Эозинофильный эзофагит - Eosinophilic esophagitis
| Эозинофильный эзофагит | |
|---|---|
| Другие имена | Аллергический эзофагит |
 | |
| Микрофотография, показывающая эозинофильный эзофагит. Пятно H&E . | |
| Специальность | Иммунология , Гастроэнтерология |
| Дифференциальная диагностика | ГЭРБ, инфекция, целиакия , гиперэозинофильный синдром , болезнь Крона , эозинофильный гранулематоз с полиангиитом , |
Эозинофильный эзофагит ( EoE ) - это аллергическое воспалительное состояние пищевода, в котором участвуют эозинофилы , тип лейкоцитов. У здоровых людей пищевод обычно лишен эозинофилов. При EoE эозинофилы мигрируют в пищевод в больших количествах. Когда принимается пища-триггер, эозинофилы способствуют повреждению тканей и воспалению. Симптомы включают глотание трудности , пищевое сдавление , рвоту и изжогу .
Эозинофильный эзофагит был впервые описан у детей, но встречается и у взрослых. Состояние недостаточно изучено, но пищевая аллергия может сыграть значительную роль. Лечение может состоять из удаления известных или предполагаемых триггеров и приема лекарств для подавления иммунного ответа. В тяжелых случаях может потребоваться увеличение пищевода с помощью процедуры эндоскопии.
Хотя знания об EoE быстро увеличиваются, диагностика EoE может быть сложной задачей, поскольку симптомы и гистопатологические данные не являются специфическими.
Эпидемиология
Распространенность эозинофильного эзофагита со временем увеличилась и в настоящее время составляет от 1 до 6 на 10 000 человек. Существуют гендерные и этнические различия в распространенности EoE, при этом большинство случаев зарегистрировано у мужчин европеоидной расы.
В дополнении к полу (преобладание мужчин) и расам ( в основном болезнь кавказских лиц), установленные факторы риска включают Eoe атопию и другие условия аллергических. Другие признанные генетические и экологические факторы риска EoE включают изменения барьерной функции кишечника (например, ГЭРБ ), вариации в природе и времени воздействия перорального антигена, отсутствие раннего контакта с микробами и измененный микробиом.
Признаки и симптомы
EoE часто проявляется затруднением глотания , затруднением приема пищи, болями в желудке, срыгиванием или рвотой и снижением аппетита . Хотя типичное начало EoE происходит в детстве, болезнь может быть обнаружена во всех возрастных группах, а симптомы различаются в зависимости от возраста проявления. Кроме того, маленькие дети с EoE могут иметь трудности с кормлением и плохую прибавку в весе. Это чаще встречается у мужчин и поражает как взрослых, так и детей.
Преобладающие симптомы у детей школьного возраста и подростков включают затрудненное глотание, затруднение еды и удушье / рвоту во время еды, особенно при употреблении в пищу продуктов с грубой текстурой. Другие симптомы в этой возрастной группе могут включать боль в животе / груди, рвоту и срыгивание. Преобладающий симптом у взрослых - затруднение глотания; однако также может присутствовать трудноизлечимая изжога и отказ от еды. Из-за длительного воспаления и возможных образовавшихся рубцов, которые могли остаться нераспознанными, взрослые с EoE, как правило, имеют больше эпизодов пищевого закупорки пищевода, а также других аномалий пищевода, таких как кольцо Шацки, пищеводные перепонки и в некоторых случаях ахалазия. .
Хотя многие из этих симптомов частично совпадают с симптомами ГЭРБ, большинство пациентов с EoE плохо реагируют на кислотосупрессивную терапию. Многие люди с EoE имеют другие аутоиммунные и аллергические заболевания, такие как астма и целиакия . Заболевания тучных клеток, такие как синдром активации тучных клеток или мастоцитоз , также часто связаны с этим заболеванием .
Патофизиология
EoE - это относительно плохо изученное заболевание, хотя осведомленность о нем растет. EoE - хроническое воспалительное заболевание, ассоциированное с T- хелпером 2 типа (Th2), характеризующееся преобладающим и выраженным эозинофильным воспалением пищевода.
На уровне тканей, EoE характеризуются плотным инфильтратом с белыми кровяными клетками в эозинофилах типа в эпителиальную выстилку части пищевода . Считается, что это аллергическая реакция на проглоченную пищу, поскольку эозинофилы играют важную роль в аллергических реакциях . Эозинофилы рекрутируются в ткань в ответ на местную продукцию эотаксина-3 стимулированными IL-13 эпителиальными клетками пищевода. Эозинофилы - это воспалительные клетки, которые испускают различные химические сигналы, которые воспаляют окружающую ткань пищевода. Это приводит к появлению признаков и симптомов боли, видимого покраснения при эндоскопии и естественного анамнеза, который может включать строгость .
Диагностика
Диагноз EoE обычно ставится на основе сочетания симптомов и результатов диагностического тестирования. Чтобы правильно диагностировать EoE, необходимо исключить различные заболевания, такие как ГЭРБ, рак пищевода, ахалазия, гиперэозинофильный синдром, инфекция, болезнь Крона и лекарственные аллергии.
До разработки диагностической панели ЭЭ, ЭОЭ можно было диагностировать только в том случае, если гастроэзофагеальный рефлюкс не поддавался лечению шестинедельным испытанием высоких доз ингибиторов протонной помпы (ИПП) два раза в день или при отрицательном амбулаторном исследовании pH. исключил гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ).
Радиологически термин «окольцованный пищевод» использовался для обозначения эозинофильного эзофагита в исследованиях с проглатыванием бария, чтобы контрастировать с появлением транзиторных поперечных складок, иногда наблюдаемых при пищеводном рефлюксе (так называемый «кошачий пищевод»).
Эндоскопия
Эндоскопически на стенке пищевода можно увидеть гребни, борозды или кольца. Иногда в пищеводе может образовываться несколько колец, что приводит к термину «гофрированный пищевод» или «кошачий пищевод» из-за сходства колец с пищеводом кошки. Наличие белого экссудата в пищеводе также указывает на диагноз. При биопсии, взятой во время эндоскопии, в поверхностном эпителии можно увидеть многочисленные эозинофилы. Для постановки диагноза требуется минимум 15 эозинофилов на одно поле зрения. Эозинофильное воспаление не ограничивается только пищеводом и распространяется на весь желудочно-кишечный тракт . Могут также присутствовать глубоко дегранулированные эозинофилы, а также микропоглощения и расширение базального слоя.
Пациенты, у которых при эндоскопии обнаружены признаки EoE, должны пройти эмпирическое 8-недельное испытание терапии высокими дозами ингибитора протонной помпы (два раза в день) перед повторной эндоскопией, чтобы исключить ГЭРБ. Хотя эндоскопические данные полезны для выявления пациентов с EoE, они не являются диагностикой болезни, если у пациента нет клинических симптомов.
Биопсия слизистой оболочки пищевода
В настоящее время эндоскопическая биопсия слизистой оболочки остается наиболее важным диагностическим тестом для EoE и требуется для подтверждения диагноза. Образцы биопсии проксимального / среднего и дистального отделов пищевода должны быть получены независимо от общего вида слизистой оболочки. Образцы также следует брать из участков, обнаруживающих эндоскопические аномалии. Для получения адекватной чувствительности для обнаружения EoE требуется по крайней мере четыре биопсии. Окончательный диагноз EoE основан на наличии не менее 15 эозинофилов / HPF в биоптатах пищевода пациентов, несмотря на лечение высокими дозами PPI. ГЭРБ может увеличивать эозинофильную инфильтрацию в дистальном отделе пищевода, однако эозинофилы, связанные с ГЭРБ, обычно встречаются с более низкой плотностью (т.е. <15 / HPF).
Оценка аллергии
Всем пациентам с EoE рекомендуется тщательный личный и семейный анамнез других атопических состояний. Тестирование на аллергическую сенсибилизацию может быть рассмотрено с использованием кожного укола или анализа крови на аллерген-специфический IgE. Это особенно важно для 10–20% пациентов с EoE, у которых также наблюдаются симптомы немедленной IgE-опосредованной пищевой аллергии. Тесты на атопические пластыри использовались в некоторых случаях для потенциального выявления отсроченных, не-IgE (клеточно-опосредованных) реакций.
Диагностические критерии
Для диагностики эозинофильного эзофагита необходимо следующее:
- Симптомы, связанные с дисфункцией пищевода.
- Воспаление с преобладанием эозинофилов при биопсии пищевода, обычно состоящее из пикового значения ≥15 эозинофилов на поле высокого увеличения (HPF).
- Исключение других причин, которые могут быть причиной симптомов и эозинофилии пищевода.
Уход
Цель лечения EoE - контролировать симптомы путем уменьшения количества эозинофилов в пищеводе и, следовательно, уменьшения воспаления пищевода. Лечение включает диетическое, фармакологическое и эндоскопическое лечение.
Диетический менеджмент
Диетическое лечение может быть эффективным, поскольку, по всей видимости, аллергия играет определенную роль в развитии EOE. Тестирование на аллергию не особенно эффективно для прогнозирования того, какие продукты питания вызывают заболевание. Если нет специфического аллергенного продукта или агента, можно продолжить испытание диеты с исключением шести продуктов (SFED). Были опробованы различные подходы: либо шесть групп продуктов (коровье молоко, пшеница, яйца, соя, орехи и рыба / морепродукты), четыре группы (молоко животных, злаки, содержащие глютен, яйца, бобовые) или две группы (молоко животных и злаки, содержащие глютен) исключаются на время, обычно шесть недель. Подход «сверху вниз» (начиная с шести продуктов, а затем снова вводя) может быть очень ограничительным. Исключительные диеты из четырех или даже двух групп могут быть менее сложными для соблюдения и уменьшают потребность в большом количестве эндоскопий, если реакция на ограниченное ограничение хорошее.
Альтернативные варианты SFED включают элементарную диету, основанную на аминокислотах. Элементарная диета демонстрирует высокую скорость ответа (почти 90% у детей, 70% у взрослых) с быстрым купированием симптомов, связанных с гистологической ремиссией. Эта диета включает использование жидких смесей на основе аминокислот в течение 4-6 недель с последующей гистологической оценкой ответа. Если ремиссия достигнута, продукты снова начинают медленно вводить в рацион.
Фармакологическое лечение
У пациентов с диагнозом EoE разумным вариантом является испытание ИПП от 20 до 40 мг перорально ежедневно или два раза в день в качестве терапии первой линии. Тем, кто отвечает на терапию ИПП улучшением симптомов, следует повторить эндоскопию с биопсией пищевода. Если при повторной биопсии эозинофилы не присутствуют, диагноз - либо кислотно-опосредованная ГЭРБ с эозинофилией, либо ЭоЕ, не реагирующая на ГЭРБ и ИПП, с неизвестным механизмом. Если и симптомы, и эозинофилы сохраняются после лечения ИПП, диагноз является иммуноопосредованным EoE.
Медикаментозная терапия иммуноопосредованного EoE в первую очередь включает использование кортикостероидов . Системные (пероральные) кортикостероиды были одним из первых вариантов лечения, показавших свою эффективность у пациентов с EoE. Как клинические, так и гистологические улучшения были отмечены примерно у 95% пациентов с EoE, принимающих системные кортикостероиды. Однако после прекращения терапии у 90% пациентов, принимающих кортикостероиды, симптомы рецидивируют.
Эндоскопическая дилатация
Пациентам с застреванием пищи рекомендуется выполнить гибкую верхнюю эндоскопию для удаления застрявшей пищи. Дилатация откладывается при EoE до тех пор, пока пациенты не получат адекватного фармакологического или диетического лечения и не станет доступен результат ответа на терапию. Цели терапии для лечения EoE - улучшить симптомы пациента, а также уменьшить количество эозинофилов в биопсия. Эта процедура эффективна у 84% людей, которые в ней нуждаются.
Стриктуры пищевода и кольца можно безопасно расширить с помощью EoE. Для постепенного расширения рекомендуется использовать градуированный баллонный катетер. Пациент должен быть проинформирован о том, что после расширения он может испытывать боль в груди и, кроме того, риск перфорации пищевода и кровотечения.
Прогноз
Долгосрочный прогноз для пациентов с EoE неизвестен. Некоторые пациенты могут проходить курс «нарастания и убывания», характеризующийся симптоматическими эпизодами, за которыми следуют периоды ремиссии. Также были сообщения о явной спонтанной ремиссии заболевания у некоторых пациентов; однако риск рецидива у этих пациентов неизвестен. Возможно, что длительное нелеченное заболевание может привести к ремоделированию пищевода, что приведет к стриктурам, кольцу Шацки и, в конечном итоге, к ахалазии.
История
Первый случай эозинофильного эзофагита был зарегистрирован в 1978 году. В начале 1990-х годов он был признан отдельным заболеванием.
Смотрите также
использованная литература
внешние ссылки
| Классификация | |
|---|---|
| Внешние ресурсы |