Криоглобулинемия - Cryoglobulinemia

Из Википедии, бесплатной энциклопедии

Криоглобулинемия
Другие имена Криоглобулинемия, криоглобулинемическая болезнь
Криоглобулинемия2.jpg
Специальность Гематология

Криоглобулинемия - это заболевание, при котором в крови содержится большое количество патологических чувствительных к холоду антител, называемых криоглобулинами - белков (в основном самих иммуноглобулинов ), которые становятся нерастворимыми при пониженных температурах. Это следует противопоставить холодным агглютининам , которые вызывают агглютинацию красных кровяных телец .

Криоглобулины обычно осаждаются ( слипаются ) при температуре ниже нормальной температуры тела - 37 градусов по Цельсию (99 градусов по Фаренгейту) - и снова растворяются, если кровь нагревается. Выпавший комок может закупорить кровеносные сосуды и вызвать гангрену пальцев рук и ног . Хотя в медицинской литературе это заболевание обычно называют криоглобулинемией, его лучше назвать криоглобулинемией по двум причинам: 1) криоглобулинемия также используется для индикации циркуляции (обычно низкого уровня) криоглобулинов при отсутствии каких-либо симптомов или заболевания. и 2) у здоровых людей может развиться преходящая бессимптомная криоглобулинемия после определенных инфекций.

В отличие от этих доброкачественных случаев циркулирующих криоглобулинов, криоглобулинемическая болезнь включает в себя признаки и симптомы преципитации криоглобулинов и обычно связана с различными предзлокачественными , злокачественными , инфекционными или аутоиммунными заболеваниями, которые являются основной причиной выработки криоглобулинов.

Классификация

С момента первого описания криоглобулинемии в связи с клинической триадой кожной пурпуры , боли в суставах и слабости Meltzer et al. в 1967 г. снизился процент криоглобулинемических заболеваний, описываемых как эссенциальная криоглобулинемия или идиопатическая криоглобулинемия, то есть криоглобулинемическая болезнь, не связанная с основным заболеванием. В настоящее время обнаружено, что большинство случаев этого заболевания связано с предраковыми, злокачественными, инфекционными или аутоиммунными нарушениями, которые являются известными или предполагаемыми причинами производства криоглобулинов. Эта форма несущественной или неидиопатической криоглобулинемической болезни классически подразделяется на три типа в соответствии с классификацией Бруэ. Классификация различает три подтипа криоглобулинемических заболеваний на основе двух факторов: класса иммуноглобулинов в криоглобулинах и ассоциации криоглобулинемического заболевания с другим заболеванием. В следующей таблице перечислены эти три типа криоглобулинемического заболевания, охарактеризованные по моноклональному иммуноглобулину (ам), включающему вовлеченный криоглобулин, проценту от общего числа случаев криоглобулинемического заболевания и классу нарушений, связанных с каждым типом.

Тип Сочинение Процент случаев Связь с другими заболеваниями
Тип I Моноклональные IgG, IgM, IgA или их легкие цепи κ или λ 10–15% Гематологические заболевания, особенно MGUS , тлеющая множественная миелома , множественная миелома , макроглобулинемия Вальденстрема и хронический лимфолейкоз.
Тип II Моноклональный IgM плюс поликлональный IgG или, реже, IgA 50–60% Инфекционные заболевания, особенно инфекция гепатита С , ВИЧ- инфекция и коинфекция гепатита С и ВИЧ ; гематологические заболевания, особенно В-клеточные нарушения; аутоиммунные заболевания
Тип III Поликлональный IgM плюс поликлональный IgG или IgA 25–30% Аутоиммунные заболевания , особенно синдром Шегрена и, реже, системная красная волчанка и ревматоидный артрит ; инфекционные заболевания, особенно инфекция ВГС

Моноклональные или поликлональные белки IgM, участвующие в криоглобулинемической болезни типов II и III, обладают активностью ревматоидного фактора . То есть они связываются с поликлональными иммуноглобулинами, активируют систему комплемента крови и тем самым образуют тканевые отложения, которые содержат IgM, IgG (или, реже, IgA) и компоненты системы комплемента, включая, в частности, компонент 4 комплемента . Отложение в сосудах этих типов криоглобулинсодержащих иммунных комплексов и комплемента может вызывать клинический синдром кожного васкулита мелких сосудов, характеризующийся системным васкулитом и воспалением, называемый криоглобулинемическим васкулитом . Соответственно, криоглобулинемические заболевания типа II и типа III часто группируются вместе и называются смешанной криоглобулинемией или смешанной криоглобулинемической болезнью. Моноклональные IgM, участвующие в криоглобулинемических заболеваниях I типа, не обладают активностью ревматоидного фактора.

Более поздние методы электрофореза белков с высоким разрешением выявили небольшой моноклональный иммуноглобулиновый компонент в криоглобулинах III типа и / или микрогетерогенную композицию олигоклональных (то есть более одного моноклонального) иммуноглобулиновых компонентов или иммуноглобулинов со структурами, не подходящими ни для каких классификации в криоглобулинах ≈10% случаев заболеваний типа II и III. Было предложено назвать эти случаи промежуточным вариантом криоглобулинемического заболевания типа II-III и что некоторые случаи типа III, связанные с экспрессией низких уровней одного или нескольких изотипов циркулирующего моноклонального иммуноглобулина (ов), находятся в переходной стадии. заболеванию II типа.

Признаки и симптомы

Клинические признаки криоглобулинемического заболевания могут отражать те, которые связаны не только с циркуляцией криоглобулинов, но также с любым основным гематологическим предраковым или злокачественным заболеванием, инфекционным заболеванием или аутоиммунным синдромом. В следующих разделах клинических характеристик основное внимание уделяется характеристикам криоглобулинов. Криоглобулины вызывают повреждение тканей по трем механизмам; они могут:

  • а) повышают вязкость крови, тем самым уменьшая приток крови к тканям, вызывая синдром повышенной вязкости (то есть головную боль, спутанность сознания, нечеткость или потерю зрения, потерю слуха и носовые кровотечения ;
  • б) откладываются в мелких артериях и капиллярах, закупоривая тем самым эти кровеносные сосуды и вызывая инфаркт и некроз тканей, включая, в частности, кожу (например, уши), дистальные отделы конечностей и почки;
  • c) при заболевании типа II и типа III отложение на эпителии кровеносных сосудов и активация системы комплемента крови с образованием провоспалительных элементов, таких как C5a, тем самым инициируя системную воспалительную реакцию сосудов, называемую криоглобулинемическим васкулитом .

Эссенциальная криоглобулинемическая болезнь

Признаки и симптомы все более редких случаев криоглобулинемического заболевания, которые нельзя отнести к основному заболеванию, обычно напоминают симптомы у пациентов, страдающих криоглобулинемическим заболеванием типа II и III (т.е. смешанным).

Криоглобулинемическая болезнь I типа

Признаки и симптомы криоглобулинов при болезни типа I отражают повышенную вязкость и отложение криоглобулинов в кровеносных сосудах, которые уменьшают или останавливают перфузию крови к тканям. Эти события возникают, в частности, в случаях, когда уровни криоглобулина моноклональных IgM в крови высоки у пациентов с IgM MGUS, тлеющей макроглобулинемией Вальденстрема или макроглобулинемией Вальденстрема, а также в редких случаях, когда уровни моноклональных IgA, IgG, свободных легких цепей κ или свободного λ-света цепей чрезвычайно высоки у пациентов с не-IgM MGUS, тлеющей множественной миеломой без IgM или множественной миеломой. Нарушение притока крови к неврологическим тканям может вызвать симптомы спутанности сознания, головной боли, потери слуха и периферической невропатии . Прерывание кровотока к другим тканям при заболевании типа I может вызывать кожные проявления пурпуры , посинения рук или ног (акроцианоз) , некроза, язв и ретикулярного ливедо ; спонтанные носовые кровотечения , боли в суставах , мембранопролиферативный гломерулонефрит ; и сердечно-сосудистые нарушения, такие как одышка, недостаточный уровень кислорода в крови (гипоксемия) и застойная сердечная недостаточность .

Криоглобулинемическая болезнь II и III типов

Криоглобулинемическая болезнь типов II и III (или смешанная, или вариантная) может также проявляться симптомами и признаками синдрома повышенной вязкости крови и отложением криоглобулинов в кровеносных сосудах, но также может включать симптомы, относящиеся к криоглобулинемическому васкулиту. « Триада Мельцера», состоящая из пальпируемой пурпуры , боли в суставах и общей слабости, встречается у ≈33% пациентов с заболеванием типа II или III. Одно или несколько кожных поражений, включая пальпируемую пурпуру, язвы, гангрену пальцев и участки некроза, встречаются в 69–89% случаев этих смешанных заболеваний (см. Прилагаемую фотографию); менее распространенные результаты включают болезненные периферическая нейропатия (часто проявляется как мононеврит мультиплекса в 19-44% случаев), заболевания почек (гломерулонефрит , прежде всего мембранопролиферативный (30%), боли в суставах (28%), и, реже, синдром сухого глаза , Рейно явление (то есть эпизодическое болезненное уменьшение притока крови к пальцам рук и ног). В то время как гломерулонефрит, возникающий при смешанном заболевании, по-видимому, вызван воспалительным васкулитом, гломерулонефрит, возникающий при заболевании типа I, возникает из-за прерывания кровотока. Гематологические , инфекционные и аутоиммунные заболевания, лежащие в основе криоглобулинемической болезни типа II, и инфекционные и аутоиммунные заболевания, лежащие в основе криоглобулинемической болезни типа III, также являются критическими частями клинических проявлений болезни.

Механизм

Криоглобулины

Криоглобулины состоят из одного или нескольких из следующих компонентов: моноклональные или поликлональные IgM , IgG , IgA- антитела, моноклональные части этих антител со свободной κ или λ легкой цепью, а также белки системы комплемента крови , в частности компонент 4 (C4) комплемента . Конкретные вовлеченные компоненты являются отражением расстройств, которые связаны с криоглобулинемическим заболеванием и считаются его причиной. Состав криоглобулинов и ассоциации расстройств при криоглобулинемической болезни следующие:

Диагностика

Криоглобулинемию и криоглобулинемическое заболевание следует отличать от криофибриногенемии или криофибриногенемического заболевания, состояний, которые включают вызванное холодом внутрисосудистое отложение циркулирующих нативных фибриногенов. Эти молекулы осаждаются при более низких температурах (например, 4 ° C). Поскольку криофибриногены присутствуют в плазме, но в значительной степени истощены в сыворотке, тесты на преципитацию для них положительны в плазме, но отрицательны в сыворотке. Криофибриногенемия иногда обнаруживается при криоглобулинемической болезни. Криоглобулинемическое заболевание также следует отличать от обморожения, а также от множества других состояний, которые имеют клинические (особенно кожные) проявления, сходные с криоглобулинемическим заболеванием, но не усугубляемые низкой температурой, например, дисфибриногенемия и дисфибриногенемическое заболевание (состояния, включающие внутрисосудистое отложение генетически аномальных циркулирующие фибриногены), молниеносная пурпура , холестериновые эмболы , варфариновый некроз , гангренозная эктима и различные состояния гиперкоагуляции .

Ревматоидный фактор - чувствительный тест на криоглобулинемию. Осажденные криоглобулины исследуют с помощью иммуноэлектрофореза и иммунофиксации для обнаружения и количественной оценки присутствия моноклональных иммуноглобинов IgG, IgM, IgA, легкой цепи κ или легкой цепи λ. Другие тесты включают в себя обычные измерения уровней в крови ревматоидного фактора активности комплемента С4, другие компоненты комплемента, и hepatitic антиген C . Биопсия поражений кожи и, при показаниях, почек или других тканей может помочь в определении характера сосудистого заболевания (отложение иммуноглобулинов, криоглобулинемический васкулит или, в случаях, показывающих наличие крифибриногенемии, отложение фибриногена. В любом случае, дальнейшие исследования определение наличия гематологических, инфекционных и аутоиммунных заболеваний проводится на основании этих данных, а также клинических данных каждого случая.

Уход

Всем пациентам с симптоматической криоглобулинемией рекомендуется избегать воздействия низких температур или защищать их конечности. Холодильники, морозильники и кондиционеры представляют опасность такого воздействия.

Бессимптомная криоглобулинемия

Лица, у которых обнаружены циркулирующие криоглобулины, но отсутствуют признаки или симптомы криоглобулинемических заболеваний, должны быть обследованы на предмет возможности того, что их криоглобулинемия является временной реакцией на недавнюю или исчезающую инфекцию. Те, у кого в анамнезе недавно была инфекция, у которых также произошло спонтанное и полное разрешение криоглобулинемии, не требуется дальнейшего лечения. Лица, не инфицированные в анамнезе и не демонстрирующие разрешения криоглобулинемии, нуждаются в дальнейшем обследовании. Их криоглобулины должны быть проанализированы на предмет их состава типа (ов) иммуноглобулина и компонента (ов) комплемента и исследованы на наличие предраковых и злокачественных заболеваний, связанных с заболеванием типа I, а также инфекционных и аутоиммунных заболеваний, связанных с типом II и типом. III болезнь. Исследование, проведенное в Италии на более чем 140 бессимптомных лицах, выявило пять случаев криоглобулинемии, связанной с гепатитом С, и один случай криоглобулинемии, связанной с гепатитом В, что указывает на то, что полное клиническое обследование бессимптомных лиц с криоглобулинемией предлагает средства для поиска людей с серьезными, но потенциально поддающимися лечению заболеваниями. даже излечимые болезни. Лица, у которых нет признаков заболевания, лежащего в основе криоглобулинемии, и у которых остаются бессимптомные симптомы, следует внимательно следить за любыми изменениями, которые могут указывать на развитие криоглобулинемии.

Криоглобулинемическая болезнь с тяжелыми симптомами

Людям, страдающим самыми тяжелыми, часто опасными для жизни, осложнениями криоглобулинемической болезни, требуется срочный плазмаферез и / или плазмаферез для быстрого снижения циркулирующих уровней криоглобулинов. Осложнения, обычно требующие этого вмешательства, включают: гипервязкость с тяжелыми симптомами неврологических (например, инсульт , умственные нарушения и миелит ) и / или сердечно-сосудистых (например, застойная сердечная недостаточность , инфаркт миокарда ) нарушений; вызванная васкулитом ишемия кишечника, перфорация кишечника, холецистит или панкреатит , вызывающие острую боль в животе, общее недомогание, лихорадку и / или кровянистые выделения из кишечника ; легочные нарушения, вызванные васкулитом (например, кашель с кровью , острая дыхательная недостаточность , рентгеновские свидетельства диффузных легочных инфильтратов, вызванных диффузным альвеолярным кровотечением ); и тяжелая дисфункция почек из-за внутрисосудистого отложения иммуноглобулинов или васкулита. Наряду с этим неотложным лечением пациенты с тяжелыми симптомами обычно начинают лечение для лечения любого основного заболевания; это лечение часто дополняют противовоспалительными препаратами, такими как кортикостероиды (например, дексаметазон ) и / или иммунодепрессантами . Случаи, при которых не известно об основном заболевании, также часто лечат кортикостероидами и иммунодепрессантами.

Криоглобулинемическая болезнь I типа

Лечение болезни типа I обычно направлено на лечение основного предракового или злокачественного заболевания (см. Дискразию плазматических клеток , макроглобулинемию Вальденстрема и хронический лимфолейкоз ). Сюда входят соответствующие схемы химиотерапии, которые могут включать бортезомиб (способствует гибели клеток в результате апоптоза в клетках, накапливающих иммуноглобулины) у пациентов с моноклональной иммуноглобулиновой почечной недостаточностью и ритуксимаб (антитело, направленное против поверхностных антиген-несущих лимфоциты CD20 ) у пациентов с макроглобулонемией Вальденстрема).

Криоглобулинемическая болезнь II и III типа

Лечение смешанной криоглобулинемической болезни, как и болезни типа I, направлено на лечение любого основного заболевания. Сюда входят злокачественные (особенно макроглобулинемия Вальденстрема при болезни типа II), инфекционные или аутоиммунные заболевания при заболеваниях типа II и III. В последнее время доказательства инфекции гепатита С были зарегистрированы в большинстве случаев смешанного заболевания с частотой 70-90% в районах с высокой заболеваемостью гепатитом С. Наиболее эффективная терапия криоглобулинемической болезни, связанной с гепатитом С, состоит из комбинации антибиотиков. -вирусные препараты, пегилированный ИНФа и рибавирин ; Истощение В-клеток при использовании ритуксимаба в сочетании с противовирусной терапией или при использовании отдельно у пациентов, резистентных к противовирусной терапии, также оказалось успешным при лечении заболевания, связанного с гепатитом С. Данные о лечении других инфекционных причин, кроме гепатита С, при смешанном заболевании ограничены. Текущая рекомендация предусматривает лечение основного заболевания соответствующими противовирусными, антибактериальными или противогрибковыми средствами, если таковые имеются; в случаях, невосприимчивых к соответствующему лекарству, добавление иммунодепрессантов к терапевтическому режиму может улучшить результаты. Смешанное криоглобулинемическое заболевание, связанное с аутоиммунными нарушениями, лечится иммунодепрессантами: комбинация кортикостероидов с циклофосфамидом , азатиоприном или микофенолатом или комбинация кортикостероидов с ритуксимабом успешно используются для лечения смешанного заболевания, связанного с аутоиммунными нарушениями.

Смотрите также

Рекомендации

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы