Поясничная пункция - Lumbar puncture

Поясничная пункция
Thisisspinaltap.jpg
Люмбальная пункция в положении сидя. Красновато-коричневые завитки на спине пациента - это настойка йода ( антисептик ).
Другие имена Спинальная пункция
МКБ-9-СМ 03.31
MeSH D013129
eMedicine 80773

Люмбальная пункция ( LP ), также известная как спинномозговая пункция , представляет собой медицинскую процедуру, при которой игла вводится в позвоночный канал , чаще всего для сбора спинномозговой жидкости (CSF) для диагностического тестирования. Основная причина люмбальной пункции - помочь диагностировать заболевания центральной нервной системы , в том числе головного мозга и позвоночника. Примеры этих состояний включают менингит и субарахноидальное кровоизлияние . Его также можно использовать в терапевтических целях при некоторых состояниях. Повышенное внутричерепное давление (давление в черепе) является противопоказанием из-за риска сдавливания вещества мозга и его выталкивания к позвоночнику. Иногда люмбальная пункция не может быть безопасной (например, из-за сильной склонности к кровотечениям ). Это считается безопасной процедурой, но головная боль после дуральной пункции является частым побочным эффектом, если не используется небольшая атравматическая игла.

Процедура обычно проводится под местной анестезией с использованием стерильной техники . Для доступа к субарахноидальному пространству и сбора жидкости используется игла для подкожных инъекций . Жидкость может быть отправлена ​​на биохимический , микробиологический и цитологический анализ. Использование ультразвука для определения ориентира может увеличить успех.

Поясничная пункция впервые была введена в 1891 году немецким врачом Генрихом Квинке .

Медицинское использование

Причиной люмбальной пункции может быть постановка диагноза или лечение заболевания.

Диагностика

Основными диагностическими показаниями к люмбальной пункции являются сбор спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Анализ спинномозговой жидкости может исключить инфекционные, воспалительные и опухолевые заболевания, поражающие центральную нервную систему. Наиболее частая цель - подозрение на менингит , поскольку нет другого надежного средства, с помощью которого можно исключить менингит, опасное для жизни, но хорошо поддающееся лечению состояние. Люмбальная пункция также может использоваться, чтобы определить, есть ли у кого-либо «стадия 1» или «стадия 2» Trypanosoma brucei . Младенцам младшего возраста обычно требуется люмбальная пункция как часть обычного обследования на предмет лихорадки без источника. Это связано с более высоким уровнем заболеваемости менингитом, чем у пожилых людей. Младенцы также не демонстрируют достоверно классические симптомы раздражения оболочек ( менингизма ), такие как скованность шеи и головная боль, как у взрослых. В любой возрастной группе этот тест может подтвердить или исключить субарахноидальное кровоизлияние , гидроцефалию , доброкачественную внутричерепную гипертензию и многие другие диагнозы. Его также можно использовать для обнаружения злокачественных клеток в спинномозговой жидкости, например, при карциноматозном менингите или медуллобластоме . СМЖ, содержащая менее 10 эритроцитов (эритроцитов) / мм³, представляет собой «отрицательный» результат в контексте обследования, например, при субарахноидальном кровоизлиянии. «Положительные» метчики имеют количество эритроцитов 100 / мм³ или больше.

Уход

Люмбальные пункции также могут выполняться для введения лекарств в спинномозговую жидкость («интратекально»), особенно для спинномозговой анестезии или химиотерапии .

Серийные люмбальные пункции могут быть полезны при временном лечении идиопатической внутричерепной гипертензии (ИВГ). Это заболевание характеризуется повышенным давлением спинномозговой жидкости, которое может вызвать головную боль и необратимую потерю зрения. Хотя основой лечения являются лекарства, в некоторых случаях многократная люмбальная пункция может улучшить симптомы. Он не рекомендуется в качестве основного средства лечения из-за дискомфорта и риска процедуры, а также из-за короткой продолжительности ее эффективности.

Кроме того, некоторые люди с гидроцефалией нормального давления (характеризующейся недержанием мочи, измененной способностью ходить и деменцией) получают некоторое облегчение симптомов после удаления спинномозговой жидкости.

Противопоказания.

Люмбальную пункцию нельзя проводить в следующих ситуациях:

  • Идиопатическое (неустановленная причина) повышенное внутричерепное давление (ВЧД)
    • Обоснование: люмбальная пункция при повышенном ВЧД может вызвать ункальную грыжу.
    • Исключение: терапевтическое использование люмбальной пункции для снижения ВЧД, но только если обструкция (например, в третьем желудочке головного мозга) исключена.
    • Меры предосторожности
      • КТ головного мозга, особенно в следующих ситуациях
        • Возраст> 65
        • Сниженный GCS
        • Недавняя история изъятия
        • Очаговые неврологические признаки
        • Аномальный респираторный паттерн
        • Гипертония с брадикардией и ухудшением сознания
      • Офтальмоскопия при отеке диска зрительного нерва
  • Кровоточащий диатез (относительный)
  • Инфекции
    • Кожная инфекция в месте прокола
  • Деформации позвонков ( сколиоз или кифоз ) в руках неопытного врача.

Побочные эффекты

Головная боль

Постпинальная головная боль с тошнотой - наиболее частое осложнение; он часто реагирует на обезболивающие и вливания жидкостей. Давно учили, что это осложнение можно предотвратить, строго соблюдая положение лежа на спине в течение двух часов после успешной пункции; это не было подтверждено современными исследованиями с участием большого количества людей. Выполнение процедуры с человеком на боку может снизить риск. Внутривенная инъекция кофеина часто бывает достаточно эффективной для купирования этих головных болей в позвоночнике. Постоянная головная боль, несмотря на длительный период постельного режима и возникающая только в положении сидя, может указывать на утечку спинномозговой жидкости из места люмбальной пункции. Его можно лечить с помощью постельного режима или эпидурального пластыря крови , когда собственная кровь человека вводится обратно в место утечки, чтобы вызвать образование сгустка и закрыть утечку.

Риск головной боли и необходимости обезболивания и пластыря крови значительно снижается, если используются «атравматические» иглы. Другими способами это не влияет на успешность процедуры. Хотя стоимость и сложность аналогичны, внедрение остается низким - только 16% ок. 2014 г.

Другой

Контакт между стороной иглы для люмбальной пункции и корешком спинномозгового нерва может привести к аномальным ощущениям ( парестезии ) в ноге во время процедуры; это безвредно, и людей можно предупредить об этом заранее, чтобы свести к минимуму их беспокойство, если это произойдет.

Серьезные осложнения правильно выполненной люмбальной пункции возникают крайне редко. Они включают спинномозговое или эпидуральное кровотечение, спаечный арахноидит и травмы спинного мозга или корешков спинномозговых нервов, приводящие к слабости или потере чувствительности, или даже параплегии . Последнее чрезвычайно редко, поскольку уровень, на котором заканчивается спинной мозг (обычно нижняя граница L1, хотя у младенцев он немного ниже), находится на несколько позвоночных пространств выше надлежащего места для люмбальной пункции (L3 / L4). Имеются сообщения о случаях люмбальной пункции, приводящей к перфорации аномальных артериовенозных мальформаций твердой мозговой оболочки , что приводит к катастрофическому эпидуральному кровотечению ; это очень редко.

Процедура не рекомендуется при наличии или подозрении на эпидуральную инфекцию , когда местные инфекции или дерматологические состояния представляют риск инфицирования в месте прокола, а также у пациентов с тяжелым психозом или неврозом с болями в спине. Некоторые специалисты считают, что отток жидкости при аномальном начальном давлении может привести к компрессии спинного мозга или церебральной грыже ; другие полагают, что такие события просто случайны во времени и происходят независимо в результате той же патологии, для диагностики которой была проведена люмбальная пункция. В любом случае компьютерная томография головного мозга часто выполняется перед люмбальной пункцией, если есть подозрение на внутричерепное образование.

Техника

Механизм

Головной и спинной мозг окружен слоем спинномозговой жидкости, всего 125–150 мл (у взрослых), которая действует как амортизатор и обеспечивает среду для переноса питательных веществ и продуктов жизнедеятельности. Большая часть вырабатывается сосудистым сплетением в головном мозге и циркулирует оттуда в другие области, прежде чем снова всасывается в кровоток (преимущественно паутинными грануляциями ).

Доступ к спинномозговой жидкости наиболее безопасен в поясничной цистерне . Ниже первого или второго поясничных позвонков (L1 или L2) спинной мозг заканчивается ( conus medullaris ). Нервы проходят вниз по позвоночнику, но в рыхлом пучке нервных волокон, называемом конским хвостом . При введении иглы в позвоночник на уровне конского хвоста риск меньше, поскольку эти свободные волокна отходят от иглы, не повреждая ее. Поясничная цистерна простирается в крестец до S2 позвонка.

Процедура

Иллюстрация с изображением люмбальной пункции (спинномозговой пункции)
Спинальные иглы, используемые при люмбальной пункции.
Иллюстрация, изображающая общие положения для процедуры люмбальной пункции.

Человека обычно кладут на бок (чаще слева, чем справа). Пациент сгибает шею так, чтобы подбородок находился близко к груди, сгибает спину и приближает колени к груди. Это максимально приближено к положению плода . Пациенты также могут сидеть на табурете и наклонять голову и плечи вперед. Область вокруг поясницы обрабатывается в асептических условиях. После того, как соответствующее место пальпируется, местный анестетик проникает под кожу, а затем вводится по предполагаемому пути спинальной иглы. Спинальную иглу вводят между поясничными позвонками L3 / L4, L4 / L5 или L5 / S1 и продвигают до тех пор, пока она не войдет в поясничную цистерну, в которой находится желтая связка . Игла снова продвигается до тех пор, пока не произойдет второе «схождение», указывающее на то, что игла прошла через твердую мозговую оболочку . Паутинной мембраны и матер EXIST Твердая скрытого контакта друг с другом в позвоночнике живого человека из - за давления жидкости из ликвора в субарахноидальном пространстве толкающей паутинной мембраны по направлению к ТМО. Следовательно, как только игла проникает в твердую мозговую оболочку, она также проходит через более тонкую паутинную оболочку. Затем игла находится в субарахноидальном пространстве. Затем стилет из спинномозговой иглы извлекается и собираются капли спинномозговой жидкости. Давление открытия спинномозговой жидкости можно измерить во время этого сбора с помощью простого колоночного манометра . Процедура завершается извлечением иглы с одновременным давлением на место прокола. Спинальный уровень выбран таким образом, чтобы избежать травм позвоночника. Раньше пациент лежал на спине не менее шести часов и находился под наблюдением на предмет наличия неврологических проблем. Нет никаких научных доказательств того, что это дает какую-либо пользу. Описанная техника почти идентична той, которая используется при спинномозговой анестезии , за исключением того, что спинальная анестезия чаще проводится пациенту в сидячем положении.

Вертикальное сидячее положение выгодно тем, что меньше искажается анатомия позвоночника, что позволяет легче отводить жидкость. Некоторые врачи предпочитают его для поясничной пункции у пациентов с ожирением, когда лежание на боку может вызвать сколиоз и ненадежные анатомические ориентиры. Однако общеизвестно, что давление открывания ненадежно при измерении в сидячем положении. Поэтому в идеале пациенты будут лежать на боку, если практикующим врачам необходимо измерить давление открытия.

Повторное введение стилета может снизить частоту возникновения головных болей после люмбальной пункции.

Хотя это доступно не во всех клинических условиях, использование ультразвука полезно для визуализации межостистого пространства и оценки глубины позвоночника от кожи. Использование ультразвука сокращает количество вводов и перенаправлений иглы и приводит к более высокому проценту успешных люмбальных пункций. Если процедура сложна, например, у людей с деформациями позвоночника, такими как сколиоз, ее также можно выполнить под рентгеноскопией (при непрерывной рентгенографии).

Дети

У детей согнутое положение сидя было таким же успешным, как и положение лежа на боку, в отношении получения нетравматической CSF, CSF для посева и подсчета клеток. У младенцев младше 12 месяцев в сидячем согнутом положении был более высокий уровень успеха при получении спинномозговой жидкости с первой попытки.

Позвоночник младенца во время рождения отличается от позвоночника взрослого. В Спинной мозг ( в нижней части спинного мозга) заканчивается на уровне L1 у взрослых, но может варьироваться в доношенных новорожденных (новорожденных) из уровней L1-L3. Важно ввести спинномозговую иглу ниже мозгового конуса на межостистых уровнях L3 / L4 или L4 / L5. По мере роста позвоночника конус обычно достигает взрослого уровня (L1) к ​​2 годам.

Желтая связки и твердая мозговая оболочка не толстый , у младенцев и детей , так как они у взрослых. Следовательно, трудно определить, когда игла проходит через них в субарахноидальное пространство, потому что характерный «хлопок» или «отдача» может быть едва заметным или отсутствовать при люмбальной пункции у детей. Чтобы снизить вероятность слишком глубокого введения спинной иглы, некоторые врачи используют метод «Цинциннати». Этот метод включает удаление стилета спинномозговой иглы после того, как игла продвинулась через дерму. После удаления стилета игла вводится до тех пор, пока СМЖ не начнет выходить из иглы. После того, как вся спинномозговая жидкость будет собрана, стилет повторно вставляют перед удалением иглы.

Интерпретация

Анализ спинномозговой жидкости обычно включает подсчет клеток и определение концентраций глюкозы и белка. Остальные аналитические исследования спинномозговой жидкости проводятся по диагностическому подозрению.

Определение давления

Люмбальная пункция у ребенка с подозрением на менингит.

Повышенное давление спинномозговой жидкости может указывать на застойную сердечную недостаточность , отек головного мозга , субарахноидальное кровоизлияние , гипоосмоляльность в результате гемодиализа , менингеальное воспаление, гнойный менингит или туберкулезный менингит, гидроцефалию или псевдоопухоль мозга . В условиях повышенного давления (или гидроцефалии с нормальным давлением , когда давление в норме, но имеется чрезмерная ликвор), поясничная пункция может быть терапевтическим средством.

Снижение давления спинномозговой жидкости может указывать на полную субарахноидальную блокаду, утечку спинномозговой жидкости, сильное обезвоживание , гиперосмоляльность или нарушение кровообращения . Значительные изменения давления во время процедуры могут указывать на опухоли или закупорку позвоночника, что приводит к большому объему спинномозговой жидкости или гидроцефалии, связанной с большими объемами спинномозговой жидкости.

Количество ячеек

Наличие лейкоцитов в спинномозговой жидкости называется плеоцитозом . Небольшое количество моноцитов может быть нормальным; наличие гранулоцитов всегда является отклонением от нормы. Большое количество гранулоцитов часто свидетельствует о бактериальном менингите . Белые клетки также могут указывать на реакцию на повторные люмбальные проколы, реакции на предыдущие инъекции лекарств или красителей, кровоизлияние в центральную нервную систему, лейкемию , недавний эпилептический припадок или метастатическую опухоль . Когда периферическая кровь загрязняет выведенную спинномозговую жидкость (обычное процедурное осложнение), лейкоциты будут присутствовать вместе с эритроцитами , и их соотношение будет таким же, как и в периферической крови.

Обнаружение эритрофагоцитоза, при котором наблюдаются фагоцитированные эритроциты , означает кровотечение в спинномозговой жидкости, которое предшествовало люмбальной пункции. Следовательно, когда в образце спинномозговой жидкости обнаруживаются эритроциты, эритрофагоцитоз указывает на причины, отличные от травматического укола, такие как внутричерепное кровоизлияние и геморрагический герпетический энцефалит . В этом случае необходимы дальнейшие исследования, включая визуализацию и вирусный посев.

Микробиология

ЦСЖ можно отправить в микробиологическую лабораторию для получения различных типов мазков и культур для диагностики инфекций.

  • Окрашивание по Граму может выявить грамположительные бактерии при бактериальном менингите.
  • Микробиологический посев - золотой стандарт для выявления бактериального менингита. Бактерии, грибы и вирусы можно культивировать с помощью различных методов.
  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР) стала большим достижением в диагностике некоторых типов менингита, таких как менингит, вызванный вирусом герпеса и энтеровирусом . Он обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении многих инфекций ЦНС, является быстрым и может проводиться с небольшими объемами спинномозговой жидкости. Несмотря на то, что тестирование стоит дорого, анализ затрат на ПЦР у новорожденных показал экономию за счет снижения стоимости госпитализации.
  • В некоторых странах доступны многочисленные антитела-опосредованные тесты на спинномозговую жидкость: к ним относятся экспресс-тесты на антигены обычных бактериальных патогенов, трепонемные титры для диагностики нейросифилиса и болезни Лайма , антитела к кокцидиоидам и другие.
  • Чернил Индия Тест по - прежнему используется для выявления менингита , вызванных Cryptococcus neoformans , но испытание криптококкового антигена (CRAG) имеет более высокую чувствительность.

Химия

Некоторые вещества, обнаруженные в спинномозговой жидкости, доступны для диагностических измерений.

  • Глюкоза присутствует в спинномозговой жидкости; уровень обычно составляет около 60% от периферического кровообращения. Следовательно, прокол из пальца или венепункция во время люмбальной пункции может выполняться для оценки периферических уровней глюкозы и определения прогнозируемого значения глюкозы в спинномозговой жидкости. Снижение уровня глюкозы может указывать на грибковые, туберкулезные или гнойные инфекции; лимфомы; лейкоз, распространяющийся на мозговые оболочки; менингоэнцефалитный паротит; или гипогликемия. Уровень глюкозы менее одной трети уровня глюкозы в крови в сочетании с низким уровнем лактата в спинномозговой жидкости типичен для наследственной недостаточности переносчика глюкозы в спинномозговой жидкости, также известной как болезнь De Vivo .
  • Повышенный уровень глюкозы в жидкости может указывать на диабет, хотя правило 60% все еще применяется.
  • Повышенный уровень глутамина часто вызывает печеночную энцефалопатию, синдром Рея , печеночную кому, цирроз , гиперкапнию и депрессию.
  • Повышенные уровни лактата может произойти наличие рака в ЦНС , рассеянный склероз , наследственные митохондриальные заболевания, низкое кровяное давление, низкий сыворотки фосфора , респираторный алкалоз, идиопатические судороги, черепно - мозговой травмой , ишемии головного мозга, абсцесс мозга, гидроцефалия, гипокапнии или бактериальной менингит.
  • Фермент лактатдегидрогеназа может быть измерен, чтобы помочь отличить менингиты бактериального происхождения, которые часто связаны с высоким уровнем фермента, от менингитов вирусного происхождения, в которых фермент низкий или отсутствует.
  • Изменения общего содержания белка в спинномозговой жидкости могут быть результатом патологически повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера , нарушения циркуляции спинномозговой жидкости , менингита , нейросифилиса , абсцессов головного мозга , субарахноидального кровоизлияния , полиомиелита , коллагеновой болезни или синдрома Гийена-Барре , утечки спинномозговой жидкости. , повышение внутричерепного давления или гипертиреоз . Очень высокий уровень белка может указывать на туберкулезный менингит или спинномозговую блокаду.
  • Скорость синтеза IgG рассчитывается по измеренным уровням IgG и общего белка; он повышен при иммунных расстройствах, таких как рассеянный склероз, поперечный миелит и оптический нейромиелит Девича. Олигоклональные полосы могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости, но не в сыворотке, что свидетельствует об интратекальном производстве антител.
Инфекционное заболевание Появление Лейкоцитов / мм 3 Белок (г / л) Глюкоза
Обычный Прозрачный <5 От 0,15 до 0,45 > 2/3 глюкозы в крови
Бактериальный Желтоватый, мутный > 1000 (в основном PMN ) > 1 Низкий
Популярный Прозрачный <200 (в основном лимфоциты ) Умеренное увеличение Нормальный или умеренно низкий
Туберкулез Желтоватый и вязкий Умеренное увеличение Заметно увеличился Уменьшено
Грибковые Желтоватый и вязкий <50 (в основном лимфоциты) Первоначально нормально, чем увеличилось


Нормальный или умеренно низкий

История

Люмбальная пункция, начало 20 века.

Первую технику доступа к дуральному пространству описал лондонский врач Уолтер Эссекс Винтер . В 1889 году он разработал грубое сокращение с канюляцией у четырех пациентов с туберкулезным менингитом. Основной целью было лечение повышенного внутричерепного давления, а не диагностика. Техника поясничной пункции иглой была затем представлена ​​немецким врачом Генрихом Квинке , который приписывает Винтеру более раннее открытие; Впервые он сообщил о своем опыте на конференции по внутренней медицине в Висбадене , Германия, в 1891 году. Впоследствии он опубликовал книгу на эту тему.

Процедура люмбальной пункции была доставлена ​​в Соединенные Штаты Артуром Х. Вентворт, доцентом Гарвардской медицинской школы при детской больнице . В 1893 году он опубликовал большую статью о диагностике цереброспинального менингита путем исследования спинномозговой жидкости. Однако антиививисекционисты критиковали его за то, что он получил спинномозговую жидкость от детей. Он был оправдан, но, тем не менее, его не пригласили из медицинской школы Джонса Хопкинса , где он должен был стать первым профессором педиатрии .

Исторически поясничные проколы также использовались в процессе выполнения пневмоэнцефалографии , устаревшего на сегодняшний день рентгеновского исследования головного мозга, которое широко выполнялось с 1920-х годов до появления современных неинвазивных методов нейровизуализации , таких как МРТ и КТ, в 1970-х годах. . Во время этой довольно болезненной процедуры спинномозговую жидкость заменяли воздухом или другим газом через люмбальную пункцию, чтобы улучшить внешний вид определенных областей мозга на простых рентгенограммах .

использованная литература

дальнейшее чтение

внешние ссылки