Рейс 105 авиакомпании Midwest Express Airlines - Midwest Express Airlines Flight 105

Рейс 105 Midwest Express
Дуглас DC-9-14, Midwest Express Airlines AN0215739.jpg
Midwest Express Airlines Douglas DC-9-14 идентичен воздушных судов , участвующих в аварии.
Авария
Дата 6 сентября 1985 г.
Резюме Неконтролируемый отказ двигателя при взлете и потеря управления из-за ошибки пилота
Сайт Рядом с международным аэропортом имени генерала Митчелла , Милуоки , Висконсин
США
42 ° 55′38,36 ″ с.ш. 87 ° 54′6 ″ з.д. / 42.9273222 ° с.ш.87.90167 ° з. / 42.9273222; -87,90167 Координаты : 42 ° 55′38,36 ″ с.ш. 87 ° 54′6 ″ з.д. / 42.9273222 ° с.ш.87.90167 ° з. / 42.9273222; -87,90167
Самолет
Тип самолета Дуглас DC-9-14
Оператор Midwest Express Airlines
Регистрация N100ME
Начало полета Региональный аэропорт округа Дейн , Мэдисон , Висконсин
Остановка в пути Международный аэропорт имени генерала Митчелла , Милуоки, Висконсин
Место назначения Международный аэропорт Атланты Хартсфилд-Джексон , Атланта , Джорджия
Жильцы 31 год
Пассажиры 27
Экипаж 4
Смертельные случаи 31 год
Выжившие 0

Рейс 105 авиакомпании Midwest Express Airlines был регулярным внутренним пассажирским рейсом, который разбился в открытом поле в Милуоки, штат Висконсин, вскоре после вылета из международного аэропорта имени генерала Митчелла 6 сентября 1985 года. Самолет Douglas DC-9 перевозил 31 пассажира и экипаж. Никто из них не выжил.

Многочисленные очевидцы сообщили, что самолет загорелся вскоре после взлета из аэропорта. Возгорание произошло из-за отказа правого двигателя, где оторвалась одна из его съемных втулок проставки. Металлическая втулка съемной втулки пострадала от усталости, что привело к взрыву двигателя.

Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB), группа по расследованию , который отвечал за расследование авиакатастрофы, пришли к выводу , что , несмотря на неудачи самолета страдания двигателя, это было все еще управляема, и вместо того, чтобы реакция экипажа на провал был основной причиной аварии. Экипажу не удалось должным образом управлять самолетом во время аварии. Нарушение координации экипажа также способствовало крушению.

Самолет

6 сентября 1985 года, рейс 105 был Midwest Express Airlines рейс планируется работать с использованием Douglas DC-9-14 двухмоторный , узкофюзеляжных авиалайнер (регистрация N100ME ). DC-9 был изготовлен в 1968 году и доставлен на Linea Aeropostal Venezolana. В 1976 году он был продан компании Aerovias Venezolanas, SA, которая затем продала его KC Aviation (владельцу Midwest Express) в 1983 году. На момент аварии самолет наработал в общей сложности 31 892 часа и 48 903 цикла.

Пассажиры и экипаж

Рейс 105 вылетел из Милуоки с 27 пассажирами и 4 членами экипажа. Большинство пассажиров были бизнесменами.

Двумя стюардессами рейса были 24-летняя Шэрон Энн Херб и 21-летняя Эми Мари Бейн.

Вместо капитана и первого помощника на борту рейса 105 было два капитана.

Первым капитаном звена был 31-летний капитан Дэнни Уоткин Мартин. Капитан Мартин был принят на работу в Midwest Express в 1984 году в качестве старшего помощника. Он получил звание капитана в 1985 году и налетал в общей сложности 4600 часов, в том числе 1000 часов на DC-9 (600 часов в качестве первого помощника на DC-9 и 500 часов в качестве капитана). Прежде чем он стал сотрудником Среднего Запада, он был корпоративным пилотом Beechcraft 90 King Air.

Вторым капитаном (хотя и действующим в качестве первого помощника) был 37-летний капитан Роджер Уильям Вайс. Капитан Вайс был нанят в Midwest Express в 1984 году и позже получил рейтинг типа DC-9. На тот момент он налетал 5 197 часов, в том числе 1640 часов на DC-9 (500 часов в качестве первого офицера DC-9 и 1140 часов в качестве капитана). Он был бывшим сотрудником KC Aviation, материнской компании Midwest Express. Капитан Вайс также был бывшим пилотом ВВС США, летавшим на F-4.

Полет

Рейс 105 вылетел в 15:20 с 27 пассажирами и 4 членами экипажа. Рейс 105 вылетел с взлетно-посадочной полосы 19R Митчелла в пункт назначения - международный аэропорт Хартсфилд-Джексон Атланта , Атланта , Джорджия . Перед полетом самолет ранее выполнял рейс 206 с тем же экипажем.

В 15:21 во время первоначального набора высоты на высоте 700 футов над землей взорвался правый двигатель. Рейс 105 несколько раз покачивался. Капитан Мартин услышал громкий хлопок и отреагировал: «Что за [ругательство] это было?», На что не ответил первый помощник Вайс. После этого диспетчер авиации рейса 105 получил указание повернуть к курсу 175. На этом этапе сотрудник службы УВД видел, что от правого двигателя исходили дым и пламя, а части самолета падали на землю.

Первый помощник Вайс объявил чрезвычайную ситуацию. Затем самолет поднялся с большим углом атаки . Из-за большого угла атаки скорость полета значительно снизилась. Он начал катиться вправо, затем заглох и резко покатился под углом 90 градусов, по крайней мере один раз перевернулся и врезался в открытое поле в заповеднике всего в нескольких сотнях метров от взлетно-посадочной полосы 19R. Самолет был полностью разрушен ударными силами и огнем, при этом почти вся конструкция была раздроблена.

Расследование

Примерно 100 очевидцев заявили, что они видели пламя и дым от правого двигателя вскоре после взрыва и что некоторые части самолета оторвались и упали на землю. Они также заявили, что во время аварии постоянно слышались громкие хлопки. Вскоре после этого экипаж потерял управление самолетом, и он упал в поле. Затем следователи построили несколько возможных сценариев того, что могло привести к потере управления самолетом.

Возможный отказ управления из-за взрыва турбины

Следователи сразу же осмотрели фрагменты двигателя. Они заявили, что взрыв мог быть достаточно мощным, чтобы разнести фрагменты турбины с достаточной скоростью, чтобы проникнуть в самолет и повредить органы управления полетом, что могло объяснить, почему самолет внезапно накренился и покатился стволом сразу после взрыва. За 5 лет до крушения рейса 105 в Польше самолет Ил-62 врезался в ров после того, как его двигатель номер 2 взорвался и повредил руль высоты и элероны. Сразу после взрыва самолет рухнул на землю.

Взрыв произошел из-за оторвавшейся съемной втулки проставки внутри правого двигателя. Отслоение было вызвано усталостью металла. Изучение фрагментов турбины и их распределения во время взрыва привело к выводу, что выброс фрагментов не способствовал крушению, так как скорость осколков была существенно поглощена и уменьшена капотом двигателя. В NTSB отметили, что некоторые части двигателя найти не удалось; они пришли к выводу, что, основываясь на их подсчете и распределении фрагментов на земле, неопознанные части были уменьшены до крошечных безвредных кусочков. Левый двигатель не имел никаких признаков повреждения или отказа перед ударом.

В NTSB также заявили, что, хотя взрыв нанес серьезный ущерб кожуху двигателя, все кожухи были заблокированы. Ни один из них не вылетел наружу, что вызвало бы сильное сопротивление самолета. Это, в свою очередь, могло повлиять на управляемость самолета. Небольшие части капота действительно вырывались наружу, но NTSB пришла к выводу, что эти части вызывают очень небольшую силу сопротивления.

Позже NTSB пришло к выводу, что даже если какие-либо части турбины будут выброшены и каким-то образом смогут проникнуть в самолет, удар будет небольшим и никакие органы управления не пострадают.

Ошибка пилота

В первые секунды после взрыва Рейс 105 раскачивался вправо и влево. В ответ пилот использовал руль направления, чтобы противодействовать движению самолета. Экспертиза пришла к выводу, что самолетом легко управлять и что им все еще можно правильно управлять без руля направления. Дополнительно экипаж сделал ввод по тангажу, подняв нос самолета.

Экипаж мог ошибочно понять природу аварийной ситуации. Поскольку взрыв двигателя привел к потере тяги двигателя, скорость самолета снизилась. Это быстрое замедление заставило экипаж подумать, что самолет наклоняется вниз, что может объяснить, почему экипаж сделал движение носом вверх, в то время как на самом деле он не наклонился. Это явление известно как соматогравитационная иллюзия . Однако вместо того, чтобы исправить ситуацию, команда подняла носовую часть самолета, и самолет еще больше замедлился. Пилот мог потерять пространственную ориентацию сразу после аварии.

Анимация ускоренного сваливания.

В NTSB отметили, что самолет накренился вправо на такой серьезный угол, что самолет вошел в состояние, которое следователи называют "ускоренным сваливанием".

Разборка кабины

Во время аварийной ситуации капитан Мартин вызвал первого помощника Вайса для показаний приборов. Однако Вайс не ответил ни на один из его вопросов или замечаний. Поскольку на борту самолета произошла авария, первый помощник Вайсс должен был отреагировать и работать с Мартином, чтобы должным образом справиться с аварийной ситуацией. Отказ Вайса от ответа мог еще больше запутать капитана Мартина.

Следователи заявили, что Вайса также могла смутить информация на его приборах. Они также заявили, что на действия Вайса могла повлиять философия «тихой кабины» Midwest Express.

Midwest Express ожидала, что его пилоты будут придерживаться неписаной политики, называемой «бесшумная кабина», когда пилоты не будут делать ненужных криков или даже озвучивать природу аварийной ситуации после 100 узлов и до достижения высоты 800 футов. 105 в тот день стартовал на высоте примерно 700 футов над землей, что означает, что в то время действовало правило «бесшумной кабины». Следователи заявили, что пилоты должны были работать вместе немедленно, так как авария, произошедшая на малой высоте, была опасной. С правилом бесшумной кабины, способность экипажа эффективно работать вместе была бы затруднена. Это правило противоречило правилам FAA и, следовательно, должно было быть запрещено FAA.

Через несколько секунд после отказа правого двигателя капитан Мартин подал сигнал на самолет. Однако в то время он не был уверен в ситуации с рейсом 105. В связи с этим он попросил помощи у первого помощника Вайса. NTSB в своем отчете заявило, что Мартин мог спросить Вайса, поскольку он был намного старше и имел больше опыта. Он, возможно, думал, что Вайс был гораздо более осведомлен, чем он, в определении характера чрезвычайной ситуации. Вайс не ответил ни на одно из замечаний и вопросов Мартина. Основываясь на данных CVR, следователи полагают, что Вайс действительно слышал вопросы и замечания Мартина, но по какой-то причине проигнорировал их. Он не был выведен из строя, поскольку свидетельства из записей показали, что он общался с Milwaukee Tower, в то время как Мартин спрашивал его об информации о приборах самолета.

Капитан Мартин нес основную ответственность за устранение аварийной ситуации и принятие корректирующих мер. Однако с аварийной ситуацией должны были справиться оба человека, работающие вместе как одна команда. Вайс должен был помочь капитану отреагировать и диагностировать проблему, возникшую на борту рейса 105. NTSB заявил:

«Избыточность, обеспечиваемая первым помощником, является одним из основных принципов управления ресурсами кабины экипажа».

Затем NTSB пришло к выводу, что нарушение координации действий экипажа было одной из основных причин аварии, одна из возможных причин - их неопытность - всего несколько сотен часов в этом самолете.

Неадекватный надзор со стороны FAA

Отсутствие опыта у главного эксплуатационного инспектора (POI) FAA могло привести к тому, что философия бесшумной кабины была одобрена FAA без надлежащей проверки. Эта философия противоречила утвержденной практике FAA. Если бы у нее было больше опыта, она могла бы признать, что у концепции есть недостатки, и что авиакомпания уже обучает концепции своих сотрудников.

NTSB полагал, что POI, которая работала с Midwest Express, не выполняла свои обязанности на должном уровне. Согласно заключительному отчету:

"Совет по безопасности считает, что надзор FAA за процедурами и обучением Midwest Express во время сертификации и текущей повседневной деятельности в первые 2 года работы перевозчика был менее чем оптимальным и, вероятно, пострадал в результате неопытности POI . POI засвидетельствовал, что она посвящала только 20 процентов своего рабочего времени Midwest Express, своей единственной регулярной пассажирской авиакомпании FAR 121, и что она по-прежнему была обязана выполнять обычные правила авиации общего назначения. опыт авиаперевозчика, что она не была оценена в турбореактивном двигателе той категории и класса, которые используются авиакомпанией, и что она не проходила никакого официального обучения на самолете DC-9, используемом держателем сертификата, за который она несла ответственность. , у нее не было опыта пилотирования турбореактивных двигателей. Кроме того, у POI не было доступа к инспекторам авиаперевозчиков для консультаций или помощи, назначенных в другие офисы для выполнения ее обязанностей. Она стала настолько зависимой от других инспекторов в наблюдении за Midwest Express, что ее собственная роль была сведена в первую очередь к административным вопросам. Отсутствие информации об авиаперевозчике из первых рук и отсутствие у нее опыта в эксплуатации авиалайнеров с турбореактивными двигателями серьезно ограничили ее способность осуществлять качественное наблюдение, необходимое для выявления недостатков в работе авиакомпании FAR 121. Совет по безопасности считает, что уровень опыта POI не соответствовал ее назначению в качестве POI нового авиаперевозчика, эксплуатирующего турбореактивное оборудование. Она даже засвидетельствовала, что ее не совсем устраивает такая договоренность ".

Смотрите также

использованная литература

внешние ссылки

Внешние изображения
значок изображения Предаварийный снимок самолета на сайте Airliners.net
значок изображения Предаварийное фото самолета на Flickr.com