Организация по поддержанию здоровья - Health maintenance organization

В США организация по поддержанию здоровья ( HMO ) - это группа медицинского страхования, которая предоставляет медицинские услуги за фиксированную годовую плату. Это организация, которая предоставляет или организует управляемое обслуживание для медицинского страхования , самофинансируемых планов медицинского страхования , физических лиц и других организаций, действуя в качестве связующего звена с поставщиками медицинских услуг (больницами, врачами и т. Д.) На основе предоплаты. Закон об организации технического обслуживания здравоохранения 1973 года требуется работодателям с 25 или более сотрудников , чтобы предложить федерально сертифицированные варианты ОПЗ , если работодатель предлагает традиционные варианты здравоохранения. В отличие от традиционного страхования возмещения убытков , HMO покрывает услуги, оказываемые теми врачами и другими специалистами, которые по контракту согласились лечить пациентов в соответствии с руководящими принципами и ограничениями HMO в обмен на постоянный поток клиентов. HMO покрывают неотложную медицинскую помощь независимо от статуса поставщика медицинских услуг.

Операция

HMO часто требуют от своих членов выбрать лечащего врача (PCP), врача, который действует как привратник для прямого доступа к медицинским услугам, но это не всегда так. PCP обычно являются терапевтами , педиатрами , семейными врачами , гериатрами или терапевтами . За исключением случаев неотложной медицинской помощи, пациентам требуется направление от основного лечащего врача для посещения специалиста или другого врача, и привратник не может разрешить это направление, если это не будет сочтено руководящими принципами HMO. Некоторые ОПЗЫ платят гейткипер лечащего врача , установленные сборы за каждую определенную медицинскую процедуру , которые они предоставляют застрахованные пациент ( плата за услугу ) , а затем головчатыми специалистов (то есть, платить фиксированную плату за заботу каждого застрахованного лица, независимо от того, каких медицинских процедур специалистов преформ для достижения этой осторожности), в то время как другие используют обратное расположение.

Продукты открытого доступа и точки обслуживания (POS) представляют собой комбинацию HMO и традиционного плана возмещения убытков. Член (-а) не обязан использовать привратника или получать направление до посещения специалиста. В этом случае применимы традиционные льготы. Если участник использует привратника, применяются льготы HMO. Однако участие получателя в расходах (например, сооплата или совместное страхование) может быть выше для специализированной помощи. HMO также управляют медицинским обслуживанием посредством проверки использования. Это означает, что они следят за врачами, чтобы узнать, предоставляют ли они больше услуг своим пациентам, чем другие врачи, или меньше. HMO часто предоставляют профилактическую помощь за меньшую доплату или бесплатно, чтобы не допустить развития у своих членов предотвратимого состояния, которое потребовало бы большого количества медицинских услуг. Когда появились ОПЗ, планы возмещения ущерба часто не включали профилактические услуги, такие как иммунизация , осмотр ребенка , маммография или медосмотр. Именно это включение услуг, предназначенных для поддержания здоровья члена, дало HMO название. Некоторые услуги, такие как амбулаторная психиатрическая помощь, ограничены, и более дорогостоящие виды ухода, диагностики или лечения могут не покрываться. Практически никогда не оплачиваются экспериментальные процедуры и дополнительные услуги, которые не являются необходимыми с медицинской точки зрения (например, плановая пластическая хирургия ).

Другими вариантами управления медицинской помощью являются ведение случаев , при котором выявляются пациенты с катастрофическими случаями, или ведение больных, при которых выявляются пациенты с определенными хроническими заболеваниями, такими как диабет , астма или некоторые формы рака . В любом случае HMO принимает более активное участие в уходе за пациентом, назначая куратора пациенту или группе пациентов, чтобы гарантировать, что никакие два поставщика не предоставляют дублирующий уход, и чтобы гарантировать, что пациент получает соответствующее лечение. чтобы состояние не ухудшилось сверх того, чем можно было бы помочь.

Сдерживание затрат

Хотя компании следовали модели HMO из-за предполагаемых преимуществ сдерживания затрат, некоторые исследования показывают, что планы частных HMO не обеспечивают значительной экономии затрат по сравнению с планами, не связанными с HMO. Хотя наличные расходы для потребителей сокращаются с учетом других факторов, планы не влияют на общие расходы и выплаты страховщиков. Возможная причина этой неудачи заключается в том, что потребители могут увеличить использование в ответ на меньшее разделение затрат в рамках ОПЗ. Некоторые утверждают, что ОПЗ (особенно те, которые работают с целью получения прибыли ) на самом деле увеличивают административные расходы и, как правило, выбирают более здоровых пациентов.

История

Хотя некоторые формы групповой «управляемой помощи» действительно существовали до 1970-х годов, в США они возникли в основном под влиянием президента США Ричарда Никсона и его друга Эдгара Кайзера . В ходе дискуссии в Белом доме 17 февраля 1971 года Никсон выразил свою поддержку основной философии HMO, которую Джон Эрлихман объяснил так: «Все стимулы направлены на меньшее количество медицинской помощи, потому что чем меньше заботы они им оказывают, тем больше деньги, которые они зарабатывают ". Kaiser Permanente оспаривает «невнятный, нечленораздельный пересказ» Эрлихмана и представляет отчет о сводках, полученных Эрлихманом и Белым домом.

Самые ранние формы HMOs можно увидеть в ряде планов медицинского страхования с предоплатой . В 1910 году Западная клиника в Такоме, штат Вашингтон, предложила владельцам лесопилок и их сотрудникам определенные медицинские услуги от своих поставщиков с надбавкой в ​​размере 0,50 доллара на участника в месяц. Некоторые считают это первым примером ОПЗ. Тем не менее, Ross-Loos Medical Group , основанная в 1929 году, считается первой больничной кассой в Соединенных Штатах; штаб-квартира компании находилась в Лос-Анджелесе, и первоначально она предоставляла услуги Департаменту водоснабжения и энергетики Лос-Анджелеса (DWP) и сотрудникам округа Лос-Анджелес. 200 сотрудников DWP были приняты на работу по цене 1,50 доллара США каждый в месяц. В течение года на это подписалось управление пожарной охраны Лос-Анджелеса , затем полицейское управление Лос-Анджелеса , затем Телефонная компания Южной Калифорнии (ныне AT&T Inc. ) и многие другие. К 1951 году число учащихся составляло 35 000, включая учителей, окружных и городских служащих. В 1982 году в результате слияния Страховой компании Северной Америки (INA), основанной в 1792 году, и Connecticut General (CG), основанной в 1865 году, образовалась CIGNA . Также в 1929 году доктор Майкл Шадид создал план здравоохранения в Элк-Сити, штат Оклахома, в рамках которого фермеры купили акции за 50 долларов, чтобы собрать деньги на строительство больницы. Медицинскому сообществу это не понравилось, и они пригрозили приостановить действие лицензии Шадида. Союз фермеров взял под свой контроль больницу и план медицинского обслуживания в 1934 году. Также в 1929 году больница Бейлора предоставила примерно 1500 учителям услуги по предоплате. Так зародился Голубой Крест . Примерно в 1939 году государственные медицинские общества создали планы Blue Shield для покрытия услуг врачей, так как Blue Cross охватывала только больничные услуги. Эти планы с предоплатой получили распространение во время Великой депрессии как метод для поставщиков, обеспечивающий постоянный и стабильный доход.

В 1970 году количество ОПЗ сократилось до менее 40. Пол М. Эллвуд-младший , которого часто называют «отцом» ОПЗ, начал переговоры с нынешним Министерством здравоохранения и социальных служб США, что привело к принятию закона. в Законе об организации технического обслуживания здравоохранения 1973 года . В этом законе было три основных положения:

  • Гранты и ссуды были предоставлены для планирования, открытия или расширения ОПЗ.
  • Некоторые установленные государством ограничения для ОПЗ были сняты, если ОПЗ были сертифицированы на федеральном уровне.
  • Работодатели с 25 или более сотрудниками были обязаны предлагать варианты HMO, сертифицированные на федеральном уровне, наряду с компенсацией по запросу.

Это последнее положение, называемое положением о двойном выборе, было наиболее важным, поскольку оно давало ОПЗ доступ к критически важному рынку, основанному на работодателях, который в прошлом часто блокировался. Федеральное правительство не спешило издавать правила и подтверждать планы до 1977 года, когда ОПЗ начали быстро расти. Положение о двойном выборе истекло в 1995 году.

В 1971 году доктор медицины Гордон К. МакЛауд разработал и стал директором первой федеральной программы Организации по поддержанию здоровья (HMO) США. Его нанял Эллиот Ричардсон , секретарь Министерства здравоохранения, образования и социального обеспечения США.

Типы

ОПЗ действуют в самых разных формах. Большинство ОПЗ сегодня не вписываются в одну форму; они могут состоять из нескольких подразделений, каждое из которых работает по разным моделям, или объединять две или более моделей вместе. В модели штата врачи получают зарплату и имеют офисы в зданиях больничных касс. В этом случае врачи являются непосредственными сотрудниками ОПЗ. Эта модель является примером ОПЗ с закрытыми панелями, что означает, что нанятые по контракту врачи могут принимать только пациентов ОПЗ. Раньше этот тип ОПЗ был обычным явлением, хотя в настоящее время он почти неактивен. В групповой модели HMO не нанимает врачей напрямую, а заключает контракты с многопрофильной группой врачей. Отдельные врачи работают в групповой практике, а не в больничной кассе. Групповая практика может быть установлена ​​ОПЗ и обслуживает только членов ОПЗ («модель неволей»). Kaiser Permanente - это пример ОПЗ по модели неволи, а не ОПЗ по модели персонала, как принято считать. HMO может также заключить договор с существующей независимой групповой практикой («модель независимой группы»), которая, как правило, будет продолжать лечение пациентов, не являющихся членами HMO. HMO с групповой моделью также считаются закрытыми, потому что для участия в HMO врачи должны быть частью групповой практики - панель HMO закрыта для других врачей в сообществе.

Если врачи еще не являются участниками групповой медицинской практики , они могут заключить договор с независимой практикой ассоциации (IPA), которая, в свою очередь, заключает договор с HMO. Эта модель является примером ОПЗ с открытой панелью, в которой врач может иметь собственный кабинет и принимать у себя не членов ОПЗ.

В сетевой модели HMO заключает договор с любым сочетанием групп, IPA (независимых практикующих ассоциаций) и отдельных врачей. С 1990 года большинство ОПЗ, находящихся в ведении организаций управляемого медицинского обслуживания с другими направлениями деятельности (такими как PPO , POS и компенсация), используют сетевую модель.

Регулирование

HMO в США регулируются как на уровне штата, так и на федеральном уровне. Они лицензированы штатами по лицензии, которая известна как сертификат полномочий (COA), а не по лицензии на страхование. Государственные и федеральные регулирующие органы также издают мандаты и требования к организациям по поддержанию здоровья на поставку определенных продуктов. В 1972 году Национальная ассоциация комиссаров по страхованию приняла Типовой закон об больничных кассах, который должен был предоставить штатам типовую нормативную структуру для использования в разрешении создания больничных касс и в мониторинге их деятельности.

Юридическая ответственность

ОПЗ часто имеют негативный имидж в глазах общественности из-за их ограничительного внешнего вида. HMO были объектом судебных исков, в которых утверждалось, что ограничения HMO препятствуют получению необходимой помощи. Можно ли привлечь HMO к ответственности за халатность врача, частично зависит от процесса проверки в HMO. Если HMO заключает контракты только с поставщиками, отвечающими определенным критериям качества, и объявляет об этом своим членам, суд с большей вероятностью установит, что HMO несет ответственность, так же как больницы могут нести ответственность за небрежность при выборе врачей. Тем не менее, HMO часто ограждается от судебных исков о халатности. Закон о гарантированном пенсионном доходе сотрудников (ERISA) также может применяться для упреждения исков о халатности. В этом случае решающим фактором является то, является ли ущерб результатом администрирования плана или действий поставщика. ERISA не предотвращает и не защищает HMO от нарушения контракта или требований законодательства штата, заявленных независимым сторонним поставщиком медицинских услуг.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки