Криптококкоз - Cryptococcosis
| Криптококкоз | |
|---|---|
| Другие имена | Болезнь Буссе-Бушке, криптококковый менингит, криптококкоз легких, криптококкоз кожи, европейский бластомикоз, торулярный менингит, торулез |
 | |
| Микрофотография криптококкоза, на которой видна характерная толстая капсула криптококка. Полевое пятно . | |
| Произношение | |
| Специальность | Инфекционное заболевание |
| Симптомы |
|
| Причины | Cryptococcus neoformans , Cryptococcus gattii |
| Факторы риска | ВИЧ / СПИД |
| Диагностический метод | Биопсия , посев |
| Уход | Противогрибковые препараты |
| Медикамент | |
Криптококкоз - это потенциально смертельная грибковая инфекция, поражающая главным образом легкие , проявляющиеся пневмонией , и головного мозга , где она проявляется как менингит . При инфицировании легких наблюдаются кашель , затрудненное дыхание , боль в груди и жар . Когда мозг инфицирован, симптомы включают головную боль , лихорадку, боль в шее , тошноту и рвоту , светочувствительность и спутанность сознания или изменения в поведении. Он также может поражать другие части тела, включая кожу , где может появиться в виде нескольких заполненных жидкостью узелков с мертвыми тканями .
Это вызвано грибками Cryptococcus neoformans или , реже Cryptococcus gattii и приобретает вдыхание в спор с воздуха. Эти грибы встречаются по всему миру в почве, гниющей древесине, голубином помете и в дуплах некоторых видов деревьев. В то время как C. neoformans обычно поражает людей с ВИЧ / СПИДом и лиц , принимающих иммунодепрессанты, и обычно не поражает здоровых и здоровых людей, C. gattii (встречается в некоторых частях Канады и США) заражает . После вдоха высушенные дрожжевые клетки колонизируют легкие, где они либо очищаются иммунными клетками , либо находятся в состоянии покоя, либо вызывают инфекцию и распространяются.
Диагноз ставится путем выделения Cryptococcus из образца пораженной ткани или непосредственного наблюдения за грибком с помощью окрашивания биологических жидкостей. Его можно культивировать из спинномозговой жидкости , мокроты и биопсии кожи . Лечение с флуконазол или амфотерицин B .
По данным за 2009 год, из почти одного миллиона случаев криптококкового менингита, которые происходят во всем мире ежегодно, 700 000 приходятся на страны Африки к югу от Сахары и 600 000 ежегодно умирают. Криптококкоз был редкостью до 1970-х годов, когда увеличилось количество групп риска, таких как люди с трансплантацией органов или принимающие иммунодепрессанты . В середине 1980-х годов число случаев заболевания возросло, и более 80% случаев приходилось на людей с ВИЧ / СПИДом .
Классификация
Криптококк обычно классифицируется в зависимости от того, как он был приобретен, и в зависимости от местонахождения. Обычно он начинается в легких, а затем распространяется на другие части тела, особенно в мозг и нервную систему. Тип кожи встречается реже.
Признаки и симптомы
Кашель, одышка, боль в груди и лихорадка наблюдаются при инфицировании легких и выглядят как пневмония. Также может появиться чувство усталости . Когда мозг инфицирован, симптомы включают головную боль, жар, боль в шее, тошноту и рвоту, светочувствительность, спутанность сознания или изменения в поведении. Это также может повлиять на другие части тела, включая кожу, глаза, кости и простату. На коже он может выглядеть как несколько заполненных жидкостью узелков с отмершими тканями . В зависимости от места заражения другие признаки могут включать потерю зрения , нечеткость зрения , неспособность двигать глазом и потерю памяти.
Симптомы часто возникают внезапно при инфицировании легких и постепенно в течение нескольких недель при поражении центральной нервной системы.
Причина
Криптококкоз является определяющей оппортунистической инфекцией СПИДа и вторым по распространенности заболеванием, определяющим СПИД, в Африке . Другие состояния, которые представляют повышенный риск, включают определенные лимфомы (например, лимфому Ходжкина ), саркоидоз , цирроз печени и пациентов, находящихся на длительной терапии кортикостероидами .
Распространяется по всему миру в почве. Распространенность криптококкоза увеличивалась за последние 20 лет по многим причинам, включая рост заболеваемости СПИДом и более широкое использование иммунодепрессантов.
У людей C. neoformans вызывает три типа инфекций:
Первичный кожный криптококкоз
Первичный кожный криптококкоз (ПКК) - это отдельный клинический диагноз, отличный от вторичного кожного криптококкоза, который распространяется в результате систематической инфекции. У мужчин больше шансов заболеть инфекцией, и исследование 2020 года показало, что предвзятость по половому признаку может быть связана с гормоном роста, вырабатываемым C. neoformans, называемым гибберелловой кислотой (GA), который активируется тестостероном. На верхние конечности приходится большинство инфекций. Изоляты, обнаруженные при PCC, включают Cryptococcus neoformans (наиболее распространенные), Cryptococcus gattii и Cryptococcus laurentii . Прогноз PCC обычно хороший, если не считать диссеминированной инфекции.
Морфологическое описание поражений показывает пупочные папулы, узелки и фиолетовые бляшки, которые могут имитировать другие кожные заболевания, такие как контагиозный моллюск и саркома Капоши . Эти поражения могут появиться за несколько месяцев до появления других признаков системной инфекции у пациентов со СПИДом.
Заводчики голубей (или заводчики), как известно, имеют высокую заболеваемость криптококковыми инфекциями, включая PCC, из-за связи Cryptococcus с пометом голубей.
Легочный криптококкоз
Криптококк (как C. neoformans, так и C. gattii ) играет обычную роль в легочном инвазивном микозе, наблюдаемом у взрослых с ВИЧ и другими иммунодефицитными состояниями. Он также поражает здоровых взрослых с гораздо меньшей частотой и серьезностью, поскольку у здоровых хозяев симптомы могут отсутствовать или проявляться в легкой форме. Иммунокомпетентные хозяева могут не обращаться за лечением или нуждаться в нем, но тщательное наблюдение может быть важным. Криптококковая пневмония может распространяться в центральную нервную систему (ЦНС), особенно у людей с ослабленным иммунитетом.
Легочный криптококкоз широко распространен во всем мире и обычно не диагностируется из-за ограничений диагностических возможностей. Поскольку легочные узелки являются наиболее распространенным радиологическим признаком, он может клинически и радиологически имитировать рак легких, туберкулез и другие легочные микозы. Чувствительность культур и антиген Cryptococcal (CrAg) с устройством бокового потока на сыворотке редко бывает положительной при отсутствии диссеминированного заболевания. Более того, легочный криптококкоз ухудшает прогноз криптококкового менингита.
Криптококковый менингит
Считается, что криптококковый менингит (инфекция мозговых оболочек , ткани, покрывающей мозг) возникает в результате распространения грибка в результате наблюдаемой или недооцененной легочной инфекции. Часто при наличии менингита также происходит бессимптомное распространение по всему мозгу. Cryptococcus gattii вызывает инфекции у иммунокомпетентных людей (полностью функционирующая иммунная система ), но C. neoformans v. Grubii и v. Neoformans обычно вызывают клинически очевидные инфекции только у людей с той или иной формой дефекта их иммунной системы (люди с ослабленным иммунитетом). Люди с дефектами клеточного иммунитета , например люди со СПИДом , особенно подвержены диссеминированному криптококкозу. Криптококкоз часто приводит к летальному исходу, даже если его лечить. По оценкам, трехмесячный уровень летальности составляет 9% в регионах с высоким уровнем доходов, 55% в регионах с низким / средним уровнем доходов и 70% в странах Африки к югу от Сахары. По состоянию на 2009 год во всем мире ежегодно регистрировалось 958 000 случаев заболевания и 625 000 случаев смерти в течение трех месяцев после заражения.
Хотя наиболее частым проявлением криптококкоза является инфекция C. neoformans у людей с ослабленным иммунитетом (например, людей, живущих со СПИДом), C. gattii все чаще признается патогеном у тех, кто считается иммунокомпетентным хозяином, особенно в Канаде и США. Австралия. Это может быть связано с редким воздействием и высокой патогенностью, либо с нераспознанными изолированными дефектами иммунитета, специфическими для данного организма.
Криптококк (как C. neoformans, так и C. gattii ) является доминирующим и ведущим этиологическим агентом менингита у взрослых с ВИЧ и считается «возникающим» заболеванием у здоровых взрослых. Хотя уровень инфицирования явно выше у лиц с ослабленным иммунитетом, некоторые исследования предполагают более высокий уровень смертности у пациентов с криптококковым менингитом, не связанным с ВИЧ, вторичным по отношению к роли реакции и травм, опосредованных Т-клетками. CD4 + Т-клетки доказали свою роль в защите от криптококков, но они также могут способствовать клиническому ухудшению из-за своей воспалительной реакции.
Диагностика
В зависимости от инфекционного синдрома симптомы включают жар, усталость, сухой кашель, головную боль, нечеткость зрения и спутанность сознания. Симптомы часто проявляются подострыми и постепенно ухудшаются в течение нескольких недель. Двумя наиболее частыми проявлениями являются менингит (инфекция в головном мозге и вокруг него) и легочная (легочная) инфекция.
Любому человеку, у которого обнаружен криптококкоз за пределами центральной нервной системы (например, легочный криптококкоз), показана люмбальная пункция для оценки спинномозговой жидкости (CSF) на наличие криптококкового менингита, даже если у них нет признаков или симптомы заболевания ЦНС. Определение криптококкового антигена (капсульного материала) в культуре спинномозговой жидкости, мокроты и мочи позволяет поставить окончательный диагноз. Посев крови может быть положительным при тяжелых инфекциях. Индийские чернила из спинномозговой жидкости - традиционный микроскопический метод диагностики, хотя чувствительность к нему низкая на ранней стадии инфицирования и может пропустить 15–20% пациентов с криптококковым менингитом с положительным посевом. Необычные морфологические формы встречаются редко. Криптококковый антиген из спинномозговой жидкости - лучший тест для диагностики криптококкового менингита с точки зрения чувствительности. Помимо традиционных методов обнаружения, таких как прямая микроскопия и культивирование, методы быстрой диагностики для обнаружения криптококкового антигена с помощью теста латексной агглютинации, иммунохроматографического анализа с боковым потоком (LFA) или иммуноферментного анализа (EIA). Новый криптококковый антиген LFA был одобрен FDA в июле 2011 года. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) была использована на образцах тканей.
Криптококкоз редко возникает у людей без иммунодефицита, особенно у Cryptococcus gattii .
_histiocytic_penumonia.jpg)
_Alcian_blue-PAS.jpg)
Профилактика
Криптококкоз - это очень подострая инфекция с длительной субклинической фазой, длящейся от недель до месяцев у людей с ВИЧ / СПИДом до появления симптоматического менингита. В странах Африки к югу от Сахары распространенность обнаруживаемого криптококкового антигена в периферической крови часто составляет 4–12% у лиц с числом CD4 ниже 100 клеток / мкл. Скрининг на криптококковые антигены и превентивное лечение флуконазолом экономят средства системы здравоохранения за счет предотвращения криптококкового менингита. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг на криптококковые антигены у ВИЧ-инфицированных, поступающих на лечение с CD4 <100 клеток / мкл. Этот невыявленный субклинический криптококк (если не лечить противогрибковую терапию заранее) часто приводит к развитию криптококкового менингита, несмотря на лечение от ВИЧ. Криптококкоз является причиной 20-25% смертности после начала терапии ВИЧ в Африке. Что является эффективным превентивным лечением, неизвестно, но текущие рекомендации по дозе и продолжительности лечения основаны на мнении экспертов. Скрининг в Соединенных Штатах вызывает споры: официальные руководства не рекомендуют скрининг, несмотря на экономическую эффективность и 3% -ную распространенность криптококкового антигена в США среди CD4 <100 клеток / мкл.
Противогрибковые средства профилактики, такие как флуконазол и итраконазол, снижают риск заражения криптококкозом у людей с низким числом клеток CD4, а высокий риск развития такого заболевания в условиях скрининга криптококковых антигенов недоступен.
Уход
Варианты лечения лиц без ВИЧ-инфекции изучены недостаточно. Внутривенное введение амфотерицина B в сочетании с флуцитозином внутрь рекомендуется для начального лечения (индукционная терапия).
Люди, живущие со СПИДом, часто имеют более тяжелое бремя болезней и более высокую смертность (30–70% через 10 недель), но рекомендуется терапия амфотерицином B и флуцитозином . Если флуцитозин недоступен (во многих странах с низким и средним уровнем дохода), флуконазол следует использовать с амфотерицином. Индукционная терапия на основе амфотерицина имеет гораздо большую микробиологическую активность, чем монотерапия флуконазолом, с увеличением выживаемости на 30% через 10 недель. Основываясь на систематическом обзоре существующих данных, наиболее экономически эффективным индукционным лечением в условиях ограниченных ресурсов, по-видимому, является недельный курс амфотерицина B в сочетании с высокими дозами флуконазола . После первоначального индукционного лечения, как указано выше, типичная консолидирующая терапия представляет собой пероральный прием флуконазола в течение не менее 8 недель с последующей вторичной профилактикой флуконазолом.
Решение о том, когда начинать лечение от ВИЧ, похоже, сильно отличается от других оппортунистических инфекций. Крупное многоцентровое исследование поддерживает откладывание АРТ на 4–6 недель, что в целом было предпочтительнее с увеличением годичной выживаемости на 15%, чем более раннее начало АРТ через 1–2 недели после постановки диагноза. Кокрановский обзор 2018 года также поддерживает отсрочку начала лечения до тех пор, пока криптококкоз не начнет улучшаться с помощью противогрибковых препаратов.
ВСИС у людей с нормальной иммунной функцией
Восстановление иммунного системы воспалительный синдром (IRIS) был описан у пациентов с нормальной функцией иммунного менингитом , вызванным C. gattii и C. grubii . Через несколько недель или даже месяцев после начала соответствующего лечения может наблюдаться ухудшение с ухудшением симптомов менингита и прогрессированием или развитием новых неврологических симптомов. ВСВС, однако, гораздо чаще встречается у людей с плохой иммунной функцией (≈25% против ≈8%). Магнитно-резонансная томография показывает увеличение размера поражений головного мозга и увеличение аномалий спинномозговой жидкости (количество лейкоцитов, белка, глюкозы). Рентгенологические проявления криптококковых поражений головного мозга IRIS могут имитировать токсоплазмоз с увеличивающимися кольцами очагами на компьютерной томографии (КТ) головы. Культура CSF стерильна, и нет увеличения титра криптококкового антигена CSF.
Усиливающееся воспаление может вызвать травму головного мозга или привести к летальному исходу.
Механизм, лежащий в основе ВСВИ при криптококковом менингите, в первую очередь иммунологический. При обращении иммуносупрессии происходит парадоксальное усиление воспаления, поскольку восстанавливающаяся иммунная система распознает грибок. В тяжелых случаях ВСВИ применялось лечение системными кортикостероидами, хотя данных, основанных на доказательствах, нет.
Эпидемиология
По данным за 2009 год, из почти одного миллиона случаев криптококкового менингита, которые происходят во всем мире ежегодно, 700 000 приходятся на страны Африки к югу от Сахары и 600 000 ежегодно умирают.
Другие животные
Криптококкоз также встречается у кошек и иногда у собак. Это наиболее распространенное глубокое грибковое заболевание у кошек, обычно приводящее к хронической инфекции носа и пазух, а также к язвам на коже. У кошек может образоваться шишка над переносицей из-за местного воспаления тканей. Это может быть связано с инфекцией FeLV у кошек. Криптококкоз чаще всего встречается у собак и кошек, но также могут быть инфицированы крупный рогатый скот, овцы, козы, лошади, дикие животные и птицы. Источниками инфекции являются почва, птичий навоз и помет голубей .
использованная литература
дальнейшее чтение
- Perfect JR и др. (2010). «Руководство по клинической практике лечения криптококковой инфекции: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов» . Клинические инфекционные болезни . 50 (3): 291–322. DOI : 10.1086 / 649858 . PMC 5826644 . PMID 20047480 .
- Gullo FP и др. (2013). «Криптококкоз: эпидемиология, устойчивость к грибкам и новые альтернативы лечения». Европейский журнал клинической микробиологии и инфекционных заболеваний . 32 (11): 1377–1391. DOI : 10.1007 / s10096-013-1915-8 . PMID 24141976 . S2CID 11317427 .
- Perfect JR и др. (2005). «Cryptococcus neoformans: засахаренный убийца с дизайнерскими генами» . ФЭМС Иммунология и медицинская микробиология . 45 (11): 395–404. DOI : 10.1016 / j.femsim.2005.06.005 . PMID 16055314 . (Рассмотрение)
внешние ссылки
| Классификация | |
|---|---|
| Внешние ресурсы |