Мелиоидоз - Melioidosis

Мелиоидоз
Один из мелиоидозных абсцессов на животе.jpg
Мелиоидозный абсцесс на животе
Специальность Инфекционное заболевание Отредактируйте это в Викиданных
Симптомы Нет, лихорадка, пневмония , множественные абсцессы
Осложнения Энцефаломиелит , септический шок , острый пиелонефрит , септический артрит , остеомиелит
Обычное начало 1-21 день после заражения
Причины Burkholderia pseudomallei распространяется через контакт с почвой или водой.
Факторы риска Сахарный диабет , талассемия , алкоголизм , хроническая болезнь почек
Диагностический метод Выращивание бактерий в питательных средах
Дифференциальная диагностика Туберкулез
Профилактика Профилактика воздействия загрязненной воды, профилактика антибиотиками.
Уход Цефтазидим , меропенем , котримоксазол
Частота 165000 человек в год
Летальные исходы 89000 человек в год

Melioidosis это инфекционное заболевание , вызванное грамотрицательная бактерией под названием Burkholderia pseudomallei . Большинство людей, инфицированных B. pseudomallei, не испытывают никаких симптомов, но у тех, у кого симптомы есть, признаки и симптомы варьируются от легких, таких как лихорадка , изменения кожи, пневмония и абсцессы , до тяжелых с воспалением мозга , воспалением суставов. , и опасно низкое кровяное давление, которое приводит к смерти. Приблизительно у 10% людей с мелиоидозом развиваются симптомы, которые длятся более двух месяцев, называемые «хроническим мелиоидозом».

Люди заражаются B. pseudomallei при контакте с загрязненной водой. Бактерии попадают в организм через раны, вдыхание или проглатывание. Передача от человека к человеку или от животного человеку крайне редка. Инфекция постоянно присутствует в Юго-Восточной Азии, особенно на северо-востоке Таиланда и северной Австралии. В развитых странах, таких как Европа и США, случаи мелиоидоза обычно завозятся из стран, где мелиоидоз более распространен. Признаки и симптомы мелиоидоза напоминают туберкулез, и ошибочный диагноз является обычным явлением. Диагноз обычно подтверждается ростом B. pseudomallei в крови или других жидкостях организма инфицированного человека. Пациентам с мелиоидозом сначала назначают курс «интенсивной фазы» внутривенного введения антибиотиков (чаще всего цефтазидима ), а затем несколько месяцев лечения ко-тримоксазолом . Даже при правильном лечении около 10% людей с мелиоидозом умирают от него. При неправильном лечении смертность может достигать 40%.

Меры по предотвращению мелиоидоза включают ношение защитного снаряжения при обращении с загрязненной водой, соблюдение гигиены рук, употребление кипяченой воды и избегание прямого контакта с почвой, водой или сильным дождем. Антибиотик ко-тримоксазол используется в качестве профилактического только для лиц , подверженных высокому риску заражения Melioidosis после воздействия бактерий. Вакцина от мелиоидоза не одобрена.

Примерно 165 000 человек заражаются мелиоидозом в год, что приводит к примерно 89 000 смертельных исходов. Диабет - главный фактор риска мелиоидоза; более половины случаев мелиоидоза приходится на людей с диабетом. Увеличение количества осадков связано с увеличением числа случаев мелиоидоза в эндемичных районах. Впервые он был описан Альфредом Уитмором в 1912 году на территории современной Мьянмы .

Признаки и симптомы

Острый

Схематическое изображение признаков мелиоидоза
Рентген грудной клетки показывает непрозрачность левой средней и нижней зоны легкого.
КТ и МРТ показывают поражение правой лобной доли мозга.
Септический артрит левого бедра с деструкцией сустава

Воздействие Burkholderia pseudomallei обычно может вызывать образование антител против нее без каких-либо симптомов. Из пациентов, у которых действительно развивается клиническая инфекция, 85% испытывают острые симптомы в результате недавнего заражения бактериями. Средний инкубационный период острого мелиоидоза составляет 9 дней (от 1 до 21 дня). Тем не менее, симптомы мелиоидоза могут появиться через 24 часа у тех, кто заразился во время почти утопления в зараженной воде. У пострадавших наблюдаются симптомы сепсиса (преимущественно лихорадка) с пневмонией или без нее , локализованный абсцесс или другой очаг инфекции. Наличие неспецифических признаков и симптомов привело к тому, что мелиоидоз получил прозвище «великий подражатель».

Люди с сахарным диабетом или регулярно контактирующие с бактериями подвергаются повышенному риску развития мелиоидоза. Заболевание следует рассматривать у тех, кто живет в эндемичных районах, у которых развивается лихорадка, пневмония или абсцессы в печени, селезенке, простате или околоушных железах. Клинические проявления заболевания могут варьироваться от простых изменений кожи до серьезных проблем с органами. Кожные изменения могут быть неспецифическими абсцессами или изъязвлениями. В северной Австралии у 60% инфицированных детей были только поражения кожи, а у 20% - пневмония. Чаще всего поражаются печень, селезенка, легкие, простата и почки. Среди наиболее частых клинических признаков - наличие бактерий в крови (от 40 до 60% случаев), пневмония (50%) и септический шок (20%). У людей только с пневмонией может быть сильный кашель с мокротой и одышкой. Однако у людей с септическим шоком и пневмонией кашель может быть минимальным. Результаты рентгенографии грудной клетки могут варьироваться от диффузных узловых инфильтратов у пациентов с септическим шоком до прогрессирующего затвердевания легких в верхних долях только у пациентов с пневмонией. Избыток жидкости в плевральной полости и скопление гноя в полости чаще встречаются при мелиоидозе, поражающем нижние доли легких. В 10% случаев после первичной инфекции у людей развивается вторичная пневмония, вызванная другими бактериями.

В зависимости от течения инфекции развиваются другие тяжелые проявления. Примерно у 1-5% инфицированных развивается воспаление головного мозга и головного мозга или скопление гноя в головном мозге ; У 14–28% развивается бактериальное воспаление почек , абсцесс почек или абсцесс простаты; От 0 до 30% развиваются абсцессы шеи или слюнных желез ; От 10 до 33% развиваются абсцессы печени, селезенки или паракишечные абсцессы; От 4 до 14% заболевают септическим артритом и остеомиелитом . Редкие проявления включают заболевание лимфатических узлов, напоминающее туберкулез, образования средостения , скопление жидкости в области сердца , аномальное расширение кровеносных сосудов из-за инфекции и воспаление поджелудочной железы . В Австралии до 20% инфицированных мужчин развивают абсцесс предстательной железы, характеризующийся болью при мочеиспускании , затрудненным мочеиспусканием и задержкой мочи, требующей катетеризации . Ректальное исследование показывает воспаление простаты . В Таиланде у 30% инфицированных детей развиваются околоушные абсцессы. Энцефаломиелит может возникнуть у здоровых людей без факторов риска. Пациенты с мелиоидозным энцефомиелитом, как правило, имеют нормальные результаты компьютерной томографии , но повышенный сигнал Т2 по данным магнитно-резонансной томографии , распространяющийся на ствол головного мозга и спинной мозг . Клинические признаки включают: одностороннюю слабость конечностей верхних мотонейронов , мозжечковые признаки и паралич черепных нервов ( паралич VI , VII нервов и бульбарный паралич ). В некоторых случаях наблюдался только вялый паралич . В северной Австралии у всех случаев мелиоидоза с энцефаломиелитом был повышенный уровень лейкоцитов в спинномозговой жидкости (CSF), в основном мононуклеарные клетки с повышенным содержанием белка CSF.

Хронический

Хронический мелиоидоз обычно определяется симптомами, длящимися более двух месяцев, и встречается примерно у 10% пациентов. Клинические проявления включают лихорадку, потерю веса и продуктивный кашель с кровянистой мокротой или без нее, что может имитировать туберкулез . Кроме того, также могут присутствовать давние абсцессы на нескольких участках тела. Туберкулез следует рассматривать, если лимфатические узлы увеличены у корня легкого . Хронический мелиоидоз может проявляться кавитирующей пневмонией, напоминающей хронический туберкулез легких. Пневмония, вызванная мелиоидозом, редко вызывает рубцевание и кальцификацию легких, в отличие от туберкулеза.

Скрытый

При латентной инфекции иммунокомпетентные люди могут избавиться от инфекции, не проявляя никаких симптомов, но менее 5% всех случаев мелиоидоза имеют активацию после периода латентности. У пациентов со скрытым мелиоидозом симптомы могут отсутствовать в течение десятилетий. Первоначально считалось, что самый длительный период между предполагаемым воздействием и клиническим проявлением составлял 62 года в военнопленном Второй мировой войны в Бирме, Таиланде и Малайзии. Однако последующее генотипирование бактериального изолята от ветерана Вьетнамской войны показало, что изолят, возможно, прибыл не из Юго-Восточной Азии , а из Южной Америки. Это восстанавливает другой отчет, согласно которому самый длительный латентный период мелиоидоза составляет 29 лет. Возможность длительной инкубации была признана военнослужащими США, участвовавшими во Вьетнамской войне, и получила название «бомба замедленного действия во Вьетнаме». В Австралии самый длинный зарегистрированный латентный период составляет 24 года. Различные сопутствующие заболевания, такие как диабет, почечная недостаточность и алкоголизм, могут предрасполагать к реактивации мелиоидоза.

Причина

Бактерии

B. pseudomallei с биполярным окрашиванием по Граму, показывающее внешний вид английской булавки

Мелиоидоз вызывается грамотрицательной подвижной сапрофитной бактерией Burkholderia pseudomallei . Бактерия также может быть условно-патогенным , факультативным внутриклеточным возбудителем. Это также положительный результат аэробного и оксидазного теста . Вакуоль в центре бактерии делает ее похожей на «английскую булавку» при окрашивании по Граму. Бактерии излучают сильный запах почвы через 24-48 часов роста в культуре. B. pseudomallei производит капсулу из полисахарида гликокаликса, которая делает его устойчивым ко многим типам антибиотиков. Обычно он устойчив к гентамицину и колистину , но чувствителен к амоксициллину / клавулановой кислоте (коамоксиклаву). B. pseudomallei - патоген 3 уровня биобезопасности , требующий специализированной лабораторной обработки. У животных другой подобный организм, названный Burkholderia mallei, является возбудителем заболевания сапом . B. pseudomallei можно отличить от другого близкородственного, но менее патогенного вида, B. thailandensis , по его способности ассимилировать арабинозу . B. pseudomallei хорошо адаптируется к различным средам хозяина, начиная от спор микоризных грибов и заканчивая амебами . Его приспособляемость может дать ему преимущество в выживании в организме человека.

Геном B. pseudomallei состоит из двух репликонов : хромосома 1 кодирует хозяйственные функции бактерий, такие как синтез клеточной стенки, подвижность и метаболизм; хромосома 2 кодирует функции, которые позволяют бактериям адаптироваться к различным средам. Горизонтальный перенос генов между бактериями привел к очень вариабельному геному у B. pseudomallei . Австралия была предложена в качестве раннего резервуара B. pseudomallei из-за высокой генетической изменчивости бактерий, обнаруженных в этом регионе. Бактерии, изолированные из Африки, Центральной и Южной Америки, похоже, имеют общего предка, который жил в 17-19 веках. B. mallei - это клон B. pseudomallei , который потерял значительную часть своего генома, поскольку приспособился жить исключительно среди млекопитающих.

Передача инфекции

B. pseudomallei обычно встречается в почве и поверхностных водах и наиболее распространен на глубине почвы от 10 до 90 см. Он был обнаружен в почвах, прудах, ручьях, бассейнах, стоячей воде и рисовых полях. Он может выжить в условиях с низким содержанием питательных веществ, таких как дистиллированная вода, пустынная почва или почва, обедненная питательными веществами, более 16 лет. Он также может выжить в растворах антисептиков и моющих средств, в кислой среде ( pH 4,5 в течение 70 дней) и при температуре от 24 до 32 ° C (от 72 до 89,6 ° F). Бактерии не выживают в ультрафиолетовом свете.

Бактерии могут попасть в организм через раны, вдыхание и попадание внутрь загрязненной воды. Передача от человека к человеку происходит крайне редко. Мелиоидоз - признанное заболевание у животных, включая кошек, собак, коз, овец и лошадей. Считается, что крупный рогатый скот, буйволы и крокодилы относительно устойчивы к мелиоидозу, несмотря на их постоянное воздействие зараженной воды и почвы. Птицы также устойчивы к мелиоидозу. Передача от животных человеку редка.

Неадекватное хлорирование водоснабжения было связано со вспышкой B. pseudomallei в Северной и Западной Австралии. Бактерии также были обнаружены в нехлорированной воде в сельских районах Таиланда. Оросительная жидкость, загрязненная B pseudomallei , связана с внутрибольничной инфекцией раны в больницах. Основываясь на секвенировании всего генома бактерий, люди могут играть роль в перемещении B. pseudomallei с места на место.

Патогенез

Схема, показывающая патогенез мелиоидоза
Пути заражения бактериями B. pseudomallei клеток человека и кровотока.

B. pseudomallei обладает способностью инфицировать различные типы клеток и уклоняться от иммунных ответов человека. Бактерии сначала проникают через разрыв кожи или слизистой оболочки и размножаются в эпителиальных клетках. Отсюда они используют подвижность жгутиков для распространения и заражения различных типов клеток. В кровотоке бактерии могут инфицировать как фагоциты, так и нефагоциты. B. pseudomallei использует жгутики для передвижения рядом с клетками- хозяевами , затем прикрепляется к клеткам с помощью различных белков адгезии, включая белок пилуса типа IV PilA и белки адгезии BoaA и BoaB. Кроме того, адгезия бактерий частично зависит от присутствия рецептора-1 , активируемого протеазой хозяина , который присутствует на поверхности эндотелиальных клеток , тромбоцитов и моноцитов . После связывания бактерии проникают в клетки-хозяева посредством эндоцитоза , оказываясь внутри эндоцитарного пузырька . Когда везикула подкисляется, B. pseudomallei использует свою систему секреции 3-го типа (T3SS) для введения эффекторных белков в клетку-хозяина, разрушая везикулу и позволяя бактериям проникать в цитоплазму хозяина . В цитоплазме хозяина бактерии избегают уничтожения аутофагией хозяина, используя различные эффекторные белки T3SS. Бактерии размножаются в цитоплазме хозяина.

Внутри клетки-хозяина бактерии движутся, вызывая полимеризацию актина- хозяина позади себя, продвигая бактерии вперед. Эта опосредованная актином подвижность достигается с помощью аутотранспортера BimA, который взаимодействует с актином в хвостовой части бактерии. Под действием актина бактерии отталкиваются от мембраны хозяина, создавая выступы, которые распространяются на соседние клетки. Эти выступы заставляют соседние клетки сливаться, что приводит к образованию многоядерных гигантских клеток (MNGC). Когда MNGC лизируются, они образуют бляшки (центральная прозрачная область с кольцом слитых клеток), которые предоставляют бактериям укрытие для дальнейшей репликации или скрытой инфекции . Этот же процесс в инфицированных нейронах может позволить бактериям проходить через нервные корешки спинного и головного мозга, что приводит к воспалению головного и спинного мозга . Помимо распространения от клетки к клетке, бактерии также могут распространяться через кровоток, вызывая сепсис. Бактерии могут выжить в антигенпрезентирующих клетках и дендритных клетках . Таким образом, эти клетки действуют как носители, переносящие бактерии в лимфатическую систему, вызывая широкое распространение бактерий в организме человека.

Хотя B. pseudomallei может выжить в фагоцитирующих клетках, эти клетки могут убивать B. pseudomallei несколькими механизмами. Макрофаги, активируемые гамма-интерфероном , улучшили уничтожение B. pseudomallei за счет продукции индуцибельной синтазы оксида азота . Также возможно подкисление эндосомы и деградация бактерий, однако бактериальная капсула и ЛПС делают B. pseudomallei устойчивым к лизосомной деградации. Как только B. pseudomallei проникает в цитозоль хозяина, он может быть распознан рецепторами распознавания образов, такими как NOD-подобные рецепторы , запуская образование инфламмасомы и активацию каспазы 1 , которая вызывает гибель клетки-хозяина за счет пироптоза и дальнейшую активацию иммунная система. Некоторые системные защиты хозяина также способствуют иммунному ответу. B. pseudomallei запускает как систему комплемента, так и каскад коагуляции , однако толстая бактериальная капсула предотвращает действие атакующего комплекса мембраны комплемента .

Дополнительные элементы иммунной системы активируются toll-подобными рецепторами хозяина, такими как TLR2, TLR4 и TLR5, которые распознают консервативные части бактерий, такие как LPS и жгутики. Эта активация приводит к выработке цитокинов, таких как интерлейкин 1 бета (IL-1β) и интерлейкин 18 (IL-18). IL-18 увеличивает продукцию IFN за счет естественных клеток-киллеров , в то время как IL-1beta снижает продукцию IFN. Эти иммунные молекулы стимулируют набор других иммунных клеток, таких как нейтрофилы , дендритные клетки , В-клетки и Т-клетки, к месту инфекции. Т-клетки кажутся особенно важными для борьбы с B. pseudomallei ; Количество Т-клеток увеличивается у выживших, а низкое количество Т-клеток связано с высоким риском смерти от мелиоидоза. Несмотря на это, ВИЧ-инфекция не является фактором риска мелиоидоза. Хотя макрофаги демонстрируют нерегулируемые цитокиновые ответы у людей с ВИЧ-инфекцией, интернализация бактерий и внутриклеточное уничтожение все еще эффективны. У людей, инфицированных B. pseudomallei, вырабатываются антитела против бактерий, а у людей, живущих в эндемичных районах, в крови обычно обнаруживаются антитела, распознающие B. pseudomallei , но эффективность этих антител в предотвращении мелиоидоза неясна.

B. pseudomallei может оставаться латентным в организме человека от 19 до 29 лет до тех пор, пока он не активируется во время иммуносупрессии или реакции на стресс. Местонахождение бактерий во время скрытой инфекции и механизм, с помощью которого они избегают иммунного распознавания в течение многих лет, неясны. Среди предлагаемых механизмов - пребывание в ядре клетки для предотвращения переваривания, перехода в стадию более медленного роста, устойчивости к антибиотикам и генетической адаптации к среде хозяина. Гранулемы (содержащие нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты и многоядерные гигантские клетки), образующиеся в очаге инфекции при мелиоидозе, связаны с латентной инфекцией у людей.

Диагностика

Появление колоний B. pseudomallei на среде Ашдауна после четырех дней инкубации.
Иммунофлуоресцентная микроскопия, показывающая присутствие B. pseudomallei .
Крайний правый слайд, показывающий положительную агглютинацию латекса при мелиоидозе.

Бактериальный посев - окончательный диагноз мелиоидоза. B. pseudomallei никогда не входит в состав флоры человека. Следовательно, любой рост бактерий является диагностическим признаком мелиоидоза. Культуры крови являются наиболее распространенными образцами для диагностики, поскольку бактерии могут быть обнаружены в крови в 50-60% случаев мелиоидоза. Другие образцы, такие как мазки из горла, ректальные мазки, гной из абсцессов и мокрота, также могут быть использованы для посева. Если бактерии не растут у людей, у которых есть серьезные подозрения на мелиоидоз, следует проводить повторные посевы, так как последующие посевы могут стать положительными. B. pseudomallei можно выращивать на агаре с овечьей кровью, агаре МакКонки , среде Эшдауна (содержащей гентамицин ) или бульоне Эшдауна (содержащем колистин ). Чашки с агаром для мелиоидоза следует инкубировать при 37 ° C (98,6 ° F) на воздухе и ежедневно проверять в течение четырех дней. На чашках с агаром B. pseudomallei образует кремообразные негемолитические колонии через 2 дня инкубации. После 4 дней инкубации колонии выглядят сухими и морщинистыми. Колонии B. pseudomallei , выращенные на среде Фрэнсиса (модификация среды Эшдауна с повышением концентрации гентамицина до 8 мг / л), имеют желтый цвет. Для лабораторий, расположенных за пределами эндемичных районов, можно использовать селективный агар Burkholderia cepacia или селективный агар Pseudomonas, если среда Эшдауна недоступна. Важно не ошибочно принять рост бактерий за Pseudomonas или Bacillus spp. Другие инструменты биохимического скрининга также могут быть использованы для обнаружения B. pseudomallei , включая биохимический набор API 20NE или 20E в сочетании с окраской по Граму, оксидазным тестом , типичными характеристиками роста и устойчивостью к определенным антибиотикам бактерий. Молекулярные методы, такие как зонды 16S рДНК и полимеразная цепная реакция, также могут использоваться для обнаружения B. pseudomallei в культуре, но они доступны только в исследовательских и справочных лабораториях.

Общие анализы крови у людей с мелиоидозом показывают низкий уровень лейкоцитов (указывает на инфекцию), повышенный уровень ферментов печени, повышенный уровень билирубина (указывает на дисфункцию печени) и повышенный уровень мочевины и креатинина (указывает на дисфункцию почек). Низкий уровень глюкозы в крови и ацидоз предсказывают худший прогноз у пациентов с мелиоидозом. Однако другие тесты, такие как уровни С-реактивного белка и прокальцитонина , не являются надежными в прогнозировании тяжести инфекции мелиоидоза.

Под микроскопом B. pseudomallei виден как грамотрицательный и палочковидный с биполярным окрашиванием, похожим по внешнему виду на английскую булавку. Бактерии иногда можно увидеть непосредственно в клинических образцах инфицированных людей, но идентификация с помощью световой микроскопии не является ни специфичной, ни чувствительной . Иммунофлуоресцентная микроскопия очень специфична для обнаружения бактерий непосредственно в клинических образцах, но имеет чувствительность менее 50%. Иммуноферментный анализ бокового потока был разработан, но не получил широкой оценки. Все большее количество лабораторий используют матричную масс-спектрометрию с лазерной десорбцией / ионизацией для точной идентификации бактерий.

Серологические тесты, такие как непрямая гемагглютинация , использовались для определения наличия антител против B. pseudomallei . Однако у разных групп людей уровни антител сильно различаются, поэтому интерпретация этих тестов зависит от местоположения. В Австралии менее 5% людей имеют антитела к B. pseudomallei , поэтому присутствие даже относительно небольших количеств антител необычно и может указывать на мелиоидоз. В Таиланде у многих людей есть антитела против B. pseudomallei , поэтому только относительно высокое количество антител в крови свидетельствует о мелиоидозе. В Таиланде также используется прямой иммунофлуоресцентный тест на антитела (IFAT) и латексная агглютинация. В IFAT как антиген B. pseudomallei, так и B. thailandensis можно использовать для количественной оценки количества антител, продуцируемых против бактерий. Следовательно, результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку может быть обнаружена ложноположительная реакция, если кто-то ранее подвергался воздействию непатогенных B. thailandensis . Латексная агглютинация полезна при скрининге подозреваемых колоний B. pseudomallei . Коммерческие наборы ELISA для мелиоидоза больше не доступны на рынке из-за низкой чувствительности к обнаружению человеческих антител.

Различные методы визуализации также могут помочь в диагностике мелиоидоза. При остром мелиоидозе с распространением бактерий через кровоток рентгенограмма грудной клетки показывает мультифокальные узловые поражения. Также могут быть видны сливающиеся узелки или кавитации . У пациентов с острым мелиоидозом без распространения в кровоток рентгенография грудной клетки показывает уплотнение верхней доли или кавитацию. При хроническом мелиоидозе медленное прогрессирование консолидации верхних долей легких напоминает туберкулез. Для абсцессов, расположенных в других частях тела, кроме легких, особенно в печени и селезенке, компьютерная томография имеет более высокую чувствительность по сравнению с ультразвуковым сканированием. При абсцессах печени и селезенки ультразвуковое сканирование показывает «мишени» поражения, в то время как компьютерная томография показывает «сотовый знак» при абсцессах печени. При мелиоидозе головного мозга МРТ имеет более высокую чувствительность, чем компьютерная томография, при диагностике поражения. МРТ показывает поражения с увеличивающимися кольцами при мелиоидозе головного мозга.

Профилактика

Мелиоидоз - это заболевание, подлежащее регистрации в Австралии. Это позволяет стране отслеживать бремя болезней и сдерживать вспышки. В Таиланде мелиоидоз является заболеванием, подлежащим уведомлению только с июня 2016 года. Тем не менее, Австралия также приступила к информационным кампаниям, чтобы повысить осведомленность населения о болезни. В Соединенных Штатах сотрудники лаборатории могут работать с клиническими образцами B. pseudomallei в условиях BSL-2 , в то время как массовое производство таких организмов требует мер предосторожности BSL-3 . Также сообщалось о нескольких случаях госпитальной инфекции мелиоидоза, поэтому работникам здравоохранения рекомендуется соблюдать гигиену рук и соблюдать универсальные меры предосторожности .

Крупномасштабное хлорирование воды позволило сократить количество B. pseudomallei в воде в Австралии. В странах со средним и низким уровнем доходов воду следует кипятить перед употреблением. В странах с высоким уровнем доходов воду можно обрабатывать ультрафиолетом для тех, кто подвержен риску заражения мелиоидозом. Тем, кто подвержен высокому риску контакта с бактериями, следует надевать защитную одежду (например, обувь и перчатки) во время работы. Тем, кто живет в эндемичных районах, следует избегать прямого контакта с почвой, а также воздействия сильного дождя или пылевых облаков на открытом воздухе. Для питья предпочтительнее бутилированная или кипяченая вода.

Постконтактная профилактика

После контакта с B. pseudomallei (особенно после лабораторного происшествия) рекомендуется лечение котримоксазолом. В качестве альтернативы можно использовать коамоксиклав и доксициклин для тех, кто не переносит ко-тримоксазол. Поскольку котримоксазол может вызывать серьезные побочные эффекты, такое лечение, как правило, проходят только люди из группы высокого риска. Вместо этого люди с низким уровнем риска будут подвергаться частому наблюдению.

Вакцинация

Несколько вакцин-кандидатов были протестированы на животных моделях. Тем не менее, вакцины-кандидаты на людях не испытывались. Основными препятствиями для вакцин являются ограниченная эффективность на животных моделях, установление наилучшего метода введения вакцины людям, а также логистические и финансовые проблемы при проведении испытаний на людях в эндемичных районах.

Уход

Лечение мелиоидоза делится на два этапа: внутривенную интенсивную фазу и фазу искоренения для предотвращения рецидива. Выбор антибиотиков зависит от восприимчивости бактерий к различным антибиотикам. B. pesudomallei обычно чувствительны к цефтазидиму, меропенему, имипенему и коамоксиклаву. Эти препараты предназначены для уничтожения бактерий. Он также чувствителен к доксициклину, хлорамфениколу и ко-тримоксазолу. Эти препараты предназначены для подавления роста бактерий. Бактерии устойчивы к пенициллину, ампициллину, цефалоспорину первого и второго поколения , гентамицину, стрептомицину, тобрамицину, макролидам и полимиксинам. Однако изоляты B. pseudomallei из региона Саравак , Малайзия , чувствительны к гентамицину.

Интенсивная фаза

В настоящее время цефтазидим внутривенно является препаратом выбора для лечения острого мелиоидоза, и его следует вводить в течение не менее 10 дней. Меропенем , имипенем и цефоперазон - сульбактам комбинация (Sulperazone) также являются эффективными. Внутривенный амоксициллин-клавуланат (ко-амоксиклав) может использоваться, если ни один из четырех вышеупомянутых препаратов не доступен; Коамоксиклав предотвращает смерть от мелиоидоза, как и цефтазидим. Внутривенные антибиотики вводятся не менее 10 дней. Среднее время купирования лихорадки при мелиоидозе составляет 9 дней.

Меропенем является предпочтительным антибиотиком для лечения неврологического мелиоидоза и пациентов с септическим шоком, поступающих в отделения интенсивной терапии . Ко-тримоксазол рекомендуется при неврологическом мелиоидозе, остеомиелите, септическом артрите, кожных и желудочно-кишечных инфекциях, а также при глубоко расположенных абсцессах. При глубоких инфекциях, таких как абсцессы внутренних органов, остеомиелит, септический артрит и неврологический мелиоидоз, продолжительность приема антибиотиков должна быть больше (до 4-8 недель). Время, необходимое для исчезновения лихорадки, может составлять более 10 дней у пациентов с глубоко укоренившейся инфекцией. Устойчивость к цефтазидиму, карбапенемам и коамоксиклаву редко встречается в интенсивной фазе, но более заметна во время эрадикационной терапии. Никаких различий между использованием цефоперазона / сульбактама или цефтазидима для лечения мелиоидоза не наблюдается, так как оба показывают одинаковые показатели смертности и прогрессирования заболевания после лечения. Для пациентов с почечной недостаточностью следует снизить дозировку цефтазидима, меропенема и ко-тримоксазола. После улучшения клинического состояния меропенем можно снова заменить цефтазидимом. Неясно, снижает ли комбинированная терапия цефтазидимом или меропенемом частоту рецидивов на ранней стадии терапии.

Фаза искоренения

После лечения острого заболевания препаратом выбора является эрадикационная (или поддерживающая) терапия ко-тримоксазолом, которую следует использовать в течение не менее 3 месяцев. Пациентам с неврологическим мелиоидозом и остеомиелитом препараты следует назначать более 6 месяцев. Коамоксиклав и доксициклин - препараты второго выбора. Ко-тримоксазол не следует применять пациентам с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы , так как он может вызвать гемолитическую анемию . Другие побочные эффекты, такие как сыпь, гиперкалиемия , нарушение функции почек и желудочно-кишечные симптомы, должны побуждать к снижению доз ко-тримоксазола. Хлорамфеникол больше не рекомендуется для этой цели. Коамоксиклав является альтернативой для пациентов, которые не могут принимать котримоксазол и доксициклин (например, беременные женщины и дети в возрасте до 12 лет), но он не так эффективен и имеет более высокую частоту рецидивов. Однократное лечение фторхинолоном (например, ципрофлоксацином ) или доксициклином для поддерживающей пероральной фазы неэффективно.

В Австралии котримоксазол применяют детям и беременным женщинам после первых 12 недель беременности. Между тем, в Таиланде коамоксиклав является препаратом выбора для детей и беременных женщин. Однако B. pseudomallei часто приобретает устойчивость при применении коамоксиклава. Сообщалось также о случаях успешного лечения мелиоидоза котримоксазолом в течение 3 месяцев без прохождения интенсивной терапии при условии, что наблюдаются только кожные проявления без вовлечения внутренних органов или сепсиса. Устойчивость к котримоксазолу в Австралии встречается редко.

Операция

Хирургический дренаж показан при единичных больших абсцессах в печени, мышцах и простате. Однако при множественных абсцессах в печени, селезенке и почках хирургическое дренирование может оказаться невозможным или необходимым. При септическом артрите требуется промывание артротомии и дренирование. Может потребоваться хирургическая обработка раны . Людям с грибковой аневризмой требуется срочная операция по протезированию сосудистых трансплантатов. Людям с протезами сосудистых трансплантатов может потребоваться пожизненная терапия котримоксазолом. Другие абсцессы необходимо дренировать редко, потому что большинство из них можно устранить с помощью лечения антибиотиками. В Австралии абсцесс простаты может потребовать стандартного визуализации и дренирования.

Другие

Иммуномодулирующие методы лечения, такие как гранулоцитарный колониестимулирующий фактор , интерлейкин 7 и анти-PDI ( запрограммированная гибель клеток ), могут быть полезны при лечении мелиоидоза, особенно для пациентов с септическим шоком. Это потому, что эти препараты могут помочь повысить иммунную функцию человеческого организма против бактерий.

Прогноз

В условиях хорошо обеспеченных ресурсами, где болезнь можно обнаружить и вылечить на ранней стадии, риск смерти составляет 10%. В условиях ограниченных ресурсов риск смерти от болезни составляет более 40%.

У пациентов с неполным лечением может произойти повторное появление симптомов после периода ремиссии болезни (« обострение »). Затем необходима госпитализация для внутривенного введения антибиотиков. У тех, кто успешно завершил лечение, рецидив также может произойти из-за обострения или новой инфекции мелиоидоза. Благодаря улучшенным методам лечения частота рецидивов снизилась с 10 до 5%. Новая инфекция сейчас встречается чаще, чем рецидивы. Факторы риска рецидива включают тяжесть заболевания (пациенты с положительным посевом крови или мультифокальное заболевание имеют более высокий риск рецидива), выбор антибиотика для эрадикационной терапии (монотерапия доксициклином и терапия фторхинолоном не столь эффективны), плохое соблюдение эрадикационной терапии и продолжительность эрадикационной терапии менее 8 недель.

Основные заболевания, такие как сахарный диабет, хроническое заболевание почек и рак, могут ухудшить долгосрочную выживаемость и инвалидность тех, кто выздоравливает после инфекции. Самым тяжелым осложнением мелиоидоза является энцефаломиелит . Это может вызвать квадрипарез (мышечную слабость во всех конечностях), частичный вялый парапарез (мышечную слабость обеих ног) или провисание стопы. У пациентов с предшествующими инфекциями костей и суставов, ассоциированными с мелиоидозом, могут возникнуть такие осложнения, как инфекция носовых пазух , деформации костей и суставов с ограниченным диапазоном движений.

Эпидемиология

Количество смертей от мелиоидоза в каждой стране в 2018 г.

Мелиоидоз - малоизученное заболевание, которое остается эндемическим в развивающихся странах. В 2015 году было создано Международное общество мелиоидоза для повышения осведомленности о болезни. В 2016 году была разработана статистическая модель, которая показала, что это число составляет 165 000 случаев в год, 138 000 из которых происходят в Восточной и Южной Азии и Тихоокеанском регионе. Примерно в половине этих случаев (54% или 89 000) люди умрут. Недостаточная отчетность является распространенной проблемой, поскольку с 2010 года во всем мире было зарегистрировано только 1300 случаев, что составляет менее 1% от прогнозируемой заболеваемости, основанной на моделировании. Отсутствие лабораторных диагностических возможностей и недостаточная осведомленность медицинских работников о болезнях также являются причиной недиагностики. Даже если бактериальные культуры окажутся положительными на B. pesudomallei , их можно выбросить как загрязнители, особенно в лабораториях в неэндемичных районах. По состоянию на 2018 год мелиоидоз не включен в список забытых тропических болезней ВОЗ .

Мелиоидоз является эндемическим заболеванием в некоторых частях Юго-Восточной Азии (включая Таиланд, Лаос, Сингапур, Бруней, Малайзию, Мьянму и Вьетнам), южном Китае, Тайване и северной Австралии. Сильные дожди могут увеличиться до центральной Австралии. Индия и единичные случаи в Южной Америке. Истинное бремя мелиоидоза в Африке и на Ближнем Востоке остается неизвестным из-за небольшого количества данных. Было предсказано, что 24 африканские страны и три страны Ближнего Востока будут эндемичными по мелиоидозу, однако ни одного случая из них не зарегистрировано. В период с 1961 по 2017 год в Бангладеш был зарегистрирован 51 случай мелиоидоза. Тем не менее, недостаток осведомленности и ресурсов приводит к недиагностированию болезни в стране. В Соединенных Штатах два исторических случая (1950 и 1971) и три недавних случая (2010, 2011, 2013) были зарегистрированы среди людей, которые не выезжали за границу. Несмотря на обширные исследования, источник мелиоидоза так и не был подтвержден. Одно из возможных объяснений состоит в том, что импорт лекарственных растительных продуктов или экзотических рептилий мог привести к появлению мелиоидоза в Соединенных Штатах. В Европе более половины случаев мелиоидоза завозятся из Таиланда.

Мелиоидоз встречается во всех возрастных группах. Для Австралии и Таиланда средний возраст инфицирования составляет 50 лет; От 5 до 10% пациентов моложе 15 лет. Единственным наиболее важным фактором риска развития мелиоидоза является сахарный диабет, за которым следует опасное употребление алкоголя, хроническое заболевание почек и хроническое заболевание легких. Более 50% людей с мелиоидозом страдают диабетом; у диабетиков риск заболевания мелиоидозом повышается в 12 раз. Диабет снижает способность макрофагов бороться с бактериями и снижает выработку Т-хелперных клеток . Чрезмерное высвобождение фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина 12 с помощью мононуклеарных клеток увеличивает риск септического шока. Препарат против диабета глибенкламид также может ослаблять воспалительные реакции моноцитов. Другие факторы риска включают талассемию , профессиональное воздействие (например, фермеры, выращивающие рисовые поля ), рекреационное воздействие на почву, воду, мужское начало, возраст старше 45 лет и длительное употребление стероидов / иммуносупрессия, но 8% детей и 20% взрослых страдают мелиоидозом. не имеют факторов риска. ВИЧ- инфекция не предрасполагает к мелиоидозу. Сообщалось о младенческих случаях, возможно, из-за передачи от матери ребенку, внебольничной инфекции или инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. Те, кто здоров, также могут быть инфицированы B. pseudomallei . Например, 25% детей, проживающих в эндемичных районах, начали вырабатывать антитела против B. pseudomallei в возрасте от 6 месяцев до 4 лет, что позволяет предположить, что они подвергались воздействию этого вируса в течение этого времени. Это означает, что у многих людей без симптомов серологические тесты в эндемичных районах будут положительными. В Таиланде уровень серопозитивности превышает 50%, в то время как в Австралии уровень серопозитивности составляет всего 5%. Заболевание явно связано с увеличением количества осадков, причем число случаев заболевания возрастает из-за увеличения количества осадков. Сильные осадки увеличивают концентрацию бактерий в верхнем слое почвы, тем самым повышая риск передачи бактерий по воздуху.

История

Патолог Альфред Уитмор и его помощник Кришнасвами впервые сообщили о мелиоидозе среди нищих и наркоманов на вскрытии в Рангуне, современная Мьянма , в отчете, опубликованном в 1912 году. Артур Конан Дойл, возможно, прочитал отчет 1912 года, прежде чем написать рассказ, в котором говорится о вымышленном тропическая болезнь «лихорадка Тапанули» в приключении Шерлока Холмса . В рассказе 1913 года « Умирающий детектив » Холмс получил коробку, предназначенную для вакцинации жертвы от «лихорадки Тапанули» при открытии. Многие считали, что «лихорадка тапанули» представляет мелиоидоз. Термин «мелиоидоз» был впервые введен в употребление в 1921 году. Его отличали от сапа, болезни людей и животных, которая имеет сходные проявления, но вызывается другим микроорганизмом. B. pseudomallei , также известная как бацилла Уитмора, была обнаружена в 1917 году в Куала-Лумпуре . Первый случай мелиоидоза у человека был зарегистрирован в Шри-Ланке в 1927 году. В 1932 году в Южной и Юго-Восточной Азии было зарегистрировано 83 случая с 98% летальностью. В 1936 году на Мадагаскаре, Южная Африка, был зарегистрирован первый случай заболевания мелиоидозом у животных (овец). В 1937 г. почва и вода были определены как места обитания B. pseudomallei . Во время войны во Вьетнаме с 1967 по 1973 годы 343 американских солдата заболели мелиоидозом, из которых около 50 были переданы через дыхательные пути. Считалось, что вспышка мелиоидоза в Парижском зоопарке в 1970-х годах (известная как L'affaire du jardin des plantes ) произошла от импортированной панды или лошадей из Ирана. Первые свидетельства наличия B. pseudomallei (в почве) в Бразилии были зарегистрированы в 1983 году.

До 1989 г. стандартным лечением острого мелиоидоза была комбинация из трех препаратов: хлорамфеникол, ко-тримоксазол и доксициклин; этот режим связан с уровнем смертности 80% и больше не используется, если нет других альтернатив. Все три препарата обладают бактериостатическим действием (они останавливают рост бактерии, но не убивают ее), а действие ко-тримоксазола противодействует как хлорамфениколу, так и доксициклину. B. pseudomallei в аэрозольной форме был впервые выделен в 1989 году. В том же году было показано , что цефтазидим снижает риск смерти от мелиоидоза с 74% до 37%. B. pseudomallei ранее классифицировался как часть рода Pseudomonas до 1992 года. В 1992 году патоген был официально назван B. pseudomallei . Название мелиоидоз происходит от греческого melis (μηλις), означающего «чума ослов» с суффиксами -oid, означающими «подобный», и -osis, означающим «состояние», то есть состояние, подобное сапу. В 2002 г. B. pseudomallei был классифицирован как «агент категории B». В том же году была разработана живая аттенуированная вакцина для мышей. В 2003 г. было разработано мультилокусное типирование последовательностей для B. pseudomallei . В 2012 году B pseudomallei был классифицирован Центрами по контролю за заболеваниями США как «агент выбора первого уровня». В 2014 году ко-тримоксазол был внедрен в качестве пероральной эрадикационной терапии. В 2015 году ДНК B. pseudomallei была обнаружена в фильтрованном воздухе с помощью количественной ПЦР. В 2016 году была разработана статистическая модель для прогнозирования возникновения глобального мелиоидоза в год. В 2017 году полногеномное секвенирование показало, что Австралия является ранним резервуаром мелиоидоза.

Синонимы

  • Псевдогландцы
  • Болезнь Уитмора (по имени капитана Альфреда Уитмора , который первым описал болезнь)
  • Болезнь Найтклиффа садовника ( Найтклифф - пригород Дарвина, Австралия, где мелиоидоз является эндемическим)
  • Болезнь рисовых полей
  • Септицемия инъектора морфии

Биологическая война

Интерес к мелиоидозу был выражен потому, что он может быть использован в качестве биологического оружия . Другая похожая бактерия, B. mallei , использовалась немцами во время Первой мировой войны для заражения домашнего скота, отправляемого в союзные страны. Умышленное заражение людей военнопленных и животных с помощью B. mallei было осуществлено японцами в китайском районе Пинфан во время Второй мировой войны. Советский Союз по сообщениям использовал Б. mallei во время советско-афганской войны в 1982 и 1984 г. Б. pseudomallei , как Б. mallei , был изучен как в США и Советского Союза в качестве потенциального биологического агента, но никогда не боеприпас. Другие страны, такие как Иран, Ирак, Северная Корея и Сирия, возможно, исследовали свойства B. pseudomallei для биологического оружия. Бактерия легко доступна в окружающей среде, и ее производство рентабельно. Он также может быть в виде аэрозоля и передаваться через дыхательные пути. Однако B. pseudomallei никогда не использовался в биологической войне.

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы