Геноха – пурпура Шенлейна - Henoch–Schönlein purpura

Пурпура Геноха-Шенлейна
Другие имена IgA-васкулит, анафилактоидная пурпура, ревматическая пурпура, пурпура Шенлейна – Геноха
Henoch-schonlein-purpura.jpg
Типичная пурпура на голенях и ягодицах
Произношение
Специальность Ревматология , иммунология

Пурпура Геноха – Шенлейна ( HSP ), также известная как васкулит IgA , представляет собой заболевание кожи , слизистых оболочек и иногда других органов, которое чаще всего поражает детей . На коже болезнь вызывает пальпируемую пурпуру (небольшие приподнятые кровоточащие участки под кожей), часто сопровождающиеся болями в суставах и животе . При поражении почек может наблюдаться потеря небольшого количества крови и белка с мочой ( гематурия и протеинурия.), но обычно это остается незамеченным; в небольшом количестве случаев поражение почек переходит в хроническое заболевание почек . HSP часто предшествует инфекция , например инфекция горла .

HSP представляет собой системные васкулиты ( воспаление из кровеносных сосудов ) и характеризуется отложением иммунных комплексов , содержащих антитело иммуноглобулина A (IgA); точная причина этого явления неизвестна. У детей он обычно проходит в течение нескольких недель и не требует лечения, кроме контроля симптомов, но может рецидивировать в трети случаев и вызывать необратимое повреждение почек примерно в одном случае из ста. У взрослых прогноз иной, чем у детей. Средняя продолжительность кожных поражений составляет 27,9 месяца. Для многих это имеет тенденцию быть рецидивирующим - ремиттирующим в течение длительного периода времени, а не самоограничением, и, как правило, возникает больше осложнений.

Признаки и симптомы

Типичная пурпура на голени
Более тяжелый случай HSP на стопе, ноге и руке ребенка

Пурпура , артрит и боль в животе известны как «классическая триада» пурпуры Геноха – Шенлейна. Пурпура возникает во всех случаях, боли в суставах и артрит - в 80%, боли в животе - в 62%. Некоторые включают желудочно-кишечное кровотечение в качестве четвертого критерия; это происходит в 33% случаев, иногда, но не всегда, из-за инвагинации . Пурпура обычно появляется на ногах и ягодицах, но также может быть заметна на руках, лице и туловище. Боль в животе носит колический характер и может сопровождаться тошнотой, рвотой, запором или диареей. В стуле может быть кровь или слизь. Пораженные суставы - это, как правило, лодыжки , колени и локти , но возможен артрит кистей и стоп; артрит неэрозионный и, следовательно, не вызывает постоянной деформации. Сорок процентов имеют доказательства поражения почек , в основном в виде гематурии (кровь в моче), но только четверть будет иметь это в достаточном количестве, чтобы быть заметным без лабораторных тестов. Могут возникнуть проблемы в других органах, таких как центральная нервная система (головной и спинной мозг) и легкие , но они встречаются гораздо реже, чем в коже, кишечнике и почках.

Из 40% пациентов, у которых развивается поражение почек, почти у всех есть доказательства (видимые или в анализе мочи ) крови в моче. Более половины также имеют протеинурию (белок в моче), которая в одной восьмой части является достаточно серьезной, чтобы вызвать нефротический синдром (генерализованный отек из-за низкого содержания белка в крови). Хотя отклонения в анализе мочи могут сохраняться в течение длительного времени, только у 1% всех пациентов с HSP развивается хроническая болезнь почек . Может возникнуть гипертония (высокое кровяное давление). Потеря белка и высокое кровяное давление, а также особенности биопсии почки, если она выполняется, могут предсказать прогрессирование заболевания почек на поздних стадиях. Взрослые чаще, чем дети, заболевают почек на поздних стадиях.

Патофизиология

Пурпура Геноха – Шенлейна - это васкулит мелких сосудов, при котором комплексы иммуноглобулина A (IgA) и компонента комплемента 3 (C3) откладываются на артериолах, капиллярах и венулах (следовательно, это реакция гиперчувствительности III типа). Как и при IgA-нефропатии , сывороточные уровни IgA высоки в HSP, и есть идентичные результаты при биопсии почек; однако IgA-нефропатия чаще встречается у молодых людей, тогда как HSP чаще встречается у детей. Кроме того, IgA-нефропатия обычно поражает только почки, в то время как HSP является системным заболеванием. HSP поражает кожу и соединительные ткани, мошонку, суставы, желудочно-кишечный тракт и почки. Генетическая основа остается неясной, за исключением участия антигенной области человеческого лейкоцита в геноме. Предполагается, что это связано с аутоиммунитетом, вызванным инфекциями, в частности золотистым стафилококком, микоплазмой и аденовирусом.

Диагностика

Иммуноокрашивание, показывающее IgA в клубочках пациента с нефритом Геноха-Шенлейна

Диагноз ставится на основании комбинации симптомов, так как очень немногие другие заболевания вызывают одни и те же симптомы вместе. Анализы крови могут показать повышенные уровни креатинина и мочевины (при поражении почек), повышенные уровни IgA (примерно на 50%) и повышенные результаты С-реактивного белка (СРБ) или скорости оседания эритроцитов (СОЭ); ни один из них не является специфическим для пурпуры Геноха – Шенлейна. Количество тромбоцитов может быть повышено, что отличает его от заболеваний, при которых низкие тромбоциты являются причиной пурпуры, таких как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура .

Если есть сомнения относительно причины поражения кожи, может быть проведена биопсия кожи, чтобы отличить пурпуру от других заболеваний, вызывающих ее, например васкулита, вызванного криоглобулинемией ; при микроскопии виден гиперчувствительный васкулит , а иммунофлуоресценция выявляет IgA и C3 (белок системы комплемента ) в стенке кровеносного сосуда. Однако общий уровень комплемента в сыворотке в норме.

На основании симптомов можно отличить HSP от гиперчувствительного васкулита (HV). В серии, сравнивающей 85 пациентов с HSP с 93 пациентами с HV, было обнаружено пять симптомов, указывающих на HSP: пальпируемая пурпура, брюшная стенокардия , кровотечение из пищеварительного тракта (не из-за инвагинации), гематурия и возраст до 20 лет. Чувствительность большинства этих индикаторов для прогнозирования HSP составляет 87% .

Биопсия почки может выполняться как для установления диагноза, так и для оценки тяжести уже подозреваемого заболевания почек. Основные результаты биопсии почек - увеличение количества клеток и отложение Ig в мезангиуме (часть клубочка , через которую фильтруется кровь), лейкоцитах и появлении серповидных пятен . Изменения неотличимы от изменений, наблюдаемых при IgA-нефропатии .

Микрофотография гистологического среза кожи человека, подготовленного для прямой иммунофлуоресценции с использованием анти-IgA антитела, кожа представляет собой биопсию пациента с пурпурой Геноха-Шенлейна. Отложения IgA обнаруживаются в стенках мелких поверхностных капилляров (желтые стрелки). Бледно-волнистая зеленая область сверху - это эпидермис , нижняя фиброзная область - дерма .

HSP может развиться после инфекций, вызванных стрептококками ( β-гемолитиками, группа Лансфилда A ), гепатитом B , вирусом простого герпеса , парвовирусом B19 , вирусом Коксаки , аденовирусом , Helicobacter pylori , корью , эпидемическим паротитом , краснухой , микоплазмой и многими другими. Лекарства, связанные с HSP, обычно как идиосинкразическая реакция, включают антибиотики ванкомицин и цефуроксим , ингибиторы АПФ эналаприл и каптоприл , противовоспалительное средство диклофенак , а также ранитидин и стрептокиназу . Сообщалось, что некоторые заболевания связаны с HSP, часто без причинной связи. Только примерно в 35% случаев HSP можно связать с любой из этих причин.

Точная причина HSP неизвестна, но большинство его особенностей связано с отложением аномальных антител в стенке кровеносных сосудов, что приводит к васкулиту . Эти антитела относятся к подклассу IgA 1 в полимерах ; неясно, является ли основная причина гиперпродукцией (в пищеварительном тракте или костном мозге ) или снижением удаления аномального IgA из кровообращения. Предполагается, что аномалии в молекуле IgA 1 могут служить объяснением его аномального поведения как при HSP, так и при связанной с ним нефропатии IgA . Одной из характеристик IgA 1IgD ) является наличие «шарнирной области» длиной 18 аминокислот между фиксирующими комплемент областями 1 и 2. Из аминокислот половина составляет пролин , а остальные - в основном серин и треонин . Большинство серинов и треонинов имеют сложные сахарные цепи, связанные через атомы кислорода ( O-гликозилирование ). Считается, что этот процесс стабилизирует молекулу IgA и снижает ее склонность к протеолизу . Первым сахаром всегда является N-ацетилгалактозамин (GalNAc), за ним следуют другие галактозы и сиаловая кислота . В HSP и IgAN эти сахарные цепи, по-видимому, недостаточны. Точная причина этих отклонений неизвестна.

Классификация

Существует множество стандартов для определения пурпуры Геноха – Шенлейна, включая классификацию Американского колледжа ревматологии (ACR) 1990 г. и Конференцию консенсуса Чапел-Хилл 1994 г. (CHCC). Некоторые сообщили, что критерии ACR более чувствительны, чем критерии CHCC.

Более поздние классификации, Европейская лига против ревматизма (EULAR) и Общество педиатрической ревматологии (PReS) 2006 г., включают пальпируемую пурпуру в качестве обязательного критерия вместе с как минимум одним из следующих результатов: диффузная боль в животе, преобладающее отложение IgA (подтверждено на биопсия кожи), острый артрит любого сустава и поражение почек (о чем свидетельствует наличие крови и / или белка в моче).

Дифференциальная диагностика

Пурпура Геноха – Шенлейна может проявляться атипично, что можно спутать с папулезной крапивницей , системной красной волчанкой , менингококкемией , герпетиформным дерматитом и острым геморрагическим отеком младенчества .

Уход

По состоянию на 2017 год, оптимальный способ лечения пурпуры Геноха – Шенлейна остается спорным. При болях в животе и суставах могут потребоваться анальгетики . Уход за раной необходим, если происходит отмирание кожи и образование язв. Неизвестно, нуждается ли HSP в лечении помимо контроля симптомов. Большинство людей не получают терапию из-за высокой скорости спонтанного выздоровления. Эксперты расходятся во мнениях относительно того, следует ли регулярно использовать кортикостероиды для лечения HSP. Однако, если их назначить на ранней стадии заболевания, продолжительность симптомов может сократиться, а боль в животе может значительно уменьшиться. Кроме того, снижается вероятность серьезных проблем с почками. Систематический обзор не обнаружил каких-либо доказательств того, что лечение стероидами ( преднизон ) эффективно снижает вероятность развития хронической болезни почек.

Признаки ухудшения поражения почек обычно требуют биопсии почек. Лечение может быть показано на основании внешнего вида биопсийного образца; Могут использоваться различные методы лечения, от стероидов внутрь до комбинации внутривенного метилпреднизолона (стероида), циклофосфамида и дипиридамола с последующим введением преднизона. Другие схемы включают стероиды / азатиоприн и стероиды / циклофосфамид (с гепарином и варфарином или без них ). Иногда используется внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ).

Нет убедительных доказательств того, что лечение детей с HSP антиагрегантом предотвращает хроническое заболевание почек. Также нет доказательств того, что лечение детей или взрослых циклофосфамидом предотвращает тяжелое заболевание почек. Лечение гепарином не оправдано.

Прогноз

Общий прогноз у большинства пациентов хороший: одно исследование показало выздоровление у 94% и 89% детей и взрослых, соответственно (некоторым из них требовалось лечение). У детей младше десяти лет заболевание рецидивирует примерно в трети всех случаев, обычно в течение четырех месяцев после первоначального приступа. Рецидив чаще встречается у детей старшего возраста и взрослых.

Поражение почек

У взрослых поражение почек прогрессирует до терминальной стадии болезни почек (ESKD) чаще, чем у детей. В серии из 37 пациентов в Великобритании у 10 (27%) развилось далеко зашедшее заболевание почек. Протеинурия, гипертензия при поступлении и признаки патологии (серповидные изменения, интерстициальный фиброз и тубулярная атрофия) прогнозировали прогрессирование. Около 20% детей с нефротическими или нефритическими признаками страдают длительной стойкой почечной недостаточностью.

Результаты биопсии почек коррелируют с тяжестью симптомов: у пациентов с бессимптомной гематурией может наблюдаться только очаговая мезангиальная пролиферация, в то время как у пациентов с протеинурией может наблюдаться заметная пролиферация клеток или даже серповидное образование. Количество серповидных клубочков является важным прогностическим фактором при определении того, разовьется ли у пациента хроническая болезнь почек.

При ТХПН некоторым в конечном итоге требуется гемодиализ или эквивалентная заместительная почечная терапия (ЗПТ). Если пересадка почки обнаруживается для пациента на РРТ, заболевание будет повторяться в трансплантате (трансплантированной почки) примерно в 35% случаев, а у 11%, трансплантат не сможет полностью (требующих возобновления РРТ и дальнейшей трансплантации ).

Эпидемиология

HSP чаще встречается у детей, чем у взрослых, и обычно возникает после инфекции верхних дыхательных путей . Половина пораженных пациентов моложе шести лет, а 90% - моложе десяти лет. У мальчиков встречается примерно в два раза чаще, чем у девочек. Заболеваемость БТШ у детей составляет около 20 на 100 000 детей в год, что делает его наиболее распространенный васкулит у детей.

Случаи HSP могут возникать в любое время в течение года, но некоторые исследования показали, что в летние месяцы случаев заболевания меньше.

История

Заболевание названо в честь Эдуарда Генриха Геноха (1820–1910), немецкого педиатра (племянника Морица Генриха Ромберга ) и его учителя Иоганна Лукаса Шенлейна (1793–1864), описавших его в 1860-х годах. Шенлейн ассоциировал пурпуру и артрит, а Генох - пурпуру и поражение желудочно-кишечного тракта. Английский врач Уильям Хеберден (1710–1801) и дерматолог Роберт Уиллан (1757–1812) уже описали болезнь в 1802 и 1808 годах, соответственно, но название болезнь Хебердена-Виллана вышло из употребления. Уильям Ослер был первым, кто распознал лежащий в основе аллергический механизм HSP.

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы