Мембранозный гломерулонефрит - Membranous glomerulonephritis

Мембранозный гломерулонефрит
Другие имена Мембранозная гломерулопатия, мембранозный нефрит, (эпи) мембранозная нефропатия, внемембранозная гломерулопатия и перимембранозная нефропатия.
Мембранозная нефропатия - mpas - very high mag.jpg
На микрофотографии мембранозной нефропатии видны выступы клубочковой базальной мембраны. Пятно Джонса .
Специальность Нефрология Отредактируйте это в Викиданных

Мембранозный гломерулонефрит ( МГН ) - это медленно прогрессирующее заболевание почек, поражающее в основном людей в возрасте от 30 до 50 лет, обычно белых людей (то есть людей европейского , ближневосточного или североафриканского происхождения).

Видео объяснение

Это вторая по частоте причина нефротического синдрома у взрослых, причем в последнее время наиболее распространенным стал фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС).

Признаки и симптомы

У большинства людей проявляется нефротический синдром с триадой альбуминурии , отека и низкого уровня сывороточного альбуминапочечной недостаточностью или без нее ). Часто также присутствует высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина . У других может не быть симптомов, и их можно выявить при скрининге, когда анализ мочи обнаруживает высокую потерю белка с мочой . Для окончательного диагноза мембранозной нефропатии требуется биопсия почки , хотя, учитывая очень высокую специфичность положительных антител к PLA2R, этого иногда можно избежать у пациентов с нефротическим синдромом и сохраненной функцией почек.

Причины

Первичный / идиопатический

85% случаев MGN классифицируются как первичный мембранозный гломерулонефрит, то есть причина заболевания идиопатическая (неизвестного происхождения или причины). Это также можно назвать идиопатической мембранозной нефропатией .

Одно исследование выявило антитела к рецептору фосфолипазы A 2 M-типа в 70% (26 из 37) изученных случаев. Тестирование на эти анти-PLA2R произвело революцию в диагностике и лечении этого заболевания у пациентов с положительными антителами, а отслеживание уровня титров во времени позволяет прогнозировать риск прогрессирования заболевания и вероятность спонтанной ремиссии.

В 2014 году был обнаружен второй аутоантиген, система 7A, содержащая домен тромбоспондина типа 1 (THSD7A), которая может составлять дополнительные 5-10% случаев мембранозной нефропатии и, по-видимому, связана со злокачественными новообразованиями. Новые исследования по выявлению новых аутоантигенов, ответственных за возникновение паттерна мембранозной нефропатии при повреждении, продолжают публиковаться: антитела против NELL-1 и EXT1 / EXT2 в 2019 г., Semaphorin3B и Protocadherin 7 (PCDH7) в 2020 г. и сериновая протеаза HTRA1 в 2021 г.

Вторичный

Остальное вторично из-за:

Патогенез

Иммунные комплексы (черные) откладываются в утолщенной базальной мембране, создавая вид "шипа и купола" при электронной микроскопии.

MGN вызывается образованием иммунных комплексов в клубочках. Иммунные комплексы образуются путем связывания антител с антигенами базальной мембраны клубочков . Антигены могут быть частью базальной мембраны или откладываться из других источников системным кровообращением.

Иммунный комплекс служит активатором, который запускает ответ комплементов C5b - C9, которые образуют комплекс мембранной атаки (MAC) на эпителиальных клетках клубочков. Это, в свою очередь, стимулирует высвобождение протеаз и оксидантов мезангиальными и эпителиальными клетками, повреждая стенки капилляров и заставляя их становиться «протекающими». Кроме того, эпителиальные клетки, по-видимому, также секретируют неизвестный медиатор, который снижает синтез и распределение нефрина .

При мембранозном гломерулонефрите, особенно в случаях, вызванных вирусным гепатитом, уровни C3 в сыворотке низкие.

Как и другие причины нефротического синдрома (например, фокальный сегментарный гломерулосклероз или болезнь с минимальными изменениями ), мембранозная нефропатия, как известно, предрасполагает больных к развитию сгустков крови, таких как легочная эмболия . В частности, известно, что мембранозная нефропатия увеличивает этот риск больше, чем другие причины нефротического синдрома, хотя причина этого еще не ясна.

Морфология

Определяющей точкой MGN является наличие субэпителиальных иммуноглобулинсодержащих отложений вдоль базальной мембраны клубочка (GBM).

  • При световой микроскопии наблюдается диффузное утолщение базальной мембраны. При использовании красителя Джонса GBM выглядит как «шипастый» или «дырявый».
  • При электронной микроскопии субэпителиальные отложения, прижимающиеся к базальной мембране клубочков, по-видимому, являются причиной утолщения. Также подоциты теряют свои отростки стопы. По мере прогрессирования болезни отложения в конечном итоге очищаются, оставляя полости в базальной мембране. Позднее эти полости будут заполнены материалом, похожим на базальную мембрану, и, если болезнь продолжится и дальше, клубочки станут склерозированы и, наконец, гиалинизированы .
  • Иммунофлуоресцентная микроскопия выявляет типичные гранулярные отложения иммуноглобулинов и комплемента вдоль базальной мембраны.

Хотя обычно он поражает весь клубочек, в некоторых случаях он может поражать его части.

Уход

Лечение вторичной мембранозной нефропатии основывается на лечении исходного заболевания. Для лечения идиопатической мембранозной нефропатии варианты лечения включают иммунодепрессанты и неспецифические антипротеинурические меры, такие как ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II . Учитывая, что спонтанная ремиссия является обычным явлением, международные руководящие принципы рекомендуют период осторожного ожидания, прежде чем рассматривать иммуносупрессивное лечение. Вероятность достижения спонтанной ремиссии намного выше, если начата антипротеинурическая терапия ингибиторами ace или блокаторами рецепторов ангиотензина II.

Рекомендуемая иммуносупрессивная терапия первой линии часто включает: циклофосфамид, чередующийся с кортикостероидами , также известный как режим Понтичелли.

Варианты иммуносупрессивной терапии

  1. Кортикостероиды : они были опробованы с неоднозначными результатами, одно исследование показало предотвращение прогрессирования почечной недостаточности без улучшения протеинурии .
  2. Хлорамбуцил
  3. Циклоспорин
  4. Такролимус
  5. Циклофосфамид
  6. Микофенолят мофетил
  7. Ритуксимаб

Возможно, самый сложный аспект мембранозного гломерулонефрита - это решить, кого лечить иммуносупрессивной терапией, а не простой «фоновой» или антипротеинурической терапией. Большая часть этой трудности связана с отсутствием возможности предсказать, у каких людей разовьется терминальная стадия заболевания почек или заболевание почек, достаточно серьезное, чтобы потребовать диализа. Поскольку вышеуказанные препараты несут в себе риск, лечение не следует начинать без тщательного рассмотрения профиля риска / пользы. Следует отметить, что кортикостероиды (обычно преднизон) не приносят особой пользы. Их следует сочетать с одним из пяти других лекарств, каждое из которых, наряду с преднизоном, показало некоторую эффективность в замедлении прогрессирования мембранозной нефропатии. Однако следует иметь в виду, что каждый из 5 лекарств, помимо преднизона, также несет в себе свои риски.

Двойная цель лечения перепончатой ​​нефропатии: во-первых, вызвать ремиссию нефротического синдрома, а во-вторых, предотвратить развитие терминальной почечной недостаточности. Мета-анализ четырех рандомизированных контролируемых исследований , сравнивающих методы лечения перепончатой нефропатии показали , что режимы , включающие хлорамбуцил или циклофосфан, либо самостоятельно , либо с стероидов, были более эффективными , чем симптоматическое лечение или лечение стероидами в одиночку в индукции ремиссии нефротического синдрома.

Прогноз

Примерно у трети нелеченных пациентов наблюдается спонтанная ремиссия, у другой трети прогрессирует необходимость диализа, а у последней трети сохраняется протеинурия без прогрессирования почечной недостаточности .

Терминология

Тесно связанные термины мембранозная нефропатия (МН) и мембранозная гломерулопатия относятся к аналогичной совокупности, но без предположения о воспалении .

Мембранозный нефрит (при котором подразумевается воспаление, но явно не упоминаются клубочки) встречается реже, но иногда встречается это выражение. Эти условия обычно рассматриваются вместе.

Напротив, мембранопролиферативный гломерулонефрит имеет похожее название, но считается отдельным заболеванием с совершенно другой причинно-следственной связью. Мембранопролиферативный гломерулонефрит поражает базальную мембрану и мезангиум , тогда как мембранозный гломерулонефрит поражает базальную мембрану, но не мезангиум. (Мембранопролиферативный гломерулонефрит имеет альтернативное название «мезангиокапиллярный гломерулонефрит», чтобы подчеркнуть его мезангиальный характер.)

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы