Задержка полового созревания - Delayed puberty

Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Задержка полового созревания
Специальность Эндокринология  Отредактируйте это в Викиданных

Отсроченное половое созревание - это когда у человека отсутствуют или не полностью развиваются определенные половые признаки по сравнению с обычным возрастом начала полового созревания . У человека могут отсутствовать физические или гормональные признаки начала полового созревания. В Соединенных Штатах считается, что у девочек задержка полового созревания, если они не развивают грудь к 13 годам или у них не начались менструации к 16 годам. Считается, что у мальчиков задержка полового созревания, если у них нет увеличения яичек к 14 годам. около 2% подростков.

Чаще всего половое созревание может быть отсрочено на несколько лет и по-прежнему протекать нормально, и в этом случае это считается конституционной задержкой роста и полового созревания, распространенным вариантом здорового физического развития. Задержка полового созревания также может происходить из-за различных причин, таких как недоедание , различные системные заболевания , дефекты репродуктивной системы ( гипогонадизм ) или реакция организма на половые гормоны .

Первоначальное обследование задержки полового созревания не из-за хронического состояния включает измерение сывороточного ФСГ , ЛГ , тестостерона / эстрадиола , а также рентгенографию костного возраста.

Если становится ясно, что имеется постоянный дефект репродуктивной системы, лечение обычно включает замену соответствующих гормонов ( тестостерон / дигидротестостерон для мальчиков, эстрадиол и прогестерон для девочек).

Сроки и определения

Половое созревание считается отсроченным, если у ребенка еще не началось половое созревание, когда есть два стандартных отклонения или около 95% детей из аналогичного происхождения.

У девочек из Северной Америки половое созревание считается отсроченным, если развитие груди не началось к 13 годам, когда у них не началась менструация к 16 годам и когда нет увеличения скорости роста. Кроме того, замедленное прогрессирование по шкале Таннера или отсутствие менархе в течение 3 лет после развития груди также можно рассматривать как задержку полового созревания.

В Соединенных Штатах возраст начала полового созревания у девочек сильно зависит от их расовой принадлежности. Задержка полового созревания означает отсутствие развития груди к 12,8 годам у белых девочек и к 12,4 годам у чернокожих девочек. Отсутствие менструации к 15 годам у любой национальности считается отсроченным.

У североамериканских мальчиков половое созревание считается отсроченным, когда семенники остаются менее 2,5 см в диаметре или менее 4 мл в объеме к 14 годам. Задержка полового созревания чаще встречается у мужчин.

Хотя отсутствие лобковых и / или подмышечных волос является обычным явлением у детей с задержкой полового созревания, наличие половых волос связано с секрецией половых гормонов надпочечниками, не связанной с половыми гормонами, вырабатываемыми яичниками или яичками.

Возраст начала полового созревания зависит от генетики, общего состояния здоровья, социально-экономического статуса и воздействия окружающей среды. Дети, живущие ближе к экватору, на более низких высотах, в городах и других городских районах, обычно начинают процесс полового созревания раньше, чем их сверстники. Дети с умеренным или патологическим ожирением также чаще начинают половое созревание раньше, чем дети с нормальным весом. Вариации генов, связанных с ожирением, таких как FTO или NEGRI, связаны с более ранним началом полового созревания. Дети, чьи родители начали половое созревание в более раннем возрасте, также с большей вероятностью испытали это сами, особенно у женщин, у которых начало менструации хорошо коррелировало между матерями и дочерьми и между сестрами.

Причины

Задержку полового созревания можно разделить на четыре категории от наиболее до наименее распространенных:

Конституциональная и физиологическая задержка

Дети, которые здоровы, но имеют более медленный темп физического развития, чем средний, имеют задержку конституционального развития с последующей задержкой полового созревания. Это наиболее частая причина задержки полового созревания у девочек (30%) и тем более у мальчиков (65%). Обычно он наследуется с 80% вариабельностью возраста начала полового созревания из-за генетических факторов. Эти дети в детстве имеют более низкий рост, чем их сверстники, но их рост соответствует костному возрасту , а это означает, что у них задерживается созревание скелета с потенциалом для будущего роста.

Часто бывает трудно установить, является ли это истинной конституциональной задержкой роста и полового созревания или имеется основная патология, поскольку лабораторные тесты не всегда являются дискриминационными. При отсутствии каких-либо других симптомов низкий рост, задержка роста и веса и / или задержка полового созревания могут быть единственными клиническими проявлениями некоторых хронических заболеваний, включая целиакию .

Недоедание или хроническое заболевание

Когда у детей с недостаточным весом или у болезненных детей наблюдается задержка полового созревания, необходимо искать заболевания, которые вызывают временную и обратимую задержку полового созревания. Хронические состояния, такие как серповидноклеточная анемия и талассемия , муковисцидоз , ВИЧ / СПИД , гипотиреоз , хроническое заболевание почек и хронические желудочно- кишечные расстройства (такие как целиакия и воспалительное заболевание кишечника ), вызывают задержку активации гипоталамической области мозга, чтобы отправить сигналы к началу полового созревания.

Дети, пережившие рак, также могут иметь задержку полового созревания, вызванную лечением рака, особенно у мужчин. Тип лечения, количество воздействия / дозировка лекарств и возраст во время лечения определяют уровень поражения гонад у более молодых пациентов с меньшим риском негативных репродуктивных эффектов.

Чрезмерные физические нагрузки и физические нагрузки, особенно у спортсменов, также могут отсрочить начало полового созревания. Расстройства пищевого поведения, такие как нервная булимия и нервная анорексия, также могут ухудшить половое созревание из-за недостаточного питания .

Также было показано, что диета с ограничением углеводов для похудания снижает стимуляцию инсулина, который, в свою очередь, не стимулирует нейроны кисспептина, жизненно важные для высвобождения гормонов, запускающих половое созревание. Это показывает, что дети с ограничением углеводов и дети с сахарным диабетом 1 типа могут иметь задержку полового созревания.

Первичная недостаточность яичников или яичек (гипергонадотропный гипогонадизм)

Гипоталамо-гипофизарно-тестикулярная ось и гормоны, вырабатываемые каждой частью этой оси. Знаки + указывают на то, что орган стимулируется гормонами, высвобождаемыми предыдущим органом в цепи.

Первичная недостаточность яичников или семенников ( гонад ) вызывает задержку полового созревания из-за отсутствия гормональной реакции со стороны конечных рецепторов оси HPG . В этом случае мозг посылает много гормональных сигналов (высокий гонадотропин ), но гонады не могут реагировать на эти сигналы, вызывая гипергонадотропный гипогонадизм . Гипергонадотропный гипогонадизм может быть вызван врожденными или приобретенными дефектами.

Врожденные нарушения

Врожденные заболевания включают нелеченный крипторхизм, при котором яички не опускаются из брюшной полости. Другие врожденные нарушения носят генетический характер. У мужчин могут быть деформации семенных канальцев, такие как синдром Клайнфельтера (наиболее частая причина у мужчин), дефекты выработки тестикулярных стероидов, мутации рецепторов, препятствующие работе тестикулярных гормонов, хромосомные аномалии, такие как синдром Нунана , или проблемы с клетки, составляющие яички. Женщины также может иметь хромосомные аномалии , такие как синдром Тернера (самая частая причина у девочек), XX гонады дисгенезии , и XY дисгенезия гонады , проблемы в яичниковом гормоне пути синтеза , такие как ароматазы дефицит или врожденные анатомические уродства , таких как мюллеровое недоразвитие .

Приобретенные расстройства

Приобретенные заболевания включают орхит паротита , инфекцию , вызванную вирусом Коксаки B, облучение, химиотерапию или травмы; все проблемы, вызывающие отказ гонад.

Генетический или приобретенный дефект гормонального пути полового созревания (гипогонадотропный гипогонадизм)

Гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось также может быть затронута на уровне мозга. Мозг не посылает свои гормональные сигналы гонадам (низкий уровень гонадотропинов ), из-за чего гонады никогда не активируются, что в первую очередь приводит к гипогонадотропному гипогонадизму . Ось HPG может быть изменена в двух местах, на уровне гипоталамуса или гипофиза. Расстройства ЦНС, такие как опухоли головного мозга у детей ( например, краниофарингиома , пролактинома , герминома , глиома ), могут нарушать связь между гипоталамусом и гипофизом. Опухоли гипофиза, особенно пролактиномы , могут повышать уровень дофамина, вызывая ингибирующий эффект на ось HPG. Гипоталамуса расстройства включают синдром Прадера-Вилли и синдром Кальмана , но наиболее частой причиной гипогонадотропным гипогонадизма является функциональной недостаточности в регуляторе гормон , вырабатываемый в гипоталамусе, в гонадотропин-рилизинг гормона или GnRH.

Диагностика

Детские эндокринологи - это врачи с наибольшей подготовкой и опытом в области оценки задержки полового созревания. Полный анамнез, анализ систем, модели роста и физикальное обследование, а также лабораторные исследования и визуализация позволят выявить большинство системных заболеваний и состояний, способных задержать развитие или задержать половое созревание, а также дать ключи к некоторым распознаваемым синдромам. влияющие на репродуктивную систему.

Своевременное медицинское обследование является необходимостью, поскольку около половины девочек с задержкой полового созревания имеют основную патологию.

История и физическая

Конституциональная и физиологическая задержка

Дети с задержкой конституционального развития сообщают, что они ниже своих сверстников, что их рост замедлился и что они тоньше своих одноклассников. Их рост начал замедляться за годы до ожидаемого всплеска роста, вторичного по отношению к половому созреванию, что помогает отличить конституциональную задержку от расстройства, связанного с HPG-осью. Полный семейный анамнез с указанием возраста, в котором родители достигают рубежа полового созревания, также может служить ориентиром для определения ожидаемого возраста полового созревания. Параметры измерения роста у детей с подозрением на конституциональную задержку включают рост, вес, скорость роста и рассчитанный средний рост родителей, который представляет собой ожидаемый взрослый рост ребенка.

Недоедание или хроническое заболевание

Привычки в питании и физической активности, а также история предыдущих серьезных заболеваний и прием лекарств могут дать подсказки относительно причины задержки полового созревания. Задержка роста и полового созревания могут быть первыми признаками тяжелых хронических заболеваний, таких как нарушения обмена веществ, включая воспалительные заболевания кишечника и гипотиреоз . Такие симптомы, как усталость, боль и нарушение стула, указывают на основное хроническое состояние. Низкий ИМТ может побудить врача диагностировать расстройство пищевого поведения, недостаточное питание, жестокое обращение с детьми или хронические желудочно-кишечные расстройства.

Первичная недостаточность яичников или яичек

Больная с признаками евнухоидизма формы тела , где размах рук превышает высоту более чем на 5 см предполагает задержку роста закрытия пластины вторичной по отношению к гипогонадизму . Синдром Тернера имеет уникальные диагностические особенности, в том числе перепончатую шею, низкий рост, грудную клетку и низкую линию роста волос. Синдром Клайнфельтера проявляется высоким ростом, а также маленькими твердыми яичками.

Генетический или приобретенный дефект гормонального пути полового созревания

Отсутствие обоняния ( аносмия ) наряду с задержкой полового созревания являются серьезными клиническими показаниями для синдрома Каллмана . Недостаток ГнРГ, сигнального гормона, вырабатываемого гипоталамусом, может вызвать врожденные пороки развития, включая заячью губу и сколиоз. Наличие неврологических симптомов, включая головные боли и нарушения зрения, указывает на заболевание головного мозга, такое как опухоль мозга, вызывающая гипопитуитаризм . Наличие неврологических симптомов в дополнение к лактации является признаком высокого уровня пролактина и может указывать либо на побочный эффект препарата, либо на пролактиному .

Изображения

Определение костного возраста позволяет сравнить его с хронологическим возрастом и оценить потенциал будущего роста.

Поскольку созревание костей является хорошим индикатором общего физического созревания, рентгеновский снимок левой руки и запястья для оценки костного возраста обычно показывает, достиг ли ребенок стадии физического созревания, при которой должно наступить половое созревание. Рентгенологическое исследование, показывающее костный возраст <11 лет у девочек или <13 лет у мальчиков (несмотря на более высокий хронологический возраст), чаще всего соответствует конституциональной задержке полового созревания. МРТ головного мозга следует рассмотреть, если помимо задержки полового созревания присутствуют неврологические симптомы, два признака подозрительных для опухолей гипофиза или гипоталамуса. МРТ также может подтвердить диагноз синдрома Каллмана из-за отсутствия или аномального развития обонятельного тракта. Однако при отсутствии явных неврологических симптомов МРТ может быть не самым рентабельным вариантом. Ультразвуковое исследование органов малого таза может выявить анатомические аномалии, включая неопущение яичек и мюллерову агенезию .

Лабораторная оценка

Обследование по поводу задержки полового созревания.

Первый шаг в оценке детей с задержкой полового созревания включает в себя дифференциацию различных причин задержки полового созревания. Задержку конституции можно оценить с помощью тщательного анамнеза, физического и костного возраста. Недоедание и хронические заболевания можно диагностировать с помощью анамнеза и тестов на конкретное заболевание. Скрининговые исследования включают общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов и исследования щитовидной железы. Гипогонадизм можно дифференцировать между гипер- и гипогонадотропным гипогонадизмом путем измерения сывороточного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) ( гонадотропины для измерения выхода гипофиза) и эстрадиола у девочек (для измерения выхода гонад). К 10–12 годам у детей с недостаточностью яичников или яичек будет высокий уровень ЛГ и ФСГ, потому что мозг пытается дать толчок половой зрелости, но гонады не реагируют на эти сигналы.

Стимуляция организма путем введения искусственной версии гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ, гипоталамический гормон) может различать конституциональную задержку полового созревания и дефицит ГнРГ у мальчиков, хотя исследований, подтверждающих это у девочек, не проводилось. Часто бывает достаточно просто измерить базовый уровень гонадотропина, чтобы различать эти два уровня.

У девочек с гипогонадотропным гипогонадизмом измеряется уровень пролактина в сыворотке, чтобы определить, есть ли у них пролактинома опухоли гипофиза . Высокий уровень пролактина потребует дальнейшего тестирования с помощью МРТ, за исключением случаев, когда могут быть идентифицированы препараты, вызывающие выработку пролактина. Если у ребенка есть какие-либо неврологические симптомы, настоятельно рекомендуется, чтобы врач сделал МРТ головы, чтобы обнаружить возможные поражения мозга.

У девочек с гипергонадотропным гипогонадизмом по кариотипу можно выявить хромосомные аномалии, наиболее частым из которых является синдром Тернера . У мальчиков кариотип показан, если у ребенка может быть врожденный порок гонад, например синдром Клайнфельтера . У детей с нормальным кариотипом дефекты синтеза стероидных половых гормонов надпочечников могут быть выявлены путем измерения 17-гидроксилазы , важного фермента, участвующего в производстве половых гормонов.

Управление

Краткосрочная гормональная терапия направлена ​​на стимулирование начала полового развития и ускорение роста, но ее следует ограничивать детьми с тяжелым дистрессом или тревогой, вызванной задержкой полового созревания. Необходимо часто контролировать костный возраст, чтобы предотвратить преждевременное закрытие костных пластинок, что замедляет рост.

Конституциональная и физиологическая задержка

Если ребенок здоров с конституциональной задержкой роста и полового созревания, можно обеспечить уверенность и прогноз, основанный на костном возрасте. Никакого другого вмешательства обычно не требуется, но рекомендуется повторить оценку путем измерения сывороточного тестостерона или эстрогена. Кроме того, диагноз гипогонадизма может быть исключен, если у подростка наступит период полового созревания в возрасте 16–18 лет.

Мальчикам старше 14 лет, у которых наблюдается серьезная задержка роста или которые испытывают тяжелые расстройства, вызванные отсутствием полового созревания, можно начать прием тестостерона для увеличения своего роста. Лечение тестостероном также можно использовать для стимуляции полового развития, но оно может закрывать костные пластинки, преждевременно останавливая рост, если его не вводить осторожно. Другой терапевтический вариант - использование ингибиторов ароматазы для подавления превращения андрогенов в эстрогены, поскольку эстрогены несут ответственность за остановку развития пластинки роста костей и, следовательно, роста. Однако из-за побочных эффектов чаще всего применяется терапия только тестостероном. В целом, ни гормон роста, ни ингибиторы ароматазы не рекомендуются для конституционной задержки ускорения роста.

Девочек можно начинать принимать эстроген с теми же целями, что и их коллеги-мужчины.

В целом, исследования не показали значительной разницы в конечном росте взрослого между подростками, получавшими половые стероиды, и теми, кого наблюдали только без лечения.

Недоедание или хроническое заболевание

Если задержка вызвана системным заболеванием или недоеданием , терапевтическое вмешательство, вероятно, будет направлено на эти состояния. У пациентов с глютеновой болезнью ранняя диагностика и установление безглютеновой диеты предотвращают долгосрочные осложнения и позволяют восстановить нормальное созревание. В случае гипотиреоза потребуется терапия гормонами щитовидной железы.

Первичная недостаточность яичников или яичек (гипергонадотропный гипогонадизм)

В то время как у детей с задержкой конституционального развития после полового созревания уровень половых гормонов будет нормальным, дефицит гонадотропинов или гипогонадизм могут потребовать пожизненной замены половых стероидов.

У девочек с первичной недостаточностью яичников , эстроген должен быть запущен , когда период полового созревания , как предполагается начать. Прогестины обычно добавляют после приемлемого развития груди, примерно через 12–24 месяцев после начала приема эстрогена, поскольку слишком раннее начало лечения прогестином может отрицательно повлиять на рост груди. После приемлемого роста груди циклическое введение эстрогена и прогестина может помочь установить регулярные менструации после начала полового созревания. Цель - завершить половое созревание за 2–3 года. После достижения полового созревания испытательный период без гормональной терапии может определить, потребуется ли ребенку пожизненное лечение. Девочки с врожденным дефицитом ГнРГ нуждаются в достаточном количестве добавок половых гормонов для поддержания уровня тела на ожидаемом пубертатном уровне, необходимом для индукции овуляции, особенно когда беспокоит фертильность.

Мужчины с первичной недостаточностью яичек будут постоянно получать тестостерон .

Пульсирующий ГнРГ, еженедельный мульти-ЛГ или ХГЧ и ФСГ могут быть использованы для стимулирования фертильности во взрослом возрасте как у мужчин, так и у женщин.

Генетический или приобретенный дефект гормонального пути полового созревания (гипогонадотропный гипогонадизм)

Мальчики в возрасте> 12 лет с гипогонадотропным гипогонадизма наиболее часто относятся с кратковременным тестостерона , а у мужчин с тестикулярной недостаточностью будут пожизненным тестостерона . Выбор препарата (местное или инъекционное) зависит от предпочтений ребенка и семьи, а также от того, насколько хорошо они переносят побочные эффекты. Хотя терапия тестостероном сама по себе приведет к началу полового созревания, чтобы повысить потенциал фертильности, им может потребоваться пульсирующий ГнРГ или ХГЧ с рФСГ. ХГЧ может быть использован сам по себе у мальчиков со спонтанным наступлением половой зрелости из-за непостоянных форм гипогонадотропного гипогонадизма, а рФСГ может быть добавлен в случаях низкого количества сперматозоидов после 6–12 месяцев лечения.

Если период полового созревания не наступил после 1 года лечения, следует рассмотреть возможность постоянного гипогонадотропного гипогонадизма .

Девочки с гипогонадотропным гипогонадизмом начинают лечение стероидами того же пола, что и их сверстницы, с конституциональной задержкой, однако дозы постепенно увеличиваются для достижения полного уровня замещения взрослых. Дозировка эстрогена подбирается в зависимости от способности женщины к кровотечениям отмены и поддержания соответствующей плотности костей. Индукция фертильности также должна осуществляться с помощью пульсирующего гонадолиберина.

Другие

Гормон роста - еще один вариант, который был описан, однако его следует использовать только при доказанном дефиците гормона роста, таком как идиопатический низкий рост . Детям с задержкой конституционального развития не показано, что терапия гормоном роста приносит пользу. Хотя уровни гормона роста в сыворотке низкие при конституциональной задержке полового созревания, они повышаются после лечения половыми гормонами, и в этих случаях не предполагается, что гормон роста ускоряет рост.

Недостаточное потребление витамина А - один из этиологических факторов задержки полового созревания. Добавление витамина А и железа к нормальным конституционально задержанным детям с субнормальным потреблением витамина А так же эффективно, как и гормональная терапия, для стимуляции роста и полового созревания.

Другие методы лечения в настоящее время разрабатываются для целевых более осторожных модуляторов HPG оси проходных включая kisspeptin и нейрокинин B .

В случаях тяжелой задержки полового созревания, вызванной гипогонадизмом , важной дополнительной терапией для ребенка является оценка у психолога или психиатра, а также консультации и поддерживающая среда. Переход от педиатрической помощи к уходу за взрослыми также жизненно важен, поскольку многие дети теряются во время перехода из-под опеки.

Outlook

Конституциональная задержка роста и полового созревания - это вариант нормального развития без долгосрочных последствий для здоровья, однако он может иметь длительные психологические последствия. Мальчики-подростки с задержкой полового созревания имеют более высокий уровень тревожности и депрессии по сравнению со своими сверстниками. Дети с задержкой полового созревания также демонстрируют снижение успеваемости в подростковом возрасте, но изменения в успеваемости во взрослом возрасте не определены.

Существуют противоречивые данные о том, достигают ли дети с конституциональным ростом и задержкой полового созревания своего полного потенциала роста. Традиционное учение состоит в том, что эти дети догоняют свой рост во время всплеска полового созревания и просто остаются ниже ростом до начала их отсроченного полового созревания. Однако некоторые исследования показывают, что эти дети не достигают своего целевого роста примерно с 4 до 11 см. Факторы, которые могут повлиять на окончательный рост, включают семейный низкий рост и развитие допубертатного возраста.

Задержка полового созревания также может повлиять на костную массу и последующее развитие остеопороза. Мужчины с задержкой полового созревания часто имеют низкую или нормальную минеральную плотность костной ткани, на которую андрогенная терапия не влияет . Женщины чаще имеют более низкую минеральную плотность костей и, следовательно, повышенный риск переломов еще до наступления половой зрелости.

Кроме того, отсроченное половое созревание коррелирует с более высоким риском сердечно-сосудистых и метаболических нарушений только у женщин, но также, по-видимому, защищает от рака груди и эндометрия у женщин и рака яичек у мужчин.

Смотрите также

Рекомендации

внешние ссылки

Классификация