Ишемия кишечника - Intestinal ischemia

Кишечная ишемия
Другие имена Ишемия кишечника
Ischemicbowel.PNG
Компьютерная томография (КТ) показывает расширенные петли тонкой кишки с утолщенными стенками (черная стрелка), выводами , характерными для ишемического кишечника вследствие тромбоза в верхней брыжеечной вене .
Специальность Общая хирургия , сосудистая хирургия , гастроэнтерология
Симптомы Острый : внезапная сильная боль.
Хронический : боль в животе после еды, непреднамеренная потеря веса , рвота.
Обычное начало > 60 лет
Типы Острый, хронический
Факторы риска Фибрилляция предсердий , сердечная недостаточность , хроническая почечная недостаточность , склонность к образованию тромбов , перенесенный инфаркт миокарда
Диагностический метод Ангиография , компьютерная томография
Уход Стентирование , препараты для разрушения тромбов , хирургия
Прогноз ~ 80% риск смерти
Частота Острая : 5 на 100 000 в год (развитый мир)
Хроническая : 1 на 100 000

Кишечная ишемия является медицинское состояние , при котором повреждение большой или тонкой кишке происходит из - за не достаточно крови питания. Это может произойти внезапно, известное как острая кишечная ишемия, или постепенно, известное как хроническая кишечная ишемия. Острая форма заболевания часто проявляется внезапной сильной болью в животе и связана с высоким риском смерти. Хроническая форма обычно проявляется более постепенно с болью в животе после еды, непреднамеренной потерей веса , рвотой и страхом перед едой.

Факторы риска острой кишечной ишемии включают фибрилляцию предсердий , сердечную недостаточность , хроническую почечную недостаточность , склонность к образованию тромбов и перенесенный инфаркт миокарда . Существует четыре механизма плохого кровотока: сгусток крови из другого места, застрявший в артерии , новый сгусток крови, образующийся в артерии , сгусток крови, образующийся в верхней брыжеечной вене , и недостаточный кровоток из-за низкого кровяного давления. или спазмы артерий . Хроническое заболевание - фактор риска острого заболевания. Лучшим методом диагностики является ангиография , при ее отсутствии используется компьютерная томография (КТ).

Лечение острой ишемии может включать стентирование или прием лекарств для разрушения сгустка, образовавшегося в месте обструкции, с помощью интервенционной радиологии . Открытая операция также может использоваться для удаления или обхода непроходимости и может потребоваться для удаления любого кишечника, который мог умереть. Если быстро не лечить, результаты часто бывают плохими. Среди пострадавших даже после лечения риск смерти составляет от 70% до 90%. У пациентов с хроническими заболеваниями предпочтительным методом лечения является шунтирование . Те, у кого есть тромбоз вены, могут лечиться антикоагулянтами, такими как гепарин и варфарин , с хирургическим вмешательством, если они не улучшаются.

Острая кишечная ишемия поражает примерно пять из ста тысяч человек в год в развитом мире. Хронической ишемией кишечника страдает примерно один человек на сто тысяч человек. Большинство людей старше 60 лет. Показатели примерно равны для мужчин и женщин одного возраста. Ишемия кишечника была впервые описана в 1895 году.

Терминология и сфера применения

Родственный термин ишемия брыжейки обычно определяется как ишемия тонкой кишки . Это также было определено как плохое кровообращение в сосудах, обеспечивающих кровоток к любому или нескольким мезентериальным органам, включая желудок, печень, толстую кишку и кишечник.

В толстом кишечнике

Ишемия толстой кишки (толстой кишки) называется ишемическим колитом . Хотя ишемический колит редко встречается среди населения в целом, он чаще встречается у пожилых людей и является наиболее распространенной формой ишемии кишечника . Причины снижения кровотока могут включать изменения в системном кровотоке (например, низкое кровяное давление ) или местные факторы, такие как сужение кровеносных сосудов или сгусток крови . В большинстве случаев конкретную причину установить невозможно.

Подозрение на ишемический колит обычно основывается на клинических данных, физикальном обследовании и результатах лабораторных исследований; диагноз может быть подтвержден с помощью эндоскопии или с помощью сигмовидной или эндоскопической установки катетера для спектроскопии видимого света (см. Диагностика ). Ишемический колит может иметь широкий спектр степени тяжести; большинство пациентов получают поддерживающее лечение и полностью выздоравливают, в то время как у меньшинства с очень тяжелой ишемией может развиться сепсис и стать тяжелыми , иногда со смертельным исходом.

Пациенты с ишемическим колитом легкой или средней степени тяжести обычно получают внутривенное введение жидкости, обезболивание и покой кишечника (то есть отказ от еды или воды через рот) до исчезновения симптомов. Людям с тяжелой ишемией, у которых развиваются такие осложнения, как сепсис, гангрена кишечника или перфорация кишечника, могут потребоваться более агрессивные вмешательства, такие как хирургическое вмешательство и интенсивная терапия . Большинство пациентов полностью выздоравливают; иногда после тяжелой ишемии у пациентов могут развиваться долгосрочные осложнения, такие как стриктура или хронический колит .

Признаки и симптомы

Описаны три прогрессирующие фазы кишечной ишемии, хотя они не всегда присутствуют и часто перекрываются:

  • Гипер активный этап происходит сначала, в котором первичные симптомы сильные боли в животе и прохождение кровавый стул. Многие пациенты выздоравливают и не продвигаются дальше этой фазы.
  • Паралитическая фаза может следовать , если ишемия продолжается; в этой фазе боль в животе становится более распространенной, живот становится более чувствительным на ощупь, а перистальтика кишечника снижается, что приводит к вздутию живота, прекращению кровавого стула и отсутствию кишечных шумов при осмотре.
  • Наконец, может развиться фаза шока, когда жидкость начинает просачиваться через поврежденную слизистую оболочку толстой кишки. Это может привести к шоку и метаболическому ацидозу с обезвоживанием , низким кровяным давлением , учащенным пульсом и спутанностью сознания. Пациенты, которые переходят в эту фазу, часто находятся в критическом состоянии и нуждаются в интенсивной терапии .

Клинические результаты

Симптомы ишемии кишечника могут быть острыми (особенно при эмболии), подострыми или хроническими.

В сериях случаев сообщается о распространенности клинических результатов и дается наилучшая доступная, но предвзятая оценка чувствительности клинических результатов. В серии из 58 пациентов с ишемией кишечника по смешанным причинам:

Диагностическая эвристика

В отсутствие адекватных количественных исследований для постановки диагноза различные эвристики помогают в постановке диагноза:

  • Ишемию кишечника «следует заподозрить, когда у людей, особенно у лиц с высоким риском острой ишемии кишечника, развивается сильная и стойкая боль в животе, несоразмерная их результатам в животе», или просто боль, непропорциональная исследованию .
  • Относительно тромбоза или эмболии кишечных артерий: «присутствуют ранние симптомы, которые в 50% случаев являются относительно легкими в течение трех-четырех дней до обращения за медицинской помощью».
  • Относительно тромбоза или эмболии кишечной артерии: «Любой пациент с аритмией, такой как фибрилляция предсердий, который жалуется на боль в животе, имеет большое подозрение на эмболизацию верхней брыжеечной артерии, пока не будет доказано обратное».
  • Относительно неокклюзивной ишемии кишечника: «Любой пациент, принимающий дигиталис и диуретики и жалующийся на боли в животе, должен считаться страдающим неокклюзионной ишемией, пока не будет доказано обратное».

Диагностика

Ранняя диагностика ишемии кишечника затруднена.

Анализы крови

В серии из 58 пациентов с ишемией кишечника по смешанным причинам:

При очень ранней или очень обширной острой ишемии кишечника повышенное количество лактата и лейкоцитов еще может отсутствовать. При обширной брыжеечной ишемии кишечник может быть ишемическим, но отделен от кровотока, так что побочные продукты ишемии еще не циркулируют.

Во время эндоскопии

Был использован ряд устройств для оценки достаточности доставки кислорода в толстую кишку. Самые ранние устройства были основаны на тонометрии и требовали времени для уравновешивания и оценки pHi, что примерно соответствует локальным уровням CO 2 . Первое устройство, одобренное FDA США (в 2004 г.), использовало спектроскопию видимого света для анализа уровней кислорода в капиллярах. Использование во время восстановления аневризмы аорты, обнаруженного, когда уровень кислорода в толстой кишке упал ниже допустимого уровня, что позволяет восстановление в реальном времени. В нескольких исследованиях специфичность составила 83% для хронической ишемии кишечника и 90% или выше для острой ишемии толстой кишки с чувствительностью 71–92%. Однако это устройство необходимо установить с помощью эндоскопии.

Результаты гастроскопии могут включать отек слизистой оболочки желудка и гиперперистальтику.

Результаты колоноскопии могут включать: хрупкую слизистую оболочку, сегментарную эритему, продольную язву и потерю хаустаций.

Обычный рентген

Обычные рентгеновские снимки часто нормальны или показывают неспецифические результаты.

Компьютерная томография

Часто используется компьютерная томография (компьютерная томография). Точность компьютерной томографии зависит от наличия непроходимости тонкой кишки (SBO).

SBO отсутствует

SBO присутствует

Ранние результаты компьютерной томографии включают:

  • Отек брыжейки кишечника
  • Расширение кишечника
  • Утолщение стенки кишечника
  • Кишечное брыжеечное переплетение
  • Признаки инфаркта соседних солидных органов почек или селезенки, согласующиеся с феноменом сердечного эмболического душа

При эмболической острой ишемии кишечника КТ-ангиография может иметь большое значение для диагностики и лечения. Он может выявить саму эмболу, застрявшую в верхней брыжеечной артерии, а также наличие или отсутствие дистальных ветвей брыжейки.

Поздние находки, указывающие на мертвую кишку, включают:

Ангиография

Поскольку причиной ишемии может быть эмболическая или тромботическая окклюзия брыжеечных сосудов или неокклюзионная ишемия, лучший способ дифференцировать этиологию - использовать ангиографию брыжейки. Несмотря на серьезный риск, ангиография дает возможность прямого введения вазодилататоров при неокклюзионной ишемии.

Уход

Лечение ишемии кишечника зависит от причины и может быть медикаментозным или хирургическим. Однако, если кишечник некротизирован, единственным лечением является хирургическое удаление мертвых сегментов кишечника.

При неокклюзионной болезни , когда нет закупорки артерий, снабжающих кишечник, лечение является скорее медикаментозным, чем хирургическим. Людей госпитализируют для реанимации с внутривенным введением жидкостей, тщательным мониторингом лабораторных тестов и оптимизацией сердечно-сосудистой функции. Декомпрессия трубки NG и антикоагуляция гепарина также могут использоваться для ограничения нагрузки на кишечник и оптимизации перфузии соответственно.

Хирургическая реваскуляризация остается методом выбора при кишечной ишемии, связанной с закупоркой сосудов, снабжающих кишечник, но тромболитическое лечение и интервенционные сосудистые радиологические методы играют все более важную роль.

Если ишемия прогрессирует до такой степени, что пораженные сегменты кишечника становятся гангренозными , требуется резекция этих сегментов кишечника . Часто очевидно мертвые сегменты удаляются при первой операции, и планируется повторная операция для оценки пограничных сегментов, которые могут быть сохранены после реваскуляризации.

Методы реваскуляризации

  • Открытая хирургическая тромбэктомия
  • Кишечный обходной анастомоз
  • Трансбедренная антеградная ангиопластика кишечника и стентирование
  • Открытое ретроградное стентирование кишечной ангиопластики
  • Транскатетерный тромболизис

Прогноз

Прогноз зависит от своевременной диагностики (менее чем за 12–24 часов и до появления гангрены) и основной причины:

  • венозный тромбоз: 32% смертность
  • артериальная эмболия: летальность 54%
  • артериальный тромбоз: 77% летальность
  • неокклюзионная ишемия : смертность 73%.

В случае своевременной диагностики и терапии острая ишемия кишечника может быть обратимой.

История

Острая кишечная ишемия была впервые описана в 1895 году, а хроническое заболевание - в 1940-х годах. Хроническое заболевание первоначально было известно как абдоминальная ангина.

использованная литература

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы