Венозная язва - Venous ulcer

Венозная язва
Другие имена Венозная недостаточность, язва, застойная язва, застойный дерматит, варикозная язва, язвенная болезнь, язва голени
Венозная язва тыльной части ноги.jpg
Венозная язва на тыльной стороне правой ноги.
Специальность Дерматология Отредактируйте это в Викиданных

Венозные язвы - это раны, которые, как считается, возникают из-за неправильного функционирования венозных клапанов , обычно ног (отсюда язвы ног ). Они являются наиболее частым случаем хронических ран , встречающихся в 70–90% случаев язвы ног. Венозные язвы развиваются в основном вдоль медиального дистального отдела голени и могут быть болезненными, что отрицательно сказывается на качестве жизни.

Упражнения вместе с компрессионными чулками ускоряют заживление. Рекомендации NICE рекомендуют направлять всех, у кого есть венозная язва на ногах, даже если они зажили, в «сосудистую службу» для проведения дуплексного ультразвукового исследования вен и оценки для эндовенозной хирургии.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы венозных язв включают:

  • Умеренная боль, которая уменьшается при подъеме (в отличие от артериальных язв, которые ухудшаются при подъеме).
  • Неровные, скошенные края
  • Сопутствующий отек из-за повышенного гидростатического давления, который способствует «атрофии бланш»
  • Атрофия бланш, локальная потеря пигментации кожи из-за гибели эритроцитов и рубцевания
  • Липодерматосклероз , уплотнение кожи, которое может привести к появлению на ноге «перевернутой бутылки шампанского».
  • Сопутствующее поверхностное варикозное расширение вен или " вспышка лодыжки ", совокупность мелких, темных, набухших поверхностных вен.

  • Венозная язва до операции

  • Процесс заживления хронической язвы венозного застоя голени

  • Заживление венозной язвы через месяц

Патофизиология

Точная причина венозных язв не установлена, но общим знаменателем обычно является венозный застой , который может быть вызван хронической венозной недостаточностью и / или застойной сердечной недостаточностью . Венозный застой вызывает повышение давления в венах. Организму необходим градиент давления между артериями и венами, чтобы сердце могло перекачивать кровь вперед через артерии в вены. Когда существует венозная гипертензия , артерии больше не имеют значительно более высокого давления, чем вены, и кровь не перекачивается так же эффективно в эту область или из нее.

Венозная гипертензия также может растягивать вены и позволять белкам крови просачиваться во внесосудистое пространство , изолируя молекулы внеклеточного матрикса (ЕСМ) и факторы роста , не позволяя им помочь заживлению раны. Утечка фибриногена из вены, а также недостатков в фибринолизе может также вызвать фибрин создать вокруг сосудов, предотвращая кислород и питательные вещества из достигающих клеток . Венозный недостаточность может также вызвать белые кровяные клетки (лейкоциты) накапливаться в малых кровеносных сосудах , высвобождая воспалительные факторы и виды реактивного кислорода (ROS, свободные радикалы ) и дополнительно способствуя образование хронических ран. Накопление лейкоцитов в мелких кровеносных сосудах также может закупоривать сосуды, что еще больше способствует ишемии . Эта закупорка кровеносных сосудов лейкоцитами может быть ответственной за « феномен отсутствия оплавления », при котором ишемическая ткань никогда не реперфузируется полностью. Позволяя крови течь обратно в конечность, например, поднимая ее, необходимо, но также способствует реперфузионному повреждению . Другие сопутствующие заболевания также могут быть первопричиной венозных язв.

Именно в голени возникает классическая язва венозного застоя. Венозный застой возникает в результате повреждения клапанной системы вен нижних конечностей и в крайних случаях позволяет давлению в венах быть выше, чем давление в артериях. Это давление приводит к транссудации медиаторов воспаления в подкожные ткани нижней конечности и последующему разрушению ткани, включая кожу.

Раны дистальных отделов нижних конечностей, возникшие по причинам, не связанным напрямую с венозной недостаточностью (например, царапина, укус, ожог или хирургический разрез), в конечном итоге могут не зажить, если не лечить надлежащим образом лежащее в основе (часто недиагностированное) венозное заболевание.

Диагностика

Венозная язва (45 х 30 мм).

Классификация

Для оценки хронических венозных язв была разработана шкала клинической степени тяжести. Он основан на системе классификации CEAP (клиническая, этиология, анатомия и патофизиология), разработанной группой экспертов. Высокий балл - плохой прогноз.

Отличие от артериальной язвы

Венозная язва обычно возникает на медиальной стороне голени, обычно вокруг медиальной лодыжки в «области гетры», тогда как артериальная язва чаще возникает на боковой стороне голени и над костными выступами. Венозная язва обычно неглубокая с неровными наклонными краями, в то время как артериальная язва может быть глубокой и иметь «выбитый» вид. Венозные язвы обычно «влажные» с экссудатом от умеренного до сильного, в то время как артериальные язвы обычно «сухие» и покрытые коркой. Кожа, окружающая венозную язву, может быть отечной (опухшей), и могут быть признаки варикозного расширения вен; кожа вокруг артериальной язвы может быть бледной, холодной, блестящей и безволосой. И венозные, и артериальные язвы могут быть болезненными, однако артериальные язвы, как правило, более болезненны, особенно при возвышении ноги, например, в постели.

Дифференциальная диагностика

Язвы на ногах могут быть следствием различных патологических процессов. Распространенные причины язв на ногах включают недостаточный кровоток и доставку кислорода к тканям, что наблюдается при заболеваниях периферических артерий и язвах венозного застоя. Дополнительные причины включают нейтрофильные кожные заболевания, такие как гангренозная пиодермия или синдром Свита ; васкулитные процессы, такие как криоглобулинемия ; кальцифилаксия (часто наблюдается у людей с терминальной стадией заболевания почек, но может также возникать при приеме таких лекарств, как варфарин ); раковые заболевания, такие как плоскоклеточная карцинома ( язва Марджолина ) или миелодиспластический синдром ; невропатия (например, диабетическая периферическая невропатия ); или атипичные инфекции, такие как нокардиоз , споротрихоз или микобактериальные инфекции.

Профилактика

Компрессионные чулки предотвращают образование новых язв у людей с венозными язвами в анамнезе.

Уход

Основная цель лечения - создать такую ​​среду, которая позволяет коже прорастать через язву. В большинстве случаев это требует выявления и лечения основного венозного рефлюкса. Национальный институт здоровья и уход за Превосходство (NICE) рекомендует направление к сосудистому службы для тех , кто с язвой ноги , которая не зажила в течение 2 -х недель , или тех , кто с излеченной язвой ног.

Большинство венозных язв реагируют на просвещение пациента, подъем стопы, эластичное сжатие и оценку (известный как режим Бисгаарда). Упражнения вместе с компрессионными чулками ускоряют заживление. Нет никаких доказательств того, что антибиотики , вводимые внутривенно или внутрь, полезны. Серебряные продукты также обычно бесполезны, хотя есть некоторые доказательства пользы кремов с кадексомером иодом . Отсутствуют качественные доказательства относительно использования меда медицинского качества при венозных язвах ног.

Рекомендации по применению повязок для лечения венозных язв в разных странах различаются. Антибиотики часто рекомендуется использовать только по рекомендации врача в связи с появлением устойчивости бактерий к антибиотикам. Это проблема венозных язв, поскольку они, как правило, заживают медленнее, чем, например, острые раны. На рынке существуют натуральные альтернативы, подходящие для длительного использования, такие как мед и смоляная мазь . Эти продукты считаются медицинскими устройствами в ЕС, и они должны иметь маркировку CE.

Нет никаких доказательств того, что альгинатная повязка эффективна при заживлении венозной язвы по сравнению с гидроколлоидной повязкой или простой неадгезивной повязкой.

Неизвестно, улучшит ли терапевтический ультразвук заживление венозной язвы.

Компрессионная терапия

Неэластичная амбулаторная компрессия ниже колена (BK) противодействует влиянию рефлюкса на отказ венозной помпы. Компрессионная терапия используется при венозных язвах ног и может уменьшить диаметр кровеносных сосудов и давление, что увеличивает их эффективность, предотвращая обратный ток крови. Сжатие также используется для уменьшения высвобождения воспалительных цитокинов , уменьшения количества жидкости, просачивающейся из капилляров и, следовательно, предотвращения набухания и предотвращения свертывания крови за счет уменьшения активации тромбина и увеличения активности плазмина . Для компрессии используются эластичные бинты или ботинки, специально предназначенные для этой цели.

Что касается эффективности, компрессионные повязки улучшают заживление. Неясно, лучше ли неупругие системы, чем многослойные упругие системы. Пациенты должны носить столько компрессии, сколько им удобно. При лечении существующей язвы тип повязки, накладываемой под компрессию, не имеет значения, а гидроколлоид не лучше простых повязок с низким сцеплением. Хорошие результаты в лечении язвы были показаны после наложения чулок с двойной компрессией, например чулок при язве. Эти системы содержат два разных чулка, чаще всего белого цвета. Его нужно надеть первым, он также надевается на ночь и оказывает базовое давление 20 мм рт.ст. или меньше. Также он удерживает повязку на месте. Второй чулок, часто коричневый, иногда черный, достигает давления 20–30 мм рт. Ст. И накладывается на другой чулок в дневное время.

Можно использовать прерывистые пневматические компрессионные устройства, но неясно, превосходят ли они простые компрессионные повязки.

Неясно, эффективны ли вмешательства, направленные на то, чтобы помочь людям придерживаться компрессионной терапии. В этой области необходимы дополнительные исследования.

Лекарства

Пентоксифиллин является полезным дополнением к компрессионным чулкам, а также может помочь сам по себе. Он работает за счет уменьшения агрегации тромбоцитов и образования тромбов. Сообщалось о желудочно-кишечных расстройствах как о потенциальном побочном эффекте.

Сулодексид , который уменьшает образование тромбов и уменьшает воспаление, может улучшить заживление венозных язв, если принимать его вместе с надлежащим местным уходом за раной. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить возможные побочные эффекты, эффективность и протокол дозирования сулодексида .

Пероральная доза аспирина изучается как потенциальный вариант лечения людей с венозными язвами. Кокрановский систематический обзор 2016 года пришел к выводу, что необходимы дальнейшие исследования, прежде чем можно будет подтвердить, что этот вариант лечения безопасен и эффективен.

Эффективность пероральных добавок цинка в лечении венозных язв не доказана, однако для подтверждения этих результатов необходимы дополнительные исследования.

Были предложены методы лечения, направленные на снижение активности протеаз для ускорения заживления хронических ран, однако польза от них остается неопределенной. Также отсутствуют доказательства эффективности тестирования на повышенные протеазы в венозных язвах и их лечения с помощью лечения, модулирующего протеазу. Доказательства того, что лечение протеазо-модулирующим матриксом помогает при заживлении венозной язвы, мало достоверны.

Флавоноиды могут быть полезны для лечения венозных язв, но полученные данные следует интерпретировать с осторожностью.

Растворы для очищения ран

Недостаточно доказательств, чтобы определить, полезно ли очищать раны или очищающие раны растворы (полигексаметилен бигуанид, водный раствор перекиси кислорода и т. Д.) Лучше стерильной воды или физиологического раствора для заживления венозных язв ног. Неизвестно, влияет ли выбор чистящего раствора или метода нанесения на заживление венозной язвы на ногах.  

Кожные трансплантаты и искусственная кожа

Было обнаружено, что два слоя кожи, созданные из животных источников в качестве трансплантата кожи, полезны при венозных язвах ног.

Искусственная кожа , состоящая из коллагена и культивированных клеток кожи, также используется для покрытия венозных язв и выделения факторов роста, помогающих им заживать. Систематический обзор обнаружил , что двухслойные искусственная кожа с компрессионной перевязкой полезна при заживлении трофических язв, по сравнению с простыми повязками.

Операция

Рандомизированное контролируемое исследование показало , что операция «уменьшает рецидив язвы на четыре года и результатах в большей пропорции язвенного свободного времени».

Эндовенозная операция с местной анестезией с использованием термоабляции (эндовенозная лазерная абляция или радиочастота), закрытия перфоратора (TRLOP) и пенной склеротерапии показала эффективность заживления 85%, без рецидива заживших язв в среднем за 3,1 года и клинического улучшения 98% в выбранной группе венозных язв голени.

Не найдено исследований по влиянию эндовенозной термической абляции на заживление язв, рецидивы и качество жизни.

Использование субфасциальной эндоскопической перфорационной хирургии для лечения венозной язвы сомнительно.

Повязки

Неизвестно, какие повязки и местные средства наиболее эффективны для заживления венозных язв ног. Повязки, содержащие серебро, могут увеличить вероятность заживления венозных язв ног. Клинические испытания были успешно проведены со смесью 60% сахара или порошка глюкозы и 40% вазелина. Кокрановский систематический обзор 2013 года был направлен на определение эффективности поролоновых повязок для заживления венозных язв ног. Авторы пришли к выводу, что неясно, являются ли поролоновые повязки более эффективными, чем другие типы повязок, и что необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые испытания , чтобы помочь ответить на этот вопрос исследования. Однако есть некоторые свидетельства того, что повязки с ибупрофеном могут облегчить боль людям с венозными язвами ног.

Прогноз

Венозные язвы обходятся дорого, и есть большая вероятность того, что они вернутся после заживления ; одно исследование показало, что до 48% венозных язв рецидивировали к пятому году после заживления. Однако лечение эндовенозными местными анестетиками предполагает снижение этой высокой частоты рецидивов.

Без надлежащего ухода язва может заразиться, что приведет к целлюлиту или гангрене, и в конечном итоге может потребоваться ампутация части конечности в будущем.

Некоторые препараты местного действия, используемые для лечения венозной язвы, могут вызывать венозную экзему .

Исследовать

В настоящее время «лучшая» практика в Великобритании - лечить лежащий в основе венозный рефлюкс после заживления язвы. Сомнительно, следует ли предлагать эндовенозное лечение до заживления язвы, поскольку имеющиеся данные не подтверждают этот подход в качестве стандартного лечения. Испытание язвы EVRA (ранняя абляция венозного рефлюкса) - рандомизированное клиническое исследование, финансируемое британским NIHR HTA для сравнения раннего и отсроченного эндовенозного лечения поверхностного венозного рефлюкса у пациентов с хронической венозной язвой, открытых для набора в октябре 2013 года. скорость заживления от 60% до 75% за 24 недели.

В исследовании, проведенном в Университете Суррея и финансируемом благотворительным фондом «Язвы ноги», изучалось психологическое воздействие язвы на ноге на родственников и друзей пострадавшего, а также влияние лечения.

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы