Коинфекция гепатита С и ВИЧ - Hepatitis C and HIV coinfection

Сочетанная инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и вируса гепатита С (ВГС) представляет собой многогранное хроническое заболевание, которое оказывает значительное влияние на общественное здоровье . По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), от 2 до 15% людей, инфицированных ВИЧ , также подвержены ВГС , что увеличивает их риск заболеваемости и смертности из-за ускоренного поражения печени. Бремя коинфекции особенно велико в определенных группах высокого риска, таких как потребители инъекционных наркотиков и мужчины, практикующие секс с мужчинами. Эти ВИЧ-положительные люди обычно имеют коинфекцию ВГС из-за общих путей передачи, включая, помимо прочего, контакт с ВИЧ-положительной кровью, половой акт и передачу вируса гепатита С от матери к ребенку во время родов. .

Инфекция HCV может протекать бессимптомно, исчезать без лечения или может привести к циррозу или раку .

Признаки и симптомы

Хотя симптомы моноинфекции ВИЧ и ВГС были хорошо изучены на протяжении многих лет, симптомы, связанные с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГС, остаются развивающейся областью исследований. Многие люди с коинфекцией сообщают о трудностях приписать свои симптомы конкретной вирусной инфекции, что указывает на частичное совпадение симптомов обоих заболеваний. Это предполагает, что вмешательства, направленные на снижение бремени болезней, связанных с коинфекцией ВИЧ и ВГС, должны включать стратегии по управлению симптомами каждой отдельной инфекции.

В отличие от сочетанной инфекции ВИЧ и ВГС, было проведено большое количество исследований, определяющих признаки и симптомы каждого из этих индивидуальных заболеваний. Общие симптомы, с которыми сталкиваются ВИЧ-инфицированные, включают жар , ночную потливость , диарею , тошноту , головную боль и усталость . С другой стороны, симптомы, связанные с инфекцией ВГС, включают усталость, депрессию, крапивницу , периферическую невропатию , боль в суставах и раздражительность. Люди с коинфекцией могут испытывать ряд этих симптомов, при этом некоторые исследования показывают, что утомляемость является наиболее распространенным симптомом.

Факторы риска

Из-за схожих путей передачи ВИЧ и ВГС ВИЧ-положительные люди подвергаются высокому риску сочетанной инфекции ВИЧ и ВГС. Эти пути передачи включают чрескожный контакт с кровью, половой акт и передачу от матери ребенку. В Соединенных Штатах употребление инъекционных наркотиков, как известно, является наиболее распространенным способом передачи ВГС. Некоторые исследования показали, что коинфекция в значительной степени связана с пожилым возрастом, а также с незаконным внутривенным и не внутривенным употреблением наркотиков, а у ВИЧ-инфицированных людей общий риск заражения ВГС выше, независимо от внутривенного употребления наркотиков или других факторов риска.

Механизм

ВИЧ

ВИЧ передается при контакте с жидкостями организма человека, инфицированного ВИЧ. К этим жидкостям относятся кровь , сперма , предсеменная жидкость, ректальные жидкости, вагинальные жидкости и грудное молоко . Человек может заразиться ВИЧ, если эти жидкости попадут в кровоток через слизистую оболочку , поврежденную ткань или инъекцию. Общие пути передачи ВИЧ включают совместное использование игл, незащищенный секс с ВИЧ-инфицированным, от матери к плоду во время беременности, застревание острым предметом, зараженным ВИЧ, и т. Д. Как только вирус попадает в кровоток, он прикрепляется и проникает в Т-хелперные клетки ( клетки CD4) для репликации. После обратной транскрипции новая вирусная ДНК интегрируется в ДНК клетки-хозяина и дает команду клетке производить вирусные белки. Эти вирусные белки отделяются от клетки CD4-хозяина и переходят к заражению других клеток CD4, благодаря чему вирус распространяется в организме и разрушает иммунную систему.

ВГС

ВГС передается при контакте с кровью человека, инфицированного ВГС. Вирус обычно распространяется через общие иглы, от матери к ребенку во время родов, через неправильно стерилизованное медицинское оборудование, половой акт с инфицированным человеком и нерегулируемые татуировки. Попав внутрь организма, вирус проникает в клетки гепатоцитов печени через рецептор-опосредованный эндоцитоз . Внутри клетки вирусная РНК подвергается трансляции, и в конце всего процесса создаются вирусные белки. Эти белки сливаются с липидными каплями в цитозоле гепатоцита с образованием клетки, известной как предшественник HCV высокой плотности. В аппарате Гольджи клетка-предшественник HCV сливается с еще двумя клетками, прежде чем стать липовирусной частицей HCV. ВГС в этой форме частиц защищен от нейтрализации антителами, которая обычно останавливает распространение вируса. Эти липовирусные частицы высвобождаются из гепатоцита, чтобы найти другие гепатоциты для заражения.

ВИЧ / ВГС

Поскольку два вируса могут распространяться одинаково, возможна котрансмиссия, когда человек заражается обоими вирусами одновременно. Люди, коинфицированные ВИЧ и ВГС при контакте с кровью, с большей вероятностью заразятся ВГС раньше, чем ВИЧ. Исследования показали, что по сравнению с ВИЧ риск передачи ВГС в 10 раз выше после контакта с инфицированной иглой.

Диагностика

ВИЧ

Чтобы диагностировать ВИЧ-инфекцию у человека, необходимо пройти тест, чтобы определить, присутствует ли вирус в его организме. Есть несколько вариантов тестирования, включая ELISA , домашний, слюну, вирусную нагрузку и вестерн-блоттинг . Чтобы установить наличие вируса ВИЧ, некоторые тесты измеряют уровень антител к ВИЧ в крови и / или слюне или уровень как антигенов ВИЧ, так и антител в крови. Другие тесты могут обнаружить присутствие вируса ВИЧ, подсчитав количество фактического вируса, присутствующего в крови. Ни один из доступных тестов не может определить, является ли человек положительным сразу после того, как он считает, что подвергся воздействию вируса. У каждого теста есть промежуток времени после того, как произошло первоначальное воздействие, до тех пор, пока тест не сможет точно определить, был ли человек инфицирован или нет. Одна из причин этого заключается в том, что в центре внимания некоторых тестов находятся антитела. После первоначального контакта с вирусом обычно проходит 3-4 недели, но может потребоваться до шести месяцев для выработки антител организмом. Для тестов на нуклеиновые кислоты , таких как анализ крови на вирусную нагрузку, для получения точного результата может потребоваться от 10 до 33 дней. Если первый тест на ВИЧ у человека положительный, ему рекомендуется пройти второй тест, чтобы подтвердить результаты. Если этот контрольный тест также окажется положительным, скорее всего, будет поставлен ВИЧ-положительный диагноз.

ВГС

Для того чтобы человеку был поставлен диагноз ВГС, он должен сначала пройти скрининговый тест на антитела к гепатиту С (Ат ВГС). Этот тест используется для определения наличия в крови антител к ВГС. Для появления антител в крови может пройти от 3 до 12 недель после первого контакта. Следовательно, даже если человек инфицирован ВГС, тест на антитела к ВГС может не показать положительного результата до тех пор, пока не пройдет это время. Если результат теста на антитела к вирусу гепатита С положительный на антитела к вирусу гепатита С, то человек либо имеет активную инфекцию гепатита С, либо ранее перенес инфекцию, которая с тех пор исчезла. Пациент должен пройти количественный и / или качественный анализ крови на РНК HCV, который позволяет подсчитать вирусную нагрузку HCV и указать, является ли инфекция хронической или нет. РНК вируса может быть обнаружена в крови через 1-2 недели после контакта. Для количественного теста низкой вирусной нагрузкой считается любое значение ниже <800000 МЕ / л, а все, что выше 800000 МЕ / л, считается высокой вирусной нагрузкой. Более низкая вирусная нагрузка в начале лечения была связана с большей вероятностью излечить инфекцию. Положительный результат качественного анализа крови на РНК HCV подтверждает, что активный вирус присутствует в кровотоке человека и что инфекция носит хронический характер. Отрицательный результат может указывать на то, что иммунная система человека смогла спонтанно очистить организм от инфекции без лечения. Наконец, существует тест на генотип ВГС, который проводится для определения конкретного генотипа (или штамма ) вируса ВГС, которым инфицирован человек. Всего существует шесть различных генотипов HCV. Знание конкретного генотипа вируса важно при выборе вариантов лечения, поскольку некоторые противовирусные препараты более эффективны против определенных генотипов.

Уход

Люди, живущие с сочетанной инфекцией ВГС-ВИЧ, подвергаются более высокому риску определенных неблагоприятных медицинских исходов, таких как ускоренный фиброз печени, декомпенсация функции печени и нарушение иммунной регуляции . Из-за более высоких показателей смертности среди лиц с коинфекцией в результате ускоренного поражения печени - по сравнению с лицами с моноинфекцией ВИЧ - цель лечения будет заключаться в первую очередь в борьбе с инфекцией ВГС у этих лиц.

Было показано, что у людей, живущих с ВИЧ, антиретровирусная терапия ( АРТ ) сохраняет иммунную функцию, снижает эффекты воспаления, связанного с ВИЧ, и замедляет развитие болезни печени. Поэтому планы лечения лиц с коинфекцией ВИЧ / ВГС включают: начальную схему АРТ (как рекомендовано для лиц с моноинфекцией ВИЧ); одновременное лечение гепатита С с использованием пероральных противовирусных препаратов прямого действия ( ПППД ); и особое внимание уделяется возможности серьезных лекарственных взаимодействий между выбранными схемами приема лекарств. Когда начинают терапию ПППД, человека обычно оценивают на предмет отсутствия АРТ. Рекомендуется, чтобы человек, если он ранее не получал АРТ для поддерживающей терапии ВИЧ, начал АРТ за 4–6 недель до введения ПППД, чтобы адекватно приспособиться к режиму и обеспечить более надежную основу для эффективного ответа на лечение ВГС.

Варианты лечения ВГС . Общая цель терапии ПППД для ВГС - создать устойчивый вирусологический ответ в течение 12 недель подряд (УВО12), чтобы гарантировать, что вирус гепатита С не будет обнаружен в крови. В клинических испытаниях использование следующих комбинаций ПППД показало аналогичные показатели эффективности (за счет достижения УВО12) у лиц с коинфекцией ВИЧ / ВГС, как и у лиц с моноинфекцией ВГС:

Эльбасвир / Гразопревир

  • Фаза 3 , открытое, однорукавная С-КРАЙ Коинфекция исследование показало , что 96% (210 из 218) особей с генотипом HCV, 1,4 или 6 и ВИЧ-инфекцией , были в состоянии достигнуть SVR12 на окончание 12-недельного курса лечения.

Глекапревир / Пибрентасвир

  • Фаза 3, многоцентровое исследование EXPEDITION-2 показало, что 8-недельное лечение лиц, коинфицированных ВИЧ / ВГС с генотипом ВГС 1, 2, 3, 4 или 6 без цирроза, обеспечило общий УВО12 100% (136 из 136 человек), в то время как 12-недельное лечение лиц с коинфекцией ВИЧ / ВГС с генотипом ВГС 1, 2, 3, 4 или 6 с компенсированным циррозом печени обеспечило общий УВО12 на уровне 93% (14 человек из 15) .

Ледипасвир / Софосбувир

  • Многоцентровое открытое исследование ION-4 показало, что 12-недельный курс лечения обеспечил общий УВО12 96% (321 из 335 человек) у лиц, коинфицированных ВИЧ и HCV генотипа 1 или 4.

Из-за ограниченных данных о клинической безопасности следующие комбинации ПППД, хотя и доступны, не считаются терапией первой линии:

Софосбувир / Велпатасвир

Софосбувир / Велпатасвир / Воксилапревир

Препятствия на пути к уходу

При обсуждении вариантов лечения лиц с коинфекцией ВГС / ВИЧ существуют препятствия для оказания помощи. Например, другие сопутствующие заболевания, такие как тяжелая декомпенсация функции печени, сердечные заболевания и почечные нарушения, создают препятствия для лечения, поскольку эти люди не имеют права на антиретровирусную терапию. Лица, продолжающие злоупотреблять алкоголем / наркотиками / психоактивными веществами, а также лица, у которых проявляются депрессивные симптомы наряду с суицидными мыслями, также не имеют права на лечение ВГС у лиц с коинфекцией ВГС / ВИЧ.

Эпидемиология

По самым низким оценкам, во всем мире 35 миллионов человек инфицированы ВИЧ и 80 миллионов инфицированы гепатитом С. Учитывая значительный глобальный эффект каждого из этих вирусов, также важно отметить, что существует значительное совпадение ВИЧ-положительных лиц, коинфицированных ВГС. Фактически, 20% ВИЧ-положительных людей также имеют гепатит С. Это совпадение связано с обычными путями распространения этих вирусов, включая зараженную кровь и жидкости организма, такие как сперма и вагинальные жидкости.

Между группами, затронутыми этой коинфекцией, есть заметные различия. Однако очевидно, что ВИЧ-инфицированные люди чаще заражаются гепатитом С. Из тех, кто одновременно инфицирован ВИЧ и ВГС, почти 60% употребляют наркотики внутривенно , что составляет группу высокого риска по моноинфекции ВИЧ или ВГС. Кроме того, распространенность варьируется в зависимости от географического положения: самая высокая распространенность коинфекции находится в Северной Африке и на Ближнем Востоке, по сравнению с самой низкой распространенностью в Восточной Африке .

История

Со временем заболевания печени и их осложнения стали проблемой как для заболеваемости, так и для смертности людей с ВИЧ. Исследования показали, что коинфекция ВИЧ и ВГС связана как с более быстрым, так и с более серьезным поражением печени, чем одна инфекция ВГС. Фактически, смертность от заболеваний печени в настоящее время является одной из трех основных причин смерти среди ВИЧ-инфицированных, причем 66% этих смертей, связанных с заболеваниями печени, вызваны сопутствующей инфекцией ВГС. Кроме того, в связи с разработкой новых методов лечения ВИЧ, антиретровирусной терапии, ВИЧ-инфицированные люди постоянно принимают лекарства, чтобы предотвратить прогрессирование ВИЧ в СПИД . Однако эти лекарства могут оказывать негативное побочное действие на печень и, следовательно, усугублять заболевание печени .

Влияние ВИЧ-инфекции на ВГС широко изучено. Однако данные о влиянии инфекции HCV на ВИЧ противоречивы. Некоторые исследования показывают, что инфекция ВГС не влияет на прогрессирование ВИЧ, в то время как другие показали более быстрое прогрессирование ВИЧ у лиц, коинфицированных ВГС. При рассмотрении этой противоречивой информации важно отметить, что многие из этих исследований были завершены до внедрения антиретровирусной терапии ВИЧ, которая в настоящее время является стандартом лечения ВИЧ-инфицированных.

использованная литература

внешние ссылки