Helicobacter pylori -Helicobacter pylori

Helicobacter pylori
Другие имена Campylobacter pylori
Иммуногистохимическое обнаружение Helicobacter pylori histopathology.jpg
Иммуногистохимическое окрашивание H. pylori (коричневый) при биопсии желудка
Произношение
Специальность Инфекционные болезни , гастроэнтерология
Симптомы Гематемезис , Мелена , боль в животе , тошнота
Осложнения Гастрит , язва желудка , рак желудка
Причины Helicobacter pylori распространяется фекально оральным путем
Диагностический метод Дыхательный тест на мочевину , анализ фекального антигена , биопсия ткани
Медикамент Ингибитор протонной помпы , кларитромицин , амоксициллин , метронидазол
Частота > 50% (2015)

Helicobacter Pylori , ранее известный как Campylobacter Pylori , является грамотрицательной , микроаэрофильной , спиральным (винтовой) бактериями обычно находится в желудке . Его спиралевидную форму (из которого род имя, Helicobacter, производный)как полагают, эволюционировали для тогочтобы проникнуть в мукоидного слизистую оболочку желудка и тем самым установить инфекцию. Бактерия была впервые идентифицирована в 1982 году австралийскими врачами Барри Маршаллом и Робином Уорреном . H. pylori ассоциирован с лимфомами лимфоидной ткани, связанной со слизистой оболочкой, в желудке, пищеводе, толстой, прямой кишке или тканях вокруг глаза (так называемая В-клеточная лимфома экстранодальной маргинальной зоны указанного органа) и лимфоидной ткани в желудок (так называемая диффузная В-клеточная лимфома ).

Инфекция H. pylori обычно протекает бессимптомно, но иногда вызывает гастрит (воспаление желудка) или язвы желудка или первой части тонкой кишки . Инфекция также связана с развитием некоторых видов рака, встречающихся менее чем в 20% случаев. Многие исследователи предположили, что H. pylori вызывает или предотвращает широкий спектр других заболеваний, однако многие из этих взаимосвязей остаются спорными.

Некоторые исследования показывают, что H. pylori играет важную роль в естественной экологии желудка, например, влияя на тип бактерий, колонизирующих желудочно-кишечный тракт. Другие исследования показывают, что непатогенные штаммы H. pylori могут положительно нормализовать секрецию кислоты в желудке и регулировать аппетит.

В 2015 году было подсчитано, что более 50% населения мира имеет H. pylori в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, причем эта инфекция (или колонизация ) чаще встречается в развивающихся странах . Однако в последние десятилетия распространенность колонизации желудочно-кишечного тракта H. pylori снизилась во многих странах.

Признаки и симптомы

До 90% людей, инфицированных H. pylori, никогда не испытывают симптомов или осложнений. Однако риск развития пептических язв у людей, инфицированных H. pylori, составляет от 10% до 20% . Острая инфекция может проявляться в виде острого гастрита с болью в животе (болью в животе) или тошнотой . Когда это перерастает в хронический гастрит, симптомы, если они присутствуют, часто являются симптомами неязвенной диспепсии : боли в желудке, тошнота, вздутие живота , отрыжка , а иногда и рвота . Боль обычно возникает, когда желудок пуст, между приемами пищи и в ранние утренние часы, но может возникать и в другое время. Менее распространенные симптомы язвы включают тошноту, рвоту и потерю аппетита.

Также может возникнуть кровотечение в желудке, о чем свидетельствует отхождение черного стула ; длительное кровотечение может вызвать анемию, ведущую к слабости и утомляемости. Если кровотечение обильное , может возникнуть гематемезис , гематохезия или мелена . Воспаление пилорического антральный , который соединяет желудок с двенадцатиперстной кишкой , более вероятно, приведут к двенадцатиперстной кишке, в то время как воспаление корпуса (т.е. тела желудка), скорее всего, приведут к желудочным язвам. У людей, инфицированных H. pylori, могут также развиться колоректальные полипы или полипы желудка , то есть доброкачественные образования тканей, выходящие из слизистых оболочек этих органов. Обычно эти полипы протекают бессимптомно, но полипы желудка могут быть причиной диспепсии, изжоги, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и, в редких случаях, непроходимости выходного отверстия желудка, в то время как колоректальные полипы могут быть причиной ректального кровотечения, анемии, запоров, диареи, лишнего веса. потеря и боль в животе.

Люди с хронической инфекцией H. pylori имеют повышенный риск заражения раком, который напрямую связан с этой инфекцией. Эти виды рака желудка аденокарциномы , реже диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома желудка, или экстранодальных маргинальной зоны лимфомы В-клеток на желудке , или, реже, из толстой кишки , прямой кишки , пищевода или глазного adenexa (т.е. орбиты , конъюнктива и / или веки ). Признаки, симптомы, патофизиология и диагнозы этих видов рака приведены в цитированных ссылках.

Микробиология

Helicobacter pylori
EMpylori.jpg
Научная классификация редактировать
Домен: Бактерии
Тип: Протеобактерии
Класс: Эпсилонпротеобактерии
Порядок: Campylobacterales
Семья: Helicobacteraceae
Род: Хеликобактер
Разновидность:
Хеликобактер пилори
Биномиальное имя
Helicobacter pylori
(Маршалл и др., 1985) Гудвин и др. , 1989 г.

Морфология

Helicobacter pylori представляет собой спиралевидную (классифицируемую как изогнутый стержень , а не спирохеты ) грамотрицательные бактерии длиной около 3 мкм и диаметром около 0,5 мкм. H. pylori можно выявить в тканях с помощью окрашивания по Граму, окрашивания по Гимзе, окрашивания гематоксилин-эозином, окрашивания серебром Вартина – Старри, окрашивания акридиновым оранжевым и фазово-контрастной микроскопии. Он способен образовывать биопленки и может превращаться из спирали в жизнеспособную, но не культивируемую кокковидную форму.

Helicobacter pylori имеет от четырех до шести жгутиков в одном месте; все виды желудочных и энтерогепатических Helicobacter обладают высокой подвижностью благодаря жгутикам. Характерные покрытые оболочкой жгутиковые филаменты Helicobacter состоят из двух сополимеризованных флагеллинов, FlaA и FlaB.

Физиология

Helicobacter Pylori является микроаэрофильным - то есть, она требует кислорода , но при более низкой концентрации , чем в атмосфере . Он содержит гидрогеназу, которая может производить энергию путем окисления молекулярного водорода (H 2 ), производимого кишечными бактериями . Он производит оксидазу , каталазу и уреазу .

H. pylori имеет пять основных семейств белков внешней мембраны . Самое большое семейство включает известные и предполагаемые адгезины . Остальная четыре семьи порины , железные транспортеры, жгутик -associated белки и белки неизвестной функции. Как и у других типичных грамотрицательных бактерий, внешняя мембрана H. pylori состоит из фосфолипидов и липополисахаридов (ЛПС). О антигене ЛПСА может быть фукозилированным и имитирует Льюис антигены групп крови обнаружены на эпителии желудка. Наружная мембрана также содержит глюкозиды холестерина , которые присутствуют в некоторых других бактериях.

Геном

Helicobacter pylori состоит из большого разнообразия штаммов, и сотни геномов полностью секвенированы . Геном штамма «26695» состоит из примерно 1,7 миллиона пар оснований и примерно 1 576 генов. Пангеном, представляющий собой объединенный набор из 30 секвенированных штаммов, кодирует 2239 семейств белков (ортологичные группы, OG). Среди них 1248 OG консервативны во всех 30 штаммах и представляют собой универсальное ядро . Остальные 991 OG соответствуют дополнительному геному, в котором 277 OG являются уникальными (т.е. OG присутствуют только в одном штамме).

Транскриптом

В 2010 году Sharma et al . представили всесторонний анализ транскрипции при разрешении одного нуклеотида с помощью дифференциальной последовательности РНК, который подтвердил известную кислотную индукцию основных локусов вирулентности , таких как оперон уреазы (ure) или остров патогенности cag (см. ниже). Что еще более важно, это исследование идентифицировало в общей сложности 1907 сайтов старта транскрипции, 337 первичных оперонов и 126 дополнительных субоперонов и 66 моноцистронов . До 2010 г. у этого вида было известно только около 55 сайтов начала транскрипции (TSS). Следует отметить, что 27% первичных TSSS также антисмысловую TSSS, указывая , что - по аналогии с E.coli , - антисмысловая транскрипция происходит по всему H. Pylori генома. По крайней мере, один антисмысловой TSS связан примерно с 46% всех открытых рамок считывания , включая многие гены домашнего хозяйства . Большинство (около 50%) 5'- UTRs имеют длину 20-40 нуклеотидов (nt) и поддерживают мотив AAGGag, расположенный примерно в 6 nt (медианное расстояние) выше стартовых кодонов, как консенсусная последовательность Shine-Dalgarno в H. pylori .

Гены, участвующие в вирулентности и патогенезе

Изучение генома H. pylori сосредоточено на попытках понять патогенез , способность этого организма вызывать заболевание. Около 29% локусов при мутации имеют дефект колонизации. Два из секвенированных штаммов имеют остров патогенности Cag длиной около 40  т.п.н. (общая последовательность генов, которая, как считается, ответственна за патогенез), который содержит более 40 генов. Этот остров патогенности обычно отсутствует у штаммов H. pylori , выделенных от людей, являющихся носителями H. pylori , но остается бессимптомным .

Ген cagA кодирует один из основных белков вирулентности H. pylori . Бактериальные штаммы с геном cagA связаны со способностью вызывать язвы. Ген cagA кодирует относительно длинный (1186 аминокислот ) белок. CAG острова патогенности (PAI) имеет около 30 генов, часть из которых код сложной системы секреции типа IV . Низкое содержание GC в PAI cag по сравнению с остальной частью генома Helicobacter предполагает, что остров был приобретен путем горизонтального переноса от другого вида бактерий. Сериновая протеаза HtrA также играет важную роль в патогенезе H. pylori . Белок HtrA позволяет бактериям мигрировать через эпителий клетки-хозяина, а также необходим для транслокации CagA.

Ген vacA ( Q48245 ) кодирует другой главный белок вирулентности H. pylori . Существует четыре основных подтипа vacA : s1 / m1, s1 / m2, s2 / m1 и s2 / m2 . Известно, что подтипы s1 / m1 и s1 / m2 вызывают повышенный риск рака желудка. Это было связано со способностью токсигенного vacA стимулировать образование внутриклеточных резервуаров H. pylori посредством разрушения кальциевого канала TRPML1 .

Протеом

В белки из H. пилори систематически анализируют с помощью многочисленных исследований. Как следствие, более 70% его протеома было обнаружено масс-спектрометрией и другими биохимическими методами. Фактически, около 50% протеома было определено количественно, то есть мы знаем, сколько копий каждого белка присутствует в типичной клетке. Кроме того, систематически изучался интерактом H. pylori , и было идентифицировано более 3000 белок-белковых взаимодействий . Последние предоставляют информацию о том, как белки взаимодействуют друг с другом, например, в стабильных белковых комплексах или в более динамичных, временных взаимодействиях. Это, в свою очередь, помогает исследователям выяснить, какова функция не охарактеризованных белков, например, когда не охарактеризованный белок взаимодействует с несколькими белками рибосомы (то есть, вероятно, он также участвует в функции рибосомы). Тем не менее, около трети всех ~ 1500 белков H. pylori остаются не охарактеризованными, а их функция в значительной степени неизвестна.

Патофизиология

Адаптация к желудку

Схема, показывающая, как H. pylori достигает эпителия желудка.

Чтобы избежать кислой среды внутри желудка ( просвета ), H. pylori использует свои жгутики, чтобы проникнуть в слизистую оболочку желудка, чтобы достичь эпителиальных клеток внизу, где он менее кислый. H. pylori способен определять градиент pH в слизи и двигаться в менее кислую область ( хемотаксис ). Это также предотвращает попадание бактерий в просвет со слизистой средой бактерий, которая постоянно перемещается от места своего создания в эпителии к своему растворению на границе просвета.

Диаграмма фермента уреазы H. pylori

H. pylori обнаруживается в слизи, на внутренней поверхности эпителия и иногда внутри самих эпителиальных клеток. Он прикрепляется к эпителиальным клеткам, производя адгезины , которые связываются с липидами и углеводами в мембране эпителиальных клеток . Один из таких адгезинов, BabA, связывается с антигеном Льюиса b, отображаемым на поверхности эпителиальных клеток желудка. Приверженность H. pylori через BabA чувствительна к кислоте и может быть полностью отменена снижением pH. Было высказано предположение, что кислотная чувствительность BabA обеспечивает приверженность, а также позволяет эффективно уйти из неблагоприятной окружающей среды при pH, который вреден для организма. Другой такой адгезин, SabA, связывается с повышенными уровнями антигена сиалил-Льюис x, экспрессируемого на слизистой оболочке желудка.

В дополнение к использованию хемотаксиса, чтобы избежать областей с низким pH, H. pylori также нейтрализует кислоту в окружающей среде, производя большое количество уреазы , которая расщепляет мочевину, присутствующую в желудке, до диоксида углерода и аммиака . Они вступают в реакцию с сильными кислотами окружающей среды, образуя нейтрализованную область вокруг H. pylori . Мутанты с нокаутом уреазы неспособны к колонизации. Фактически, экспрессия уреазы необходима не только для установления начальной колонизации, но и для поддержания хронической инфекции.

Адаптация H. pylori к повышенной кислотности желудка

Как упоминалось выше, H. pylori вырабатывает большое количество уреазы для производства аммиака, что является одним из методов адаптации для преодоления кислотности желудка. Аргиназа Helicobacter pylori, биметаллический фермент биядерный Mn2-металлофермент аргиназа, имеющий решающее значение для патогенеза бактерии в желудке человека, член семейства уреогидролаз, катализирует превращение L-аргинина в L-орнитин и мочевину, где орнитин далее превращается в полиамины, которые необходимы для различных важных метаболических процессов.

Это обеспечивает устойчивость к кислоте и, таким образом, важно для колонизации бактерий эпителиальными клетками желудка. Аргиназа H. pylori также играет роль в уклонении патогена от иммунной системы хозяина, главным образом, с помощью различных предложенных механизмов, аргиназа конкурирует с индуцируемой хозяином синтазой оксида азота (NO) за общий субстрат L-аргинин и, таким образом, снижает синтез NO, важный компонент врожденного иммунитета и эффективное противомикробное средство, способное напрямую убивать вторгшиеся патогены.

Изменения доступности L-аргинина и его метаболизма в полиамины вносят значительный вклад в нарушение регуляции иммунного ответа хозяина на инфекцию H. pylori .

Воспаление, гастрит и язва

Helicobacter pylori поражает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки несколькими механизмами. Аммиак, производимый для регулирования pH, токсичен для эпителиальных клеток, как и биохимические вещества, продуцируемые H. pylori, такие как протеазы , вакуолизирующий цитотоксин A (VacA) (он повреждает эпителиальные клетки, разрывает плотные контакты и вызывает апоптоз ) и некоторые фосфолипазы . Связанный с цитотоксином ген CagA также может вызывать воспаление и потенциально является канцерогеном.

Колонизация желудка H. pylori может привести к хроническому гастриту , воспалению слизистой оболочки желудка в месте инфицирования. Известно, что белки, богатые цистеином (Hcp) Helicobacter , особенно HcpA (hp0211), вызывают иммунный ответ, вызывая воспаление. Было показано, что H. pylori увеличивает уровень COX2 при гастрите с положительным результатом на H. pylori . Хронический гастрит может лежать в основе заболеваний, связанных с H. pylori .

Язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке возникают, когда последствия воспаления позволяют желудочной кислоте и пищеварительному ферменту пепсину подавлять механизмы, защищающие слизистые оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки . Место колонизации H. pylori , которое влияет на расположение язвы, зависит от кислотности желудка. У людей, вырабатывающих большое количество кислоты, H. pylori колонизирует около антрального отдела привратника (выход в двенадцатиперстную кишку), чтобы избежать секретирующих кислоту париетальных клеток на глазном дне (возле входа в желудок). У людей, вырабатывающих нормальное или пониженное количество кислоты, H. pylori может колонизировать остальную часть желудка.

Воспалительная реакция , вызванная бактериями колонизирующих вблизи пилорического антрального индуцирует G клеток в антральном секретировать гормон гастрин , который проходит через кровь в париетальных клеток на глазном дне. Гастрин стимулирует париетальные клетки выделять больше кислоты в просвет желудка, а также со временем увеличивает количество париетальных клеток. Повышенная кислотная нагрузка повреждает двенадцатиперстную кишку, что в конечном итоге может привести к образованию язв в двенадцатиперстной кишке.

Когда H. pylori колонизирует другие области желудка, воспалительная реакция может привести к атрофии слизистой оболочки желудка и, в конечном итоге, к язве желудка. Это также может увеличить риск рака желудка.

Остров патогенности Cag

Патогенность H. pylori может быть увеличена за счет генов острова патогенности cag ; около 50–70% штаммов H. pylori в западных странах несут его, но практически отсутствуют в штаммах Восточной Азии. Западные люди, инфицированные штаммами, несущими CAG PAI, имеют более сильную воспалительную реакцию в желудке и подвергаются большему риску развития язвенной болезни или рака желудка, чем те, кто инфицированы штаммами, не имеющими этого острова. После прикрепления H. pylori к эпителиальным клеткам желудка система секреции типа IV, экспрессируемая cag PAI, «вводит» вызывающий воспаление агент, пептидогликан , из их собственных клеточных стенок в эпителиальные клетки. Введенный пептидогликан распознается рецептором распознавания цитоплазматического паттерна (иммунным сенсором) Nod1, который затем стимулирует экспрессию цитокинов , способствующих воспалению .

Аппарат секреции типа IV также вводит кодируемый cag PAI белок CagA в эпителиальные клетки желудка, где он разрушает цитоскелет , сцепление с соседними клетками, внутриклеточную передачу сигналов, полярность клеток и другие клеточные активности. Попав внутрь клетки, белок CagA фосфорилируется по остаткам тирозина тирозинкиназой (TK), связанной с мембраной клетки-хозяина . Затем CagA аллостерически активирует протеинтирозинфосфатазу / протоонкоген Shp2 . Было показано, что патогенные штаммы H. pylori активируют рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), мембранный белок с доменом TK . Активация EGFR H. pylori связана с измененной передачей сигнала и экспрессией генов в эпителиальных клетках хозяина, что может способствовать патогенезу. С-концевой области белка CagA (аминокислоты 873-1002) также было предложено , чтобы иметь возможность регулировать клетки - хозяина транскрипцию генов , независимо от фосфорилирования тирозина белка. Между штаммами H. pylori существует большое разнообразие , и штамм, которым заражается человек, может предсказать исход.

Рак

Два связанных механизма, с помощью которых H. pylori может способствовать развитию рака, находятся в стадии исследования. Один из механизмов включает усиленное производство свободных радикалов возле H. pylori и повышенную скорость мутации клетки-хозяина . Другой предложенный механизм был назван «перигенетическим путем» и включает усиление фенотипа трансформированной клетки-хозяина посредством изменений в клеточных белках, таких как белки адгезии . Было высказано предположение, что H. pylori вызывает воспаление и локально высокие уровни TNF-α и / или интерлейкина 6 (IL-6). Согласно предложенному перигенетическому механизму, связанные с воспалением сигнальные молекулы, такие как TNF-α, могут изменять адгезию эпителиальных клеток желудка и приводить к дисперсии и миграции мутировавших эпителиальных клеток без необходимости дополнительных мутаций в генах-супрессорах опухолей , таких как гены. которые кодируют белки клеточной адгезии.

Штамм H. pylori, которому подвергается человек, может влиять на риск развития рака желудка. Штаммы H. pylori, которые продуцируют высокие уровни двух белков, вакуолизирующего токсина A (VacA) и связанного с цитотоксином гена A (CagA), по-видимому, вызывают большее повреждение тканей, чем те, которые продуцируют более низкие уровни или полностью лишены этих генов. Эти белки прямо токсичны для клеток, выстилающих желудок, и сигнализируют иммунной системе о начале вторжения. В результате присутствия бактерий нейтрофилы и макрофаги оседают в ткани, чтобы бороться с атакой бактерий.

H. pylori - главный источник смертности от рака во всем мире. Хотя данные в разных странах различаются, в целом от 1% до 3% людей, инфицированных Helicobacter pylori, заболевают раком желудка в течение жизни по сравнению с 0,13% людей, которые не были инфицированы H. pylori . Инфекция H. pylori очень распространена. По оценке 2002 года, он присутствует в тканях желудка 74% взрослых людей среднего возраста в развивающихся странах и 58% в развитых странах. Поскольку от 1% до 3% инфицированных людей могут заболеть раком желудка, рак желудка, вызванный H. pylori, является третьей по величине причиной смертности от рака во всем мире по состоянию на 2018 год.

Инфекция H. pylori протекает бессимптомно примерно у 80% инфицированных. Около 75% людей, инфицированных H. pylori, заболевают гастритом . Таким образом, обычным последствием инфекции H. pylori является хронический бессимптомный гастрит. Из-за обычного отсутствия симптомов, когда наконец диагностируют рак желудка, он часто оказывается довольно далеко зашедшим. Более чем у половины пациентов с раком желудка на момент постановки диагноза обнаруживаются метастазы в лимфатические узлы.

Гастрит, вызванный H. pylori , сопровождается воспалением , характеризующимся инфильтрацией нейтрофилов и макрофагов в эпителий желудка, что способствует накоплению провоспалительных цитокинов и активных форм кислорода / активных форм азота (ROS / RNS). Существенное присутствие ROS / RNS вызывает повреждение ДНК, включая 8-оксо-2'-дезоксигуанозин (8-OHdG). Если инфицированные H. pylori несут цитотоксический ген cagA (присутствует примерно в 60% западных изолятов и более высокий процент азиатских изолятов), они могут повысить уровень 8-OHdG в клетках желудка в 8 раз, тогда как если H .pylori не несут ген cagA, увеличение 8-OHdG примерно в 4 раза. В дополнение к окислительному повреждению ДНК 8-OHdG инфекция H. pylori вызывает другие характерные повреждения ДНК, включая двухцепочечные разрывы ДНК.

H. pylori также вызывает множество эпигенетических изменений, связанных с развитием рака. Эти эпигенетические изменения происходят из-за индуцированного H. pylori метилирования сайтов CpG в промоторах генов и вызванного H. pylori измененной экспрессии множества микроРНК .

Согласно обзору Сантоса и Рибейро, инфекция H. pylori связана с эпигенетически сниженной эффективностью механизма репарации ДНК, что способствует накоплению мутаций и геномной нестабильности, а также желудочному канцерогенезу. В частности, Raza et al. показали, что экспрессия двух белков репарации ДНК, ERCC1 и PMS2 , резко снижалась, когда инфекция H. pylori прогрессировала и вызывала диспепсию . Диспепсия встречается примерно у 20% инфицированных людей. Кроме того, как описано Raza et al ., Инфекция желудка человека, вызванная H. pylori, вызывает эпигенетическое снижение экспрессии белков репарации ДНК MLH1 , MGMT и MRE11 . Снижение репарации ДНК в присутствии повышенного повреждения ДНК увеличивает канцерогенные мутации и, вероятно, является важной причиной канцерогенеза H. pylori .

Выживание Helicobacter pylori

Патогенез H. pylori зависит от его способности выживать в суровых условиях желудка, характеризующихся кислотностью, перистальтикой и атакой фагоцитов, сопровождающейся высвобождением активных форм кислорода. В частности, H. pylori вызывает реакцию окислительного стресса во время колонизации хозяином. Эта реакция на окислительный стресс индуцирует потенциально летальные и мутагенные окислительные аддукты ДНК в геноме H. pylori .

Уязвимость к окислительному стрессу и окислительному повреждению ДНК обычно встречается у многих изученных бактериальных патогенов, включая Neisseria gonorrhoeae, Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, S. mutans и H. pylori . Для каждого из этих патогенов выживаемость после повреждения ДНК, вызванного окислительным стрессом, по-видимому, поддерживается посредством рекомбинационной репарации, опосредованной трансформацией. Таким образом, трансформация и рекомбинационная репарация, по-видимому, способствуют успешному инфицированию.

Трансформация (перенос ДНК от одной бактериальной клетки к другой через промежуточную среду), по-видимому, является частью адаптации к репарации ДНК. H. pylori от природы способна к трансформации. В то время как многие организмы компетентны только при определенных условиях окружающей среды, таких как голод, H. pylori компетентен на протяжении всего логарифмического роста. Все организмы кодируют генетические программы для реакции на стрессовые состояния, включая те, которые вызывают повреждение ДНК. У H. pylori гомологичная рекомбинация необходима для восстановления двухцепочечных разрывов ДНК (DSB). Комплекс AddAB геликаза-нуклеаза резектирует DSB и загружает RecA в одноцепочечную ДНК (оцДНК), которая затем опосредует обмен цепей, приводя к гомологичной рекомбинации и репарации. Требование RecA плюс AddAB для эффективной колонизации желудка предполагает, что в желудке H. pylori либо подвергается повреждению двухцепочечной ДНК, которое должно быть восстановлено, либо требуется какое-либо другое событие, опосредованное рекомбинацией. В частности, естественная трансформация усиливается повреждением ДНК у H. pylori , и существует связь между ответом на повреждение ДНК и поглощением ДНК у H. pylori , предполагая, что естественная компетентность способствует сохранению H. pylori в организме человека-хозяина и объясняет сохранение компетентности в большинстве клинических изолятов.

Белок RuvC необходим для процесса рекомбинационной репарации, поскольку он разделяет промежуточные соединения в этом процессе, называемом соединениями Холлидея. Мутанты H. pylori , дефектные по RuvC, имеют повышенную чувствительность к агентам, повреждающим ДНК, и к окислительному стрессу, демонстрируют пониженную выживаемость в макрофагах и неспособны установить успешную инфекцию на мышиной модели. Точно так же белок RecN играет важную роль в репарации DSB у H. pylori . H. пилорите RecN мутантные отображает ослабляется способность к желудкам Колонизируйте мыши, подчеркнув важность ремонта рекомбинацнонного ДНК в выживании H. Pylori в пределах своего хозяина.

Диагностика

Колонизация H. pylori на поверхности регенеративного эпителия ( окраска серебром Вартина-Старри )

Колонизация H. pylori - это не болезнь сама по себе, а состояние, связанное с рядом заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта . Обследование рекомендуется при наличии язвенной болезни или малозернистой MALT-лимфомы желудка (MALToma), после эндоскопической резекции раннего рака желудка , для родственников первой степени родства с раком желудка и в некоторых случаях диспепсии . Существует несколько методов тестирования, включая инвазивные и неинвазивные методы тестирования.

Неинвазивные тесты на H. Pylori инфекций могут быть пригодны и включают в крови антител , тесты, стул антиген тесты , или испытание дыхания углерода мочевины (в котором пациент пьет 14 C - или 13 С меченной мочевиной , которые бактерия метаболизирует, производя меченый углерод диоксид, который можно обнаружить в дыхании). Неизвестно, какой неинвазивный тест более точен для диагностики инфекции H. pylori , и клиническое значение уровней, полученных с помощью этих тестов, неясно.

Эндоскопическая биопсия - это инвазивный способ проверки на инфекцию H. pylori . Инфекции низкого уровня могут быть пропущены при биопсии, поэтому рекомендуется несколько образцов. Наиболее точный метод выявления инфекции H. pylori - гистологическое исследование двух участков после эндоскопической биопсии в сочетании с экспресс-тестом на уреазу или посевом микробов.

Передача инфекции

Helicobacter pylori заразна, хотя точный путь передачи неизвестен. Передача от человека к человеку наиболее вероятна орально-оральным или фекально-оральным путем . В соответствии с этими путями передачи бактерии были выделены из фекалий , слюны и зубного налета некоторых инфицированных людей. Полученные данные позволяют предположить, что H. pylori легче передается через желудочную слизь, чем слюну. Передача происходит в основном в семьях в развитых странах, но также может передаваться от сообщества в развивающихся странах. H. pylori также может передаваться орально с фекалиями при попадании внутрь загрязненной сточной воды, поэтому гигиеническая среда может помочь снизить риск инфекции H. pylori .

Профилактика

В связи с тем, что H. pylori играет главную роль в возникновении определенных заболеваний (в частности, рака), и постоянно растет резистентность к антибиотикам , существует явная потребность в новых терапевтических стратегиях для предотвращения или удаления бактерий из колонизации людей. Была проделана большая работа по разработке жизнеспособных вакцин, направленных на обеспечение альтернативной стратегии борьбы с инфекцией H. pylori и связанными с ней заболеваниями. Исследователи изучают различные адъюванты , антигены и пути иммунизации, чтобы определить наиболее подходящую систему иммунной защиты; однако большая часть исследований только недавно перешла от испытаний на животных к испытаниям на людях. Экономическая оценка использования потенциальной вакцины против H. pylori у младенцев показала, что ее внедрение, по крайней мере в Нидерландах, может оказаться рентабельным для профилактики язвенной болезни и аденокарциномы желудка. Аналогичный подход был изучен и для Соединенных Штатов. Несмотря на это доказательство концепции (т.е. вакцинация защищает детей от заражения H. pylori ), по состоянию на конец 2019 года в клинических испытаниях фазы I. Более того, разработка вакцины против H. pylori не была текущим приоритетом крупных фармацевтических компаний.

Во многих исследованиях предпринимались попытки предотвратить развитие заболеваний, связанных с Helicobacter pylori, путем уничтожения бактерии на ранних стадиях ее заражения с использованием схем приема лекарств на основе антибиотиков. Исследования показывают, что такие методы лечения при эффективном уничтожении H. pylori из желудка уменьшают воспаление и некоторые гистопатологические аномалии, связанные с заражением. Однако исследования расходятся во мнениях относительно способности этих методов лечения облегчить более серьезные гистопатологические нарушения при инфекциях H. pylori , например атрофию желудка и метаплазию , которые являются предшественниками аденокарциномы желудка. Существуют аналогичные разногласия относительно способности препаратов на основе антибиотиков предотвращать аденокарциному желудка. Мета-анализ (т.е. статистический анализ, объединяющий результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований ), опубликованный в 2014 году, показал, что эти схемы, по-видимому, не предотвращают развитие этой аденокарциномы. Однако два последующих проспективных когортных исследования, проведенных на лицах с высоким риском в Китае и на Тайване, показали, что искоренение бактерии привело к значительному снижению числа людей, у которых развивается болезнь. Эти результаты согласуются с ретроспективным когортным исследованием, проведенным в Японии и опубликованным в 2016 году, а также с метаанализом , также опубликованным в 2016 году, 24 исследований, проведенных на лицах с различным уровнем риска развития болезни. Эти более поздние исследования показывают, что искоренение инфекции H. pylori снижает частоту связанной с H. pylori аденокарциномы желудка у людей на всех уровнях исходного риска. Для прояснения этого вопроса потребуются дальнейшие исследования. В любом случае исследования сходятся во мнении, что схемы на основе антибиотиков эффективно снижают возникновение метахронной аденокарциномы желудка, ассоциированной с H. pylori . (Метахронный рак - это рак, который рецидивирует через 6 месяцев или позже после резекции исходного рака.) После резекции аденокарциномы желудка, ассоциированной с H. pylori, рекомендуется использовать режимы приема антибиотиков , чтобы уменьшить рецидив метахронуса.

Уход

Гастрит

Поверхностный гастрит, острый или хронический, является наиболее частым проявлением инфекции H. pylori . Признаки и симптомы этого гастрита исчезают спонтанно у многих людей, не прибегая к протоколам ликвидации Helicobacter pylori . В этих случаях бактериальная инфекция H. pylori сохраняется после ремиссии. Для уничтожения бактерии и, таким образом, успешного лечения расстройства используются различные схемы приема антибиотиков и ингибиторов протонной помпы, которые позволяют успешно лечить заболевание с помощью трехкомпонентной терапии, состоящей из кларитромицина , амоксициллина и ингибитора протонной помпы, которые назначают в течение 14–21 дней, что часто считается лечением первой линии.

Пептические язвы

Как только H. pylori обнаруживается у человека с язвенной болезнью, нормальная процедура состоит в том, чтобы искоренить ее и позволить язве зажить. Стандартная терапия первой линии - это недельная «тройная терапия», состоящая из ингибиторов протонной помпы, таких как омепразол, и антибиотиков кларитромицин и амоксициллин . (Действие ингибиторов протонной помпы против H. pylori может отражать их прямой бактериостатический эффект из-за ингибирования АТФазы и / или уреазы P-типа бактерии .) На протяжении многих лет разрабатывались вариации тройной терапии, такие как использование различных ингибитор протонной помпы, такой как пантопразол или рабепразол , или замена амоксициллина метронидазолом для людей с аллергией на пенициллин . В регионах с более высокой устойчивостью к кларитромицину рекомендуются другие варианты. Такая терапия произвела революцию в лечении язвенной болезни и сделала возможным излечение от болезни. Раньше единственным вариантом был контроль симптомов с помощью только антацидов , H 2 -антагонистов или ингибиторов протонной помпы.

Устойчивое к антибиотикам заболевание

Установлено, что у все большего числа инфицированных людей есть устойчивые к антибиотикам бактерии. Это приводит к неэффективности начального лечения и требует дополнительных раундов антибактериальной терапии или альтернативных стратегий, таких как четырехкратная терапия, которая добавляет коллоид висмута , такой как субсалицилат висмута . Для лечения резистентных к кларитромицину штаммов H. pylori было предложено использовать левофлоксацин как часть терапии.

Употребление в пищу молочнокислых бактерий оказывает подавляющее действие на инфекцию H. pylori как у животных, так и у людей, а добавление йогурта, содержащего Lactobacillus и Bifidobacterium, улучшило скорость уничтожения H. pylori у людей. Симбиотические бактерии, продуцирующие бутират, которые обычно присутствуют в кишечнике, иногда используются в качестве пробиотиков для подавления инфекции H. pylori в качестве дополнения к терапии антибиотиками. Бутират само по себе является противомикробное , который разрушает клеточную оболочку из H. пилори посредством индукции регуляторных Т - клеток экспрессии ( в частности, FOXP3 ) и синтез с антимикробного пептида под названием LL-37 , которая возникает через его действие в качестве ингибитора гистондезацетилазы .

Вещество сульфорафан , которое содержится в брокколи и цветной капусте , было предложено в качестве лечебного средства. Пародонтальная терапия или удаление зубного камня и выравнивание корня также были предложены в качестве дополнительного лечения.

Рак

Экстранодальные В-клеточные лимфомы маргинальной зоны

Экстранодальные B-клеточные лимфомы маргинальной зоны (также называемые MALT-лимфомами) обычно представляют собой вялотекущие злокачественные новообразования. Рекомендуемое лечение H. pylori- положительной экстранодальной В-клеточной лимфомы маргинальной зоны желудка, если она локализована (т. Е. Стадии I и II по Анн-Арбору ), предусматривает использование одного из антибиотиков - ингибиторов протонной помпы, перечисленных в протоколах эрадикации H. pylori . Если первоначальная схема лечения не может уничтожить патоген, пациенты проходят лечение по альтернативному протоколу. Ликвидация возбудителя проходит успешно в 70–95% случаев. Примерно у 50–80% пациентов, у которых наблюдается эрадикация патогена, в течение 3–28 месяцев развивается ремиссия и длительный клинический контроль лимфомы. Лучевая терапия желудка и окружающих (т. Е. Перижелудочных) лимфатических узлов также использовалась для успешного лечения этих локализованных случаев. Пациенты с нелокализованным (т. Е. Системным заболеванием стадии III и IV по Анн-Арбор), у которых отсутствуют симптомы, получали лечение с осторожным ожиданием или, при наличии симптомов, иммунотерапевтическим препаратом, ритуксимабом (принимаемым в течение 4 недель) в сочетании с химиотерапевтическим препаратом. , хлорамбуцил , в течение 6–12 месяцев; 58% этих пациентов достигают 58% выживаемости без прогрессирования заболевания через 5 лет. Пациенты со слабой стадией III / IV успешно лечились только ритуксимабом или химиотерапевтическим препаратом циклофосфамидом . Лишь в редких случаях В-клеточной лимфомы толстой кишки с положительной экстранодальной маргинальной зоной, положительной по отношению к H. pylori , удалось успешно лечить с помощью режима ингибитора антибиотика и протонной помпы; В настоящее время рекомендуются методы лечения этого заболевания: хирургическая резекция, эндоскопическая резекция, лучевая терапия, химиотерапия или, в последнее время, ритуксимаб . В нескольких зарегистрированных случаях В-клеточной лимфомы пищевода из экстранодальной маргинальной зоны, положительной к H. pylori , локализованное заболевание успешно лечилось с помощью схем с применением ингибиторов протонной помпы и антибиотиков; однако на поздних стадиях заболевания эти схемы менее чувствительны или не поддаются лечению, но частично поддаются лечению ритуксимабом. Эрадикационная терапия антибиотиками и ингибиторами протонной помпы и локализованная лучевая терапия были успешно использованы для лечения H. pylori-положительных экстранодальных B-клеточных лимфом прямой кишки в маргинальной зоне; однако лучевая терапия дала несколько лучшие результаты и поэтому была предложена в качестве предпочтительного лечения болезни. Лечение локализованной H. pylori- позитивной В-клеточной лимфомы экстранодальной маргинальной зоны задней части глаза с помощью схем лечения антибиотиками / ингибиторами протонной помпы позволило достичь 2-летней и 5-летней безотказной выживаемости 67% и 55% соответственно, а также Уровень отсутствия прогрессирования за 5 лет составил 61%. Однако общепризнанным методом выбора для пациентов с системным поражением являются различные химиотерапевтические препараты, часто в сочетании с ритуксимабом.

Диффузная В-клеточная лимфома большого размера

Диффузная В-клеточная лимфома большого размера - гораздо более агрессивный рак, чем экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны. Случаи этого злокачественного новообразования, положительные по отношению к H. pylori, могут быть вызваны последней лимфомой и являются менее агрессивными, а также более восприимчивыми к лечению, чем случаи, отрицательные по H. pylori . Несколько недавних исследований убедительно показывают, что локализованная диффузная крупно-клеточная лимфома с положительной реакцией на Helicobacter pylori на ранней стадии , когда она ограничена желудком, может быть успешно вылечена схемами с применением ингибиторов протонной помпы и антибиотиков. Тем не менее, эти исследования также согласны с тем, что, учитывая агрессивность диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, пациенты, получающие один из этих режимов эрадикации H. pylori, нуждаются в тщательном наблюдении. Если обнаружено отсутствие реакции на эти схемы или их клиническое ухудшение, этих пациентов следует переключить на более традиционную терапию, такую ​​как химиотерапия (например, CHOP или схема, подобная CHOP), иммунотерапия (например, ритуксимаб), хирургическое вмешательство и / или местная лучевая терапия. H. pylori- положительная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома успешно лечится одним или комбинацией этих методов.

Аденокарцинома желудка

Helicobacter pylori связана с большинством случаев аденокарциномы желудка, особенно с теми, которые расположены за пределами кардии желудка (то есть соединения пищевода с желудком). Лечение этого рака очень агрессивно, при этом даже локализованное заболевание лечат последовательно химиотерапией и лучевой терапией перед хирургической резекцией. Поскольку этот рак, однажды развившийся, не зависит от инфекции H. pylori , схемы лечения антибиотиками-ингибиторами протонной помпы не используются.

Прогноз

Helicobacter pylori колонизирует желудок и вызывает хронический гастрит - длительное воспаление желудка. Бактерия сохраняется в желудке у большинства людей десятилетиями. Большинство людей, инфицированных H. pylori, никогда не испытывают клинических симптомов, несмотря на хронический гастрит. Приблизительно у 10–20% людей, колонизированных H. pylori, в конечном итоге развиваются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Инфекция H. pylori также связана с 1-2% пожизненным риском рака желудка и менее 1% риском MALT-лимфомы желудка .

Широко распространено мнение, что в отсутствие лечения инфекция H. pylori, которая однажды попала в свою желудочную нишу, сохраняется на всю жизнь. Однако у пожилых людей инфекция может исчезнуть, поскольку слизистая оболочка желудка становится все более атрофированной и негостеприимной для колонизации. Доля сохраняющихся острых инфекций неизвестна, но в нескольких исследованиях, посвященных естественному течению популяций, сообщалось о явной спонтанной элиминации.

Растущее количество данных свидетельствует о том, что H. pylori играет важную роль в защите от некоторых заболеваний. Частота кислоты рефлюксной болезни , пищевода Барретта и рака пищевода были резко возрастает в то же время , как H.pylori , ' уменьшается присутствие с. В 1996 году Мартин Дж. Блазер выдвинул гипотезу о том, что H. pylori оказывает благотворное влияние, регулируя кислотность содержимого желудка. Гипотеза не является общепринятой, поскольку в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях не удалось продемонстрировать ухудшение симптомов кислотного рефлюкса после эрадикации H. pylori . Тем не менее, Блазер подтвердил свое мнение о том, что H. pylori является членом нормальной флоры желудка. Он постулирует, что изменения в физиологии желудка, вызванные потерей H. pylori, являются причиной недавнего увеличения заболеваемости несколькими заболеваниями, включая диабет 2 типа , ожирение и астму. Его группа недавно показала, что колонизация H. pylori связана с более низкой заболеваемостью детской астмой.

Эпидемиология

По крайней мере половина населения мира инфицирована этой бактерией, что делает ее самой распространенной инфекцией в мире. Фактический уровень заражения варьируется от страны к стране; в развивающихся странах уровень инфицирования намного выше, чем в странах Запада ( Западная Европа , Северная Америка , Австралазия ), где они оцениваются примерно в 25%.

Возраст, в котором кто-то заразился этой бактерией, по-видимому, влияет на патологический исход инфекции. У людей, инфицированных в раннем возрасте, вероятно, разовьется более интенсивное воспаление, за которым может последовать атрофический гастрит с более высоким последующим риском язвы желудка, рака желудка или того и другого. Приобретение в более старшем возрасте приводит к различным желудочным изменениям, которые с большей вероятностью приведут к язве двенадцатиперстной кишки. Во всех странах инфекции обычно передаются в раннем детстве. Однако уровень инфицирования детей в развивающихся странах выше, чем в промышленно развитых странах , вероятно, из-за плохих санитарных условий, возможно, в сочетании с меньшим использованием антибиотиков при несвязанных патологиях. В развитых странах в настоящее время редко можно найти инфицированных детей, но процент инфицированных людей увеличивается с возрастом: около 50% инфицированы среди лиц старше 60 лет по сравнению с примерно 10% в возрасте от 18 до 30 лет. Более высокая распространенность среди пожилых людей отражает более высокие уровни инфицирования в прошлом, когда люди были детьми, а не более недавнее заражение в более старшем возрасте. В Соединенных Штатах распространенность выше среди афроамериканцев и латиноамериканцев , скорее всего, из-за социально-экономических факторов. Более низкий уровень инфицирования на Западе во многом объясняется более высокими стандартами гигиены и широким использованием антибиотиков. Несмотря на высокие показатели инфицирования в некоторых регионах мира, общая частота инфекции H. pylori снижается. Однако у H. pylori появляется устойчивость к антибиотикам ; Многие штаммы, устойчивые к метронидазолу и кларитромицину , встречаются в большинстве частей мира.

История

Helicobacter pylori мигрировала из Африки вместе со своим человеком-хозяином около 60 000 лет назад. Недавние исследования утверждают , что генетическое разнообразие в H. Pylori , как и его хозяина, уменьшается с географической удаленностью от Восточной Африки . Используя данные о генетическом разнообразии, исследователи создали моделирование, показывающее, что бактерии, похоже, распространились из Восточной Африки около 58000 лет назад. Их результаты показывают, что современные люди уже были инфицированы H. pylori еще до миграции из Африки, и с тех пор он остается связанным с человеческими хозяевами.

H. pylori была впервые обнаружена в желудке пациентов с гастритом и язвой в 1982 г. доктором. Барри Маршалл и Робин Уоррен из Перта, Западная Австралия . В то время считалось, что никакие бактерии не могут жить в кислой среде человеческого желудка. В знак признания своего открытия Маршалл и Уоррен были удостоены Нобелевской премии 2005  года по физиологии и медицине .

До исследования Маршалла и Уоррена немецкие ученые обнаружили спиралевидные бактерии в слизистой оболочке желудка человека в 1875 году, но они не смогли их культивировать , и результаты в конечном итоге были забыты. Итальянский исследователь Джулио Бицзозеро в 1893 году описал бактерии аналогичной формы, живущие в кислой среде желудка собак. Профессор Валери Яворски из Ягеллонского университета в Кракове исследовал отложения промывных вод желудка, полученных путем промывания человека в 1899 году. Среди некоторых палочковидных бактерий. , он также обнаружил бактерии с характерной спиралевидной формой, которые он назвал Vibrio rugula . Он был первым, кто предположил возможную роль этого организма в патогенезе желудочных заболеваний. Его работа была включена в « Справочник по заболеваниям желудка» , но она не оказала большого влияния, так как была написана на польском языке. Несколько небольших исследований, проведенных в начале 20 века, продемонстрировали наличие изогнутых стержней в желудке многих людей с язвенной болезнью и раком желудка. Однако интерес к бактериям ослаб, когда американское исследование, опубликованное в 1954 году, не смогло обнаружить бактерии в 1180 биоптатах желудка.

Интерес к пониманию роли бактерий в заболеваниях желудка возродился в 1970-х годах, когда были визуализированы бактерии в желудке людей с язвой желудка. Бактерии также наблюдались в 1979 году Робином Уорреном, который исследовал их с Барри Маршаллом в 1981 году. После неудачных попыток культивирования бактерий из желудка им наконец удалось визуализировать колонии в 1982 году, когда они случайно оставили свои чашки Петри. инкубация в течение пяти дней в пасхальные выходные. В своей оригинальной статье Уоррен и Маршалл утверждали, что большинство язв желудка и гастритов были вызваны бактериальной инфекцией, а не стрессом или острой пищей , как предполагалось ранее.

Первоначально был выражен некоторый скептицизм, но в течение нескольких лет несколько исследовательских групп подтвердили связь H. pylori с гастритом и, в меньшей степени, язвами. Чтобы продемонстрировать, что H. pylori вызывает гастрит, а не просто сторонний наблюдатель, Маршалл выпил из стакана культуру H. pylori . Через несколько дней он заболел тошнотой и рвотой. An эндоскопии через 10 дней после прививки были выявлены признаки гастрита и присутствие H. Pylori . Эти результаты предполагают, что возбудителем был H. pylori . Маршалл и Уоррен продемонстрировали, что антибиотики эффективны при лечении многих случаев гастрита. В 1987 году сиднейский гастроэнтеролог Томас Бороди изобрел первую тройную терапию для лечения язв двенадцатиперстной кишки. В 1994 году Национальный институт здравоохранения заявил, что большинство рецидивирующих язв двенадцатиперстной кишки и желудка вызвано H. pylori , и рекомендовал включить в схему лечения антибиотики.

Бактерия была первоначально названа Campylobacter pyloridis , затем переименованный C. пилори в 1987 ( пилори , являющейся родительный из привратника , круговое отверстие , ведущее из желудка в двенадцатиперстную кишку , от древнегреческого слова πυλωρός , что означает привратника .). Когда в 1989 году секвенирование гена рибосомной РНК 16S и другие исследования показали, что бактерия не принадлежит к роду Campylobacter , она была помещена в свой собственный род , Helicobacter от древнегреческого λιξ ( hělix ) «спираль» или «спираль».

В октябре 1987 года группа экспертов встретилась в Копенгагене, чтобы основать Европейскую группу по изучению хеликобактер (EHSG), международную междисциплинарную исследовательскую группу и единственное учреждение, занимающееся проблемой H. pylori . Группа участвует в Ежегодном международном семинаре по хеликобактерам и родственным бактериям, Маастрихтском консенсусе (Европейский консенсус по борьбе с H. pylori ), а также в других образовательных и исследовательских проектах, включая два международных долгосрочных проекта:

  • Европейский регистр по лечению H. pylori (Hp-EuReg) - база данных, систематически регистрирующая рутинную клиническую практику европейских гастроэнтерологов.
  • Оптимальное лечение H. pylori в первичной медико-санитарной помощи (OptiCare) - долгосрочный образовательный проект, направленный на распространение научно обоснованных рекомендаций Маастрихтского консенсуса IV среди врачей первичной медико-санитарной помощи в Европе, финансируемый за счет образовательного гранта от United European Gastroenterology .

Исследовать

Результаты исследований in vitro показывают, что жирные кислоты , в основном полиненасыщенные жирные кислоты, обладают бактерицидным действием против H. pylori , но их действие in vivo не было доказано.

Смотрите также

Сноски

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы
Послушайте эту статью ( 28 минут )
Разговорный значок Википедии
Этот аудиофайл был создан на основе редакции этой статьи от 24 февраля 2009 г. и не отражает последующих правок. ( 2009-02-24 )