Диссеминированное внутрисосудистое свертывание - Disseminated intravascular coagulation

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
Другие имена Диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, чахоточная коагулопатия, синдром дефибринации
Острая тромботическая микроангиопатия - pas - очень высокий mag.jpg
Микрофотография, показывающая острую тромботическую микроангиопатию из-за ДВС-синдрома при биопсии почки . Сгустка присутствует в рубчике от клубочка ( в центре изображения).
Специальность Гематология
Симптомы Боль в груди , одышка , боль в ногах, проблемы с речью, проблемы с движением части тела, кровотечение
Осложнения Органная недостаточность
Типы Острый, хронический
Причины Сепсис , хирургия , серьезные травмы , рак , осложнения беременности , укусы змей , обморожения , ожоги
Диагностический метод Анализы крови
Дифференциальная диагностика Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура , гемолитико-уремический синдром
Уход Направлен на основное состояние
Медикамент Тромбоциты , криопреципитат , свежезамороженная плазма , гепарин
Прогноз 20–50% риск смерти
Частота 1% людей, поступивших в больницу

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание ( ДВС ) - это состояние, при котором по всему телу образуются сгустки крови , блокирующие мелкие кровеносные сосуды . Симптомы могут включать боль в груди , одышку , боль в ногах, проблемы с речью или проблемы с движением частей тела. Как факторы свертывания крови и тромбоциты будут использованы, кровотечение может произойти. Это может быть кровь в моче , кровь в стуле или кожное кровотечение. Осложнения могут включать органную недостаточность .

Относительно частые причины включают сепсис , хирургическое вмешательство , серьезные травмы , рак и осложнения беременности . Менее распространенные причины включают укусы змей , обморожения и ожоги . Выделяют два основных типа: острый (быстрое начало) и хронический (медленное начало). Диагноз обычно ставится на основании анализов крови . Результаты могут включать низкий уровень тромбоцитов , низкий уровень фибриногена , высокий INR или высокий D-димер .

Лечение в основном направлено на основное заболевание. Другие меры могут включать введение тромбоцитов , криопреципитата или свежезамороженной плазмы . Однако доказательств в пользу этих методов лечения мало. Гепарин может быть полезен в медленно развивающейся форме. Около 1% людей, госпитализированных, страдают этим заболеванием. У пациентов с сепсисом частота составляет от 20% до 50%. Риск смерти среди пострадавших колеблется от 20 до 50%.

Признаки и симптомы

При ДВС-синдроме основная причина обычно приводит к появлению симптомов и признаков, а ДВС-синдром обнаруживается при лабораторных исследованиях. Начало ДВС-синдрома может быть внезапным, как при эндотоксическом шоке или эмболии околоплодными водами , или может быть коварным и хроническим, как при раке. ДВС-синдром может привести к полиорганной недостаточности и обширному кровотечению.

Причины

ДВС-синдром может возникнуть в следующих случаях:

Заболевание печени , HELLP-синдром , тромботическая тромбоцитопеническая пурпура , гемолитико-уремический синдром и злокачественная гипертензия могут имитировать ДВС- синдром , но возникают другими путями.

Патофизиология

Коагуляционный каскад вторичного гемостаза.

В гомеостатических условиях в организме поддерживается точно настроенный баланс свертывания и фибринолиза . Активация каскада свертывания дает тромбин, который превращает фибриноген в фибрин ; стабильный фибриновый сгусток является конечным продуктом гемостаза . Затем фибринолитическая система расщепляет фибриноген и фибрин. Активация фибринолитической системы генерирует плазмин (в присутствии тромбина), который отвечает за лизис фибриновых сгустков. Распад фибриногена и фибрина приводит к образованию полипептидов, называемых продуктами распада фибрина (FDP) или продуктами расщепления фибрина (FSP). В состоянии гомеостаза присутствие плазмина имеет решающее значение, поскольку это центральный протеолитический фермент свертывания крови, а также он необходим для разрушения сгустков или фибринолиза.

При ДВС-синдроме нарушена регуляция процессов коагуляции и фибринолиза, в результате чего происходит широкое свертывание крови с последующим кровотечением. Независимо от триггерного события ДВС-синдрома, однажды инициированного, патофизиология ДВС-синдрома одинакова во всех условиях. Одним из важнейших посредников ДВС-синдрома является высвобождение трансмембранного гликопротеина, называемого тканевым фактором (ТФ). TF присутствует на поверхности многих типов клеток (включая эндотелиальные клетки, макрофаги и моноциты) и обычно не контактирует с общим кровообращением, но подвергается циркуляции после повреждения сосудов. Например, ТФ высвобождается в ответ на воздействие цитокинов (особенно интерлейкина 1 ), фактора некроза опухоли и эндотоксина . Это играет важную роль в развитии ДВС-синдрома при септических условиях. TF также широко распространен в тканях легких, головного мозга и плаценты. Это помогает объяснить, почему ДВС-синдром легко развивается у пациентов с обширной травмой. При контакте с кровью и тромбоцитами TF связывается с активированным фактором VIIa (обычно присутствующим в крови в следовых количествах), образуя внешний комплекс теназы. Этот комплекс дополнительно активирует факторы IX и X до IXa и Xa, соответственно, что приводит к общему пути коагуляции и последующему образованию тромбина и фибрина.

Выделение эндотоксина - это механизм, с помощью которого грамотрицательный сепсис провоцирует ДВС-синдром. При остром промиелоцитарном лейкозе лечение вызывает разрушение предшественников лейкозных гранулоцитов, что приводит к высвобождению большого количества протеолитических ферментов из хранящихся в них гранул, вызывая повреждение микрососудов. Другие злокачественные новообразования могут усиливать экспрессию различных онкогенов, что приводит к высвобождению ТФ и ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), который предотвращает фибринолиз.

Избыток циркулирующего тромбина является результатом чрезмерной активации каскада свертывания. Избыток тромбина расщепляет фибриноген, что в конечном итоге оставляет в кровотоке множество фибриновых сгустков. Эти избыточные сгустки улавливают тромбоциты, превращаясь в более крупные сгустки, что приводит к микрососудистому и макрососудистому тромбозу. Это застревание сгустков в микроциркуляции, в крупных сосудах и в органах приводит к ишемии, нарушению перфузии органов и повреждению органов-мишеней, которые возникают при ДВС-синдроме.

В этом процессе также расходуются ингибиторы коагуляции. Снижение уровня ингибитора способствует большему свертыванию, так что развивается петля положительной обратной связи, в которой повышенное свертывание приводит к большему свертыванию. В то же время возникает тромбоцитопения, которую связывают с захватом и потреблением тромбоцитов. Факторы свертывания расходуются на образование множественных сгустков, что способствует кровотечению, наблюдаемому при ДВС-синдроме.

Одновременно избыток циркулирующего тромбина способствует превращению плазминогена в плазмин, что приводит к фибринолизу. Разрушение сгустков приводит к избытку FDP, которые обладают мощными антикоагулянтными свойствами, что способствует кровотечению. Избыток плазмина также активирует системы комплемента и кинина. Активация этих систем приводит ко многим клиническим симптомам, которые проявляются у пациентов с ДВС-синдромом, таким как шок, гипотензия и повышенная проницаемость сосудов. Острая форма ДВС-синдрома считается крайним проявлением процесса внутрисосудистой коагуляции с полным нарушением нормальных гомеостатических границ. ДВС-синдром ассоциируется с плохим прогнозом и высоким уровнем смертности.

Однако в последнее время возникла проблема с основными предположениями и интерпретациями патофизиологии ДВС-синдрома. Исследование сепсиса и ДВС-синдрома на животных моделях показало, что высокоэкспрессируемый рецептор на поверхности гепатоцитов, называемый рецептором Эшвелла-Морелла , отвечает за тромбоцитопению при бактериемии и сепсисе, вызванную Streptococcus pneumoniae (SPN) и, возможно, другими патогенами. Тромбоцитопения наблюдается в SPN сепсиса не было связано с повышенным потреблением факторов свертывания крови , таких как тромбоциты, но вместо этого был результатом активности этого рецептора , позволяющей гепатоциты глотать и быстро четкие тромбоциты из обращения. Удаляя протромботические компоненты до того, как они участвуют в коагулопатии ДВС-синдрома, рецептор Эшвелла-Морелла снижает тяжесть ДВС-синдрома, уменьшая тромбоз и некроз тканей и способствуя выживанию. Кровоизлияние, наблюдаемое при ДВС-синдроме и среди некоторых тканей, лишенных этого рецептора, может, следовательно, быть вторичным по отношению к усилению тромбоза с потерей механического сосудистого барьера.

Активация внутреннего и внешнего путей коагуляции вызывает избыточное тромбообразование в кровеносных сосудах. Потребление факторов свертывания крови из-за обширной коагуляции, в свою очередь, вызывает кровотечение.

Диагностика

Мазок крови, показывающий фрагменты эритроцитов ( шистоциты )

Диагноз ДВС-синдрома ставится не по одному лабораторному значению, а по совокупности лабораторных маркеров и последовательной истории болезни, которая, как известно, вызывает ДВС-синдром. Лабораторные маркеры, соответствующие ДВС-синдрому, включают:

  • Характерный анамнез (это важно, потому что тяжелое заболевание печени может иметь те же лабораторные данные, что и ДВС-синдром)
  • Увеличение протромбинового времени (PT) и активированного частичного тромбопластинового времени (aPTT) отражает лежащее в основе потребление и нарушение синтеза каскада свертывания .
  • Первоначально считалось, что уровень фибриногена полезен для диагностики ДВС-синдрома, но, поскольку он является реагентом острой фазы, он будет повышен из-за основного воспалительного состояния. Таким образом, нормальный (или даже повышенный) уровень может встречаться более чем в 57% случаев. Однако низкий уровень больше соответствует чахоточному процессу ДВС.
  • Быстро снижающееся количество тромбоцитов
  • Обнаружены высокие уровни продуктов распада фибрина, включая D-димер , благодаря интенсивной фибринолитической активности, стимулируемой присутствием фибрина в кровотоке.
  • Мазок периферической крови может показать фрагментированы красные кровяные клетки (известный как schistocytes ) из - за напряжение сдвига от тромбов . Однако это открытие не является ни чувствительным, ни специфическим для ДВС-синдрома.

Диагностический алгоритм был предложен Международным обществом тромбоза и гемостаза. Этот алгоритм оказывается чувствительным на 91% и специфичным на 97% для диагностики явного ДВС-синдрома. Оценка 5 или выше совместима с ДВС-синдромом, и рекомендуется повторять оценку ежедневно, в то время как оценка ниже 5 наводит на размышления, но не является положительной для ДВС-синдрома, и рекомендуется повторять ее только изредка. Система оценки может использоваться в диагностике и лечении ДВС с точки зрения улучшения результатов.

  • Наличие основного заболевания, связанного с ДВС (нет = 0, да = 2)
  • Глобальные результаты коагуляции
    • Количество тромбоцитов (> 100k = 0, <100k = 1, <50k = 2)
    • Продукты разложения фибрина, такие как D-димер (без увеличения = 0, умеренного увеличения = 2, сильного увеличения = 3)
    • Длительное протромбиновое время (<3 секунд = 0,> 3 секунд = 1,> 6 секунд = 2)
    • Уровень фибриногена (> 1,0 г / л = 0; <1,0 г / л = 1)

Уход

Лечение ДВС-синдрома сосредоточено на лечении основного заболевания. Переливание тромбоцитов или свежезамороженной плазмы может быть рассмотрено в случае значительного кровотечения или при запланированной инвазивной процедуре. Целевая цель такого переливания зависит от клинической ситуации. Криопреципитат можно рассмотреть у пациентов с низким уровнем фибриногена . Лечение тромбоза антикоагулянтами, такими как гепарин, используется редко из-за риска кровотечения.

Рекомбинантный активированный протеин С человека ранее рекомендовался пациентам с тяжелым сепсисом и ДВС- синдромом , но было показано , что дротрекогин альфа не приносит пользы и был снят с продажи в 2011 году.

Рекомбинантный фактор VII был предложен в качестве «крайней меры» для пациентов с тяжелым кровотечением, вызванным акушерскими или другими причинами, но выводы о его применении все еще недостаточны.

Прогноз

Прогноз варьируется в зависимости от основного заболевания и степени внутрисосудистого тромбоза (свертывания крови). Прогноз для людей с ДВС-синдромом, независимо от причины, часто мрачный: от 20% до 50% пациентов умрут. ДВС-синдром с сепсисом (инфекцией) имеет значительно более высокий уровень смертности, чем ДВС-синдром, связанный с травмой.

Эпидемиология

ДВС наблюдается примерно в 1% случаев госпитализации в академические больницы. ДВС-синдром чаще встречается у людей с бактериальным сепсисом (83%), тяжелой травмой (31%) и раком (6,8%).

использованная литература

Классификация
Внешние ресурсы