Печеночная энцефалопатия - Hepatic encephalopathy

Печеночная энцефалопатия
Другие имена	Портосистемная энцефалопатия, печеночная кома, печеночная кома
Микрофотография астроцитов типа II при болезни Альцгеймера , которые можно увидеть при печеночной энцефалопатии.
Специальность	Гастроэнтерология
Симптомы	Измененный уровень сознания , изменения настроения, изменения личности, проблемы с движением
Типы	Острый, рецидивирующий, стойкий
Причины	Отказ печени
Факторы риска	Инфекции , желудочно-кишечные кровотечения , запоры , проблемы с электролитами , некоторые лекарства
Диагностический метод	На основании симптомов после исключения других возможных причин
Дифференциальный диагноз	Синдром Вернике – Корсакова , белая горячка , гипогликемия , субдуральная гематома , гипонатриемия
Уход	Поддерживающая терапия , лечение триггеров, лактулоза , трансплантация печени
Прогноз	Средняя продолжительность жизни менее года у людей с тяжелым заболеванием.
Частота	Поражает> 40% циррозом печени

Печеночная энцефалопатия ( HE ) - это нарушение сознания в результате печеночной недостаточности . Его начало может быть постепенным или внезапным. Другие симптомы могут включать проблемы с движением, изменения настроения или изменения личности . На поздних стадиях это может привести к коме .

Печеночная энцефалопатия может возникнуть у пациентов с острым или хроническим заболеванием печени. Эпизоды могут быть вызваны инфекциями , желудочно-кишечным кровотечением , запором , проблемами с электролитами или некоторыми лекарствами. Считается, что основной механизм заключается в накоплении в крови аммиака , вещества, которое обычно удаляется печенью . Диагноз обычно основывается на симптомах после исключения других потенциальных причин. Это может быть подтверждено уровнем аммиака в крови, электроэнцефалограммой или компьютерной томографией головного мозга.

Печеночная энцефалопатия, возможно, обратима при лечении. Обычно это включает поддерживающую терапию и устранение причин, вызывающих событие. Лактулоза часто используется для снижения уровня аммиака. Некоторые антибиотики (например, рифаксимин ) и пробиотики - другие возможные варианты. Пересадка печени может улучшить исходы у пациентов с тяжелыми заболеваниями.

У более чем 40% людей с циррозом печени развивается печеночная энцефалопатия. Более половины людей с циррозом печени и тяжелой формой ПЭ живут менее года. У тех, кому удастся пересадить печень, риск смерти составляет менее 30% в течение следующих пяти лет. Состояние описано по крайней мере с 1860 года.

Признаки и симптомы

Самую легкую форму печеночной энцефалопатии трудно обнаружить клинически, но ее можно продемонстрировать при нейропсихологическом тестировании . Это проявляется как забывчивость, легкое замешательство и раздражительность. Первая стадия печеночной энцефалопатии характеризуется перевернутым режимом сна и бодрствования (сон днем, бодрствование ночью). Вторая стадия отмечена летаргией и изменениями личности. Третий этап отмечен усилением растерянности. Четвертая стадия отмечена переходом в кому.

Более тяжелые формы печеночной энцефалопатии приводят к ухудшению уровня сознания, от летаргии до сонливости и, в конечном итоге, к коме. В промежуточных стадиях наблюдается характерное подергивание конечностей ( астериксис , «лоскут печени» из-за его махающего характера); это исчезает по мере ухудшения сонливости. Происходит дезориентация и амнезия, может проявляться раскованное поведение. На третьем этапе неврологическое обследование может выявить клонус и положительный признак Бабинского . Кома и судороги представляют собой наиболее позднюю стадию; отек мозга (отек мозговой ткани) приводит к летальному исходу.

Энцефалопатия часто возникает вместе с другими симптомами и признаками печеночной недостаточности. Они могут включать желтуху (изменение цвета кожи и белков глаз на желтый), асцит (скопление жидкости в брюшной полости) и периферические отеки (отек ног из-за скопления жидкости в коже). В сухожильные рефлексы могут быть преувеличены, и подошвенного рефлекса может быть ненормальным, а именно расширение , а не сгибания (знак Бабинского) в тяжелой энцефалопатии. Может быть обнаружен специфический запах изо рта пострадавшего человека ( foetor hepaticus ).

Причины

В небольшом количестве случаев энцефалопатия вызвана непосредственно печеночной недостаточностью; это более вероятно при острой печеночной недостаточности. Чаще, особенно при хроническом заболевании печени, печеночная энцефалопатия вызывается дополнительной причиной, и определение этих триггеров может быть важным для эффективного лечения эпизода.

Печеночная энцефалопатия также может возникнуть после создания трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS). Он используется при лечении рефрактерного асцита , кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и гепаторенального синдрома . Энцефалопатия, связанная с TIPS, встречается примерно в 30% случаев, причем риск выше у пациентов с предыдущими эпизодами энцефалопатии, более старшего возраста, женского пола и заболеваний печени, вызванных причинами, отличными от алкоголя.

Патогенез

Шаровая и палочная модель из аммиака; один атом азота с тремя атомами водорода. Накопление аммиака в кровотоке связано с печеночной энцефалопатией.

Существуют различные объяснения того, почему дисфункция печени или портосистемное шунтирование могут привести к энцефалопатии. У здоровых субъектов азотсодержащие соединения из кишечника , вырабатываемые кишечными бактериями из пищи, транспортируются портальной веной в печень, где 80–90% метаболизируются через цикл мочевины и / или немедленно выводятся из организма. Этот процесс нарушен при всех подтипах печеночной энцефалопатии, либо потому, что гепатоциты (клетки печени) неспособны метаболизировать продукты жизнедеятельности, либо потому, что кровь в воротной вене обходит печень через коллатеральное кровообращение или медицинский шунт. Азотные отходы накапливаются в системном кровотоке (отсюда и более старый термин «портосистемная энцефалопатия»). Наиболее важным отходом является аммиак (NH ₃ ). Эта небольшая молекула проникает через гематоэнцефалический барьер, абсорбируется и метаболизируется астроцитами , популяцией клеток головного мозга, составляющей 30% коры головного мозга . Астроциты используют аммиак при синтезе глутамина из глутамата . Повышенный уровень глутамина приводит к увеличению осмотического давления в астроцитах, которые набухают. Повышается активность тормозящей системы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и снижается подача энергии к другим клеткам мозга. Это можно рассматривать как пример отека мозга «цитотоксического» типа.

Несмотря на многочисленные исследования, демонстрирующие центральную роль аммиака, уровни аммиака не всегда коррелируют с тяжестью энцефалопатии; есть подозрение, что это означает, что больше аммиака уже абсорбировалось в мозг у людей с тяжелыми симптомами, уровни сыворотки которых относительно низкие. Другие продукты жизнедеятельности, вызывающие печеночную энцефалопатию, включают меркаптаны (вещества, содержащие тиоловые группы), короткоцепочечные жирные кислоты и фенол .

При печеночной энцефалопатии описано множество других аномалий, хотя их относительный вклад в болезненное состояние неясен. Потеря экспрессии гена транспортера глутамата (особенно EAAT 2) приписывается острой печеночной недостаточности. Были обнаружены повышенные уровни бензодиазепиноподобных соединений, а также нарушения в системе нейротрансмиссии ГАМК . Был описан дисбаланс между ароматическими аминокислотами (фенилаланин, триптофан и тирозин) и аминокислотами с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин и валин); это привело бы к образованию ложных нейромедиаторов (таких как октопамин и 2-гидроксифенэтиламин ). Сообщалось также о нарушении регуляции серотониновой системы. Истощение цинка и накопление марганца может сыграть свою роль. Воспаление в других частях тела может вызвать энцефалопатию из-за действия цитокинов и бактериального липополисахарида на астроциты.

Диагностика

Микрофотография астроцитов типа II при болезни Альцгеймера , которые можно увидеть при печеночной энцефалопатии.

Расследования

Диагноз печеночной энцефалопатии может быть поставлен только при наличии подтвержденного заболевания печени (типы A и C) или портосистемного шунта (тип B), поскольку его симптомы аналогичны симптомам, встречающимся при других энцефалопатиях . Чтобы различить, требуются аномальные тесты функции печени и / или УЗИ, предполагающие заболевание печени, и в идеале биопсия печени . Симптомы печеночной энцефалопатии могут также возникать из-за других состояний, таких как кровотечение в головном мозге и судороги (оба из которых чаще встречаются при хроническом заболевании печени). Для исключения кровотечения в головном мозге может потребоваться компьютерная томография головного мозга, а при подозрении на судорожную активность может быть проведено электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ). Реже имитаторы энцефалопатии менингит , энцефалит , энцефалопатия Вернике и болезнь Вильсона ; они могут быть заподозрены на клинических основаниях и подтверждены исследованиями.

Диагноз печеночной энцефалопатии является клиническим, если исключены другие причины спутанности сознания или комы; ни один тест полностью не диагностирует или не исключает его. Уровень аммиака в сыворотке повышен у 90% людей, но не вся гипераммонемия (высокий уровень аммиака в крови) связана с энцефалопатией. КТ головного мозга обычно не выявляет никаких отклонений от нормы, за исключением энцефалопатии IV стадии, когда может быть виден отек мозга (отек мозга). Другие методы нейровизуализации , такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), в настоящее время не считаются полезными, хотя они могут показывать отклонения. Электроэнцефалография не показывает явных отклонений на стадии 0, даже если присутствует минимальная ПЭ; на стадиях I, II и III над лобными долями возникают трехфазные волны, которые колеблются с частотой 5 Гц, а на стадии IV наблюдается медленная дельта-волновая активность. Однако изменения на ЭЭГ недостаточно типичны, чтобы их можно было использовать для дифференциации печеночной энцефалопатии от других состояний.

После постановки диагноза энцефалопатии предпринимаются усилия по исключению основных причин (например, перечисленных выше в разделе « Причины »). Для этого требуются анализы крови (мочевина и электролиты, общий анализ крови, функциональные пробы печени), обычно рентген грудной клетки и общий анализ мочи . При асците может потребоваться диагностический парацентез (удаление пробы жидкости иглой) для выявления спонтанного бактериального перитонита (САД).

Классификация

Критерии Вест-Хейвена

Степень тяжести печеночной энцефалопатии оценивается по критериям Вест-Хейвена; это основано на уровне нарушения автономии, изменениях сознания, интеллектуальной функции, поведения и зависимости от терапии.

• Оценка 0 - без явных изменений, кроме потенциально умеренного снижения интеллектуальных способностей и координации.
• 1 класс - банальное неосведомленность; эйфория или тревога; сокращенная продолжительность концентрации внимания; нарушение выполнения сложения или вычитания
• 2 степень - вялость или апатия ; минимальная дезориентация по времени или месту; тонкое изменение личности; неподобающее поведение
• 3 степень - сонливость до полусупора , но отзывчивость на словесные раздражители; путаница; грубая дезориентация
• 4 класс - Кома

Типы

Микрофотография, показывающая цирроз печени , состояние, которое часто предшествует печеночной энцефалопатии. Пятно трихрома .

Классификация печеночной энцефалопатии была представлена ​​на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов 1998 г. в Вене. Согласно этой классификации печеночная энцефалопатия подразделяется на типы A, B и C в зависимости от первопричины.

• Тип A (= острый) описывает печеночную энцефалопатию, связанную с острой печеночной недостаточностью , обычно связанной с отеком мозга.
• Тип B (= шунтирование ) вызывается портально-системным шунтированием без сопутствующего внутреннего заболевания печени.
• Тип C (= цирроз ) встречается у людей с циррозом - этот тип подразделяется на эпизодическую , стойкую и минимальную энцефалопатию.

Термин минимальная энцефалопатия (MHE) определяется как энцефалопатия, которая не приводит к клинически явной когнитивной дисфункции, но может быть продемонстрирована нейропсихологическими исследованиями. Это по-прежнему важный вывод, поскольку было продемонстрировано, что минимальная энцефалопатия ухудшает качество жизни и увеличивает риск участия в дорожно-транспортных происшествиях .

Минимальный HE

Диагноз минимальной печеночной энцефалопатии по определению требует нейропсихологического тестирования. Старые тесты включают в себя «тест соединения чисел» A и B (измерение скорости, с которой можно соединить случайно распределенные числа 1–20), «тест конструкции блока» и «тест цифры-символа». В 2009 году группа экспертов пришла к выводу, что батареи нейропсихологических тестов, предназначенные для измерения нескольких областей когнитивной функции, обычно более надежны, чем отдельные тесты, и, как правило, сильнее коррелируют с функциональным статусом. Для этой цели можно использовать как повторяемую батарею для оценки нейропсихологического статуса (RBANS), так и тест PSE-Syndrom-Test. PSE-Syndrom-Test, разработанный в Германии и прошедший валидацию в нескольких других европейских странах, включает в себя более старые инструменты оценки, такие как тест соединения номера.

Уход

Люди с тяжелой энцефалопатией (стадии 3 и 4) подвержены риску обструкции дыхательных путей из-за снижения защитных рефлексов, таких как рвотный рефлекс . Это может привести к остановке дыхания . Требуется перевод человека на более высокий уровень сестринского ухода, такой как отделение интенсивной терапии , и часто требуется интубация дыхательных путей для предотвращения опасных для жизни осложнений (например, аспирации или дыхательной недостаточности). Установка назогастрального зонда позволяет безопасно вводить питательные вещества и лекарства.

Лечение печеночной энцефалопатии зависит от предполагаемой основной причины (типы A, B или C) и наличия или отсутствия основных причин. Если энцефалопатия развивается при острой печеночной недостаточности (тип A), даже в легкой форме (1-2 степени), это указывает на то, что может потребоваться трансплантация печени, и рекомендуется перевод в специализированный центр. Печеночная энцефалопатия типа B может возникнуть у тех, кто прошел процедуру TIPS; в большинстве случаев это проходит спонтанно или с помощью медикаментозного лечения, описанного ниже, но в небольшой части, около 5%, для устранения симптомов требуется окклюзия шунта.

При печеночной энцефалопатии типа C выявление и лечение альтернативных или основных причин является центральным элементом первоначального лечения. Учитывая частоту инфицирования как основной причины, антибиотики часто назначают эмпирически (без знания точного источника и характера инфекции). После того, как эпизод энцефалопатии будет эффективно вылечен, может потребоваться решение о том, следует ли готовиться к трансплантации печени.

Рацион питания

Раньше считалось, что потребление белка даже при нормальном уровне увеличивает риск печеночной энцефалопатии. Было показано, что это неверно. Кроме того, многие люди с хроническим заболеванием печени недоедают и нуждаются в достаточном количестве белка для поддержания стабильной массы тела. Поэтому рекомендуется диета с достаточным содержанием белка и энергии.

Добавка к пище с аминокислотами с разветвленной цепью показала улучшение энцефалопатии и других осложнений цирроза печени. Некоторые исследования показали пользу от приема пробиотиков («полезных бактерий»).

Лактулоза / лактитол

Лактулоза и лактитол - это дисахариды , которые не всасываются из пищеварительного тракта. Считается, что они уменьшают выработку аммиака бактериями, делают аммиак неабсорбируемым, превращая его в ионы аммония (NH ₄ ⁺ ), и увеличивают прохождение содержимого кишечника через кишечник. Дозы 15-30 мл обычно вводятся трижды в день; результат должен быть 3–5 мягких стулов в день или (в некоторых случаях) pH стула <6,0. Лактулозу также можно вводить через клизму , особенно при тяжелой энцефалопатии. Чаще используются фосфатные клизмы. Это может облегчить запор, одну из причин энцефалопатии, и ускорить прохождение кишечника.

Лактулоза и лактитол полезны при лечении печеночной энцефалопатии и являются рекомендованным лечением первой линии. Лактулоза не более эффективна, чем лактитол, для лечения людей с печеночной энцефалопатией. Побочные эффекты лактулозы и лактитола включают возможность диареи , вздутия живота , газообразования и тошноты . При острой печеночной недостаточности неясно, полезна ли лактулоза. Возможный побочный эффект вздутия живота может помешать процедуре трансплантации печени, если это необходимо.

Антибиотики

Пациентам с рецидивирующим заболеванием в дополнение к лактулозе может быть рекомендован антибиотик рифаксимин . Это невсасывающийся антибиотик из класса рифамицинов . Считается, что это действует аналогично другим антибиотикам, но без осложнений, связанных с неомицином или метронидазолом . Из-за долгой истории и более низкой стоимости использования лактулозы рифаксимин обычно используется только в качестве лечения второй линии, если лактулоза плохо переносится или неэффективна. Когда к лактулозе добавляют рифаксимин, их комбинация может быть более эффективной, чем каждый компонент по отдельности. Рифаксимин дороже лактулозы, но его стоимость может быть компенсирована меньшим количеством госпитализаций по поводу энцефалопатии.

Антибиотики неомицин и метронидазол - это другие антибиотики, используемые для лечения печеночной энцефалопатии. Обоснованием их использования был тот факт, что аммиак и другие продукты жизнедеятельности производятся и преобразуются кишечными бактериями, и уничтожение этих бактерий уменьшило бы образование этих продуктов жизнедеятельности. Неомицин был выбран из-за его низкой абсорбции в кишечнике , поскольку неомицин и аналогичные аминогликозидные антибиотики могут вызывать потерю слуха и почечную недостаточность при использовании в виде инъекций . Более поздние исследования показали, что неомицин действительно всасывается при приеме внутрь , что приводит к осложнениям. Точно так же метронидазол используется реже, потому что длительное применение может вызвать повреждение нервов в дополнение к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта.

L -орнитин и L- аспартат

Комбинация L- орнитина и L- аспартата (LOLA) снижает уровень аммиака в крови человека. Очень слабые данные клинических испытаний показывают, что лечение LOLA может принести пользу людям с печеночной энцефалопатией. LOLA снижает уровень аммиака, увеличивая образование мочевины в цикле мочевины , метаболическом пути, который удаляет аммиак, превращая его в нейтральное вещество мочевину . LOLA можно комбинировать с лактулозой и / или рифаксимином, если они сами по себе неэффективны для контроля симптомов.

Эпидемиология и прогноз

У людей с циррозом риск развития печеночной энцефалопатии составляет 20% в год, и в любое время около 30–45% людей с циррозом имеют признаки явной энцефалопатии. Распространенность минимальной печеночной энцефалопатии, выявляемой при формальном нейропсихологическом тестировании, составляет 60–80%; это увеличивает вероятность развития явной энцефалопатии в будущем. После развития печеночной энцефалопатии прогноз во многом определяется другими маркерами печеночной недостаточности, такими как уровни альбумина (белка, вырабатываемого печенью), протромбиновое время (тест коагуляции , основанный на белках, вырабатываемых в печени. ), наличие асцита и уровень билирубина (продукт распада гемоглобина, который конъюгируется и выводится печенью). Вместе с тяжестью энцефалопатии эти маркеры были включены в шкалу оценки по шкале Чайлд-Пью ; эта оценка определяет выживаемость в течение одного и двух лет и может помочь в принятии решения о трансплантации печени.

При острой печеночной недостаточности развитие тяжелой энцефалопатии строго предсказывает краткосрочную смертность и почти так же важно, как природа основной причины печеночной недостаточности для определения прогноза. Исторически широко используемые критерии для предложения трансплантации печени, такие как критерии Королевского колледжа , имеют ограниченное применение, а недавние руководства не рекомендуют чрезмерно полагаться на эти критерии. Возникновение печеночной энцефалопатии у людей с болезнью Вильсона (наследственное накопление меди) и отравлением грибами указывает на срочную необходимость пересадки печени.

История

Возникновение нарушенного поведения у людей с желтухой могло быть описано в древности Гиппократом Кос (ок. 460–370 до н. Э.). Цельс и Гален (первый и третий век соответственно) признали это состояние. Многие современные описания связи между заболеванием печени и психоневрологическими симптомами были сделаны в восемнадцатом и девятнадцатом веках; например, Джованни Баттиста Морганьи (1682–1771) сообщил в 1761 году, что это прогрессирующее состояние.

В 1950-х годах в нескольких сообщениях перечислялись многочисленные аномалии, о которых сообщалось ранее, и подтверждалась ранее высказанная теория о том, что метаболические нарушения и портосистемное шунтирование являются основными механизмами печеночной энцефалопатии и что богатые азотом соединения происходят из кишечника. Профессор Дам Шейла Шерлок (1918–2001) провела многие из этих исследований в Королевской медицинской школе последипломного образования в Лондоне, а затем в Королевской свободной больнице . Та же группа исследовала ограничение белка и неомицин.

West Haven классификации была сформулирована профессором Гарольдом Конн (1925-2011) и его коллегами из Йельского университета при исследовании терапевтическую эффективность лактулозы.

использованная литература

внешние ссылки