Дивертикулит - Diverticulitis
| Дивертикулит | |
|---|---|
| Другие имена | Дивертикулит толстой кишки |
 | |
| На разрезе толстой кишки (сигмовидной кишки) видны множественные мешочки ( дивертикулы ). Дивертикулы появляются по обе стороны от продольного мышечного пучка (taenium), который проходит горизонтально через образец по дуге. | |
| Специальность | Общая хирургия |
| Симптомы | Боль в животе , лихорадка , тошнота , диарея , запор , кровь в стуле |
| Осложнения | Абсцесс , свищ , перфорация кишечника |
| Обычное начало | Внезапно, возраст> 50 |
| Причины | Неуверенный |
| Факторы риска | Ожирение , недостаток физических упражнений, курение , семейный анамнез, нестероидные противовоспалительные препараты |
| Диагностический метод | Анализы крови, компьютерная томография , колоноскопия , исследования нижних отделов желудочно-кишечного тракта |
| Дифференциальный диагноз | Синдром раздраженного кишечника |
| Профилактика | Месалазин , рифаксимин |
| Уход | Антибиотики , жидкая диета, госпитализация |
| Частота | 3,3% (развитый мир) |
Дивертикулит , в частности дивертикулит толстой кишки , представляет собой желудочно-кишечное заболевание, характеризующееся воспалением аномальных мешочков - дивертикулов, которые могут развиваться в стенке толстой кишки . Симптомы обычно включают внезапно возникающую боль внизу живота, но начало также может проявиться в течение нескольких дней. Также может появиться тошнота ; и диарея или запор . Повышенная температура или кровь в стуле предполагают осложнение. Возможны повторные приступы.
Причины дивертикулита неизвестны. Факторы риска могут включать ожирение , отсутствие физических упражнений, курение , семейный анамнез заболевания и прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Роль диеты с низким содержанием клетчатки как фактора риска неясна. Наличие невоспаленных мешочков в толстой кишке называется дивертикулезом . Воспаление возникает в 10–25% случаев в определенный момент времени и возникает из-за бактериальной инфекции . Диагноз обычно ставится с помощью компьютерной томографии , хотя анализы крови, колоноскопия или исследование нижних отделов желудочно-кишечного тракта также могут помочь. В дифференциальной диагностике , включает синдром раздраженного кишечника .
Профилактические меры включают изменение факторов риска, таких как ожирение, малоподвижный образ жизни и курение. Месалазин и рифаксимин оказаться полезными для предотвращения приступов у больных с дивертикулезом. Избегать орехов и семян в качестве превентивной меры больше не рекомендуется, поскольку нет доказательств, что они играют роль в возникновении воспаления дивертикулов. При дивертикулите легкой степени рекомендуются антибиотики внутрь и жидкая диета. В тяжелых случаях могут быть рекомендованы внутривенные антибиотики, госпитализация и полный покой кишечника . Ценность пробиотиков неясна. Осложнения, такие как образование абсцесса, образование свища и перфорация толстой кишки, могут потребовать хирургического вмешательства.
Заболевание распространено в западном мире и нечасто в Африке и Азии. В западном мире около 35% людей страдают дивертикулезом, тогда как он поражает менее 1% жителей сельских районов Африки, и у 4–15% из них может развиться дивертикулит. В Северной Америке и Европе боль в животе обычно проявляется слева внизу ( сигмовидная кишка ), тогда как в Азии она обычно справа ( восходящая кишка ). Заболевание становится более частым с возрастом: от 5% среди лиц моложе 40 лет до 50% лиц старше 60 лет. Оно также стало более распространенным во всех частях мира. В 2003 году в Европе это привело к смерти примерно 13 000 человек. Это наиболее частое анатомическое заболевание толстой кишки. Расходы, связанные с дивертикулярной болезнью, в 2013 году в США составляли около 2,4 миллиарда долларов США в год.
Признаки и симптомы
Дивертикулит обычно проявляется внезапной болью в нижнем квадранте живота. Пациенты обычно имеют повышенный C-реактивный белок и высокий белый кровяной телец подсчет. В Северной Америке и Европе боль в животе обычно проявляется слева внизу (сигмовидная кишка), тогда как в Азии она обычно справа (восходящая кишка). Также может быть жар , тошнота , диарея или запор , а также кровь в стуле.
Осложнения
При осложненном дивертикулите воспаленный дивертикул может разорваться, что позволит бактериям впоследствии проникнуть извне из толстой кишки . Если инфекция распространяется на слизистую оболочку брюшной полости ( брюшину ), возникает перитонит . Иногда воспаленные дивертикулы могут вызывать сужение кишечника , что приводит к его непроходимости . В некоторых случаях пораженная часть толстой кишки прилегает к мочевому пузырю или другим органам в полости малого таза , вызывая свищ или создавая ненормальную связь между органом и прилегающей структурой или другим органом (в случае дивертикулита толстая кишка, и соседний орган).
Связанные патологии могут включать:
Причины
Причины дивертикулита плохо изучены, примерно 40 процентов из-за генов и 60 процентов из-за факторов окружающей среды. Состояния, повышающие риск развития дивертикулита, включают артериальную гипертензию и иммуносупрессию. Ожирение - еще один фактор риска. Низкий уровень витамина D связан с повышенным риском дивертикулита.
Рацион питания
Неясно, какую роль пищевые волокна играют при дивертикулите. Часто утверждают, что диета с низким содержанием клетчатки является фактором риска; однако доказательства, подтверждающие это, неясны. Нет никаких доказательств того, что отказ от орехов и семян предотвращает прогрессирование дивертикулеза до острого дивертикулита. Фактически, кажется, что более высокое потребление орехов и кукурузы может помочь избежать дивертикулита у взрослых мужчин.
Патология
Правосторонние дивертикулы - это микрогрыжи слизистой и подслизистой оболочки толстой кишки через мышечный слой толстой кишки, через который в него проникают кровеносные сосуды. Левосторонние дивертикулы - это псевдодивертикулы, так как грыжа проходит не через все слои толстой кишки. Предполагается, что дивертикулит развивается из-за изменений внутри толстой кишки, включая высокое давление из-за аномально сильных сокращений.
Диагностика
Людей с вышеуказанными симптомами обычно обследуют с помощью компьютерной томографии или компьютерной томографии . Компьютерная томография очень точна (98%) в диагностике дивертикулита. Чтобы извлечь как можно больше информации о состоянии человека, после перорального и внутрисосудистого контрастирования получают поперечные изображения тонких срезов (5 мм) всей брюшной полости и таза. На изображениях видно локальное утолщение стенки толстой кишки с воспалением, распространяющимся на жир, окружающий толстую кишку. Диагноз острого дивертикулита ставится уверенно, если пораженный сегмент содержит дивертикулы. КТ также может выявить людей с более сложным дивертикулитом, например, с сопутствующим абсцессом. Это может даже позволить провести дренирование связанного абсцесса под радиологическим контролем, избавляя человека от немедленного хирургического вмешательства.
Барий клизма и колоноскопии являются противопоказаны в острой фазе дивертикулита из-за риском перфорации.
Классификация по степени серьезности
В последнее время в литературе были опубликованы четыре классификации по степени тяжести. Самыми последними и широко признанными являются следующие:
- 0 стадия - бессимптомный дивертикулез
- 1а стадия - неосложненный дивертикулит
- 1б стадия - дивертикулит с флегмонозным перидивертикулитом
- 2а стадия - дивертикулит со скрытой перфорацией и абсцесс диаметром не более одного сантиметра.
- 2б стадия - дивертикулит с абсцессом более одного сантиметра
- 3а стадия - дивертикулит с симптомами, но без осложнений
- 3б стадия - рецидивирующий дивертикулит без осложнений
- 3с стадия - рецидивирующий дивертикулит с осложнениями
Тяжесть дивертикулита может быть оценена рентгенологически по классификации Хинчи .
Дифференциальные диагнозы
В дифференциальной диагностики включают рак толстой кишки , воспалительные заболевания кишечника , ишемический колит и синдром раздраженной толстой кишки , а также ряд урологических и гинекологических процессов. У пациентов с неосложненным дивертикулитом рак присутствует менее чем у 1% людей.
Уход
Большинство случаев простого неосложненного дивертикулита поддаются консервативной терапии с покоем кишечника.
Рацион питания
Люди могут быть переведены на диету с низким содержанием клетчатки . Ранее считалось, что диета с низким содержанием клетчатки дает достаточно времени для заживления толстой кишки. Доказательства имеют тенденцию противоречить этому: в обзоре 2011 года не обнаружено никаких доказательств превосходства диет с низким содержанием клетчатки в лечении дивертикулярной болезни и того, что диета с высоким содержанием клетчатки может предотвратить дивертикулярную болезнь. В систематическом обзоре, опубликованном в 2012 году, не было обнаружено качественных исследований, но было обнаружено, что некоторые исследования и руководства отдают предпочтение диете с высоким содержанием клетчатки для лечения симптоматических заболеваний. Хотя было высказано предположение, что пробиотики могут быть полезны для лечения, доказательства в настоящее время не подтверждают и не опровергают это утверждение.
Антибиотики
Легкий неосложненный дивертикулит без системного воспаления не следует лечить антибиотиками. В легких, неосложненных и негнойных случаях острого дивертикулита симптоматическое лечение, внутривенное вливание жидкости и покой кишечника дает не худший результат, чем хирургическое вмешательство в краткосрочной и среднесрочной перспективе, и, по-видимому, дает те же результаты через 24 месяца. При абсцессе, подтвержденном компьютерной томографией, некоторые данные и клинические руководства ориентировочно поддерживают использование пероральных или внутривенных антибиотиков для небольших абсцессов (<5 см) без системного воспаления, но при больших абсцессах (> 5 см) может потребоваться чрескожный или лапароскопический дренаж. Неотложная операция требуется при перфорированном дивертикулите с перитонитом.
Хирургия
Показания к операции - образование абсцесса или свища ; и разрыв кишечника при перитоните . Однако это случается редко. Операция по поводу абсцесса или свища показана в срочном или плановом порядке. Время плановой операции определяется путем оценки таких факторов, как стадия заболевания, возраст человека, его общее состояние здоровья, тяжесть и частота приступов, а также сохраняются ли симптомы после первого острого приступа . В большинстве случаев плановая операция считается показанной, когда риски операции меньше, чем риски осложнений дивертикулита. Плановое хирургическое вмешательство показано не ранее чем через шесть недель после выздоровления после острого события. Неотложная операция показана при разрыве кишечника при перитоните.
Техника
Первый хирургический доступ состоит из резекции и первичного анастомоза . Этот первый этап операции проводится людям, если у них хорошо васкуляризован, не отечен и отсутствует напряжение в кишечнике. Проксимальный край должен быть областью гибкой толстой кишки без гипертрофии или воспаления. Дистальный край должен доходить до верхней трети прямой кишки, где сливаются тени . Не вся толстая кишка, несущая дивертикулы, должна быть удалена, поскольку дивертикулы проксимальнее нисходящей или сигмовидной кишки вряд ли вызовут дальнейшие симптомы.
Подход
Хирургия дивертикулита состоит из резекции кишечника с колостомией или без нее . Любой из них может быть выполнен с помощью традиционной лапаротомии или лапароскопической хирургии . Традиционная резекция кишечника производится с использованием открытого хирургического доступа , называемого колэктомией . Во время колэктомии человек находится под общим наркозом . Хирург, выполняющий колэктомию, сделает нижний средний разрез брюшной полости или боковой нижний поперечный разрез. Больной участок толстой кишки удаляется, а затем два здоровых конца сшиваются или скрепляются скобами. Колостома может быть выполнена, когда кишечник должен освободиться от его нормальной пищеварительной работы по мере его заживления. Колостомия подразумевает создание временного отверстия толстой кишки на поверхности кожи, при этом конец толстой кишки пропускается через брюшную стенку с прикрепленным к нему съемным мешком. Отходы собираются в мешок.
Однако большинство хирургов предпочитают выполнять резекцию кишечника лапароскопически, главным образом потому, что послеоперационная боль уменьшается с более быстрым выздоровлением. Лапароскопическая хирургия - это минимально инвазивная процедура, при которой в брюшной полости или пупке делают от трех до четырех меньших разрезов . После того, как надрезы в брюшной полости сделаны, происходит установка троакаров, которые позволяют камере и другому оборудованию войти в брюшную полость. Отражается большой сальник и мобилизуется пораженный участок кишечника. С другой стороны, лапароскопическая резекция сигмовидной кишки (LSR) по сравнению с открытой резекцией сигмовидной кишки (OSR) показала, что LSR не превосходит OSR при остром симптоматическом дивертикулите. Кроме того, лапароскопический лаваж был так же безопасен, как и резекция перфорированного дивертикулита с перитонитом.
Маневры
Все операции на толстой кишке включают только три приема, которые могут различаться по сложности в зависимости от области кишечника и характера заболевания. Маневры - это втягивание толстой кишки, разделение прикреплений к толстой кишке и рассечение брыжейки . После резекции толстой кишки хирург обычно разделяет прикрепления к печени и тонкой кишке. После рассечения брыжеечных сосудов толстая кишка разделяется специальными хирургическими скобами, которые закрывают кишечник при разрезании между линиями скоб. После резекции пораженного сегмента кишечника наковальня и игла используются для анастомоза остальных сегментов кишечника. Анастомоз подтверждается заполнением полости физиологическим раствором и проверкой наличия пузырьков воздуха.
Резекция кишечника с колостомией
Когда чрезмерное воспаление толстой кишки делает первичную резекцию кишечника слишком рискованной, резекция кишечника с колостомией остается вариантом. Эта более сложная операция, также известная как операция Хартмана , обычно применяется в опасных для жизни случаях. Резекция кишечника с колостомией подразумевает временную колостомию, за которой следует вторая операция по удалению колостомы. Хирург делает отверстие в брюшной стенке (колостому), которое помогает избавиться от инфекции и воспаления. Ободочная кишка выводится через отверстие, и все отходы собираются во внешнем мешке.
Колостома обычно временная, но может быть постоянной, в зависимости от тяжести случая. В большинстве случаев через несколько месяцев, после того, как воспаление зажило, человек подвергается еще одной серьезной операции, во время которой хирург соединяет толстую и прямую кишки и меняет колостому.
Эпидемиология
Дивертикулит чаще всего поражает пожилых людей. В западных странах дивертикулярная болезнь чаще всего поражает сигмовидную кишку (95 процентов людей с дивертикулитом). Число людей, страдающих дивертикулярной болезнью, увеличилось с примерно 10 процентов в 1920-х годах до 35-50 процентов к концу 1960-х годов. Можно ожидать, что 65 процентов людей старше 85 имеют ту или иную форму дивертикулярной болезни толстой кишки. Менее 5 процентов людей в возрасте 40 лет и младше страдают дивертикулярной болезнью.
Левосторонняя дивертикулярная болезнь (вовлекающая сигмовидную кишку) наиболее распространена на Западе, в то время как правосторонняя дивертикулярная болезнь (вовлекающая восходящую кишку) более распространена в Азии и Африке. Среди людей с дивертикулезом у 4-15% может развиться дивертикулит.
использованная литература
внешние ссылки
| Классификация | |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
- Дивертикулез и дивертикулит в НИДДК
- Дивертикулит в клинике Мэйо
- Стадия острого дивертикулита онлайн калькулятор