Хроническая травматическая энцефалопатия - Chronic traumatic encephalopathy

Хроническая травматическая энцефалопатия
Другие имена Синдром травматической энцефалопатии, боевое слабоумие, синдром пьянства
Хроническая травматическая энцефалопатия.png
Нормальный мозг (слева) и один с CTE (справа)
Специальность Неврология , психиатрия , спортивная медицина
Симптомы Поведенческие проблемы, проблемы с настроением , проблемы с мышлением
Осложнения Повреждение мозга , слабоумие , агрессия , депрессия , самоубийство
Обычное начало Спустя годы после первых травм
Причины Повторные травмы головы
Факторы риска Контактные виды спорта , военное дело, домашнее насилие, многократные удары головой
Диагностический метод Вскрытие
Дифференциальная диагностика Болезнь Альцгеймера , болезнь Паркинсона
Уход Поддерживающая терапия
Частота Неуверенный

Хроническая травматическая энцефалопатия ( ХТЭ ) - нейродегенеративное заболевание, связанное с повторяющимися ударами по голове. В энцефалопатия симптомы могут включать в себя поведенческие проблемы, проблемы , настроение и проблемы с мышлением. Заболевание часто со временем ухудшается и может привести к слабоумию . Неясно, изменился ли риск самоубийства.

Большинство задокументированных случаев имели место у спортсменов, занимающихся боевыми видами спорта , основанными на ударах , таких как бокс , кикбоксинг , смешанные единоборства и тайский бокс (отсюда его первоначальное название - dementia pugilistica ( латинское « слабоумие кулачного бойца »)) и контактными видами спорта, такими как американские футбол , австралийский футбол по правилам , профессиональная борьба , хоккей с шайбой , регби и американский футбол (футбол), а также полуконтактные виды спорта, такие как бейсбол и баскетбол . Другие факторы риска включают в себя военную службу, насилие в семье и неоднократные удары головой. Точная сумма травмы, необходимая для возникновения этого состояния, неизвестна, и с 2021 года окончательный диагноз может быть поставлен только при вскрытии . Заболевание классифицируется как таупатия .

Специфического лечения заболевания не существует. Было обнаружено, что частота CTE составляет около 30% среди лиц с множественными травмами головы в анамнезе; однако показатели численности населения неясны. Исследования повреждения мозга в результате повторных травм головы начались в 1920-х годах, когда это состояние было известно как «пугилистическое слабоумие» или « слабоумие кулачного бойца», «безумие боксера» или «синдром пьяного удара». Было предложено изменить правила некоторых видов спорта в качестве профилактики.

Признаки и симптомы

Симптомы CTE, которые возникают в четыре стадии, обычно появляются через восемь-десять лет после того, как человек переживает повторяющиеся легкие черепно-мозговые травмы.

Симптомы первой стадии - спутанность сознания , дезориентация , головокружение и головные боли. Симптомы второй стадии включают потерю памяти , социальную нестабильность, импульсивное поведение и неуверенность. Третьи и четвертые этапы включают прогрессирующее слабоумие , двигательные расстройства , гипомимию , дефекты речь , сенсорные расстройства обработки , тремор , головокружение , глухоту , депрессию и суицидальность .

Дополнительные симптомы включают дизартрию , дисфагию , когнитивные нарушения, такие как амнезия , и глазные аномалии, такие как птоз . Состояние проявляется в виде слабоумия или снижения умственных способностей, проблем с памятью, приступов головокружения или отсутствия равновесия до такой степени, что вы не можете в течение короткого времени ходить самостоятельно, и / или паркинсонизмом , или тремором и отсутствием координации. Это также может вызвать проблемы с речью и неустойчивую походку . Пациенты с CTE могут быть склонны к несоответствующему или взрывному поведению и могут проявлять патологическую ревность или паранойю .

Причина

Большинство задокументированных случаев произошло у спортсменов с легкой повторяющейся травмой головного мозга (RBT) в течение длительного периода времени. В частности, контактные виды спорта, такие как бокс , американский футбол , австралийский футбол , борьба , смешанные боевые искусства , хоккей с шайбой , регби и американский футбол . В ассоциативном футболе (футбол) по состоянию на 2017 год неясно, связано ли это только с обильными ударами головы или другими травмами. К другим потенциальным факторам риска относятся военнослужащие (неоднократное воздействие сотрясений мозга или боеприпасов большого калибра), насилие в семье и неоднократные удары голова. Точное количество травм, необходимых для возникновения этого состояния, неизвестно, хотя считается, что на его развитие уйдет много лет.

Патология

Нейропатологическое появление КТРА отличается от других тауопатий , таких как болезнь Альцгеймера . Четыре клинических стадии наблюдаемой нетрудоспособности CTE коррелируют с тау-патологией в ткани мозга, варьирующейся по степени тяжести от очаговых периваскулярных эпицентров нейрофибриллярных клубков во фронтальной неокортексе до тяжелой таупатии, поражающей обширные области мозга.

Основные физические проявления CTE включают снижение массы мозга, связанное с атрофией лобной и височной коры и медиальной височной доли . Боковые желудочки и третий желудочек часто увеличены, в редких случаях - расширение четвертого желудочка . К другим физическим проявлениям CTE относятся передняя полая перегородка пеллюцидии и задние фенестрации , бледность черной субстанции и голубого пятна , а также атрофия обонятельных луковиц , таламуса , маммиллярных тел , ствола мозга и мозжечка . По мере прогрессирования CTE может наблюдаться выраженная атрофия гиппокампа , энторинальной коры и миндалины .

В микроскопическом масштабе патология включает потерю нейронов , отложение тау -белка , отложение ДНК-связывающего белка TAR 43 (TDP 43), изменения белого вещества и другие аномалии. Отложение тау происходит в виде плотных нейрофибриллярных клубков (NFT), нейритов и глиальных клубков, которые состоят из астроцитов и других глиальных клеток. Отложение бета-амилоида является относительно редким признаком CTE.

Небольшая группа людей с CTE страдает хронической травматической энцефаломиопатией (CTEM), которая характеризуется симптомами заболевания двигательных нейронов и имитирует боковой амиотрофический склероз (ALS). Прогрессирующая мышечная слабость, проблемы с равновесием и походкой (проблемы с ходьбой) кажутся ранними признаками CTEM.

Везикулы экзосом, создаваемые мозгом, являются потенциальными биомаркерами ЧМТ, включая CTE.

Потеря нейронов , рубцевание ткани головного мозга, скопление белковых сенильных бляшек, гидроцефалия , ослабление мозолистого тела , диффузное повреждение аксонов , нейрофибриллярные сплетения и повреждение мозжечка связаны с синдромом. Состояние может быть этиологически связано с болезнью Альцгеймера . Нейрофибриллярные клубки были обнаружены в головном мозге пациентов с пугилистической деменцией, но не в таком же распределении, как обычно у людей с болезнью Альцгеймера. Одна группа исследовала срезы головного мозга пациентов, перенесших множественные легкие черепно-мозговые травмы, и обнаружила изменения в цитоскелете клеток , которые, по их мнению, могут быть вызваны повреждением кровеносных сосудов головного мозга .

Повышенное воздействие сотрясений мозга и субконтузионных ударов считается наиболее важным фактором риска, который может зависеть от общего количества боев, количества поражений нокаутом, продолжительности карьеры, частоты боев, пенсионного возраста и стиля бокса.

Диагностика

Диагноз CTE нельзя поставить у живых людей, точный диагноз возможен только при вскрытии. Хотя есть признаки и симптомы, которые некоторые исследователи связывают с CTE, не существует окончательного теста, подтверждающего наличие у живого человека. Признаки также очень похожи на симптомы других неврологических состояний, таких как болезнь Альцгеймера.

Отсутствие различных биомаркеров является причиной того, что CTE обычно не может быть диагностирован при жизни человека. Сотрясения мозга не являются структурными травмами и не приводят к кровотечению в головном мозге, поэтому большинство сотрясений невозможно увидеть при обычных нейровизуализационных исследованиях, таких как КТ или МРТ. Симптомы острого сотрясения мозга (возникающие вскоре после травмы) не следует путать с КТР. Дифференцировать длительный постконтузионный синдром (СПК, при котором симптомы начинаются вскоре после сотрясения мозга и продолжаются в течение недель, месяцев, а иногда и лет) и симптомов КТР может быть затруднительным. В настоящее время проводятся научные исследования, изучающие, может ли нейровизуализация обнаружить тонкие изменения целостности аксонов и структурные поражения, которые могут возникать при CTE. В последнее время был достигнут больший прогресс в диагностических методах in vivo для CTE с использованием DTI , fMRI , MRI и MRS визуализации; тем не менее, необходимо провести дополнительные исследования, прежде чем любые такие методы можно будет проверить.

Трейсеры ПЭТ, которые специфически связываются с тау-белком , необходимы для помощи в диагностике CTE у живых людей. Один из кандидатов - трассирующий [18 F ] FDDNP, который сохраняется в головном мозге у людей с рядом дементирующих заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера , синдром Дауна , прогрессирующий надъядерный паралич , кортикобазальная дегенерация , семейная лобно-височная деменция и болезнь Крейтцфельда – Якоба . В небольшом исследовании 5 вышедших на пенсию игроков НФЛ с когнитивными и эмоциональными симптомами ПЭТ-сканирование выявило накопление индикатора в их мозгу. Однако [ 18 F] FDDNP также связывается с бета-амилоидом и другими белками. Более того, участки в головном мозге, где оставался индикатор, не соответствовали известной нейропатологии CTE. Более перспективным кандидатом является индикатор [ 18 F] -T807, который связывается только с тау. Он проходит несколько клинических испытаний.

Предполагаемый биомаркер CTE - наличие в сыворотке крови аутоантител против мозга. Аутоантитела были обнаружены у футболистов, которые испытали большое количество ударов головой, но не получили сотрясения мозга, что позволяет предположить, что даже эпизоды субконтузии могут повредить мозг. Аутоантитела могут проникать в мозг через нарушенный гематоэнцефалический барьер и атаковать нейрональные клетки, которые обычно защищены от иммунного нападения. Учитывая большое количество нейронов, присутствующих в головном мозге (86 миллиардов), и плохое проникновение антител через нормальный гематоэнцефалический барьер, существует продолжительный период времени между начальными событиями (попаданием в голову) и развитием любого признаки или симптомы. Тем не менее, аутоиммунные изменения в крови игроков могут представлять собой самое раннее измеримое событие, предсказывающее CTE.

По данным 2017 года исследования мозга умершего футбола GridIron игроков, 99% тестируемых мозга НФЛ игроков, 88% CFL игроков, 64% полупрофессиональных игроков, 91% американского футбола игроков, и 21% средней школы футбола игроков имели различные стадии КТР. Еще живые игроки не могут быть протестированы.

Визуализация

Хотя диагноз CTE не может быть определен с помощью визуализации, последствия травмы головы можно увидеть с помощью структурной визуализации. Методы визуализации включают использование магнитно-резонансной томографии , спектроскопии ядерного магнитного резонанса , компьютерной томографии , однофотонной эмиссионной компьютерной томографии , диффузионной МРТ и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Одним из конкретных применений визуализации является использование ПЭТ-сканирования для оценки отложения тау , которое проводилось на вышедших на пенсию игроках НФЛ .

Профилактика

В качестве возможной превентивной меры было предложено использование шлемов и каппы; хотя ни один из них не имеет значительных исследований, подтверждающих его использование, было показано, что оба препарата уменьшают прямую травму головы. Хотя нет значительных исследований, подтверждающих использование шлемов для снижения риска сотрясения мозга, есть доказательства, подтверждающие, что использование шлема снижает силу удара. Было доказано, что каппы уменьшают травмы зубов, но опять же не показали существенных доказательств уменьшения сотрясений мозга. Растущей областью практики является улучшение распознавания и лечения сотрясений мозга и других травм головы, поскольку считается, что повторяющиеся удары увеличивают вероятность развития CTE, отстранение от занятий спортом во время этих травм имеет важное значение. Правильный протокол возврата к игре после возможных травм головного мозга также важен для снижения значимости будущих воздействий.

Предпринимаются усилия по изменению правил контактных видов спорта, чтобы уменьшить частоту и тяжесть ударов по голове. Примерами таких изменений правил являются эволюция правил техники захвата в американском футболе, например запрет на захват снаряжения в шлем и добавление правил для защиты беззащитных игроков. Аналогичным образом, еще одной растущей областью дискуссий является более эффективное выполнение уже действующих правил для защиты спортсменов.

Из-за опасений, что бокс может вызвать CTE, среди медицинских работников есть движение, чтобы запретить этот спорт. Медицинские работники призывали к такому запрету еще в 1950-х годах.

Управление

В настоящее время не существует лекарства от CTE, и поскольку его нельзя проверить, пока не будет проведено вскрытие, люди не могут знать, есть ли оно у них. Лечение является поддерживающим, как и при других формах деменции. Пациенты с симптомами, связанными с CTE, могут получать лекарства и немедикаментозное лечение.

Эпидемиология

Было обнаружено, что уровень заболеваемости составляет около 30% среди тех, кто имел в анамнезе множественные травмы головы. Тем не менее, показатели численности населения неясны.

Спортсмены профессионального уровня составляют самую многочисленную группу с CTE из-за частых сотрясений мозга и сотрясений мозга в результате игр в контактных видах спорта . Эти контактные спортивные состязания включают в американский футбол , австралийский футбол правила , хоккей , регби ( Rugby союзного и регби лига ), бокс , кикбоксинг , смешанные боевые искусства , футбол и борьбу . Известно, что в футбольном сообществе только крупные заголовки имеют CTE.

Случаи CTE были зафиксированы и в бейсболе.

По данным 2017 года исследования мозга погибших футболистов GridIron, 99% тестируемых мозга НФЛ игроков, 88% CFL игроков, 64% полупрофессиональных игроков, 91% американского футбола игроков, и 21% средней школы футбола игроков имели различные стадии КТР.

Другие люди с диагнозом CTE были вовлечены в военную службу, имели в анамнезе хронические судороги , подвергались домашнему насилию или были вовлечены в действия, приводящие к повторяющимся ударам головой.

История

Изначально CTE изучалась у боксеров в 1920-х годах как синдром пьяного пьянства . Синдром пьяного пунша был впервые описан в 1928 году судебным патологоанатомом доктором Харрисоном Стэнфордом Мартландом , который был главным судмедэкспертом округа Эссекс в Ньюарке, штат Нью-Джерси, в статье Журнала Американской медицинской ассоциации , в которой он отмечал тремор, замедленное движение, спутанность сознания и проблемы с речью, типичные для этого состояния. Термин «Punch Drunk» был заменен в 1937 году термином «dementia puglistica», сокращенно DP, Дж. А. Миллсбоу, поскольку он считал, что термин «Punch Drunk» снисходительно относится к бывшим боксерам. Первоначальный диагноз «кулачное слабоумие» был получен от латинского слова «боксер». pugil (сродни pugnus "кулак", pugnāre "бороться").

Другие термины для обозначения состояния включали хроническую энцефалопатию боксера, травматическую энцефалопатию боксера, деменцию боксера, кулачную деменцию, хроническую черепно-мозговую травму, связанную с боксом (CTBI-B), и синдром пьянства.

Основополагающая работа по этой болезни принадлежит британскому неврологу Макдональду Кричли, который в 1949 году написал статью под названием «Синдромы пьянства: хроническая травматическая энцефалопатия боксеров». Впервые CTE был признан поражающим людей, получивших значительные удары по голове, но считалось, что он применяется только к боксерам, а не к другим спортсменам. По мере накопления доказательств, касающихся клинических и невропатологических последствий повторных травм головы легкой степени, стало ясно, что этот образец нейродегенерации не ограничивается боксерами, и термин хроническая травматическая энцефалопатия стал широко использоваться.

В 1990 году пациентке по прозвищу Вильма был посмертно поставлен диагноз Dementia Pugilistica, она была первой женщиной, у которой был диагностирован Dementia Pugilistica в результате домашнего насилия .

В 2002 году игрок в американский футбол Майк Вебстер умер из-за необычного и необъяснимого поведения. В 2005 году нигерийско-американский невропатолог Беннет Омалу вместе с коллегами из отделения патологии Питтсбургского университета опубликовали свои выводы в статье под названием «Хроническая травматическая энцефалопатия у игрока Национальной футбольной лиги», за которой последовала статья о заболевании. второй случай в 2006 г. с описанием подобной патологии.

В 2008 году Институт спортивного наследия объединился с Медицинской школой Бостонского университета (BUSM), чтобы сформировать Центр изучения травматической энцефалопатии (ныне Центр BU CTE ). Исследовательский институт травм головного мозга (BIRI) также изучает влияние сотрясений мозга.

В 2014 году Патрик Grange Альбукерке был первый американский футбол игрок с КТР при аутопсии. Он был хорошо известен своим заголовком и умер в 2012 году.

Исследовать

В 2005 году судебно-медицинский патологоанатом Беннет Омалу вместе с коллегами из отделения патологии Питтсбургского университета опубликовал в журнале Neurosurgery статью «Хроническая травматическая энцефалопатия у игрока Национальной футбольной лиги» , основанную на анализе мозга покойный бывший центр НФЛ Майк Вебстер . Затем последовала статья о втором случае в 2006 году, в которой описывалась аналогичная патология, основанная на данных, полученных в мозгу бывшего игрока НФЛ Терри Лонга .

В 2008 году Центр изучения травматической энцефалопатии Медицинской школы BU (ныне Центр BU CTE ) открыл банк мозга VA-BU-CLF в больнице администрации ветеранов Бедфорда для анализа влияния CTE и других нейродегенеративных заболеваний на головной и спинной мозг спортсменов, ветеранов вооруженных сил и гражданского населения. На сегодняшний день банк мозга VA-BU-CLF является крупнейшим хранилищем тканей CTE в мире, насчитывающим более 1000 доноров головного мозга. 21 декабря 2009 года Национальная ассоциация игроков футбольной лиги объявила, что будет сотрудничать с центром BU CTE для поддержки исследования центра повторяющихся травм мозга у спортсменов. Кроме того, в 2010 году Национальная футбольная лига передала BU CTE Center подарок в размере 1 миллиона долларов без каких-либо условий. В 2008 году двенадцать живых спортсменов (действующих и вышедших на пенсию), в том числе хоккеисты Пэт Лафонтейн и Ноа Уэлч, а также бывшая звезда НФЛ Тед Джонсон , после своей смерти взяли на себя обязательство пожертвовать свои мозги VA-BU-CLF Brain Bank. В 2009 году профессиональные боулеры НФЛ Мэтт Бирк , Лофа Татупу и Шон Мори пообещали пожертвовать свои мозги в банк мозга VA-BU-CLF. В 2010 году еще 20 игроков НФЛ и бывших игроков пообещали присоединиться к реестру пожертвований мозга VA-BU-CLF, в том числе полузащитник Chicago Bears Хантер Хилленмейер , член Зала славы Майка Хейнса , профи-боулеры Зак Томас , Кайл Терли и Конрад Доблер , Суперкубок. Чемпион Дон Хассельбек и бывшие профессиональные игроки Лью Карпентер и Тодд Хендрикс . В 2010 году профессиональные борцы Мик Фоули , Букер Ти и Мэтт Морган также согласились пожертвовать свои мозги после своей смерти. Также в 2010 году игрок MLS Тейлор Твеллман , которому пришлось уйти на пенсию из Революции Новой Англии из-за симптомов после сотрясения мозга, согласился пожертвовать свой мозг после его смерти. По состоянию на 2010 г. реестр доноров мозга VA-BU-CLF насчитывает более 250 действующих и бывших спортсменов. В 2011 году бывший игрок North Queensland Cowboys Шон Валентайн стал первым игроком лиги регби, который согласился пожертвовать свой мозг после его смерти, в ответ на недавние опасения по поводу последствий сотрясения мозга для игроков лиги регби, которые не используют шлемы. Также в 2011 году боксер Микки Уорд , чья карьера вдохновила на создание фильма «Боец» , согласился пожертвовать свой мозг после его смерти. В 2018 году легенда NASCAR Дейл Эрнхардт-младший , который вышел на пенсию в 2017 году из-за множества сотрясений мозга, стал первым участником автогонок, согласившимся пожертвовать свой мозг после его смерти.

В рамках соответствующего исследования Центр изучения спортсменов-пенсионеров, который является частью Департамента физических упражнений и спортивной науки Университета Северной Каролины в Чапел-Хилл , проводит исследование, финансируемое благотворительными организациями Национальной футбольной лиги, с целью «изучения бывших футболистов, население с высокой распространенностью перенесенного ранее легкого травматического повреждения головного мозга (MTBI) и субконтузионных воздействий, чтобы исследовать связь между повышенным воздействием футбола и рецидивирующим MTBI и нейродегенеративными расстройствами, такими как когнитивные нарушения и болезнь Альцгеймера (AD) » .

В феврале 2011 года Дэйв Дуерсон покончил жизнь самоубийством, оставив близким текстовые сообщения с просьбой передать его мозг на исследования для CTE. Семья связалась с представителями центра изучения этого состояния Бостонского университета , сказал Роберт Стерн, содиректор исследовательской группы. Стерн сказал, что дар Дюрсона был первым случаем, когда он узнал, что такая просьба была сделана кем-то, кто покончил жизнь самоубийством, что потенциально было связано с CTE. Стерн и его коллеги обнаружили высокий уровень тау-белка в мозге Дюрсона. Эти повышенные уровни, которые были аномально сгруппированы и скапливались вдоль борозд головного мозга, указывают на CTE.

В июле 2010 года от сердечной недостаточности скончался силовик НХЛ Боб Проберт . Перед смертью он попросил жену пожертвовать его мозг для исследования CTE, потому что было замечено, что Проберт испытал умственное снижение в свои 40 лет. В марте 2011 года исследователи из Бостонского университета пришли к выводу, что Проберт имел CTE после анализа ткани мозга, которую он пожертвовал. Он был вторым игроком НХЛ, участвовавшим в программе центра BU CTE, у которого вскрыли диагноз CTE.

Центр BU CTE также обнаружил признаки связи между боковым амиотрофическим склерозом (ALS) и CTE у спортсменов, которые занимались контактными видами спорта. Ткань для исследования была пожертвована двенадцатью спортсменами и их семьями в банк мозга VA-BU-CLF в Бедфорд, Массачусетс, VA Medical Center.

В 2013 году президент Барак Обама объявил о создании Консорциума по хроническим последствиям нейротравмы или CENC, исследовательского проекта, финансируемого из федерального бюджета, предназначенного для изучения долгосрочных последствий легкой черепно-мозговой травмы у военнослужащих и ветеранов . CENC - это многоцентровое сотрудничество, объединяющее ведущих исследователей фундаментальной науки, трансляционных и клинических нейробиологий из Министерства обороны, Вирджинии, академических университетов и частных исследовательских институтов для эффективного решения научных, диагностических и терапевтических последствий легкой ЧМТ и ее длительной болезни. срочные эффекты. Почти 20% из более чем 2,5 миллионов американских военнослужащих (SM), задействованных с 2003 года в операциях «Несокрушимая свобода» (OEF) и «Иракская свобода» (OIF), получили по крайней мере одну черепно-мозговую травму (TBI), преимущественно легкую TBI (mTBI). , и почти 8% всех ветеранов OEF / OIF демонстрируют стойкие симптомы после ЧМТ более чем через шесть месяцев после травмы. В отличие от травм головы, полученных на большинстве спортивных соревнований, недавние военные травмы головы чаще всего являются результатом воздействия взрывной волны. После конкурсного процесса подачи заявок консорциум во главе с Университетом Содружества Вирджинии получил финансирование. Главным исследователем проекта CENC является Дэвид Цифу , председатель и Герман Дж. Флакс, профессор кафедры физической медицины и реабилитации (PM&R) Университета Содружества Вирджинии (VCU) в Ричмонде, штат Вирджиния , с одним из главных исследователей Рамоном Диас-Аррастиа. , Профессор неврологии Университета медицинских наук и Рик Л. Уильямс, статистик RTI International .

В 2017 году Аарон Эрнандес , бывший профессиональный футболист и осужденный убийца, покончил жизнь самоубийством, находясь в тюрьме. Его семья пожертвовала его мозг Центру BU CTE . Энн Макки , глава Центра, пришла к выводу, что «Эрнандес имел КТР стадии 3, которую исследователи никогда не видели в мозге моложе 46 лет».

Смотрите также

использованная литература

Классификация