Эндоскопическая торакальная симпатэктомия - Endoscopic thoracic sympathectomy

Эндоскопическая торакальная симпатэктомия ( ETS ) - это хирургическая процедура, при которой разрушается часть ствола симпатического нерва в грудной области. ETS используется для лечения чрезмерного потоотделения в определенных частях тела ( очаговый гипергидроз ), покраснения лица , болезни Рейно и рефлекторной симпатической дистрофии . Наиболее частая жалоба, которую лечат ETS, - это потливость ладоней ( ладонный гипергидроз ). Вмешательство является спорным и незаконным в некоторых юрисдикциях. Как и любая хирургическая процедура, здесь есть риски; Эндоскопическая симпатическая блокада (ЭСБ) и процедуры, затрагивающие меньшее количество нервов, имеют меньший риск.

Симпатэктомия физически разрушает соответствующие нервы в любом месте любого из двух симпатических стволов , которые представляют собой длинные цепочки нервных ганглиев, расположенных с двух сторон вдоль позвоночного столба (локализация, которая влечет за собой низкий риск травмы), ответственных за различные важные аспекты периферической нервной системы (ПНС). ). Каждый нервный ствол в целом делится на три области: шейный ( шея ), грудной (грудь) и поясничный (поясница). Наиболее частой областью, на которую нацелена симпатэктомия, является верхний грудной отдел, часть симпатической цепи, лежащая между первым и пятым грудными позвонками.

Показания

Наиболее частыми показаниями для торакальной симпатэктомии являются очаговый гипергидроз (который особенно поражает руки и подмышки), синдром Рейно и покраснение лица, сопровождающееся очаговым гипергидрозом. Его также можно использовать для лечения бромгидроза , хотя это обычно поддается лечению без хирургического вмешательства, и иногда люди с обонятельным эталонным синдромом обращаются к хирургам, обращающимся за симпатэктомией.

Имеются сообщения об использовании ETS для реваскуляризации головного мозга у людей с болезнью моямоя , а также для лечения головных болей, гиперактивных бронхов, синдрома удлиненного интервала QT , социальной фобии, беспокойства и других состояний.

Хирургическая процедура

Изготовленный на заказ операционный торакоскоп, используемый для процедуры эндоскопической торакальной симпатэктомии.

ETS включает рассечение главного симпатического ствола в верхнегрудном отделе симпатической нервной системы , безвозвратно нарушая нейронные сообщения, которые обычно передаются во многие различные органы, железы и мышцы. Именно через эти нервы мозг может приспосабливаться к телу в ответ на меняющиеся условия окружающей среды, колебания эмоционального состояния, уровень упражнений и другие факторы, чтобы поддерживать тело в идеальном состоянии (см. Гомеостаз ).

Поскольку эти нервы также регулируют такие состояния, как чрезмерное покраснение или потоотделение, для устранения которых предназначена процедура, нормативные функции, выполняемые этими физиологическими механизмами, будут отключены или значительно нарушены в результате симпатэктомии.

Среди хирургов ETS существует много разногласий по поводу наилучшего хирургического метода, оптимального места для рассечения нерва, а также характера и степени последующих первичных и побочных эффектов. При эндоскопическом вмешательстве, как это обычно бывает, хирург проникает в грудную полость, делая несколько надрезов диаметром примерно с соломинку между ребрами. Это позволяет хирургу вставить видеокамеру (эндоскоп) в одно отверстие, а хирургический инструмент - в другое. Операция выполняется путем рассечения нервной ткани главной симпатической цепи.

Другой метод, метод зажима, также называемый «эндоскопической симпатической блокадой» (ЭСБ), заключается в использовании титановых зажимов вокруг нервной ткани и был разработан как альтернатива старым методам в безуспешной попытке сделать процедуру обратимой. Техническое изменение процедуры пережатия должно быть выполнено в течение короткого времени после пережатия (по оценкам, максимум через несколько дней или недель), и восстановление, как показывают данные, не будет полным.

Физические, психические и эмоциональные воздействия

Симпатэктомия работает путем отключения части вегетативной нервной системы (и, тем самым, нарушения ее сигналов из мозга) посредством хирургического вмешательства в ожидании устранения или облегчения обозначенной проблемы. Многие врачи, не относящиеся к ETS, считают эту практику сомнительной в основном потому, что ее цель - разрушить функционально нарушенные , но анатомически типичные нервы.

Точные результаты ETS невозможно предсказать из-за значительных анатомических различий в функции нервов от одного пациента к другому, а также из-за различий в хирургической технике. Вегетативная нервная система не является анатомически точной, и могут существовать связи, которые непредсказуемо нарушаются при отключении нервов. Эта проблема была продемонстрирована значительным числом пациентов, которым была проведена симпатэктомия на том же уровне по поводу потливости рук, но у которых затем отмечалось уменьшение или устранение потоотделения ног, в отличие от других, которые не пострадали таким образом. Не существует надежных операций при потливости стопы, кроме поясничной симпатэктомии на противоположном конце симпатической цепи.

Торакальная симпатэктомия изменит многие функции организма, включая потоотделение , сосудистые реакции, частоту сердечных сокращений , ударный объем сердца , щитовидную железу , барорефлекс , объем легких , расширение зрачка, температуру кожи и другие аспекты вегетативной нервной системы , такие как важнейшие функции борьбы или бегства. ответ . Он уменьшает физиологические реакции на сильные эмоции, такие как страх и смех, снижает физическую реакцию организма на боль и удовольствие и подавляет кожные ощущения, такие как мурашки по коже .

Большое исследование психиатрических пациентов, получавших эту операцию, показало значительное уменьшение страха , настороженности и возбуждения . Возбуждение важно для сознания, для регулирования внимания и обработки информации, памяти и эмоций.

Пациенты с ETS изучаются с использованием протокола вегетативной недостаточности, возглавляемого Дэвидом Голдштейном, доктором медицины, старшим исследователем Национального института неврологических расстройств и инсульта США. Он задокументировал потерю терморегуляторной функции, сердечную денервацию и потерю вазоконстрикции . Рецидив первоначальных симптомов из-за регенерации или прорастания нерва может произойти в течение первого года после операции. Прорастание нерва или аномальный рост нервов после повреждения или травмы нервов могут вызвать другие дополнительные повреждения. Прорастающие симпатические нервы могут образовывать связи с сенсорными нервами и приводить к болевым состояниям, которые опосредуются SNS. Каждый раз, когда система активируется, это превращается в боль. Это прорастание и его действие может привести к синдрому Фрея , признанному после эффекта симпатэктомии, когда растущие симпатические нервы иннервируют слюнные железы, что приводит к чрезмерному потоотделению независимо от температуры окружающей среды посредством обонятельной или вкусовой стимуляции.

Кроме того, пациенты сообщали о летаргии, депрессии, слабости, отеках конечностей, отсутствии либидо, снижении физической и умственной реактивности, повышенной чувствительности к звуку, свету, стрессу и увеличению веса. (Британский журнал хирургии 2004; 91: 264–269)

Риски

ETS имеет как обычные риски хирургического вмешательства, такие как кровотечение и инфекцию, переход на операцию на открытой грудной клетке, так и несколько конкретных рисков, включая постоянное и неизбежное изменение функции нервов. Сообщается, что ряд пациентов - 9 с 2010 года, в основном молодые женщины - умерли во время этой процедуры из-за сильного внутригрудного кровотечения и церебрального нарушения. Кровотечение во время и после операции может быть значительным у 5% пациентов. Возможен пневмоторакс (коллапс легкого) (2% пациентов). Компенсаторный гипергидроз (или рефлекторный гипергидроз) является обычным явлением в долгосрочной перспективе. Частота выраженного компенсаторного потоотделения широко варьируется между исследованиями и составляет от 92% пациентов. Из тех пациентов, у которых развился этот побочный эффект, около четверти в одном исследовании заявили, что это серьезная проблема, приводящая к инвалидности.

Тяжелым возможным последствием торакальной симпатэктомии является корпосциндоз (синдром разделенного тела), при котором пациент чувствует, что он или она живет в двух разных телах, потому что функция симпатического нерва разделена на две отдельные области: одна мертва, а другая гиперактивный.

Кроме того, пациенты сообщали о следующих побочных эффектах: хроническая мышечная боль, онемение и слабость конечностей, синдром Горнера, ангидроз (неспособность потеть), гипертермия (усугубленная ангидрозом и системной терморегуляторной дисфункцией), невралгия, парестезия, утомляемость. и амотивация, затрудненное дыхание, существенно сниженная физиологическая / химическая реакция на внутренние и внешние раздражители, соматосенсорная дисфункция, аберрантная физиологическая реакция на стресс и напряжение, болезнь Рейно (хотя и возможное показание для операции), рефлекторный гипергидроз, измененное / неустойчивое кровяное давление и кровообращение , неисправная система реакции «бей или беги», потеря адреналина, экзема и другие кожные заболевания, возникающие в результате исключительно сухой кожи, ринита, вкусового потоотделения (также известного как синдром Фрея).

Тепловое изображение пациента ETS через 2 года после операции, показывающее корпосциндоз (синдром разделенного тела).

Другие долгосрочные побочные эффекты включают:

• Ультраструктурные изменения стенки мозговой артерии, вызванные длительной симпатической денервацией
• Симпатэктомия устраняет психогальванический рефлекс
• Цервикальная симпатэктомия снижает неоднородность насыщения кислородом мелких цереброкортикальных вен.
• Симпатическая денервация - одна из причин склероза Менкеберга.
• Симпатэктомия Т2-3 подавляла барорефлексный контроль ЧСС у пациентов с ладонным гипергидрозом. Барорефлексный ответ на поддержание сердечно-сосудистой стабильности подавлен у пациентов, получавших ETS.
• Тепловой удар при физической нагрузке.
• Морфофункциональные изменения миокарда после симпатэктомии.

Другими побочными эффектами являются неспособность в достаточной степени повысить частоту сердечных сокращений во время упражнений, в случаях, когда требуется установка искусственного водителя ритма после развития брадикардии , о которой сообщается как следствие операции.

Финское управление по оценке технологий здравоохранения более десяти лет назад в своем 400-страничном систематическом обзоре пришло к выводу, что ETS ассоциируется с необычно большим количеством значительных немедленных и долгосрочных побочных эффектов.

Цитата из заявления Шведского национального совета здравоохранения и социального обеспечения: «Этот метод может давать стойкие побочные эффекты, которые в некоторых случаях становятся очевидными только через некоторое время. Одним из побочных эффектов может быть усиление потоотделения на различных участках вашего тела. как это происходит, до сих пор неизвестно. Согласно имеющимся исследованиям, около 25-75% всех пациентов могут ожидать более или менее серьезного потоотделения на различных участках тела, таких как туловище и паховая область, это компенсирующее потоотделение ».

В 2003 году ETS был запрещен на месте своего рождения, в Швеции, из-за присущих ему рисков и жалоб пациентов с ограниченными возможностями. В 2004 году органы здравоохранения Тайваня запретили эту процедуру лицам моложе 20 лет.

История

Симпатэктомия возникла в середине 19 века, когда стало известно, что автономная нервная система работает практически со всеми органами, железами и мышцами тела. Было высказано предположение, что эти нервы играют роль в том, как организм регулирует множество различных функций организма в ответ на изменения внешней среды и эмоций.

Первая симпатэктомия была проведена Александром в 1889 году. Грудная симпатэктомия была показана при гипергидрозе (чрезмерном потоотделении) с 1920 года, когда Коцарев показал, что она вызывает ангидроз (полную неспособность потеть) от линии соска вверх.

Поясничная симпатэктомия также была разработана и использовалась для лечения чрезмерного потоотделения стоп и других заболеваний, что обычно приводило к импотенции и ретроградной эякуляции у мужчин. Поясничная симпатэктомия по-прежнему предлагается в качестве лечения подошвенного гипергидроза или для лечения пациентов с неблагоприятным исходом (сильное компенсаторное потоотделение) после грудной симпатэктомии по поводу ладонного гипергидроза или покраснения; однако обширная симпатэктомия может привести к гипотонии .

Сама по себе эндоскопическая симпатэктомия относительно проста в выполнении; однако доступ к нервной ткани в грудной полости обычными хирургическими методами был трудным, болезненным и породил несколько различных подходов в прошлом. Задний подход был разработан в 1908 году, и требовала резекцию (отпиливания) ребер. В 1935 году был разработан надключичный (над ключицей) доступ, который был менее болезненным, чем задний, но был более подвержен повреждению тонких нервов и кровеносных сосудов . Из-за этих трудностей и из-за инвалидизирующих последствий, связанных с симпатической денервацией, обычная или «открытая» симпатэктомия никогда не была популярной процедурой, хотя ее продолжали практиковать при гипергидрозе, болезни Рейно и различных психических расстройствах. После кратковременной популяризации лоботомии в 1940-х годах симпатэктомия потеряла популярность как вид психохирургии .

Эндоскопическая версия торакальной симпатэктомии была впервые предложена Гореном Класом и Кристером Дроттом в Швеции в конце 1980-х годов. Развитие эндоскопических "минимально инвазивных" хирургических методов сократило время восстановления после операции и повысило ее доступность. Сегодня хирургия ETS практикуется во многих странах мира, преимущественно сосудистыми хирургами.

Смотрите также

• Синдром Арлекина

Рекомендации

Британский журнал хирургии 2004; 91: 264–269