Болезнь Гиршпрунга - Hirschsprung's disease

Болезнь Гиршпрунга
Другие имена	Аганглионарный мегаколон, врожденный мегаколон, врожденный кишечный аганглионоз
Гистопатология болезни Гиршпрунга показывает аномальные ацетилхолинэстеразы (AchE) -положительные нервные волокна (коричневые) в слизистой оболочке
Специальность	Медицинская генетика
Симптомы	Запор , рвота , боли в животе , диарея , замедленный рост
Осложнения	Энтероколит , мегаколон , непроходимость кишечника , перфорация кишечника
Обычное начало	Первые 2 месяца жизни
Типы	Короткий сегмент, длинный сегмент
Причины	Генетический
Факторы риска	История семьи
Диагностический метод	На основании симптомов, биопсия
Дифференциальная диагностика	Хроническая кишечная псевдообструкция , мекониальная непроходимость кишечника
Уход	Операция
Частота	1 из 5000 новорожденных

Болезнь Гиршпрунга ( HD или HSCR ) - это врожденный дефект, при котором в частях кишечника отсутствуют нервы . Самый заметный симптом - запор . Другие симптомы могут включать рвоту , боль в животе , диарею и медленный рост . Симптомы обычно проявляются в первые два месяца жизни. Осложнения могут включать энтероколит , мегаколон , непроходимость кишечника и перфорацию кишечника .

Расстройство может возникать само по себе или в сочетании с другими генетическими нарушениями, такими как синдром Дауна или синдром Ваарденбурга . Около половины единичных случаев связаны с конкретной генетической мутацией , а около 20% происходят в семьях. Некоторые из них возникают по аутосомно-доминантному типу. Причина остальных случаев неясна. Если в остальном нормальные родители имеют одного ребенка с этим заболеванием, риск заражения следующего ребенка составляет 4%. Состояние делится на два основных типа: с коротким сегментом и с длинным сегментом, в зависимости от того, какая часть кишечника поражена. В редких случаях может поражаться и тонкий кишечник . Диагноз ставится на основании симптомов и подтверждается биопсией .

Лечение обычно заключается в хирургическом вмешательстве по удалению пораженного участка кишечника. Чаще всего проводится хирургическая процедура, известная как «протаскивание». Иногда может быть рекомендована трансплантация кишечника . Болезнь Гиршпрунга встречается примерно у одного из 5000 новорожденных. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Считается, что это состояние было впервые описано в 1691 году голландским анатомом Фредериком Рюйшем и названо в честь датского врача Харальда Хиршпрунга после его описания в 1888 году.

Признаки и симптомы

Обычно болезнь Гиршпрунга диагностируется вскоре после рождения, хотя она может развиться и во взрослом возрасте из-за наличия мегаколона или из-за того , что у ребенка не выходит первый стул ( меконий ) в течение 48 часов после родов. Обычно у 90% младенцев первый меконий выделяется в течение 24 часов, а у 99% - в течение 48 часов. Другие симптомы включают зеленую или коричневую рвоту, вздутие живота, чрезмерное газообразование и кровавый понос.

Некоторые случаи диагностируются позже, в детстве, но обычно до 10 лет. У ребенка может наблюдаться задержка кала, запор или вздутие живота.

Сопутствующие синдромы

Болезнь Гиршпрунга также может проявляться как часть мультисистемных заболеваний, таких как:

• Синдром Барде-Бидля
• Гипоплазия волос и хрящей
• Врожденный синдром центральной гиповентиляции
• MEN2
• Синдром Мовата-Вильсона
• Синдром Смита – Лемли – Опица
• Трисомия 21 ( синдром Дауна )
• Некоторые формы синдрома Ваарденбурга

Причина

Расстройство может возникать само по себе или в сочетании с другими генетическими нарушениями, такими как синдром Дауна . Около половины единичных случаев связаны с конкретной генетической мутацией, и около 20% происходят в семьях. Некоторые из них возникают по аутосомно-доминантному типу. Причина остальных случаев неясна. Если в остальном нормальные родители имеют одного ребенка с этим заболеванием, риск заражения следующего ребенка составляет 4%.

Генетика

Было показано или предположено, что несколько генов и определенных участков хромосом ( локусов ) связаны с болезнью Гиршпрунга:

На протоонкоген RET приходится самая высокая доля как семейных, так и спорадических случаев, с широким спектром мутаций, разбросанных по всей его кодирующей области. Прото-онкоген может привести к раке , если он мутирован или избыточно экспрессируется.

Протоонкоген RET

RET - это ген, кодирующий белки, которые помогают клеткам нервного гребня перемещаться по пищеварительному тракту во время развития эмбриона. Эти клетки нервного гребня в конечном итоге образуют пучки нервных клеток, называемые ганглиями. EDNRB кодирует белки, которые соединяют эти нервные клетки с пищеварительным трактом. Таким образом, мутации в этих двух генах могут напрямую приводить к отсутствию определенных нервных волокон в толстой кишке. Исследования показывают, что с болезнью Гиршпрунга связаны несколько генов. Кроме того, новое исследование предполагает, что мутации в геномных последовательностях, участвующих в регуляции EDNRB, оказывают большее влияние на болезнь Гиршпрунга, чем считалось ранее.

RET может мутировать разными способами и связан с синдромом Дауна. Поскольку синдром Дауна является коморбидным в 2% случаев Хиршпрунга, существует вероятность того, что RET в значительной степени вовлечен как в болезнь Гиршпрунга, так и в синдром Дауна. RET также связан с медуллярным раком щитовидной железы и нейробластомой , который является типом рака, распространенным у детей. Оба эти расстройства чаще встречаются у пациентов с болезнью Хиршпрунга, чем у населения в целом. Одна функция, которую контролирует RE T, - это перемещение клеток нервного гребня через кишечник у развивающегося плода . Чем раньше возникает мутация RET при болезни Гиршпрунга, тем тяжелее становится заболевание.

Другие гены

Общие и редкие вариации ДНК в нейрегулине 1 ( NRG1 ) и NRG3 ( NRG3 ) были впервые показаны как связанные с заболеванием у китайских пациентов в рамках исследования геномной ассоциации, проведенного гонконгской командой в 2009 и 2012 годах соответственно. Пациенты азиатского и европейского происхождения подтвердили первоначальные выводы Гонконгского университета. Как редкие, так и общие варианты этих двух генов были идентифицированы у дополнительных пациентов из Китая, Таиланда, Кореи, Индонезии и Испании. Эти два гена, как известно, играют роль в формировании кишечной нервной системы; таким образом, они могут быть вовлечены в патологию болезни Гиршпрунга, по крайней мере, в некоторых случаях.

Другой ген, связанный с этим состоянием, - это НАДФН-оксидаза, EF-связывающий кальций домен 5 ( NOX5 ). Этот ген расположен на длинном плече хромосомы 15 (15q23).

Патофизиология

Во время нормального внутриутробного развития , клетки нервного гребня мигрируют в толстой кишке (двоеточие) для формирования сети нервов называется ауэрбахово сплетение (Ауэрбаха сплетение) (между гладкими мышечными слоями желудочно стенки кишечного тракта) и подслизистого сплетения (Meißner plexus) (в подслизистой оболочке стенки желудочно-кишечного тракта). При болезни Гиршпрунга миграция не является полной, и в части толстой кишки отсутствуют эти нервные тела, которые регулируют деятельность толстой кишки. Пораженный сегмент толстой кишки не может расслабиться и пропускать стул через толстую кишку, создавая препятствие.

Наиболее распространенная теория причины Hirschsprung - дефект краниокаудальной миграции нейробластов, происходящих из нервного гребня, который возникает в течение первых 12 недель беременности . Дефекты дифференцировки нейробластов в ганглиозные клетки и ускоренное разрушение ганглиозных клеток в кишечнике также могут вносить свой вклад в заболевание.

Отсутствие ганглиозных клеток в кишечном и подслизистом сплетениях хорошо документировано при болезни Гиршпрунга. При болезни Гиршпрунга сегмент, в котором отсутствуют нейроны (аганглиозный), сужается, в результате чего нормальный проксимальный отдел кишечника растягивается калом. Считается, что это сужение дистального отдела толстой кишки и неспособность релаксации в аганглиозном сегменте вызваны нехваткой нейронов, содержащих синтазу оксида азота.

Наиболее цитируемым признаком является отсутствие ганглиозных клеток: особенно у мужчин, 75% не имеют их в конце толстой кишки (ректосигмоид), а у 8% отсутствуют ганглиозные клетки во всей толстой кишке. Увеличенный отдел кишечника находится проксимально, в то время как суженный, аганглиозный участок находится дистально, ближе к концу кишечника. Отсутствие ганглиозных клеток приводит к стойкой чрезмерной стимуляции нервов в пораженной области, что приводит к сокращению.

Эквивалентное заболевание у лошадей - смертельный белый синдром .

Диагностика

A: Обычная рентгенограмма брюшной полости, показывающая PARTZ на ректосигмоиде, стрелка. B: Простая рентгенограмма брюшной полости, показывающая PARTZ в средней части сигмовидной кишки, стрелка. C: Простая рентгенограмма брюшной полости, показывающая PARTZ в нисходящей ободочной кишке, стрелка. D: контрастная клизма, показывающая CETZ на ректосигмоиде, стрелка. E: контрастная клизма, показывающая CETZ на мидсигмоиде, стрелка. F: контрастная клизма, показывающая CETZ в нисходящей ободочной кишке, стрелка.

Окончательный диагноз ставится при аспирационной биопсии дистально суженного сегмента. Гистологическое исследование ткани покажет отсутствие ганглиозных нервных клеток. Диагностические методы включают аноректальную манометрию , бариевую клизму и ректальную биопсию . Всасывающая биопсия прямой кишки считается современным международным золотым стандартом в диагностике болезни Гиршпрунга.

Рентгенологические данные также могут помочь в постановке диагноза. Cineanography ( рентгеноскопии из контрастной среды , проходящей аноректальной область) помогает в определении уровня пораженного кишечника.

Уход

Лечение болезни Гиршпрунга заключается в хирургическом удалении (резекции) аномального участка толстой кишки с последующим реанастомозом .

Колостомия

Первым этапом лечения была обратимая колостомия . При таком подходе здоровый конец толстой кишки разрезается и прикрепляется к отверстию, созданному в передней части живота. Содержимое кишечника выводится через отверстие в брюшной полости и попадает в мешок. Позже, когда вес, возраст и состояние пациента правильные, «новый» функциональный конец кишечника соединяется с анусом. Первое хирургическое лечение, включающее хирургическую резекцию с последующим реанастомозом без колостомы, было проведено еще в 1933 году доктором Бэрдом в Бирмингеме у годовалого мальчика.

Прочие процедуры

Шведско-американский хирург Орвар Свенсон (1909–2012), который обнаружил причину болезни Хиршпрунга, впервые выполнил свое хирургическое лечение, операцию вытягивания , в 1948 году. Процедура вытягивания восстанавливает толстую кишку, соединяя функционирующую часть кишечник к анальному отверстию. Процедура вытягивания - типичный метод лечения болезни Гиршпрунга у более молодых пациентов. Свенсон разработал оригинальную процедуру, и операция вытягивания менялась много раз ».

В настоящее время используется несколько различных хирургических подходов, в том числе процедуры Свенсона, Соаве, Дюамеля и Боули. В результате процедуры Свенсона остается небольшая часть пораженного кишечника. Процедура Соаве, названная в честь итальянского детского хирурга Франко Соаве  [ it ] (1917–1984), оставляет неизменной внешнюю стенку толстой кишки. Процедура Боули, впервые примененная американским хирургом Скоттом Боули (р. 1941), представляет собой небольшую модификацию процедуры Соаве, поэтому иногда используется термин «процедура Соаве-Боули». Процедура Дюамеля, названная в честь французского детского хирурга Бернара Дюамеля (1917–1996), использует хирургический степлер для соединения хорошего и плохого кишечника.

Для 15% детей, у которых отсутствует полный контроль кишечника, доступны другие методы лечения. Запор можно вылечить слабительными средствами или диетой с высоким содержанием клетчатки. У таких пациентов серьезное обезвоживание может играть важную роль в их образе жизни. С недостаточным контролем кишечника можно справиться с помощью илеостомии - аналогично колостомии, но с использованием конца тонкой кишки, а не толстой кишки. Также возможна антеградная клизма толстой кишки (ACE) Malone. В Malone ACE трубка проходит через брюшную стенку к аппендиксу или, если есть, к толстой кишке. Затем кишечник промывают ежедневно. Дети в возрасте от 6 лет могут вводить эту ежедневную промывку самостоятельно.

Если пораженная часть нижнего отдела кишечника ограничена нижней частью прямой кишки, могут быть выполнены другие хирургические процедуры, такие как задняя ректальная миэктомия. Прогноз благоприятный в 70% случаев. Хронический послеоперационный запор присутствует в 7-8% оперированных случаев. Послеоперационный энтероколит , тяжелое проявление, присутствует у 10–20% оперированных больных.

Эпидемиология

Согласно исследованию 1984 года, проведенному в Мэриленде , болезнь Гиршпрунга встречается у 18,6 случаев на 100 000 живорождений. В Японии это происходит примерно с одним из 5000 рождений (20 на 100000). Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин (4,32: 1), и у белых, а не у небелых. В девяти процентах случаев Хиршпрунга также был диагностирован синдром Дауна. В большинстве случаев диагноз ставится до достижения пациентом 10-летнего возраста.

История

Первое сообщение о болезни Гиршпрунга датируется 1691 годом, когда ее описал голландский анатом Фредерик Рюйш . Однако болезнь названа в честь Харальда Хиршпрунга , датского врача, который впервые описал двух младенцев, умерших от этого заболевания в 1888 году.

Болезнь Гиршпрунга - это врожденное заболевание толстой кишки, при котором отсутствуют определенные нервные клетки, известные как ганглиозные клетки , что вызывает хронический запор . У пациентов с болезнью Гиршпрунга отсутствуют как мышечно-кишечные, так и подслизистые сплетения. Бариевая клизма является основой диагностики болезни Хиршпрунга, хотя биопсия прямой кишки, показывающая отсутствие ганглиозных клеток, является единственным надежным методом диагностики.

Первая публикация о важном генетическом открытии болезни была от Martucciello Giuseppe et al. в 1992 г. Авторы описали случай пациента с тотальным аганглионозом толстой кишки, ассоциированным с кариотипом 46, XX, del 10 (q11.21 q21.2). Главный ген болезни Гиршпрунга был идентифицирован в этой области 10 хромосомы, это протоонкоген RET.

Обычное лечение - это операция «протягивания», при которой часть толстой кишки, которая имеет нервные клетки, протягивается и зашивается над частью, в которой нервные клетки отсутствуют. Долгое время болезнь Хиршпрунга считалась многофакторным заболеванием, причиной которого считалось сочетание природы и воспитания. Однако в августе 1993 года в двух статьях независимых групп в Nature Genetics говорилось, что болезнь Гиршпрунга может быть отображена на участке 10-й хромосомы .

Это исследование также показало, что за заболевание отвечает один-единственный ген. Однако изолировать его исследователям не удалось.

Смотрите также

• Ахаласия
• Илеус , нарушение перистальтической мышечной активности кишечника
• Дисплазия нейронов кишечника

использованная литература

внешние ссылки

• Болезнь Гиршпрунга в Керли