Госпитальная пневмония - Hospital-acquired pneumonia
Внутрибольничная пневмония ( HAP ) или нозокомиальная пневмония относится к любой пневмонии, заразившейся пациентом в больнице не менее чем через 48–72 часа после поступления в больницу . Таким образом, это отличается от внебольничной пневмонии . Обычно это вызвано бактериальной инфекцией , а не вирусом .
HAP является второй по распространенности внутрибольничной инфекцией (после инфекций мочевыводящих путей ) и составляет 15–20% от общего числа. Это самая частая причина смерти среди внутрибольничных инфекций и основная причина смерти в отделениях интенсивной терапии .
HAP обычно продлевает пребывание в больнице на 1-2 недели.
Признаки и симптомы
Новый или прогрессирующий инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки с одним из следующих признаков:
- Лихорадка > 37,8 ° С (100 ° F) ,
- Гнойная мокрота
- Лейкоцитоз > 10 000 клеток / мкл
У пожилого человека первым признаком внутрибольничной пневмонии могут быть психические изменения или спутанность сознания. Другие симптомы могут включать:
- Кашель с зеленоватой или гнойной мокротой (мокрота)
- Лихорадка и озноб
- Общий дискомфорт, беспокойство или плохое самочувствие (недомогание)
- Потеря аппетита
- Тошнота и рвота
- Острая боль в груди, усиливающаяся при глубоком дыхании или кашле.
- Сбивчивое дыхание
- Снижение артериального давления и учащенное сердцебиение
Типы
- Бактериальная пневмония : большинство случаев связано с различными палочковидными грамотрицательными организмами (52%) и золотистым стафилококком (19%), обычно типа MRSA . Другие - Haemophilus spp. (5%). В ОИТ были выявлены S. aureus (17,4%), Pseudomonas aeruginosa (17,4%), Klebsiella pneumoniae и Enterobacter spp. (18,1%) и Haemophilus influenzae (4,9%).
- Вирусная пневмония : вирус гриппа и респираторно-синцитиальный вирус, а у хозяина с ослабленным иммунитетом - цитомегаловирус - вызывают 10–20% инфекций.
Пневмония, связанная с вентилятором
Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких ( ВАП ), является подтипом внутрибольничной пневмонии ( ВАП ), которая возникает у людей, получающих искусственную вентиляцию легких. ВАП не характеризуется возбудителями; скорее, как следует из названия, определение ВАП ограничивается пациентами, которым проводится искусственная вентиляция легких в больнице. Положительный посев после интубации свидетельствует о пневмонии, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких, и диагностируется как таковая. Чтобы должным образом классифицировать возбудителя или механизм, обычно рекомендуется получить культуру до начала ИВЛ в качестве эталона.
Пневмония, связанная со здоровьем (HCAP)
HCAP - это состояние у пациентов, которые могут приехать из сообщества, но часто контактируют с медицинским учреждением. Исторически этиология и прогноз пневмонии в домах престарелых, по-видимому, отличались от других типов внебольничной пневмонии, при этом в исследованиях сообщалось о худшем прогнозе и более высокой частоте встречаемости организмов с множественной лекарственной устойчивостью в качестве факторов этиологии. Критерии определения, которые использовались, совпадают с критериями, которые использовались ранее для выявления инфекций, связанных со здоровьем кровотока.
HCAP больше не считается клинически независимым субъектом. Это связано с растущим числом исследований, свидетельствующих о том, что многие пациенты с HCAP не подвержены высокому риску заражения патогенами МЛУ. В результате в рекомендациях IDSA 2016 г. исключено рассмотрение HCAP как отдельной клинической единицы.
Определение
Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, может быть определена как пневмония у пациента, имеющего по крайней мере один из следующих факторов риска:
- госпитализация в острой медицинской помощи больницы в течение двух или более дней в течение последних 90 дней;
- проживание в доме престарелых или учреждении длительного ухода в течение последних 30 дней
- получение амбулаторной внутривенной терапии (например, антибиотиков или химиотерапии ) в течение последних 30 дней
- получение домашнего ухода за раной в течение последних 30 дней
- посещение больничной клиники или диализного центра в течение последних 30 дней
- наличие члена семьи с известными патогенами с множественной лекарственной устойчивостью
Причины
В некоторых исследованиях бактерии, обнаруженные у пациентов с HCAP, были больше похожи на HAP, чем на CAP; по сравнению с ВП у них может быть более высокий уровень Staphylococcus aureus ( S. aureus ) и Pseudomonas aeruginosa и меньше Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae . В европейских и азиатских исследованиях этиология HCAP была аналогична таковой для CAP, а частота патогенов с множественной лекарственной устойчивостью, таких как Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa, была не такой высокой, как в исследованиях в Северной Америке. Хорошо известно, что жители домов престарелых имеют высокие показатели колонизации MRSA. Однако не все исследования показали высокий уровень S. aureus и грамотрицательных бактерий . Одним из факторов, ответственных за эти различия, является использование образцов мокроты и строгость критериев для различения колонизирующих и болезнетворных бактерий. Более того, у пожилых людей образцы мокроты собирают реже. Считается, что аспирация (как микроскопических капель, так и макроскопических количеств выделений из носа и горла ) является наиболее важной причиной HCAP. Зубной налет также может быть резервуаром для бактерий в HCAP. Бактерии были наиболее часто изолированными патогенами, хотя вирусные и грибковые патогены потенциально обнаруживаются у хозяев с ослабленным иммунитетом (пациенты, принимающие хронические препараты с ослабленным иммунитетом, реципиенты трансплантатов твердых органов и костного мозга). В целом, распределение микробных патогенов варьируется между учреждениями, отчасти из-за различий в популяции пациентов и местных моделей устойчивости к противомикробным препаратам в больницах и отделениях интенсивной терапии. Общие бактериальные патогены включают аэробный GNB, такой как Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter baumanii , Klebsiella pneumoniae. , Escherichia coli, а также грамположительные организмы, такие как Staphylococcus aureus . У пациентов с ранней пневмонией (в течение 5 дней после госпитализации) они обычно возникают из-за чувствительных к антимикробным препаратам бактерий, таких как Enterobacter spp, E. coli , Klebsiella spp, Proteus spp, сканированных изображений Serratia mare , общественных патогенов, таких как Streptococcus pneumoniae. , Haemophilus influenzae и метициллин-чувствительный S. aureus также следует учитывать. Пневмония, которая начинается в больнице, имеет тенденцию быть более серьезной, чем другие легочные инфекции, потому что: люди в больнице часто очень больны и не могут бороться с микробами. Типы микробов, присутствующие в больнице, часто более опасны и более устойчивы к лечению, чем микробы за пределами сообщества. Пневмония чаще возникает у людей, использующих респиратор. Эта машина помогает им дышать. Больничная пневмония также может передаваться медицинскими работниками, которые могут передавать микробы через руки или одежду от одного человека к другому. Вот почему мытье рук, использование перчаток и другие меры безопасности так важны в больнице.
Уход
Пациенты с HCAP с большей вероятностью, чем пациенты с внебольничной пневмонией, получат неподходящие антибиотики, которые не нацелены на бактерии, вызывающие их заболевание.
В 2002 году группа экспертов представила рекомендации по оценке и лечению вероятной пневмонии, приобретенной в лечебных учреждениях. Они определили, вероятно, пневмонию, подчеркнули необходимость срочного лечения антибиотиками (которое, как известно, улучшает выживаемость) и разработали критерии госпитализации желающих пациентов.
Для начального лечения в доме престарелых был предложен фторхинолоновый антибиотик, подходящий для респираторных инфекций ( например, моксифлоксацин ), или амоксициллин с клавулановой кислотой и макролидом . В условиях стационара можно использовать инъекционные ( парентеральные ) фторхинолоны или цефалоспорин второго или третьего поколения плюс макролид. Другими факторами, которые необходимо учитывать, являются недавняя антибиотикотерапия (из-за возможной резистентности, вызванной недавним воздействием), известное состояние носительства или факторы риска для резистентных организмов (например, известный носитель MRSA или наличие бронхоэктазов, предрасполагающих к Pseudomonas aeruginosa ) , или подозрение на возможную инфекцию Legionella pneumophila (болезнь легионеров).
В 2005 году Американское торакальное общество и Американское общество инфекционных заболеваний опубликовали рекомендации, предлагающие антибиотики специально для лечения HCAP. В руководстве рекомендуется комбинированная терапия препаратами из каждой из следующих групп для лечения как синегнойной палочки, так и MRSA. Это основано на исследованиях с использованием образцов мокроты и пациентов интенсивной терапии , у которых эти бактерии обычно обнаруживались.
- цефепим , цефтазидим , имипенем , меропенем или пиперациллин-тазобактам ; плюс
- ципрофлоксацин , левофлоксацин , амикацин , гентамицин или тобрамицин ; плюс
- линезолид или ванкомицин
В одном обсервационном исследовании эмпирическое лечение антибиотиками, которое не соответствовало международным рекомендациям по лечению, было независимым предиктором худшего исхода у пациентов с HCAP.
Рекомендации из Канады предполагают, что HCAP можно лечить как внебольничную пневмонию с помощью антибиотиков, нацеленных на Streptococcus pneumoniae , на основе исследований с использованием посевов крови в различных условиях, которые не выявили высоких показателей MRSA или Pseudomonas.
Помимо своевременного лечения антибиотиками, важны также меры поддержки при органной недостаточности (например, сердечная недостаточность ). Еще одно соображение касается направления в больницу; Хотя более тяжелая пневмония требует госпитализации в учреждение неотложной помощи, это также предрасполагает к опасностям госпитализации, таким как делирий , недержание мочи , депрессия , падения , использование ограничений, снижение функциональности, побочные эффекты лекарств и больничные инфекции . Следовательно, с легкой пневмонией лучше бороться в учреждении длительного ухода. У пациентов с ограниченной продолжительностью жизни (например, с запущенной деменцией) пневмония в конце жизни также требует распознавания и соответствующей паллиативной помощи .
Прогноз
Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, по-видимому, имеет показатели летальности, аналогичные госпитальной пневмонии, хуже, чем внебольничная пневмония, но менее тяжелая, чем пневмония у пациентов, находящихся на ИВЛ. Помимо клинических маркеров, таких как тахипноэ (учащенное дыхание) или высокое количество лейкоцитов ( лейкоцитоз ), на прогноз, по-видимому, влияют лежащие в основе сопутствующие заболевания ( сопутствующие заболевания ) и функциональные возможности (например, показатель ADL ). Состояние здоровья многих пациентов после приступа ухудшается.
Эпидемиология
Несколько исследований показали, что пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, является вторым наиболее распространенным типом пневмонии, встречается реже, чем внебольничная пневмония, но чаще, чем внутрибольничная пневмония и пневмония, связанная с вентилятором. В недавнем наблюдательном исследовании частота CAP, HCAP и HAP составляла 60%, 25% и 15% соответственно. Пациенты с HCAP старше и чаще имеют одновременные проблемы со здоровьем (например, перенесенный инсульт , сердечная недостаточность и диабет ).
Ожидается, что в следующие 30 лет количество пациентов в учреждениях длительного ухода резко вырастет. Известно, что эти пожилые люди заболевают пневмонией в 10 раз чаще, чем их сверстники, проживающие в общинах, а показатели госпитализации в 30 раз выше.
Пневмония, приобретенная в домах престарелых
Пневмония, приобретенная в домах престарелых, является важной подгруппой HCAP. Жители учреждений длительного ухода могут заразиться через контакты с системой здравоохранения; Таким образом, микробы, вызывающие их пневмонию, могут отличаться от микробов, которые обычно наблюдаются у пациентов, проживающих в общинах, и требующих лечения другими антибиотиками . В другие группы входят пациенты, которые поступают на дневной стационар для регулярного гемодиализа или внутривенного вливания (например, химиотерапии ). HCAP может проявляться атипичными симптомами, особенно у очень старых и слабоумных пациентов.
Факторы риска
Среди факторов, способствующих развитию HAP, - механическая вентиляция ( пневмония, связанная с вентилятором ), пожилой возраст, снижение фильтрации вдыхаемого воздуха, внутренние респираторные, неврологические или другие болезненные состояния, которые приводят к обструкции дыхательных путей, травмам, (абдоминальной) хирургии, лекарствам. , уменьшенные объемы легких или уменьшение выведения секретов могут снизить защитные силы легких. Кроме того, плохое мытье рук и недостаточная дезинфекция респираторных устройств вызывают перекрестную инфекцию и являются важными факторами.
Патогенез
Большинство нозокомиальных респираторных инфекций вызывается так называемой микроаспирацией секрета верхних дыхательных путей через неявную аспирацию в нижние дыхательные пути. Также известно, что «макроаспирация» материала пищевода или желудка приводит к HAP. Поскольку он возникает в результате аспирации, любой из этих типов называется аспирационной пневмонией .
Хотя грамотрицательные бациллы являются частой причиной, они редко обнаруживаются в дыхательных путях людей без пневмонии, что привело к предположениям, что рот и горло являются источником инфекции.
Диагностика
У госпитализированных пациентов, у которых развиваются респираторные симптомы и лихорадка, следует учитывать диагноз. Вероятность возрастает, когда при обследовании обнаруживаются симптомы дыхательной недостаточности , гнойных выделений, вновь образовавшегося инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки и увеличения количества лейкоцитов . При подозрении на пневмонию материал мокроты или аспират трахеи направляют в отделение микробиологии для посева. В случае плеврита , плевроцентоз проводится для исследования плевральной жидкости . Было высказано предположение, что при подозрении на пневмонию, связанную с вентилятором, необходима бронхоскопия или бронхоальвеолярный лаваж из-за риска неправильного клинического диагноза.
Дифференциальная диагностика
Уход
Обычно начальная терапия эмпирическая. Если есть достаточные основания для подозрения на грипп , можно рассмотреть осельтамивир . В случае легионеллеза - эритромицин или фторхинолон .
Третье поколение цефалоспоринов ( цефтазидим ) + карбапенемы ( имипенем ) + бета - лактамные и бета - лактамазы ингибиторы ( пиперациллина / тазобактама )
использованная литература
дальнейшее чтение
- Карратала Дж., Гарсия-Видаль С. (2008). «Что такое пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, и как с ней бороться?». Curr. Opin. Заразить. Дис . 21 (2): 168–173. DOI : 10.1097 / QCO.0b013e3282f4f248 . PMID 18317041 . S2CID 3060658 .
- Морроу Л. Критические решения для лечения связанной со здоровьем пневмонии в отделении интенсивной терапии .