Аспирация инородного тела - Foreign body aspiration

Аспирация инородного тела
Зерно кукурузы аспирированное (3791886968) .jpg
Аспирация кукурузного зерна, застрявшего в дыхательных путях взрослого пациента.
Специальность Респирология
Симптомы Лихорадка , удушье , боль в горле , слюнотечение , стридор , затруднения речи, цианоз , бронхит , кашель , хрипы
Осложнения Легочная аспирация , закупорка, пневмония , дыхательная недостаточность , респираторная инфекция , остановка сердца и легких, тромбоэмболия легочной артерии , легочное кровотечение
Обычное начало Внезапный или постепенный
Факторы риска Дети до 3 лет, алкоголизм , наркомания , старость , болезнь Паркинсона , неправильное питание, травмы грудной клетки.
Дифференциальная диагностика Астма , ХОБЛ , рак легких , отравление , передозировка лекарствами , отравление цианидом , эпилептические припадки

Аспирация инородного тела происходит, когда инородное тело попадает в дыхательные пути, что может вызвать затруднение дыхания или удушье . Предметы могут достигать дыхательных путей и пищеварительного тракта изо рта и носа, но когда объект попадает в дыхательные пути, это называется аспирацией. Затем инородное тело может застрять в трахее или далее в дыхательных путях, например, в бронхе. Независимо от типа объекта, любое стремление может быть опасной для жизни ситуацией и требует своевременного распознавания и принятия мер для сведения к минимуму риска осложнений. Несмотря на то, что в лечении этого состояния были достигнуты успехи, ведущие к значительному улучшению клинических исходов, в 2018 году все еще было зарегистрировано 2700 случаев смерти в результате аспирации инородного тела. Примерно один ребенок умирает каждые пять дней из-за удушья в Соединенных Штатах, что подчеркивает необходимость для улучшения образования и профилактики.

Признаки и симптомы

Основы анатомии дыхательных путей человека. Предметы могут попасть в трахею и легкие через рот или нос.

Признаки и симптомы аспирации инородного тела различаются в зависимости от места обструкции, размера инородного тела и степени обструкции. 20% инородных тел застревают в верхних дыхательных путях, а 80% - в бронхах . Признаки аспирации инородного тела обычно появляются внезапно и могут включать кашель, удушье и / или хрипы ; однако симптомы могут проявляться медленнее, если инородное тело не вызывает серьезной обструкции дыхательных путей. С учетом сказанного, в редких случаях аспирация может протекать бессимптомно.

Обычно пациенты поступают с острым приступом удушья. В этих случаях обструкция классифицируется как частичная или полная. Признаки частичной обструкции включают удушье с слюноотделением, стридор , и пациент сохраняет способность говорить. Признаки полной обструкции включают удушье с неспособностью говорить или отсутствие двусторонних звуков дыхания, а также другие признаки респираторного дистресса, такие как цианоз . Может присутствовать жар. В этом случае возможно, что объект может быть химически раздражающим или загрязненным.

Инородные тела выше гортани часто проявляются стридором, а предметы ниже гортани - хрипом. Инородные тела над голосовыми связками часто возникают с затруднением и болью при глотании и обильном слюнотечении. Инородные тела ниже голосовых связок часто сопровождаются болью и затруднением речи и дыхания. Учащение дыхания может быть единственным признаком аспирации инородного тела у ребенка, который не может сказать или сообщить, проглотил ли он инородное тело.

Если инородное тело не вызывает серьезной обструкции, пациенты могут иметь хронический кашель, асимметричные звуки дыхания при осмотре или рецидивирующую пневмонию определенной доли легкого. Если аспирация произошла несколько недель или даже месяцев назад, объект может вызвать обструктивную пневмонию или даже абсцесс легкого. Поэтому важно учитывать хроническую аспирацию инородного тела у пациентов, в анамнезе которых есть необъяснимая рецидивирующая пневмония или абсцесс легкого с лихорадкой или без нее.

У взрослых правая нижняя доля легкого является наиболее частым местом рецидива пневмонии при аспирации инородного тела. Это связано с тем, что анатомия правого главного бронха шире и круче, чем у левого главного бронха, что позволяет объектам проходить легче, чем левая сторона. В отличие от взрослых, у детей есть лишь небольшая склонность к попаданию предметов в правый бронх. Вероятно, это происходит из-за того, что двусторонние бронхиальные углы симметричны примерно до 15 лет, когда аортальная ручка полностью развивается и смещает левый главный бронх .

Признаки и симптомы аспирации инородного тела у взрослых также могут имитировать другие заболевания легких, такие как астма , ХОБЛ и рак легких . {

Причины

Разрез гортани с аспирированным фрагментом мяса (вверху в центре).

Большинство случаев аспирации инородного тела приходится на детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет из-за того, что дети часто кладут небольшие предметы в рот и нос. У детей этого возраста обычно отсутствуют коренные зубы, и они не могут измельчать пищу на мелкие кусочки для правильного проглатывания. Маленькие круглые предметы, включая орехи, леденцы, ядра попкорна, бобы и ягоды, являются частыми причинами аспирации инородных тел. Латексные шары также представляют серьезную опасность удушья для детей, что может привести к смерти. Латексный баллон будет соответствовать форме трахеи , блокируя дыхательные пути и затрудняя изгнание с помощью маневра Геймлиха . Кроме того, если инородное тело способно впитывать воду, такое как бобы, семена или кукуруза, среди прочего, оно может со временем разбухнуть, что приведет к более серьезной закупорке.

У взрослых аспирация инородного тела наиболее распространена в группах населения с нарушенными механизмами глотания, такими как следующие: неврологические расстройства, употребление алкоголя, пожилой возраст, ведущий к старости (чаще всего в 6-м десятилетии жизни) и потеря сознания. Эта неадекватная защита дыхательных путей также может быть связана с плохой проходимостью зубов, судорогами, общей анестезией или употреблением седативных препаратов.

Рентген грудной клетки взрослого с обструктивной пневмонией в правом легком (левая часть изображения), на котором видна гиподенсированная (менее темная) область. Это происходит из-за закупорки дыхательных путей, приводящей к инфекции, расположенной дистальнее обструкции.

Диагностика

Рентгеновский снимок очаговой пневмонии в нижней правой доле легкого (нижний левый угол грудной клетки на изображении) из-за аспирации и обструкции дыхательных путей.

Наиболее важным аспектом оценки для клинициста является точный анамнез, предоставленный свидетелем события. К сожалению, это не всегда доступно.

Физическое обследование

Медицинский осмотр клиницистом должен включать, как минимум, общую оценку в дополнение к кардиологическому и легочному обследованию. Аускультация дыхательных звуков может дать дополнительную информацию о местонахождении объекта и степени обструкции дыхательных путей. Присутствие слюнотечения и дисфагии (слюнотечение) всегда следует отмечать наряду с классическими признаками обструкции дыхательных путей, поскольку они могут указывать на поражение пищевода и воздействие на лечение.

Диагностическая визуализация

Поступление инородного тела монеты в пищевод.

Рентгенография - наиболее распространенная форма визуализации, используемая при первоначальной оценке инородного тела. Большинству пациентов делают рентген грудной клетки, чтобы определить местонахождение инородного тела. Боковая рентгенография шеи, грудной клетки и двусторонняя рентгенография грудной клетки при пролежне в конце выдоха должна быть получена у пациентов с подозрением на аспирацию инородного тела. Однако наличие нормальных результатов рентгенографии грудной клетки не должно исключать аспирацию инородного тела, поскольку не все объекты можно визуализировать. Фактически, до 50% случаев могут иметь нормальные результаты рентгенографии. Это связано с тем, что видимость объекта зависит от многих факторов, таких как материал объекта, размер, анатомическое расположение и окружающие структуры, а также габитус тела пациента. Рентгеновские лучи показывают объект только в том случае, если состав этого объекта блокирует прохождение лучей, делая его рентгеноконтрастным и на изображении он выглядит более светлым или белым. Это также требует, чтобы он не застревал за чем-то, что первым блокирует лучи. К рентгеноконтрастным объектам относятся изделия из большинства металлов, кроме алюминия, кости, за исключением костей большинства рыб, и стекло. Если материал не блокирует рентгеновские лучи, он считается рентгеноконтрастным и будет темным, что препятствует визуализации. Сюда входят такие материалы, как большинство пластмасс, большинство рыбьих костей, дерево и большинство алюминиевых предметов.

Другие методы диагностической визуализации, такие как магнитно-резонансная томография , компьютерная томография и сканирование вентиляционной перфузии, играют ограниченную роль в диагностике аспирации инородного тела.

Признаки на рентгеновском снимке, которые видны чаще, чем сам объект, и могут указывать на аспирацию инородного тела, включают визуализацию инородного тела или гиперинфляцию пораженного легкого. Другие рентгенологические данные, которые можно увидеть при аспирации инородного тела, включают обструктивную эмфизему , ателектаз и уплотнение.

Хотя рентген можно использовать для визуализации местоположения и идентификации инородного тела, ригидная бронхоскопия под общей анестезией является золотым стандартом диагностики, поскольку инородное тело можно визуализировать и удалить с помощью этого вмешательства. Жесткая бронхоскопия показана при соблюдении двух из трех следующих критериев: сообщение об аспирации инородного тела пациентом или свидетелем, аномальные результаты исследования легких или аномальные результаты рентгенографии грудной клетки.

Управление

См. Также: § Лечение удушья , Базовое жизнеобеспечение , Расширенное жизнеобеспечение сердечно-сосудистой системы.

Лечение аспирации инородного тела зависит от возраста пациента и степени обструкции дыхательных путей.

Базовое управление

Обструкция дыхательных путей может быть частичной или полной. При частичной непроходимости пациент обычно может удалить инородное тело с помощью кашля. При полной непроходимости требуется экстренное вмешательство для удаления инородного тела.

При подозрении на аспирацию инородного тела подметание пальцами рта не рекомендуется из-за повышенного риска вытеснения инородного тела в дыхательные пути.

При удушении детей младше 1 года ребенка следует положить лицом вниз на руку спасателя. Удары по спине следует наносить пяткой руки, затем перевернуть пациента лицом вверх и выполнить толчки в грудь. Спасатель должен чередовать пять ударов спиной с последующими пятью толчками в грудь, пока объект не будет удален. Маневр Heimlich следует использовать в удушье пациентов старше 1 года , чтобы сместить инородное тело. Если пациент перестает реагировать во время физического вмешательства, следует начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР).

Расширенное управление

В случае, если основные меры не позволяют удалить инородное тело и адекватная вентиляция не может быть восстановлена, становится необходимым лечение обученным персоналом. Ларингоскопию следует проводить у неотзывчивых пациентов, если неинвазивные методы очистки дыхательных путей оказались безуспешными. Ларингоскопия включает в себя размещение устройства во рту для визуализации задней части дыхательных путей. Если инородное тело видно, его можно удалить щипцами . Затем следует установить эндотрахеальную трубку , чтобы предотвратить повреждение дыхательных путей в результате воспаления после процедуры. Если инородное тело невозможно визуализировать, можно выполнить интубацию, трахеотомию или крикотиротомию иглой, чтобы восстановить дыхательные пути для пациентов, которые перестали реагировать из-за нарушения дыхательных путей.

Если неинвазивные меры не вытесняют инородное тело и пациент может поддерживать адекватную вентиляцию, следует выполнить жесткую бронхоскопию под общим наркозом. Пациенту следует применять дополнительный кислород, кардиомониторинг и пульсоксиметр . Следует стараться сохранять спокойствие пациента и избегать его возбуждения, чтобы предотвратить дальнейшее нарушение проходимости дыхательных путей. Если диагноз или местонахождение объекта неясны, можно использовать гибкую, а не жесткую бронхоскопию. При использовании гибкого бронхоскопа жесткий бронхоскоп обычно находится в режиме ожидания и всегда доступен, поскольку это предпочтительный подход для удаления. Жесткая бронхоскопия обеспечивает хороший контроль дыхательных путей, быстрое управление кровотечением, лучшую визуализацию и возможность манипулировать аспирируемым объектом с помощью различных щипцов. Гибкая бронхоскопия может использоваться для удаления, когда необходим дистальный доступ и оператор имеет опыт в этой технике. Потенциальные преимущества включают отказ от общей анестезии, а также возможность достичь субсегментарных бронхов, которые меньше по диаметру и расположены дальше по дыхательным путям, чем главные бронхи. Основным недостатком использования гибкого прицела является риск дальнейшего смещения объекта и нарушения дыхательных путей. Бронхоскопия позволяет удалить инородное тело примерно в 95% случаев, а частота осложнений составляет всего 1%.

После удаления инородного тела пациенты должны получить небулайзерные бета-адренергические препараты и физиотерапию грудной клетки для дальнейшей защиты дыхательных путей. Стероидные противовоспалительные средства и антибиотики обычно не применяются, за исключением определенных случаев. К ним относятся ситуации, когда инородное тело трудно или невозможно извлечь, когда имеется задокументированная инфекция дыхательных путей и когда после удаления объекта возникает отек дыхательных путей. Глюкокортикоиды можно вводить, когда инородное тело окружено воспаленной тканью и удаление затруднено или невозможно. В таких случаях экстракция может быть отложена на короткий курс глюкокортикоидов, чтобы уменьшить воспаление до последующих попыток. Эти пациенты должны оставаться под наблюдением в больнице до успешного удаления, поскольку такая практика может привести к удалению инородного тела. Антибиотики подходят при развитии инфекции, но не должны задерживать удаление. Фактически, удаление объекта может улучшить инфекционный контроль за счет удаления источника инфекции, а также использования культур, взятых во время бронхоскопии, для выбора антибиотика. При возникновении отека или припухлости дыхательных путей у пациента может появиться стридор . В этих случаях глюкокортикоиды, аэрозольный адреналин или гелий-кислородная терапия могут рассматриваться как часть плана лечения.

Пациенты, которые клинически стабильны и не нуждаются в дополнительном кислороде после экстракции, могут быть выписаны из больницы в тот же день, что и процедура. Обычная визуализация, такая как последующий рентген грудной клетки, не требуется, если симптомы не сохраняются или не ухудшаются, или если у пациента ранее были аномалии визуализации, чтобы убедиться, что он вернулся к норме. Большинство детей выписываются в течение 24 часов после процедуры.

Осложнения

Если в дыхательных путях остается инородное тело, могут развиться многие осложнения. Также существуют сложности, которые могут возникнуть после удаления объекта в зависимости от временной шкалы событий. Остановка сердца и смерть являются возможными осложнениями, если возникает внезапная полная непроходимость и не оказывается немедленная медицинская помощь. Наиболее частым осложнением при аспирации инородного тела является легочная инфекция, например пневмония или абсцесс легкого . Это может быть труднее преодолеть у пожилых людей и привести к еще большим осложнениям. У пациентов может развиться воспаление стенок дыхательных путей из-за инородного тела, оставшегося в дыхательных путях. Секреты дыхательных путей могут оставаться за обструкцией, что создает идеальную среду для последующего избыточного бактериального роста. Гиперинфляция дыхательных путей дистальнее обструкции также может произойти, если не удалить инородное тело. Эпизоды рецидивирующей пневмонии в том же легочном поле должны требовать обследования на предмет возможного инородного тела в дыхательных путях.

Независимо от того, удалено инородное тело или нет, возможны такие осложнения, как химический бронхит , реакции слизистой оболочки и развитие грануляционной ткани.

Осложнения также могут возникнуть при вмешательствах, используемых для удаления инородного тела из дыхательных путей. Жесткая бронхоскопия - золотой стандарт удаления инородного тела, однако это вмешательство имеет потенциальные риски. Наиболее частым осложнением жесткой бронхоскопии является повреждение зубов пациента. Другие менее распространенные осложнения включают порезы рта или пищевода, перфорацию бронхиального дерева, повреждение голосовых связок, пневмоторакс, ателектаз, стриктуру и перфорацию.

Профилактика

При определении того, как снизить вероятность аспирации, необходимо учитывать множество факторов, особенно у очень молодых и пожилых людей.

Основное внимание уделяется уровню развития детей в плане глотания и защиты дыхательных путей с помощью таких механизмов, как кашель и рвотный рефлекс. Кроме того, определенные характеристики предметов, такие как размер, форма и материал, могут увеличить вероятность удушья у детей. Когда в общей среде находится несколько детей, игрушки и еда, подходящие для детей старшего возраста, часто создают риск удушья для детей младшего возраста. По возможности, образование родителей и опекунов должно оставаться приоритетным. Это может быть работа педиатра, стоматолога и школьного учителя, а также реклама в средствах массовой информации и печатные материалы. Это обучение должно включать обучение воспитателей тому, как распознавать удушье и оказывать первую помощь и сердечно-легочную реанимацию, проверять наличие предупредительных надписей и отзывов игрушек, а также избегать предметов и продуктов с высоким риском.

Благодаря многочисленным общественным достижениям, таким как Закон о защите детей и Федеральный закон об опасных веществах (FHSA), на упаковке маленьких мячей, шариков, воздушных шаров и игрушек с мелкими деталями, если они предназначены для использование детьми в возрастных группах риска. Кроме того, Закон о повышении безопасности потребительских товаров от 2008 года внес поправки в FHSA, чтобы также включать в рекламу на веб-сайтах, каталогах и других печатных материалах предупреждения об опасности удушья.

использованная литература