Неотложная медицина -Emergency medicine

Неотложная медицинская помощь
10530-баннер-Lives625-6-14.jpg
Врачи скорой помощи и дипломированные медсестры проводят оценку травм.
Фокус Острые заболевания и травмы
Подразделения
Серьезные заболевания
Значимые тесты
Специалист Врач скорой помощи
Глоссарий Глоссарий медицины
Врач скорой медицинской помощи
Занятие
Имена
  • Врач
Род занятий
Специальность
Сферы деятельности
Лекарство
Описание
Требуется образование
Сферы
занятости
Больницы , поликлиники

Неотложная медицина — это медицинская специальность , связанная с уходом за болезнями или травмами , требующими немедленной медицинской помощи. Врачи скорой помощи (в Соединенных Штатах их часто называют «врачами скорой помощи») постоянно учатся оказывать помощь незапланированным и недифференцированным пациентам всех возрастов. Как поставщики первой помощи, в координации со службами неотложной медицинской помощи , они несут основную ответственность за начало реанимации и стабилизации состояния, а также за проведение первоначальных исследований и вмешательств, необходимых для диагностики и лечения заболеваний или травм в острой фазе. Врачи неотложной помощи обычно работают в отделениях неотложной помощи больниц , догоспитальных учреждениях через службы неотложной медицинской помощи и отделениях интенсивной терапии . Тем не менее, они также могут работать в учреждениях первичной медико -санитарной помощи , таких как клиники неотложной помощи .

Подспециализации неотложной медицины включают; медицина катастроф , медицинская токсикология , УЗИ в месте оказания медицинской помощи , медицина интенсивной терапии , службы неотложной медицинской помощи , гипербарическая медицина , спортивная медицина , паллиативная помощь или аэрокосмическая медицина .

Различные модели неотложной медицины существуют на международном уровне. В странах, следующих англо-американской модели, неотложная медицина первоначально состояла из хирургов , врачей общей практики и других врачей общей практики. Однако в последние десятилетия она стала признанной самостоятельной специальностью с ее учебными программами и академическими должностями, и теперь эта специальность популярна среди студентов-медиков и практикующих врачей, получивших новую квалификацию. Напротив, в странах, следующих франко-германской модели, специальности не существует, и вместо этого неотложная медицинская помощь предоставляется непосредственно анестезиологами (для критической реанимации), хирургами, специалистами по внутренним болезням , педиатрами , кардиологами или неврологами в зависимости от ситуации. Неотложная медицинская помощь в развивающихся странах все еще развивается, и международные программы неотложной медицинской помощи дают надежду на улучшение первичной неотложной помощи в условиях ограниченных ресурсов.

Объем

Неотложная медицинская помощь — это медицинская специальность — область практики, основанная на знаниях и навыках, необходимых для предотвращения, диагностики и лечения острых и неотложных аспектов заболеваний и травм у пациентов всех возрастных групп с полным спектром недифференцированных физических и поведенческих расстройств. Кроме того, он включает в себя понимание развития систем догоспитальной и внутрибольничной неотложной медицинской помощи и навыков, необходимых для этого развития.

Область неотложной медицины охватывает неотложную помощь при внутренних медицинских и хирургических состояниях. Во многих современных отделениях неотложной помощи врачи скорой помощи принимают много пациентов, лечат их болезни и принимают меры, либо госпитализируя их, либо отпуская после лечения по мере необходимости. Они также оказывают эпизодическую первичную помощь пациентам в нерабочее время и тем, у кого нет поставщиков первичной медико-санитарной помощи. Большинство пациентов поступают в отделения неотложной помощи с состояниями низкой остроты (такими как легкие травмы или обострение хронического заболевания), но небольшая часть пациентов находится в критическом состоянии или с травмами. Таким образом, врачу скорой помощи требуются обширные знания и процедурные навыки, часто включающие хирургические процедуры, реанимацию при травмах, усовершенствованную жизнеобеспечение сердца и продвинутое управление дыхательными путями. Они должны иметь некоторые из основных навыков из многих медицинских специальностей — способность реанимировать пациента ( интенсивная терапия ), управлять трудными дыхательными путями ( анестезиология ), накладывать швы на сложный разрыв ( пластическая хирургия ), вправлять сломанную кость или вывихнутый сустав ( ортопедическая хирургия ), лечение сердечного приступа ( кардиология ) , лечение инсульта ( неврология ), обследование беременной пациентки с вагинальным кровотечением ( акушерство и гинекология ), контроль пациента с манией ( психиатрия ), остановка сильного кровотечения из носа ( оториноларингология ), установить плевральную дренажную трубку ( кардиоторакальная хирургия ), а также провести и интерпретировать рентгенографию и ультразвуковое исследование ( радиология ). Этот общий подход может устранить проблемы, связанные с барьером для оказания помощи, наблюдаемые в системах без специалистов по неотложной медицинской помощи, где пациенты, требующие немедленного внимания, с самого начала лечатся врачами-специалистами, такими как хирурги или терапевты. Однако это может привести к возникновению барьеров из-за отделения специалистов неотложной и интенсивной терапии от неотложной помощи.

Неотложная медицинская помощь может быть отделена от неотложной помощи , которая относится к первичной медико-санитарной помощи для менее неотложных медицинских проблем, но существует очевидное совпадение, и многие врачи скорой помощи работают в учреждениях неотложной помощи. Неотложная медицина также включает в себя многие аспекты неотложной первичной помощи и разделяет с семейной медициной уникальность лечения всех пациентов независимо от возраста, пола или системы органов. В штат врачей скорой помощи также входит много компетентных врачей, обладающих медицинскими навыками других специальностей.

Врачи, специализирующиеся на неотложной медицине, могут участвовать в стипендиях для получения дипломов по таким специальностям , как паллиативная помощь, реаниматология , медицинская токсикология , медицина дикой природы , педиатрическая неотложная медицина , спортивная медицина , медицина катастроф , тактическая медицина, УЗИ, медицина боли, догоспитальная неотложная помощь. медицина , или подводная и гипербарическая медицина .

Практика неотложной медицинской помощи часто сильно отличается в сельской местности, где гораздо меньше других специальностей и ресурсов здравоохранения. В этих областях семейные врачи, обладающие дополнительными навыками в области неотложной медицины, часто работают в отделениях неотложной помощи. Сельские врачи скорой помощи могут быть единственными поставщиками медицинских услуг в сообществе, и им требуются навыки, включающие первичную помощь и акушерство.

Шаблоны работы

Шаблоны различаются в зависимости от страны и региона. В Соединенных Штатах практика найма врачей скорой помощи может быть либо частной (с совместной группой врачей, укомплектовывающих отделение неотложной помощи по контракту), институциональной (врачи с отношениями независимого подрядчика с больницей или без них), корпоративной (врачи с отношениями независимого подрядчика со сторонней кадровой компанией, которая обслуживает несколько отделений неотложной помощи) или с государственными органами (например, при работе в военных службах личной службы, службах общественного здравоохранения, системах льгот для ветеранов или других государственных учреждениях).

В Соединенном Королевстве все консультанты по неотложной медицинской помощи работают в Национальной службе здравоохранения , и возможности частной практики неотложной помощи ограничены. В других странах, таких как Австралия, Новая Зеландия или Турция, специалисты по неотложной медицинской помощи почти всегда являются наемными служащими государственных департаментов здравоохранения и работают в государственных больницах, а также в частных или негосударственных авиамедицинских спасательных или транспортных службах, а также в некоторых частные больницы с отделениями неотложной помощи; они могут быть дополнены или поддержаны врачами-неспециалистами и посещающими врачами общей практики . Сельскими отделениями неотложной помощи иногда руководят только врачи общей практики, иногда не имеющие квалификации в области неотложной медицинской помощи.

История

Во время Французской революции , увидев скорость, с которой экипажи французской летающей артиллерии маневрировали на полях сражений, французский военный хирург Доминик Жан Ларри применил идею машин скорой помощи или «летающих экипажей» для быстрой перевозки раненых солдат к центральному пункту. место, где медицинская помощь была более доступной и практичной. Ларри управлял машинами скорой помощи с обученными бригадами водителей, санитаров и носильщиков и заставлял их доставлять раненых в централизованные полевые госпитали, фактически создавая предшественников современных подразделений MASH . Доминика Жана Ларрея иногда называют отцом экстренной медицины за его стратегии во время французских войн.

Скорая помощь как самостоятельная медицинская специальность относительно молода. До 1960-х и 1970-х годов отделения неотложной помощи больниц (EDS), как правило, укомплектовывались штатными врачами больницы на ротационной основе, среди которых были семейные врачи, общие хирурги, терапевты и множество других специалистов. Во многих небольших отделениях неотложной помощи медсестры сортировали пациентов, а врачей вызывали в зависимости от типа травмы или заболевания. Семейные врачи часто вызывали в отделение неотложной помощи и признавали необходимость в специальном отделении неотложной помощи. Многие из пионеров неотложной медицины были семейными врачами и другими специалистами, которые видели необходимость в дополнительной подготовке по оказанию неотложной помощи.

В этот период начали появляться врачи, которые оставили свою практику, чтобы полностью посвятить свою работу неотложной помощи. В Великобритании в 1952 году Морис Эллис был назначен первым « консультантом по травмам » в больнице общего профиля Лидса . В 1967 году была создана Ассоциация травматологических хирургов, первым президентом которой был Морис Эллис. В США первой из таких групп руководил доктор Джеймс ДеВитт Миллс в 1961 году вместе с четырьмя младшими врачами; Д-р Чалмерс А. Лафридж, д-р Уильям Уивер, д-р Джон МакДейд и д-р Стивен Беднар в Александрийской больнице в Александрии, штат Вирджиния , организовали круглосуточную неотложную помощь без выходных, которая стала известна как «Александрийский план».

Открытие синей таблички Мориса Эллиса

Так продолжалось до тех пор, пока доктор Джон Вигенштейн не основал Американский колледж врачей скорой помощи ( ACEP) ( https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(04)01836-0/fulltext#relatedArticles) учебные программы AMA и AOA , а в 1979 году Американским советом медицинских специальностей было принято историческое решение о том, что неотложная медицина стала признанной медицинской специальностью в США. Первая в мире программа резидентуры по неотложной медицине началась в 1970 году в Университете Цинциннати . Кроме того, в 1971 году в Университете Южной Калифорнии открылось первое отделение неотложной медицины в медицинской школе США . Вскоре последовала вторая программа резидентуры в Соединенных Штатах в больнице общего профиля округа Хеннепин в Миннеаполисе, где в 1971 году приняли участие два резидента.

В 1990 г. Ассоциация травматологических хирургов Великобритании изменила свое название на Британскую ассоциацию медицины неотложных состояний и медицины неотложных состояний, а затем в 2004 г. стала Британской ассоциацией медицины неотложных состояний (BAEM). В 1993 г. «дочерний колледж» шести королевских медицинских колледжей в Англии и Шотландии для организации профессиональных экзаменов и обучения. В 2005 году BAEM и FAEM объединились в Колледж экстренной медицины, ныне Королевский колледж экстренной медицины , который проводит членские и стипендиальные экзамены и публикует рекомендации и стандарты для практики неотложной медицины.

Финансирование и организация практики

Возмещение

Во многих больницах и медицинских центрах есть отделения неотложной медицинской помощи, где пациенты могут получить неотложную помощь без предварительной записи. В то время как многие пациенты лечатся от опасных для жизни травм, другие обращаются в отделение неотложной помощи (ED) по несрочным причинам, таким как головные боли или простуда. (определяется как «посещения при состояниях, при которых задержка на несколько часов не увеличивает вероятность неблагоприятного исхода»). Таким образом, отделения неотложной помощи могут корректировать кадровое соотношение и выделять зону отделения для более быстрой текучести пациентов, чтобы удовлетворить различные потребности и объемы пациентов. Политика была улучшена, чтобы помочь лучшему персоналу отделения неотложной помощи (например, техникам скорой медицинской помощи , фельдшерам ). Медицинские работники среднего звена , такие как фельдшеры и практикующие медсестры, направляют пациентов в более подходящие медицинские учреждения, например, к своему лечащему врачу , в клиники неотложной помощи или центры дезинтоксикации. Отделение неотложной помощи, программы социального обеспечения и медицинские клиники служат важной частью системы социальной защиты для незастрахованных пациентов, которые не могут позволить себе лечение или адекватно использовать свое страховое покрытие.

В отделениях неотложной помощи в Австралии правительство использует «финансирование и управление на основе деятельности», что означает, что сумма финансирования отделений неотложной помощи распределяется в зависимости от количества пациентов и сложности их случаев или заболеваний. Однако сельские отделения неотложной помощи в Австралии финансируются по принципу предоставления необходимого оборудования и кадрового состава, необходимого для обеспечения безопасной и адекватной помощи, не обязательно в зависимости от количества пациентов.

Компенсация

Врачи неотложной помощи получают более высокую заработную плату, чем врачи некоторых других специальностей, занимая 10-е место из 26 врачебных специальностей в 2015 году, при средней заработной плате 306 000 долларов в год. Они получают среднюю компенсацию (в среднем 13 000 долларов в год) за деятельность, не связанную с пациентом, например, за выступления или выступление в качестве свидетеля-эксперта; они также увидели увеличение заработной платы на 12% с 2014 по 2015 год (что не соответствовало многим другим врачебным специальностям в том году). В то время как врачи скорой помощи работают посменно по 8–12 часов и, как правило, не работают по вызову, высокий уровень стресса и потребность в надежных диагностических и сортировочных возможностях для недифференцированного острого пациента служат аргументами в пользу более высоких зарплат для этих врачей. Неотложная помощь должна быть доступна каждый час каждого дня и требует, чтобы врач был доступен на месте 24/7, в отличие от поликлиники или других больничных отделений с более ограниченным временем работы и могут вызывать врача только при необходимости. Таким образом, необходимость иметь врача в штате и все другие диагностические услуги, доступные каждый час каждого дня, является дорогостоящим мероприятием для больниц.

Платежные системы

Американские системы оплаты медицинских услуг претерпевают значительные усилия по реформированию, которые включают компенсацию врачам скорой помощи за счет стимулов « оплата за работу » и штрафных мер в рамках коммерческих программ и программ общественного здравоохранения, включая Medicare и Medicaid. Эта реформа оплаты направлена ​​на повышение качества медицинской помощи и контроль над расходами, несмотря на различные мнения относительно существующих данных, показывающих, что этот подход к оплате эффективен в неотложной медицинской помощи. Первоначально эти стимулы были нацелены только на поставщиков первичной медико-санитарной помощи (PCP), но некоторые утверждали, что неотложная помощь является первичной медико-санитарной помощью, поскольку никто не направляет пациентов в отделение неотложной помощи. В одной из таких программ два конкретных состояния, перечисленные в списке, были напрямую связаны с пациентами, часто обращающимися за неотложной медицинской помощью: острый инфаркт миокарда и пневмония (см.: Демонстрация стимулирования качества в больнице ).

Существуют некоторые проблемы с внедрением этих стимулов, основанных на качестве, в неотложной медицине, поскольку пациентам часто не ставится окончательный диагноз в отделении неотложной помощи, что затрудняет распределение платежей посредством кодирования . Кроме того, корректировки, основанные на уровне риска пациента и множественных сопутствующих заболеваниях для сложных пациентов, еще больше усложняют атрибуцию положительных или отрицательных результатов для здоровья. Нелегко оценить, является ли большая часть затрат прямым следствием неотложного состояния, леченного в учреждениях неотложной помощи. Также трудно количественно оценить экономию за счет профилактической помощи во время неотложной помощи (т.е. обследование, стабилизирующее лечение, координация ухода и выписки, а не госпитализация). Таким образом, поставщики ED, как правило, поддерживают модифицированную модель платы за услугу по сравнению с другими платежными системами.

Чрезмерное использование

Некоторые пациенты без медицинской страховки используют отделения неотложной помощи в качестве основной формы медицинской помощи. Поскольку эти пациенты не используют страховку или первичную помощь, поставщики неотложной медицинской помощи часто сталкиваются с чрезмерным использованием и финансовыми потерями, особенно потому, что многие пациенты не могут оплатить свое лечение (см. ниже). Чрезмерное использование неотложной помощи приводит к расточительным расходам в размере 38 миллиардов долларов в год (т.е. сбои в оказании помощи и координации, чрезмерное лечение, административная сложность, сбои в ценообразовании и мошенничество). Более того, это излишне истощает ресурсы отделения, снижая качество обслуживания для всех пациентов. В то время как чрезмерное использование не ограничивается незастрахованными, незастрахованные составляют растущую долю несрочных посещений отделения неотложной помощи. Страховое покрытие может помочь смягчить чрезмерное использование за счет улучшения доступа к альтернативным формам ухода и снижения потребности в экстренных посещениях.

Распространено заблуждение, что частые посетители отделения неотложной помощи являются важным фактором расточительных расходов. Тем не менее, частые пользователи ЭД составляют небольшую часть тех, кто способствует чрезмерному использованию и часто застрахованы.

Безвозмездная забота

Травмы и заболевания часто бывают непредвиденными, и пациенты с более низким социально-экономическим статусом особенно подвержены внезапному бремени расходов на необходимое посещение отделения неотложной помощи. Например, в случае, если пациент не может оплатить полученную медицинскую помощь, больница в соответствии с Законом о неотложной медицинской помощи и активном труде ( EMTALA ) обязана лечить неотложные состояния независимо от платежеспособности пациента и, следовательно, сталкивается с экономический ущерб для этого безвозмездного ухода. По оценкам, более половины (примерно 55%) всей поддающейся количественной оценке неотложной помощи не компенсируются, а неадекватное возмещение расходов привело к закрытию многих отделений неотложной помощи. Ожидается, что изменения в политике (такие как Закон о доступном медицинском обслуживании ) сократят количество незастрахованных людей и тем самым сократят неоплачиваемый уход.

В дополнение к снижению уровня незастрахованных, чрезмерное использование неотложной помощи может уменьшиться за счет улучшения доступа пациентов к первичной медицинской помощи и увеличения потока пациентов в альтернативные центры помощи при травмах, не угрожающих жизни. Финансовые сдерживающие факторы, обучение пациентов и улучшение ведения пациентов с хроническими заболеваниями также могут снизить чрезмерное использование медицинских услуг и помочь управлять затратами на лечение. Кроме того, знание врачами цен на лечение и анализы, обсуждение затрат со своими пациентами и изменение культуры от защитной медицины могут повысить рентабельность использования. Переход к оказанию помощи в отделении неотложной помощи, основанной на ценности, — это путь, с помощью которого поставщики услуг могут сдерживать расходы.

ЭМТАЛА

На врачей, работающих в отделениях неотложной помощи больниц, получающих финансирование Medicare, распространяются положения EMTALA . Конгресс США принял EMTALA в 1986 году, чтобы ограничить «сброс пациентов», практику, когда пациентам отказывают в медицинской помощи по экономическим или другим немедицинским причинам. С момента его принятия количество посещений отделения неотложной помощи значительно увеличилось: одно исследование показало рост посещений на 26% (что более чем вдвое превышает рост населения за тот же период). В то время как больше людей получают помощь, нехватка финансирования и переполненность отделений неотложной помощи могут влиять на качество. Чтобы соответствовать положениям EMTALA, больницы через своих врачей отделения неотложной помощи должны проводить медицинский осмотр и стабилизировать состояние неотложной медицинской помощи любого, кто обращается в больницу неотложной помощи с вместимостью пациентов. EMTALA возлагает на больницу и ответственного врача неотложной помощи гражданские штрафы в размере до 50 000 долларов США, если нуждающимся не оказывается помощь. . В то время как Управление Генерального инспектора, Министерство здравоохранения и социальных служб США (OIG) и частные лица могут подать иск в соответствии с EMTALA, суды единогласно постановили, что врачи скорой помощи могут быть привлечены к ответственности только в том случае, если дело будет возбуждено OIG (в то время как больницы подлежат наказанию независимо от того, кто подает иск). Кроме того, Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) могут прекратить предоставление статуса поставщика медицинских услуг в рамках Medicare для врачей, которые не соблюдают требования EMTALA. Ответственность также распространяется на дежурных врачей, которые не отвечают на запрос отделения неотложной помощи о прибытии в больницу для оказания помощи. Хотя цели EMTALA похвальны, комментаторы отмечают, что это, по-видимому, создало существенное нефинансируемое бремя для ресурсов больниц и врачей скорой помощи. Из-за финансовых трудностей в период с 1991 по 2011 год в США закрылось 12,6% ED.

Оказание помощи в различных отделениях неотложной помощи

Деревенский

Несмотря на практику, появившуюся за последние несколько десятилетий, оказание неотложной медицинской помощи значительно увеличилось и эволюционировало в различных условиях, связанных с затратами, доступностью поставщиков и общим использованием. До принятия Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) неотложная медицинская помощь использовалась в основном «незастрахованными или недостаточно застрахованными пациентами, женщинами, детьми и меньшинствами, которые часто сталкиваются с препятствиями при доступе к первичной медицинской помощи». Хотя это все еще существует сегодня, как упоминалось выше, очень важно учитывать место, в котором оказывается помощь, чтобы понять проблемы населения и системы, связанные с чрезмерным использованием и высокой стоимостью. В сельских общинах, где существует нехватка поставщиков медицинских услуг и амбулаторных учреждений, лечащий врач (PCP) в отделении неотложной помощи с общими знаниями, вероятно, будет единственным источником медицинской помощи для населения, поскольку специалисты и другие ресурсы здравоохранения, как правило, недоступны из-за нехватки медицинских услуг. финансирования и желания работать в этих областях. В результате случаи сложных сопутствующих заболеваний, не леченных соответствующим поставщиком услуг, приводят к ухудшению состояния здоровья и, в конечном итоге, к удорожанию медицинской помощи, выходящей за пределы сельских сообществ. Хотя, как правило, они довольно разобщены, PCP в сельской местности должны сотрудничать с более крупными системами здравоохранения, чтобы всесторонне удовлетворять сложные потребности своего сообщества, улучшать здоровье населения и внедрять такие стратегии, как телемедицина, для улучшения результатов в отношении здоровья и сокращения использования неотложной помощи при предотвратимых заболеваниях. (См.: Сельское здоровье .)

Городской

С другой стороны, неотложная медицинская помощь в городских районах состоит из различных групп поставщиков, включая врачей , помощников врачей , практикующих медсестер и дипломированных медсестер, которые координируют свои действия со специалистами как в стационарных, так и в амбулаторных учреждениях для удовлетворения потребностей пациентов, в частности, в отделении неотложной помощи. Для всех систем, независимо от источника финансирования, EMTALA поручает врачам неотложной помощи проводить медицинское обследование всех, кто обращается в отделение, независимо от платежеспособности. Некоммерческие больницы и системы здравоохранения, как того требует ACA, должны обеспечивать определенный порог благотворительной помощи, «активно обеспечивая ее получение теми, кто имеет право на финансовую помощь, взимая разумные ставки с незастрахованных пациентов и избегая экстраординарных методов сбора. " Несмотря на некоторые ограничения, этот мандат обеспечивает поддержку многим нуждающимся. Тем не менее, несмотря на политические усилия и увеличение финансирования и федерального возмещения в городских районах, тройная цель (улучшение обслуживания пациентов, укрепление здоровья населения и снижение стоимости медицинской помощи на душу населения) остается проблемой без сотрудничества поставщиков услуг и плательщиков. расширить доступ к профилактической помощи и снизить использование неотложной помощи. В результате многие эксперты поддерживают идею о том, что службы неотложной медицинской помощи должны обслуживать только непосредственные риски в городских и сельских районах.

Отношения между пациентом и поставщиком

Как указано выше, EMTALA включает положения, которые защищают пациентов от отказа или перевода до адекватной стабилизации. При контакте с пациентом поставщики скорой помощи несут ответственность за диагностику и стабилизацию состояния пациента независимо от платежеспособности. На догоспитальном этапе поставщики медицинских услуг должны принимать соответствующие решения при выборе подходящей больницы для транспортировки. Больницы могут отклонять прибывающие машины скорой помощи только в том случае, если они находятся на отклонении и не могут оказать надлежащую помощь. Однако после того, как пациент прибыл на территорию больницы, ему необходимо оказать медицинскую помощь. В больнице сначала с пациентом связывается сортировочная медсестра, которая определяет необходимый уровень ухода.

Согласно делу Mead v. Legacy Health System , отношения между пациентом и врачом устанавливаются, когда «врач предпринимает позитивные действия в отношении ухода за пациентом». Начало таких отношений формирует юридический договор, по которому врач должен продолжать оказывать лечение или должным образом прекратить отношения. Эта юридическая ответственность может распространяться на консультации врачей и дежурных врачей даже без прямого контакта с пациентом. В неотложной медицине прекращение отношений между пациентом и поставщиком медицинских услуг до стабилизации состояния или без передачи другому квалифицированному поставщику услуг считается отказом от него. Чтобы инициировать перевод за границу, врач должен убедиться, что следующая больница может обеспечить аналогичный или более высокий уровень обслуживания. Больницы и врачи также должны следить за тем, чтобы состояние пациента не ухудшилось в процессе перевода.

Организация неотложной медицинской помощи представляет собой проблему для оказания высококачественной помощи, ориентированной на пациента. Четкая и эффективная коммуникация может быть особенно затруднена из-за шума, частых перерывов и высокой текучести пациентов. Общество академической неотложной медицины определило пять основных задач для общения пациента и врача: установление взаимопонимания, сбор информации, предоставление информации, обеспечение комфорта и сотрудничество. Неверная передача информации о пациенте является важным источником медицинских ошибок; сведение к минимуму недостатков в общении остается темой текущих и будущих исследований.

Медицинская ошибка

Многие обстоятельства, в том числе регулярный перевод пациентов в отделение неотложной помощи и переполненные, шумные и хаотичные помещения отделения неотложной помощи, делают неотложную медицину особенно подверженной врачебным ошибкам и опасным случаям. Одно исследование выявило 18 ошибок на 100 зарегистрированных пациентов в одном конкретном академическом отделении неотложной помощи. Другое исследование показало, что там, где отсутствие командной работы (т. е. плохая коммуникация, отсутствие структуры команды, отсутствие перекрестного мониторинга) было связано с конкретным случаем медицинской ошибки в отделении неотложной помощи, «в среднем на один случай приходилось 8,8 сбоев в работе команды [и] больше». более половины произошедших смертей и постоянной инвалидности считались предотвратимыми». К сожалению, особые культурные (т. е. «сосредоточение внимания на ошибках других и культура «обвинения и стыда») и структурные (т. е. отсутствие стандартизации и несовместимость оборудования) аспекты экстренной медицины часто приводят к тому, что не раскрывается информация о медицинских проблемах. ошибки и близкие промахи для пациентов и других лиц, осуществляющих уход. Хотя опасения по поводу ответственности за злоупотребление служебным положением являются одной из причин, по которой не раскрывается информация о медицинских ошибках, некоторые отмечают, что раскрытие ошибки и принесение извинений может снизить риск злоупотребления служебным положением. Специалисты по этике единодушны в том, что раскрытие медицинской ошибки, причинившей вред, является обязанностью поставщика медицинских услуг. Важнейшие компоненты раскрытия включают «честность, объяснение, сочувствие, извинения и возможность уменьшить вероятность ошибок в будущем» (представленный мнемоникой HEEAL). Природа неотложной медицины такова, что ошибка, вероятно, всегда будет представлять значительный риск при оказании неотложной помощи. Тем не менее, поддержание общественного доверия посредством открытого сообщения о вредоносной ошибке может помочь пациентам и врачам конструктивно решать проблемы, когда они возникают.

Лечение

Неотложная медицинская помощь является первичным или пунктом первого контакта для пациентов, нуждающихся в использовании системы здравоохранения. Специалисты экстренной медицины должны обладать специальными навыками диагностики острых заболеваний и реанимации. Врачи неотложной помощи несут ответственность за немедленное распознавание, оценку, уход и стабилизацию состояния взрослых и детей в ответ на острое заболевание и травму.

Обучение

Существует множество международных моделей обучения неотложной медицинской помощи. Среди тех, у кого есть хорошо разработанные программы обучения, есть две разные модели: модель «специалиста» или «мультидисциплинарная модель». Кроме того, в некоторых странах в машине скорой помощи ездит специалист по неотложной медицинской помощи. Например, во Франции и Германии врач, часто анестезиолог, едет в машине скорой помощи и оказывает стабилизирующую помощь на месте происшествия. Пациента направляют в соответствующее отделение больницы, поэтому неотложная помощь является гораздо более многопрофильной, чем англо-американская модель.

В таких странах, как США, Великобритания, Канада и Австралия, машины скорой помощи, укомплектованные парамедиками и техниками скорой медицинской помощи , реагируют на внебольничные неотложные состояния и доставляют пациентов в отделения неотложной помощи, что означает большую зависимость от этих поставщиков медицинских услуг и большая зависимость от парамедиков и врачей скорой помощи для оказания помощи на месте происшествия. Таким образом, врачи скорой помощи являются более «специалистами», поскольку все пациенты доставляются в отделение неотложной помощи. Большинство развивающихся стран следуют англо-американской модели: золотым стандартом являются трех- или четырехлетние независимые программы обучения в ординатуре по неотложной медицине. В некоторых странах разрабатываются учебные программы на базе первичной медико-санитарной помощи с дополнительным обучением неотложной медицинской помощи. В развивающихся странах осознают, что западные модели могут оказаться неприменимыми и не лучшим образом использовать ограниченные ресурсы здравоохранения. Например, специализированная подготовка и догоспитальная помощь в развитых странах слишком дороги и непрактичны для использования во многих развивающихся странах с ограниченными ресурсами здравоохранения. Международная неотложная медицина обеспечивает критическую глобальную перспективу и надежду на улучшение в этих областях.

Ниже приводится краткий обзор некоторых из этих программ:

Аргентина

В Аргентине SAE (Sociedad Argentina de Emergencias) является ведущей организацией экстренной медицины. Есть много программ резидентуры. Кроме того, можно получить сертификат после двухгодичного курса последипломного образования после нескольких лет обучения в ED.

Австралия и Новая Зеландия

Специализированным медицинским колледжем, отвечающим за неотложную медицину в Австралии и Новой Зеландии, является Австралазийский колледж неотложной медицины (ACEM). Программа обучения номинально рассчитана на семь лет, после чего стажеру присуждается стипендия ACEM при условии прохождения всех необходимых оценок.

Двойные программы стипендий также существуют для педиатрической медицины (совместно с Королевским Австралазийским колледжем врачей ) и медицины интенсивной терапии (совместно с Медицинским колледжем интенсивной терапии ). Эти программы номинально добавляют один или несколько лет к программе обучения ACEM.

Для врачей, не являющихся (и не желающих быть) специалистами в области неотложной медицины, но имеющих значительный интерес или рабочую нагрузку в отделениях неотложной помощи, ACEM предоставляет сертификаты и дипломы неспециалистов.

Австралийский колледж сельской и отдаленной медицины (ACRMM) является органом, ответственным за обучение и соблюдение стандартов практики и оказания медицинской помощи в сельских и отдаленных районах. Будущие сельские врачи общей практики, участвующие в этой четырехлетней программе стипендий, имеют возможность пройти углубленное специализированное обучение (AST) в области неотложной медицины.

Бельгия

В Бельгии есть три общепризнанных способа оказания неотложной медицинской помощи. До 2005 года не существовало аккредитованной программы экстренной медицины. Неотложную медицинскую помощь выполняли врачи общей практики (прошедшие 240-часовой курс неотложной медицины) или специалисты (хирург, терапевт, невролог, анестезиолог) со специальной подготовкой в ​​области неотложной медицины или без нее.

С 2005 года проводится резидентура по неотложной медицине (3 года) или неотложной медицине (6 лет). Не менее 50% обучения проводится в отделении неотложной помощи; другая часть - это ротация между такими дисциплинами, как педиатрия, хирургия, ортопедическая хирургия, анестезиология и реаниматология.

В качестве альтернативы лечащий врач с одной из следующих специальностей (анестезиология, внутренняя медицина, кардиология, гастроэнтерология, пневмология, ревматология, урология, общая хирургия, пластическая и реконструктивная хирургия, ортопедическая хирургия, неврология, нейрохирургия, педиатрия) может следовать сверхспециальности программа двух лет, чтобы стать специалистом по неотложной медицине.

Бразилия

В Бразилии первая программа резидентуры по неотложной медицинской помощи была создана в больнице Пронто Сокорро де Порту-Алегри в 1996 году. В 2002 году службы неотложной медицинской помощи были стандартизированы на национальном уровне с созданием SAMU (Serviço de atendimento móvel de urgência), вдохновленным французской EMS, которая также проводит обучение своих сотрудников. Национальная ассоциация неотложной медицинской помощи (ABRAMEDE - Associação Brasileira de Medicina de Emergência) была создана в 2007 году. В 2008 году была запущена вторая программа резидентуры в больнице Мессехана в Форталезе. Затем, в 2015 году, неотложная медицинская помощь была официально признана медицинской специальностью Бразильской медицинской ассоциацией. После официального признания по всей стране было создано несколько программ резидентуры (например, Федеральный университет штата Минас-Жерайс в 2016 году и Университет Сан-Паулу в 2017 году). Резидентура состоит из трехлетней программы обучения по всем специальностям отделения неотложной помощи (т. е. внутренняя медицина, хирургия, педиатрия, ортопедия, акушерство и гинекология), неотложной помощи и интенсивной терапии.

Чили

В Чили неотложная медицина начинает свое путешествие в Чили с первой специализированной программы в начале 1990-х годов в Университете Чили и Университете Сантьяго в Чили. В настоящее время это основная специальность, юридически признанная Министерством здравоохранения с 2013 года. У нее есть несколько программ подготовки специалистов, в частности, Университет Чили, Папский католический университет Чили, Клиника Алемана - Университет дель Десарролло, Университет Сан-Себастьяна - MUE и Университет Сантьяго в Чили (USACH). В настоящее время, с намерением укрепить эту специальность на страновом уровне, появились инициативы FOAMed (бесплатное медицинское образование в области неотложной медицины с открытым доступом) и инициатива #ChileEM, которая объединяет программы Университета Сан-Себастьяна / MUE, Католического университета Чили и Universidad de Chile, намерен проводить совместные клинические встречи между ведущими учебными программами, регулярно и открыто для всей команды здравоохранения, работающей в области неотложной помощи. Уже подготовленные специалисты объединены в Чилийское общество скорой медицинской помощи (SOCHIMU).

Канада

Два пути к сертификации неотложной медицинской помощи можно резюмировать следующим образом:

  1. Пятилетняя резиденция приводит к назначению FRCP (EM) Королевским колледжем врачей и хирургов Канады (сертификация Совета по неотложной медицине - консультант по неотложной медицине).
  2. Годичная программа повышения квалификации в области неотложной медицины после двухлетней резидентуры по семейной медицине , ведущая к присвоению статуса CCFP (EM) Колледжем семейных врачей Канады (сертификация расширенной компетенции). CFPC также позволяет тем, кто проработал не менее четырех лет и не менее 400 часов в год в области неотложной помощи, сдать экзамен на специальную компетентность в области неотложной медицины и, таким образом, получить специализацию.

Врачи неотложной помощи CCFP (EM) превосходят врачей FRCP (EM) в соотношении примерно 3 к 1, и они, как правило, работают в основном клиницистами, уделяя незначительное внимание академической деятельности, такой как преподавание и исследования. Специалисты Совета по неотложной медицине FRCP (EM), как правило, собираются в академических центрах и имеют более академическую карьеру, в которой особое внимание уделяется администрированию, исследованиям, интенсивной терапии, медицине катастроф и обучению. Они также, как правило, специализируются на токсикологии, интенсивной терапии, педиатрической неотложной медицине и спортивной медицине. Кроме того, продолжительность резидентуры FRCP (EM) дает больше времени для формального обучения в этих областях.

Помощники врача в настоящее время практикуют в области неотложной медицины в Канаде.

Китай

Нынешний процесс обучения аспирантов в области неотложной медицины в Китае очень сложен. Первая последипломная подготовка по EM прошла в 1984 году в больнице Пекинского союзного медицинского колледжа. Поскольку специальная сертификация по ЭМ не была установлена, официальное обучение не требуется для практики неотложной медицины в Китае.

Около десяти лет назад обучение резидентуре по неотложной медицинской помощи было централизовано на муниципальном уровне в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения. Программы резидентуры во всех больницах называются учебными базами резидентуры, которые должны быть одобрены местными органами здравоохранения. Эти базы находятся на базе больниц, но резиденты отбираются и управляются муниципальными ассоциациями медицинского образования. Эти ассоциации также являются авторитетным органом, разрабатывающим учебные программы для своих резидентов. Все выпускники медицинских вузов, желающие заниматься медициной, должны пройти пятилетнюю ординатуру на специально отведенных учебных базах, первые три года общей ротации, за которыми следуют еще два года специализированной подготовки.

Германия

В Германии неотложная медицина не рассматривается как специализация ( Facharztrichtung ), но любой лицензированный врач может получить дополнительную квалификацию в области неотложной медицины через 80-часовой курс, контролируемый соответствующей «Ärztekammer» (медицинской ассоциацией, ответственной за лицензирование врачей). . Работа в качестве врача скорой медицинской помощи является частью специализации анестезиолога . Врачи скорой помощи обычно работают на добровольной основе и часто являются анестезиологами, но могут быть и специалистами любого профиля. В частности, проводится специализация по детской интенсивной терапии.

Индия

Индия является примером того, как семейная медицина может стать основой для обучения неотложной медицинской помощи. Многие частные больницы и институты проводят обучение врачей, медсестер и фельдшеров неотложной медицинской помощи с 1994 года, при этом программы сертификации варьируются от шести месяцев до трех лет. Однако неотложная медицина была признана отдельной специальностью Медицинским советом Индии только в июле 2009 года.

Малайзия

Есть три университета (Universiti Sains Malaysia, Universiti Kebangsaan Malaysia и Universiti Malaya), которые предлагают степени магистра в области неотложной медицины - программы последипломного обучения продолжительностью четыре года с клинической ротацией, экзаменами и диссертацией. Первая группа местных врачей скорой помощи выпустилась в 2002 году.

Саудовская Аравия

В Саудовской Аравии сертификацию экстренной медицины проводит четырехлетний Саудовский совет по неотложной медицинской помощи (SBEM), который Совет Саудовской Аравии аккредитовал для медицинских специальностей (SCFHS). Для получения сертификата SBEM, эквивалентного докторской степени, требуется сдача экзамена, состоящего из двух частей: первой и заключительной части (письменной и устной).

Швейцария

Неотложная медицина до сих пор не признана полноценной специальностью в стране, которая лишь недавно осознала важность наличия организованной специальности неотложной медицины (во время вспышки COVID-19). Многие попытки организовать эту специальность привели к созданию пути подготовки младших специалистов, но и по сей день внутренняя медицина, анестезиология и хирургия по-прежнему открыто выступают против звания специалиста по неотложной медицине.

Соединенные Штаты

Большинство программ рассчитаны на три года, но некоторые программы рассчитаны на четыре года. Есть несколько комбинированных ординатур, предлагаемых с другими программами, включая семейную медицину , внутреннюю медицину и педиатрию . США хорошо известны своим превосходством в программах резидентуры по неотложной медицине, что вызывает некоторые разногласия по поводу сертификации по специальности.

Есть три способа пройти сертификацию в области неотложной медицины:

Для выпускников неотложной медицины доступно несколько стипендий ABMS, включая догоспитальную медицину ( службы неотложной медицинской помощи ), международную медицину, расширенную реанимацию, хосписную и паллиативную помощь, исследования, подводную и гипербарическую медицину, спортивную медицину, обезболивание, УЗИ, педиатрическую неотложную медицину. , медицина катастроф, медицина дикой природы, токсикология и реаниматология.

В последние годы данные о рабочей силе привели к признанию необходимости в дополнительной подготовке врачей первичного звена, оказывающих неотложную помощь. Это привело к нескольким дополнительным программам обучения неотложной помощи в первый час и нескольким стипендиям для семейных врачей по неотложной медицине, а также нескольким стипендиям для семейных врачей по неотложной медицине.

Финансирование обучения

«В 2010 году существовало 157 аллопатических и 37 остеопатических программ резидентуры по неотложной медицине, которые ежегодно принимают около 2000 новых резидентов. Исследования показали, что посещение резидентов под наблюдением врача неотложной помощи коррелирует с более высоким качеством и более рентабельной практикой, в первую очередь, когда существует ординатура по неотложной медицине». Медицинское образование в основном финансируется по программе Medicare; выплаты даются больницам на каждого жителя. «Пятьдесят пять процентов платежей за неотложную помощь поступают от Medicare, пятнадцать процентов от Medicaid, пять процентов от частных платежей и двадцать пять процентов от пациентов, застрахованных на коммерческой основе». Тем не менее, выбор специальности врача не является обязательным ни для одного агентства или программы, поэтому, хотя отделения неотложной помощи обслуживают многих пациентов Medicare/Medicaid и, таким образом, получают значительные средства на обучение по этим программам, по-прежнему существует озабоченность по поводу нехватки специально подготовленных специалистов по оказанию неотложной помощи. провайдеры.

Великобритания

В Соединенном Королевстве Королевский колледж неотложной медицины играет роль в установлении профессиональных стандартов и оценке стажеров. Стажеры неотложной медицинской помощи проходят специальную подготовку после пяти или шести лет обучения в медицинской школе , за которыми следуют два года базовой подготовки . Для прохождения специальной подготовки требуется шесть лет, и за успехи в оценке и наборе из пяти экзаменов присуждается стипендия Королевского колледжа неотложной медицины (FRCEM).

Исторически сложилось так, что специалисты по неотложной помощи были привлечены из анестезиологии, медицины и хирургии. Многие признанные консультанты по ЭМ прошли хирургическое обучение; некоторые имеют стипендию Королевского колледжа хирургов Эдинбурга в области неотложной и неотложной помощи - FRCSEd (A&E). стажеры в области неотложной медицины могут получить двойную аккредитацию в области интенсивной терапии или получить дополнительную специализацию в педиатрической неотложной медицине.

Турция

Резидентуры по неотложной медицине в Турции длятся четыре года. Эти врачи проходят обязательную двухлетнюю службу в Турции, чтобы получить квалификацию для получения диплома. По истечении этого периода специалисты по неотложной помощи могут работать в частных или государственных отделениях неотложной помощи.

Пакистан

Колледж врачей и хирургов Пакистана аккредитовал курс обучения экстренной медицине в 2010 году. Обучение экстренной медицине в Пакистане длится пять лет. В первые два года стажеры направляются в три основных области: медицина и смежные области, хирургия, а также смежная и реаниматологическая помощь. Он разделен на шесть месяцев каждый, а остальные шесть месяцев из первых двух лет проводятся в отделении неотложной помощи. В последние три года резиденты-стажеры проводят большую часть своего времени в отделении неотложной помощи в качестве пожилых резидентов. Сертификационные курсы включают ACLS, PALS, ATLS, а исследования и диссертации необходимы для успешного завершения обучения. По истечении пяти лет кандидаты получают право сдавать экзамен FCPS часть II. Выполнив требование, они становятся членами Колледжа врачей и хирургов Пакистана в области неотложной медицины ( [1] ).

Учреждения, проводящие это обучение, включают Международные больницы Шифа в Исламабаде, Больницу Университета Ага Хана в Карачи, Больницу POF Ва, Больницу Леди Ридинг в Пешаваре, Больницу Инда в Карачи и Медицинский центр последипломного образования Джинны в Карачи, а также Больницу Майо в Лахоре.

Иран

Первая программа резидентуры в Иране началась в 2002 году в Иранском университете медицинских наук, и в настоящее время существуют стандартные трехлетние программы резидентуры в Тегеране, Тебризе, Мешхеде, Исфахане и некоторых других университетах. Все эти программы работают под наблюдением комитета специалистов по неотложной медицинской помощи. В настоящее время в Иране насчитывается более 200 (и их число растет) сертифицированных врачей скорой помощи.

Этические и судебно-медицинские вопросы

Этические и медико-правовые вопросы неотъемлемы от природы неотложной медицины. Вопросы, связанные с компетенцией, уходом в конце жизни и правом на отказ от ухода, ежедневно возникают в отделении неотложной помощи. Все большее значение приобретают этические проблемы и юридические обязательства, связанные с Законом о психическом здоровье, поскольку в отделении неотложной помощи наблюдается увеличение числа попыток самоубийства и членовредительства. Дело Вултортона 2007 года, когда пациентка прибыла в отделение неотложной помощи после передозировки с запиской, в которой указывалось, что она просит не вмешиваться, подчеркивает дихотомию, которая часто существует между этическим обязательством врача « не навредить » и законностью пациента. право на отказ.

Смотрите также

Рекомендации

дальнейшее чтение

  • Хаззард, Кевин (2022). Американские сирены: невероятная история чернокожих, ставших первыми парамедиками Америки . Нью-Йорк: Hachette Books. ISBN 9780306926075. OCLC  1291313033 .
  • Маркс, Джон (2010). Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика (7-е изд.). Филадельфия: Мосби/Эльзевир. ISBN 978-0-323-05472-0.
  • Тинтиналли, Джудит Э. (2010). Медицина неотложной помощи: всеобъемлющее учебное пособие (медицина неотложной помощи (Тинтиналли)) . Нью-Йорк: компании McGraw-Hill. ISBN 978-0-07-148480-0.
  • «WikEM: Глобальная вики по неотложной медицине» . Лос-Анджелес: Фонд OpenEM.

Внешние ссылки