Перелом бедра - Hip fracture

Перелом бедра
Другие имена Проксимальный перелом бедренной кости
Cdm перелом бедра 343.jpg
Межвертельный перелом бедра у мужчины 17 лет
Симптомы Боль вокруг бедра, особенно при движении, укорочение ноги
Типы Внутрикапсульный, экстракапсулярный (межвертельный, подквертельный, большой вертельный, малый вертельный)
Причины Травма, например, падение
Факторы риска Остеопороз , прием многих лекарств, употребление алкоголя, метастатический рак
Диагностический метод Рентгеновские , МРТ , КТ , сканирование костей
Дифференциальная диагностика Остеоартроз , аваскулярный некроз бедра , грыжа , вертельный бурсит
Профилактика Улучшение освещения, удаление незакрепленных ковриков, упражнения, лечение остеопороза.
Уход Операция
Медикамент Опиоиды , блокада нервов
Прогноз ~ 20% риск смерти в течение одного года (пожилые люди)
Частота ~ 15% женщин в какой-то момент

Перелом шейки бедра является разрыв , который происходит в верхней части бедренной кости (бедренной кости). Симптомы могут включать боль в области бедра , особенно при движении, и укорочение ноги. Обычно человек не может ходить.

Чаще всего они возникают в результате падения. Факторы риска включают остеопороз , прием многих лекарств , употребление алкоголя и метастатический рак . Диагноз обычно ставится на основании рентгеновских лучей . Иногда для постановки диагноза может потребоваться магнитно-резонансная томография , компьютерная томография или сканирование костей .

Для обезболивания можно использовать опиоиды или блокаду нервов . Если здоровье человека позволяет, операция обычно рекомендуется в течение двух дней. Варианты операции могут включать полную замену тазобедренного сустава или стабилизацию перелома винтами. Рекомендуется лечение для предотвращения образования тромбов после операции.

Около 15% женщин в какой-то момент жизни ломают бедро; женщины страдают чаще, чем мужчины. С возрастом переломы бедра становятся все более частыми. Риск смерти в течение года после перелома у пожилых людей составляет около 20%.

Признаки и симптомы

пораженная конечность часто укорочена и неестественно повернута наружу по сравнению с непораженной ногой

Классическая клиническая картина перелома бедра - это пожилой пациент, который выдержал падение с низкой энергией, теперь испытывает боль в паху и не может переносить вес. Боль может относиться к надмыщелковому колену . При осмотре пораженная конечность часто укорочена и неестественно повернута наружу по сравнению с непораженной ногой.

Осложнения

Несращение , то есть невозможность заживления перелома, часто встречается при переломах шейки бедра, но гораздо реже при других типах переломов бедра. Аваскулярный некроз головки бедренной кости часто (20%) возникает при внутрикапсулярных переломах бедра из-за нарушения кровоснабжения.

Нарушение сращения , заживление перелома в искаженном положении, очень распространено. Мышцы бедра имеют тенденцию натягивать фрагменты кости, что приводит к их неправильному перекрытию и воссоединению. Укорочение, варусная деформация , вальгусная деформация и неправильное сращение ротации часто возникают из-за того, что перелом может быть нестабильным и разрушиться до того, как заживет. Это может не беспокоить пациентов с ограниченной независимостью и подвижностью.

Переломы бедра редко приводят к неврологическим или сосудистым травмам.

Медицинский

Многие люди плохо себя чувствуют до того, как сломают бедро; Обычно перерыв был вызван падением из-за какой-либо болезни, особенно у пожилых людей. Тем не менее стресс от травмы и вероятная операция увеличивают риск заболеваний, включая сердечный приступ , инсульт и инфекцию грудной клетки .

Пациенты с переломом шейки бедра подвержены значительному риску тромбоэмоблизма , тромбов, которые смещаются и перемещаются с кровотоком. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) - это когда кровь в венах ног сгущается и вызывает боль и отек. Это очень распространено после перелома бедра, так как кровообращение застаивается, а кровь гиперкоагулируется в ответ на травму. ТГВ может возникать без каких-либо симптомов. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) возникает, когда свернувшаяся кровь при ТГВ выходит из вен ног и попадает в легкие. Кровообращение к частям легких прекращается, что может быть очень опасно. Смертельная ПЭ может иметь место в 2% случаев после перелома шейки бедра и может способствовать заболеванию и смертности в других случаях.

После перелома бедра очень часто возникает спутанность сознания . Обычно он полностью проходит, но дезориентирующие переживания боли, неподвижности, потери независимости, переезда в незнакомое место, хирургического вмешательства и приема лекарств в совокупности вызывают делирий или усугубляют ранее существовавшее слабоумие .

Может возникнуть инфекция мочевыводящих путей (ИМП). Пациенты обездвижены и лежат в постели в течение многих дней; они часто подвергаются катетеризации , что обычно вызывает инфекцию.

Длительная иммобилизация и затрудненное движение затрудняют избежание пролежней на крестце и пятках у пациентов с переломами бедра. По возможности рекомендуется ранняя мобилизация; в противном случае следует использовать матрасы с чередованием давления.

Факторы риска

Перелом бедра после падения, скорее всего, будет патологическим переломом . Наиболее частые причины слабости костей:

Механизм

Рентген нормального тазобедренного сустава.

Функциональная анатомия

Тазобедренный сустав , является шаровым шарниром . Бедренная кость соединяется с вертлужной впадиной таза и выступает латерально, а затем наклоняется к медиальной и нижней части, образуя колено. Хотя этот сустав имеет три степени свободы , он по-прежнему стабилен благодаря взаимодействию связок и хрящей . В Labrum линии окружности вертлужной впадины , чтобы обеспечить стабильность и поглощение ударов. Суставной хрящ покрывает вогнутую область вертлужной впадины, обеспечивая большую стабильность и амортизацию. Сам сустав окружает капсула, закрепленная за сухожилием поясничной мышцы и тремя связками. Iliofemoral , или Y, связки расположены кпереди и служит для предотвращения бедра гиперэкстензии . Лонно - бедренные связки расположены кпереди только под iliofemoral связки и служат в первую очередь противостоять похищение , расширение , и некоторые внешние вращения . Наконец, ишиофеморальная связка на задней стороне капсулы сопротивляется растяжению , приведению и внутреннему вращению . При рассмотрении биомеханики переломов бедра важно изучить механические нагрузки, которые испытывает бедро при падении с низким уровнем энергии.

Биомеханика

Тазобедренный сустав уникален тем, что испытывает комбинированные механические нагрузки. Осевая нагрузка вдоль стержня бедренной кости приводит к сжимающему напряжению . Изгибающая нагрузка на шейку бедренной кости вызывает растягивающее напряжение в верхней части шеи и сжимающее напряжение в нижней части шеи. Хотя остеоартрит и остеопороз связаны с переломом костей с возрастом, эти заболевания не являются причиной только перелома. Падения с низкой энергией из положения стоя являются причиной большинства переломов у пожилых людей, но направление падения также является ключевым фактором. Пожилые люди имеют тенденцию падать в сторону как вместо вперед, так и боковым бедром и ударяются о землю первыми. При падении на бок вероятность перелома бедра у пожилых мужчин и женщин возрастает в 15 и 12 раз соответственно.

Неврологические факторы

Пожилые люди также предрасположены к переломам бедра из-за многих факторов, которые могут поставить под угрозу проприоцепцию и баланс , включая лекарства, головокружение , инсульт и периферическую невропатию .

Диагностика

Физическое обследование

Переломы вертела или шейки бедренной кости со смещением обычно вызывают внешнюю ротацию и укорочение ноги, когда пациент лежит на спине.

Визуализация

Обычно рентгенограммы бедра делают спереди (вид AP) и сбоку (вид сбоку). Следует избегать взглядов на лягушачьи лапки, так как они могут вызвать сильную боль и привести к дальнейшему смещению перелома. В ситуациях, когда есть подозрение на перелом бедра, но не очевидное на рентгеновском снимке, следующим методом выбора является МРТ. Если МРТ недоступен или пациента нельзя поместить в сканер, вместо него можно использовать компьютерную томографию. Чувствительность МРТ при рентгенологически скрытых переломах выше, чем при КТ. Сканирование костей - еще одна полезная альтернатива, однако существенные недостатки включают снижение чувствительности, ранние ложноотрицательные результаты и снижение заметности результатов из-за возрастных метаболических изменений у пожилых людей.

Случай, демонстрирующий возможный порядок визуализации изначально незаметных находок:

Поскольку пациенты чаще всего нуждаются в операции, требуется полное предоперационное общее обследование. Обычно это включает анализы крови, ЭКГ и рентген грудной клетки.

Типы

Классификация переломов бедра.
Субкапитальный перелом у 92-летней женщины
Перелом (черная стрелка, чрезвертельный) в сравнении с кожной складкой (белая стрелка).

Рентген пораженного бедра обычно делает диагноз очевидным; Должны быть получены AP (переднезадний) и боковой вид.

Капсула Площадь Классификация
Внутрикапсулярный бедренная головка АО 31-C1 - 31-C3 Классификация Pipkin
шейка бедра Субкапитал АО 31-Б1 - 31-Б3 Классификация сад , классификация Pauwel по
Трансцервикальный
Базовый
Экстракапсулярный Вертельный Межвертельный (между большим и малым вертелом ) АО 31-А1 - 31-А2 Классификация Эванса (1949), классификация Рамадье (1956), классификация Бойда и Гриффина (1949), классификация Декулкса и Лаварда (1969), классификация Эндера (1970), классификация Тронзо (1973), классификация Эванса-Йенсена (1975), классификация Дебурже классификация (1976 г.), классификация Брио (1980 г.)
Чрезвертельный (через вертлуги) АО 31-А3
Подвертельный АО 32 Классификация Seinsheimer

Вертела переломы подразделяются на оба межвертельные (между Большим и меньшей вертела ) или чрезвертельным (через вертлуги) по Müller АО Классификации переломов . Практически разница между этими типами незначительна. Термины часто используются как синонимы. Изолированных вертела перелом включает один из вертлугов без прохождения через анатомическую ось бедренной кости, и может произойти в молодых человек из - за насильственное сокращение мышц. Тем не менее, изолированный вертельный перелом нельзя рассматривать как истинный перелом бедра, потому что он не является поперечным.

Профилактика

Большинство переломов бедра возникает в результате падения, особенно у пожилых людей. Таким образом, определение причины падения и применение методов лечения или изменений является ключом к снижению частоты переломов бедра. Часто выявляются множественные способствующие факторы. Сюда могут входить факторы окружающей среды и медицинские факторы (такие как постуральная гипотензия или сопутствующие нарушения в результате таких заболеваний, как инсульт или болезнь Паркинсона, которые вызывают нарушения зрения и / или равновесия). Недавнее исследование выявило высокую частоту недиагностированной шейной спондилотической миелопатии (CSM) среди пациентов с переломом бедра. Это относительно непризнанный результат CSM.

Кроме того, есть некоторые свидетельства того, что системы предназначены для защиты в случае падения. Например, протекторы бедра , по-видимому, уменьшают количество переломов бедра среди пожилых людей, но они часто не используются.

Управление

Большинство переломов бедра лечат хирургическим путем имплантации в протез . Хирургическое лечение перевешивает риски консервативного лечения, требующего длительного постельного режима. Длительная иммобилизация увеличивает риск тромбоэмболии, пневмонии, декондиционирования и пролежней. Тем не менее, операция - это серьезный стресс, особенно у пожилых людей. Боль также значительна и может привести к иммобилизации, поэтому пациентам рекомендуется как можно скорее стать мобильными, часто с помощью физиотерапии . Скелетное вытяжение в ожидании операции не подтверждается доказательствами. Регионарная блокада нервов полезна для купирования боли при переломах бедра. Блокада периферических нервов может уменьшить боль при движении и состояние острой спутанности сознания, может сократить время до первой мобилизации и может снизить риск послеоперационной инфекции нижних дыхательных путей. Операция может выполняться под общим наркозом или нейроаксиальной техникой - выбор основан на хирургических факторах и факторах пациента, так как на такие исходы, как летальность и постоперационные осложнения, включая пневмонию, инфаркт миокарда, инсульт или спутанность сознания, не влияет метод анестезии.

Переливание эритроцитов - обычное дело для людей, перенесших операцию по поводу перелома бедра из-за потери крови во время операции и из-за травмы. Преимущества сдачи крови при уровне гемоглобина менее 10 г / дл по сравнению с менее чем 8 г / дл не ясны. Ожидание, пока гемоглобин не станет ниже 8 г / дл или у человека появятся симптомы, может увеличить риск проблем с сердцем.

Если от оперативного лечения отказано или риск хирургического вмешательства считается слишком высоким, основной упор в лечении делается на обезболивание. Скелетное вытяжение можно рассматривать для длительного лечения. Агрессивное грудь физиотерапия необходима , чтобы уменьшить риск пневмонии и квалифицированной реабилитации и ухода за больными , чтобы избежать пролежней и ТГВ / легочная эмболия Большинство людей будет bedbound в течение нескольких месяцев. В настоящее время безоперационное лечение ограничивается только наиболее нестабильными с медицинской точки зрения пациентами или пациентами с деменцией или теми, кто не принимает амбулаторные процедуры на исходном уровне с минимальной болью во время транспортировки.

Предполагается, что операция в тот же день или в день после перерыва снижает послеоперационную смертность у людей, которые являются стабильными с медицинской точки зрения.

Внутрикапсульные переломы

Перелом лечили канюлированными винтами

Для переломов низкой степени злокачественности (садовые типы 1 и 2) стандартным лечением является фиксация перелома на месте с помощью винтов или скользящего винта / пластинчатого устройства. Это лечение также может быть предложено для переломов со смещением после того, как трещина была восстановлена.

Переломы после закрытой репозиции можно лечить чрескожно введенными винтами.

У пожилых пациентов со смещенными или внутрикапсулярными переломами многие хирурги предпочитают проводить гемиартропластику , заменяя сломанную часть кости металлическим имплантатом. Однако пожилым людям, которые здоровы с медицинской точки зрения и все еще активны, может быть показана полная замена тазобедренного сустава . Самостоятельно подвижные пожилые люди с переломами бедра могут получить пользу от полной замены тазобедренного сустава вместо гемиартропластики.

Вытяжение противопоказано при переломах шейки бедренной кости, так как это влияет на приток крови к головке бедренной кости.

Последние данные свидетельствуют о том, что между винтами и пластинами с фиксированным углом в качестве имплантатов внутренней фиксации при внутрикапсулярных переломах бедра у пожилых людей может быть мало или совсем не быть разницы. Выводы основаны на доказательствах низкого качества, которые не позволяют однозначно сделать вывод о значительной разнице в функции тазобедренного сустава, качестве жизни и дополнительных операциях.

Вертельный перелом

Перелом поддерживается динамическим бедренным винтом

Перелом вертела ниже шейки бедренной кости имеет хорошие шансы на заживление.

Закрытое восстановление может быть неудовлетворительным, и тогда становится необходимым открытое восстановление . Сообщается, что использование открытой репозиции составляет 8-13% среди чрезвертельных переломов и 52% среди межвертельных переломов. И межвертельные, и чрезвертельные переломы можно лечить с помощью динамического бедренного винта и пластины или интрамедуллярного стержня .

Для заживления перелома обычно требуется 3–6 месяцев. Поскольку это часто встречается только у пожилых людей, удаление динамического бедренного винта обычно не рекомендуется, чтобы избежать ненужного риска повторной операции и повышенного риска повторного перелома после удаления имплантата. Наиболее частой причиной переломов шейки бедра у пожилых людей является остеопороз; в этом случае лечение остеопороза может снизить риск дальнейшего перелома. Только молодые пациенты склонны рассматривать возможность его удаления; имплант может действовать как устройство , повышающее напряжение , увеличивая риск поломки в случае другого несчастного случая.

Подвертельные переломы

Подвертельные переломы можно лечить с помощью интрамедуллярного гвоздя или конструкции с винтовой пластиной и может потребовать вытяжения до операции, хотя такая практика встречается редко. Неясно, приводит ли какой-либо конкретный тип ногтя к другим результатам, чем любой другой тип ногтя.

Делается боковой разрез над вертелом и вокруг перелома накладывается серкляж для репозиции. После того, как репозиция достигнута, через проксимальную кору и костный мозг проделывают направляющий канал для ногтя. Штифт вводится через канал и фиксируется проксимально и дистально винтами. Рентгеновские лучи позволяют убедиться в правильной репозиции и установке гвоздя и винтов.

Реабилитация

Доказано, что реабилитация улучшает ежедневный функциональный статус . У 40% людей с переломами шейки бедра также диагностируется деменция или легкие когнитивные нарушения, которые часто приводят к худшим послеоперационным результатам. В таких случаях было показано, что улучшенные модели реабилитации и ухода имеют ограниченный положительный эффект в плане сокращения делирия и продолжительности пребывания в больнице. Неясно, влияет ли использование анаболических стероидов на выздоровление.

Недостаточно доказательств, чтобы определить, как лучше всего продвигать ходьбу после операции по поводу перелома бедра.

Пищевая добавка

Пероральные добавки с небелковой энергией, белком, витаминами и минералами, принимаемые до или сразу после операции, могут предотвратить осложнения в течение первого года после перелома шейки бедра у пожилых людей; без видимого влияния на смертность.

Хирургические осложнения

Частота инфицирования глубоких или поверхностных ран составляет около 2%. Это серьезная проблема, поскольку поверхностное инфицирование может привести к глубокому инфицированию. Это может вызвать инфекцию заживающей кости и загрязнение имплантатов. Устранить инфекцию при наличии металлических инородных тел, таких как имплантаты, сложно. Бактерии внутри имплантатов недоступны для системы защиты организма и антибиотиков. Лечение состоит в том, чтобы попытаться подавить инфекцию с помощью дренажа и антибиотиков, пока кость не заживет. Затем следует удалить имплант, после чего инфекция может исчезнуть. Может произойти отказ имплантата; Металлические винты и пластина могут сломаться, открутиться или выломаться сверху и попасть в соединение. Это происходит либо из-за неправильной установки имплантата, либо из-за того, что фиксация не удерживается в слабой и хрупкой кости. В случае неудачи операцию можно повторить или заменить на полную замену тазобедренного сустава . Неправильное позиционирование: перелом можно исправить и впоследствии зажить в неправильном положении; особенно вращение. Это может не быть серьезной проблемой или для исправления может потребоваться последующая операция остеотомии .

Прогноз

Переломы бедра - очень опасные эпизоды, особенно для пожилых и ослабленных пациентов. Риск смерти от стресса после операции и травмы в первые тридцать дней составляет около 10%. Через год после перелома это может достигать 30%. Если заболевание не лечить, боль и неподвижность пациента увеличивают этот риск. Такие проблемы, как пролежни и инфекции грудной клетки, усугубляются неподвижностью. Прогноз при нелеченных переломах шейки бедра очень плохой.

Почтовая операция

Среди пострадавших старше 65 лет 40% переводятся непосредственно в учреждения длительного ухода, учреждения долгосрочной реабилитации или дома престарелых ; большинство пострадавших нуждаются в какой-либо жизненной помощи со стороны семьи или поставщиков услуг по уходу на дому. 50% постоянно нуждаются в ходунках , трости или костылях для передвижения; всем требуется какая-то помощь мобильности на протяжении всего процесса заживления. В основном восстановление способности ходить и повседневной активности происходит в течение 6 месяцев после перелома. После перелома около половины пожилых людей восстанавливают свой уровень подвижности и способность выполнять инструментальную повседневную деятельность, а у 40–70% восстанавливается уровень независимости для основных повседневных действий.

Среди людей старше 50 лет примерно 25% умирают в течение следующего года из-за таких осложнений, как сгустки крови ( тромбоз глубоких вен , тромбоэмболия легочной артерии ), инфекции и пневмония .

Пациенты с переломами бедра имеют высокий риск будущих переломов, в том числе бедра, запястья, плеча и позвоночника. После лечения острого перелома следует обратить внимание на риск переломов в будущем. В настоящее время только каждый четвертый пациент после перелома бедра получает лечение и проходит обследование по поводу остеопороза, являющегося основной причиной большинства переломов. Текущие стандарты лечения включают начало приема бисфосфонатов для снижения риска переломов в будущем до 50%.

Эпидемиология

Стандартизированная по возрасту частота переломов шейки бедра.
  Низкий (<150 / 100,000)
  Средний (150–250 / 100 000)
  Высокий (> 250/100 000)

Переломы бедра встречаются во всем мире и вызывают серьезную озабоченность на индивидуальном и популяционном уровне. По оценкам, к 2050 году во всем мире будет шесть миллионов случаев переломов бедра. Одно исследование, опубликованное в 2001 году, показало, что только в США 310 000 человек были госпитализированы из-за переломов бедра, что может составлять 30% американцев, госпитализированных в том году. Другое исследование показало, что в 2011 году переломы шейки бедра были одними из самых дорогих состояний, наблюдаемых в больницах США, с совокупной стоимостью почти 4,9 миллиарда долларов на 316 000 госпитализаций. Частота переломов бедра в США снижается, возможно, из-за увеличения использования бисфосфонатов и управления рисками. Факторами риска считаются падение , плохое зрение, вес и рост . Падение - один из наиболее частых факторов риска переломов бедра. Примерно 90% переломов бедра связаны с падением с высоты стоя.

Учитывая высокую заболеваемость и смертность, связанные с переломами бедра, а также расходы на систему здравоохранения, в Англии и Уэльсе Национальная база данных о переломах бедра представляет собой обязательный общенациональный аудит оказания помощи и лечения всех переломов бедра.

численность населения

Переломы бедра есть у всех групп населения, но их количество зависит от расы, пола и возраста. Женщины страдают от переломов бедра в три раза чаще, чем мужчины. В течение всей жизни риск у мужчин составляет 6%, тогда как у женщин в постменопаузе риск перелома бедра составляет около 14%. Эти статистические данные дают представление о продолжительности жизни и делают вывод о том, что женщины в два раза чаще страдают от перелома бедра. Подавляющее большинство переломов бедра происходит у белых, тогда как у чернокожих и латиноамериканцев их частота ниже. Это может быть связано с их большей плотностью костей, а также с тем, что белые имеют более длительную общую продолжительность жизни и более высокую вероятность достижения преклонного возраста, когда повышается риск перелома бедра. Депривация также является ключевым фактором: в Англии было обнаружено, что люди в самых бедных частях страны с большей вероятностью сломают бедро и с меньшей вероятностью выздоровеют, чем жители наименее бедных районов.

Связанный с возрастом

Возраст является наиболее доминирующим фактором при переломах бедра, в большинстве случаев это происходит у людей старше 75 лет. Увеличение возраста связано с увеличением частоты перелома бедра, который является наиболее частой причиной госпитализации среди долгожителей, преодолевая застойное сердце. сбой и респираторная инфекция. Падения - самая частая причина переломов бедра; около 30–60% пожилых людей падают ежегодно. Это увеличивает риск перелома шейки бедра и приводит к повышенному риску смерти у пожилых людей, уровень однолетней смертности составляет от 12 до 37%. Из оставшихся пациентов, не страдающих смертностью, половина из них нуждается в помощи и не может жить самостоятельно. Кроме того, у пожилых людей переломы бедра возникают из-за остеопороза , который является дегенеративным заболеванием из-за возраста и уменьшения костной массы. Средний возраст перелома шейки бедра составляет 77 лет для женщин и 72 года для мужчин.

использованная литература

внешние ссылки

  • Переломы шейки бедра Учебник ортопедии без колес
  • Учебник ортопедии по межвертельным переломам
Классификация
Внешние ресурсы