), и нет нарушений, связанных с развитием криофибриногенемии.

Сопутствующие расстройства

Криоглобулинемия может возникать без признаков основного сопутствующего расстройства, то есть первичной криоглобулинемии (также называемой эссенциальной криоглобулинемией ) или, что гораздо чаще, при наличии признаков основного заболевания, то есть вторичной криоглобулинемии. Вторичная криофибриногенемия может развиваться у лиц, страдающих инфекцией (~ 12% случаев), злокачественными или предраковыми заболеваниями (21%), васкулитом (25%) и аутоиммунными заболеваниями (42%). В этих случаях вторичного расстройства криофибриногенемия может вызывать или не вызывать повреждение тканей и / или другие симптомы, и фактическая причинно-следственная связь между этими заболеваниями и развитием криофибриногенемии неясна. Криофибриногенемия также может возникать в связи с приемом определенных лекарств.

Инфекционно-ассоциированная криофибриногенемия

Острые бактериальные и микобактериальные инфекции иногда связаны с криофибрионгенемией. В этих случаях криофибриногенемия обычно носит временный характер и быстро проходит после соответствующей антибактериальной терапии. При инфицировании вирусом ВИЧ / СПИДа, вирусом Эпштейна – Барра , цитомегаловирусом , вирусом ветряной оспы , вирусом простого герпеса и вирусом гепатита любое повышение циркулирующего криофибриногена является более устойчивым и потенциально симптоматичным. Например, одно крупное исследование наиболее тщательно изученного примера криофибриногенемии, связанной с вирусной инфекцией, инфекции гепатита С , показало, что криофибриногенемия возникает в 37% случаев, в 89% случаев связана с сопутствующей криоглобулинемией и приводит к значительному увеличению сосудистых заболеваний. срыв. Противовирусная терапия привела к полному разрешению криофибриногенемии только в ~ 50% этих случаев.

Криофибриногенемия, связанная со злокачественными новообразованиями

Лимфопролиферативные заболевания, такие как B-клеточные лимфомы , T-клеточные лимфомы , хронический лимфолейкоз и различные дискразии плазматических клеток (например, множественная миелома , макроглобулинемия Вальденстрема и предраковые предшественники этих двух заболеваний, MGUS , тлеющая множественная миелома , IgMUS , Сообщалось, что тлеющая макроглобулинемия Вальденстрема, а также аденокарциномы желудка, печени, легких, толстой кишки и другие солидные опухоли связаны с симптоматической или бессимптомной крифибриногенемией.

Криофибриногенемия, связанная с васкулитом

Криофибриногенемия часто связана с воспалительным заболеванием артерий и / или вен. Эти ассоциированные с васкулитом заболевания включают ANCA-ассоциированные васкулиты , гигантоклеточный артериит , болезнь Бехчета , узелковый полиартериит и пурпуру Геноха – Шонлейна . Криофибриногенемия также часто связана с воспалительным васкулитом, который сопровождает смешанную криоглобулинемию по классификации , т.е. криоглобулинемический васкулит , особенно, но не исключительно в тех случаях, когда вирус гепатита С является основным заболеванием.

Криофибриногенемия, связанная с аутоиммунными заболеваниями

Сообщалось, что с криофибриногенемией связан широкий спектр аутоиммунных заболеваний. Эти заболевания включают системную красную волчанку , синдром Шегрена , ревматоидный артрит , смешанное заболевание соединительной ткани , полимиозит , дерматомиозит , системный склероз , синдром антифосфолипидных антител , болезнь Хашимото , болезнь Грейвса , саркоидоз , гангренозной пиодермии , спондилоартропатии , болезнь Крона и язвенный колит .

Криофибриногенемическая болезнь

Симптомы и признаки

Криофибриногенемическое заболевание обычно начинается у взрослых в возрасте 40–50 лет с симптомов заболевания, возникающих в почти всегда пораженном органе - коже. Кожные симптомы включают одно или несколько из следующих: крапивница, вызванная холодным контактом (которая может быть первым признаком заболевания); болезненные эпизоды спазмов артерий пальцев рук и / или ног, называемые феноменом Рейно ; цианоз , пальпируемая пурпура, называемая криофибриногенемической пурпурой ) и кружевное пурпурное обесцвечивание, называемое livedo reticularis, все они возникают в основном в нижних конечностях, но некоторые из них могут возникать в носу, ушах и ягодицах; незаживающие болезненные язвы и гангрена на участках, пораженных указанными симптомами. Пациенты также имеют в анамнезе чувствительность к холоду (~ 25% случаев), артралгию (14–58%), невриты (7–19%), миалгию (0–14%); и явный тромбоз артерий и вен (25-40%), который в редких случаях может поражать крупные артерии, такие как артерии головного мозга и почек. Признаки поражения почек ( протеинурия , гематурия , снижение скорости клубочковой фильтрации и / или, в редких случаях, почечная недостаточность ) встречаются в 4-25% случаев. По сравнению с вторичной криофибриногемией, первичная кригофибриногенемия имеет более высокую частоту кожных поражений, артралгии и чувствительности к холоду при гораздо более низком уровне поражения почек. Пациенты с вторичной криофибриногенемией также проявляют признаки и симптомы, характерные для инфекционных, злокачественных, предраковых васкулитов и аутоиммунных нарушений, связанных с их заболеванием. В редких случаях люди с криофибриногенемическим заболеванием могут испытывать патологическое кровотечение из-за потребления факторов свертывания крови, что приводит к образованию преципитатов криофибриногена.

Диагностика

Предлагаемые диагностические критерии криоглобулинемической болезни делятся на следующие обязательные и дополнительные категории:

  • Обязательные критерии: 1) холодовая чувствительность; 2) кожные симптомы (например, крапивница, пурпура, феномен Рейно, изъязвление / некроз / гангрена и / или сетчатое ливедо); 3) артериальные и / или венозные тромботические явления; высокая температура; 4) артралгия / миалгия; 5) неврит более чем в 1 узле; и 6) почечная недостаточность.
  • Дополнительные критерии: 1) типичные результаты биопсии на месте (ах) поражения и 2) ангиограмма, свидетельствующая об окклюзии одной или нескольких артерий малого и среднего размера.

Диагностика вторичной криофибриногенемии также требует доказательств упомянутых инфекционных, злокачественных, предраковых васкулитов и аутоиммунных заболеваний, в то время как для диагностики первичной криофибриногенемии необходимо отсутствие доказательств 1) упомянутых ассоциированных заболеваний, 2) других окклюзионных заболеваний сосудов и 3) криоглобулинемия.

Уход

В исследованиях по лечению криофибриногинемической болезни участвовало относительно небольшое количество пациентов, они ограничиваются в основном описаниями случаев и различаются в зависимости от того, является ли заболевание первичным или вторичным. Однако во всех случаях криофибриногенемического заболевания пациенты должны избегать воздействия на пораженные части тела холода или других факторов окружающей среды, вызывающих симптомы, и избегать употребления сигарет или других табачных изделий. В тяжелых случаях у этих людей также есть риск развития серьезных тромботических явлений, которые приводят к некрозу тканей, что может привести к вторичным бактериальным инфекциям и потребовать интенсивной антимикробной терапии и / или ампутации. Требуется тщательное лечение этих проявлений.

Первичная криофибриногенемическая болезнь

Сообщалось об успехе в лечении основного заболевания с использованием агентов, лизирующих сгустки крови, таких как анаболические стероиды (например, даназол или станозолол, которые больше не доступны в Соединенных Штатах), стрептокиназа и стрептодорназа ; антикоагулянты , такие как гепарин и варфарин , и иммуносупрессивный препарат схемы , такие как кортикостероид (например , преднизолон ) в сочетании либо с азатиоприными из хлорамбуцила . В очень умеренных случаях можно просто избегать холода. В умеренно тяжелых случаях рекомендуется лечение кортикостероидами в сочетании с низкими дозами аспирина с последующей поддерживающей терапией анаболическими стероидами, если это необходимо. В очень тяжелых случаях обычно требуется режим приема иммунодепрессантов, а в экстремальных или опасных для жизни случаях - плазмафорез или плазмаферез . Криогенная фильтрация аферез , метод для удаления плазменных агентов пути удаления холодного индуцированного осажденного материала, может быть эффективной альтернативой plasmaphoresis и плазмы обмена , но по - прежнему рассматривается как вторая линия терапия для лечения заболевания cryofibirnogenemic.

В течение нескольких лет после первоначального диагноза от 27 до 47% первичных криофибриногинемических заболеваний осложняются развитием В-клеточной или Т-клеточной лимфомы . То есть может показаться, что криофибриногинемическое заболевание на годы предшествует злокачественному заболеванию, с которым оно связано. Соответственно, пациенты нуждаются в тщательном наблюдении не только для лечения их первичного криофибриногинемического заболевания, но и для наблюдения за их движением к диагностике вторичного криофибриногинемического заболевания, вызванного развитием одного из этих гематологических злокачественных новообразований.

Вторичная криофибриногенемическая болезнь

При лечении вторичного криофибриногинемического заболевания могут использоваться те же методы, которые используются для лечения основного заболевания, где это необходимо, но при этом основное внимание уделяется лечению ассоциированного инфекционного, злокачественного, предракового заболевания, васкулита или аутоиммунного заболевания методами, предписанными для ассоциированного расстройства. Исследования клинических случаев показывают, что: схемы лечения кортикостероидами и иммуносупрессивными препаратами, антимикробная терапия и противоопухолевые схемы могут быть эффективными методами лечения крифибриногинемического заболевания в случаях, связанных, соответственно, с аутоиммунными, инфекционными и предраковыми / злокачественными заболеваниями.

Прогноз

Хотя прогноз криофибриногинемического заболевания сильно различается в зависимости от его тяжести, а также тяжести связанных с ним нарушений, удовлетворительные клинические исходы сообщаются у 50-80% пациентов с первичным или вторичным заболеванием, получавших кортикостероидные и / или иммуносупрессивные схемы. Однако рецидивы возникают в течение первых 6 месяцев после прекращения или уменьшения терапии в 40–76% случаев. Сепсис, возникший в результате инфицирования некротической ткани, является наиболее частой угрозой для жизни при первичном заболевании, тогда как связанное с ним расстройство является критическим фактором прогноза при вторичном заболевании.

Смотрите также

использованная литература

дальнейшее чтение

  • Амдо, Т.Д .; Велкер, JA (1 марта 2004 г.). «Подход к диагностике и лечению криофибриногенемии» (PDF) . Американский журнал медицины . 116 (5): 332–7. DOI : 10.1016 / j.amjmed.2003.09.033 . PMID  14984819 . Архивировано из оригинала (PDF) от 2 февраля 2014 года . Проверено 25 января 2014 года .
  • Michaud, M; Pourrat, J (апрель 2013 г.). «Криофибриногенемия». Журнал клинической ревматологии . 19 (3): 142–8. DOI : 10.1097 / RHU.0b013e318289e06e . PMID  23519183 .
  • Kalbfleisch, John M .; Берд, Роберт М. (3 ноября 1960 г.). «Криофибриногенемия». Медицинский журнал Новой Англии . 263 (18): 881–886. DOI : 10.1056 / NEJM196011032631803 . PMID  13750865 .
  • Бегин, Филипп; Леклерк, Жоржетт (22 августа 2013 г.). «Семейная первичная криофибриногенемия». Медицинский журнал Новой Англии . 369 (8): e10. DOI : 10.1056 / NEJMicm1300987 . PMID  23964955 .
  • ван Гест, AJ; ван Дорен-Грибе, RJ; Андриссен, депутат; Blomjous, CE; Go, IH (январь 1999 г.). «Семейная первичная криофибриногенемия». Журнал Европейской академии дерматологии и венерологии . 12 (1): 47–50. DOI : 10.1111 / j.1468-3083.1999.tb00808.x . PMID  10188150 .
  • Soyfoo, MS; Губелла, А; Cogan, E; Wautrecht, JC; Окман, А; Stordeur, P (15 ноября 2011 г.). «Клиническое значение криофибриногенемии: возможная патофизиологическая связь с феноменом Рейно». Журнал ревматологии . 39 (1): 119–124. DOI : 10,3899 / jrheum.110793 . PMID  22089468 . S2CID  29987316 .

внешние ссылки

Классификация