Болезнь минимальных изменений - Minimal change disease
| Болезнь минимальных изменений | |
|---|---|
 | |
| Три признака болезни с минимальными изменениями (видно на электронной микроскопии): диффузная потеря отростков подоцитов на подошве, вакуолизация и появление микроворсинок. | |
| Специальность |
Нефрология 
|
Болезнь Минимального изменения (также известная как MCD , с минимальным изменением гломерулопатия , и ноль болезнь , среди прочих ) представляет собой заболевание , поражающее почки , которая вызывает нефротический синдром . Нефротический синдром приводит к потере значительного количества белка с мочой, что вызывает широко распространенный отек (отек мягких тканей) и нарушение функции почек, с которым обычно сталкиваются люди, страдающие этим заболеванием. Чаще всего встречается у детей, а пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 6 лет. MCD является причиной 10-25% случаев нефротического синдрома у взрослых. Это также наиболее частая причина нефротического синдрома неясной причины (идиопатического) у детей.
Признаки и симптомы
В клинические признаки минимального заболевания являются изменения протеинурии (ненормальное выделение белков, в основном , альбумина , в моче), отеки (отек мягких тканей , как следствие удержания воды), увеличение веса, и Гипоальбуминемия (низкий сывороточный альбумин). Эти признаки называются нефротическим синдромом .
Первым клиническим признаком болезни с минимальными изменениями обычно является отек с сопутствующим увеличением веса. Припухлость может быть легкой, но пациенты могут иметь отек в нижней половине тела, периорбитальный отек , припухлость мошонки / губ и анасарку в более тяжелых случаях. У пожилых людей также может наблюдаться острое повреждение почек (у 20-25% взрослых) и высокое кровяное давление . Из-за процесса болезни пациенты с болезнью минимальных изменений также подвержены риску образования тромбов и инфекций.
Патология
В течение многих лет патологи не находили никаких изменений при просмотре образцов биопсии почек под световой микроскопией , отсюда и название «болезнь минимальных изменений». Иногда мезангиум может расшириться, но в остальном сама ткань почек не повреждается.
При иммунофлуоресценции нет никаких иммуноглобулинов или отложений комплемента, связанных с тканью почек.
С появлением электронной микроскопии были обнаружены изменения, теперь известные как признаки болезни. Это диффузная потеря ножных отростков висцеральных эпителиальных клеток (т.е. стирание подоцитов), вакуолизация и рост микроворсинок на висцеральных эпителиальных клетках, что приводит к избыточной потере белка с мочой.
Патофизиология
Протеинурия
Причина и патогенез патологии неясны, и в настоящее время она считается идиопатической . Однако это, по-видимому, не связано с отложением комплемента или иммунных комплексов. Скорее, измененное Т клеточный иммунологический ответ с аномальной секреции лимфокинов с помощью Т - клеток , как полагают, модифицировать гломерулярной базальной мембраны , в частности , в подоциты, увеличивая проницаемость. Это делает возможным попадание альбумина и других белков сыворотки в мочу. Кроме того, точный ответственный цитокин еще не выяснен, при этом IL-12 , IL-18 и IL-13 были наиболее изучены в этом отношении, но никогда не были окончательно вовлечены.
Обсуждалось вовлечение В-клеток в нефротический синдром, особенно болезнь с минимальными изменениями, из-за успеха иммунотерапии, нацеленной как на В-, так и на Т-клетки, увеличение маркеров активации В-клеток во время рецидива болезни с минимальными изменениями и изменений в субстанции В-клеток. -классы в период ремиссии болезни минимального изменения. Однако, учитывая, что при биопсии почек не отмечается отложения иммуноглобулинов, возможно, что В-клетки играют более второстепенную роль в активации Т-клеток, которые приводят к заболеванию, что объясняет эффективность иммунодепрессантов, нацеленных на В-клетки.
Отек
Когда альбумин выводится с мочой, его концентрация в сыворотке (крови) снижается. Следовательно, онкотическое давление плазмы снижается по сравнению с интерстициальной тканью. Последующее движение жидкости из сосудистого отсека в интерстициальный отсек проявляется в виде набухания мягких тканей, называемого отеком. Эта жидкость чаще всего собирается в ступнях и ногах под действием силы тяжести, особенно в тех, у кого плохо функционируют клапаны. В тяжелых случаях жидкость может перейти в брюшную полость ( брюшную полость ) и вызвать асцит . В результате избытка жидкости люди с болезнью минимальных изменений часто набирают вес, поскольку они выделяют меньше воды с мочой и испытывают усталость.
Диагностика
Поскольку болезнь с минимальными изменениями является разновидностью нефротического синдрома, диагностика включает поиск сочетания отека, большого количества белка в моче, низкого уровня альбумина и высокого уровня холестерина в сыворотке. Первоначальное обследование может включать анализ мочи , функциональные тесты почек , уровень сывороточного альбумина и липидную панель . Микроскопическое количество крови присутствует в моче у 10-30% взрослых с MCD.
Поскольку МКД является наиболее распространенным типом нефротического синдрома у детей, у детей младше 10 лет биопсия почек обычно не проводится, если нет признаков, необычных для данного заболевания ( высокое кровяное давление , кровянистая моча , почечная дисфункция ) и если они не реагируют на терапию кортикостероидами. Это может свидетельствовать о том, что это не может быть болезнь минимальных изменений. У взрослых требуется биопсия почек, поскольку существует гораздо более широкая дифференциация нефротического синдрома. Как следует из названия, биопсия почек у пациента с болезнью минимальных изменений покажет минимальные признаки заболевания или их отсутствие при световой микроскопии , что является уникальной среди причин нефротического синдрома.
Уход
Дети
Первой линией терапии болезни минимальных изменений являются кортикостероиды T. Преднизолон 60 мг / кв.м / день или 2 мг / кг / день. Для тех, кто не переносит лечение кортикостероидами, альтернативой является циклоспорин ; также использовались другие иммунодепрессанты, такие как ингибитор кальциневрина , микофенолятмофетил , ритуксимаб, хотя исследования их эффективности довольно ограничены. Нет единого мнения о продолжительности терапии кортикостероидами, при этом продолжительность лечения составляет от 4 до 12 недель. Наряду с кортикостероидной терапией, лечение острых симптомов включает ограничение соли и жидкости для контроля отека.
Детям, которые не реагируют на кортикостероиды (обычно после 8 недель испытания), можно попробовать циклоспорин и кортикостероиды.
Взрослые
Рекомендации по лечению взрослых довольно ограничены и в значительной степени основаны на исследованиях, проведенных на детях. Основной терапией также является терапия кортикостероидами T. Преднизолон 1 мг / кг / день с другими иммунодепрессантами в качестве возможных альтернатив, хотя данных об эффективности этих альтернатив очень мало. Другие лекарства, такие как ингибиторы АПФ для уменьшения количества белка в моче или статины для снижения высокого уровня холестерина, наблюдаемого при нефротическом синдроме, обычно не нужны. Ингибиторы АПФ могут быть рассмотрены для людей с МКД, у которых также высокое кровяное давление .
Прогноз
Дети
Болезнь минимальных изменений обычно хорошо поддается начальному лечению терапией первой линии: кортикостероидами, с ответом 95%. Дети младшего возраста, у которых выше вероятность развития болезни минимальных изменений, обычно реагируют быстрее, чем взрослые: 50% детей имеют полную ремиссию при 8-дневной терапии кортикостероидами, а большинство других пациентов реагируют на 4-ю неделю. Некоторые не реагируют на кортикостероиды и вынуждены полагаться на альтернативную терапию. Однако, несмотря на положительный ответ на кортикостероиды, часто случаются рецидивы, требующие повторного лечения кортикостероидами. Около 25% никогда не рецидивируют, еще 25% рецидивируют нечасто (один рецидив в течение 6 месяцев после первоначального ответа или 1-3 рецидива в течение 12 месяцев) и 50% рецидивов часто (> 2 рецидива в течение 6 месяцев после первоначального ответа или> 4 рецидива в течение 12 месяцев). 12 месяцев). Частота рецидивов является причиной дискуссии о продолжении лечения преднизоном даже дольше 12 недель, чтобы, возможно, снизить частоту рецидивов; несколько исследований, пытающихся это сделать, не показали значительного улучшения. Большинство рецидивов вызвано респираторными инфекциями. В долгосрочной перспективе у детей может возникнуть рецидив через несколько лет после отсутствия симптомов; хотя через 2 года риск значительно ниже.
У большинства детей с болезнью минимальных изменений, особенно среди тех, кто обычно реагирует, не наблюдается необратимого повреждения почек. Осложнения возникают в первую очередь из-за побочных эффектов терапии. Длительный прием кортикостероидов может привести к иммуносупрессии (что приводит к инфекции), осложнениям роста, увеличению веса.
Взрослые
В то время как большинство взрослых с диагнозом «болезнь минимальных изменений» реагируют на кортикостероиды, 25% не реагируют на терапию кортикостероидами через 3-4 месяца; возможно, этим пациентам был поставлен неверный диагноз и у них нет болезни минимальных изменений. Взрослые с МКД, как правило, медленнее реагируют на лечение кортикостероидами, на что требуется до 3–4 месяцев, чем дети. Данные для взрослых менее полны, чем для детей, но рецидивы довольно часты: у 56–76% пациентов возникают рецидивы и требуется дальнейшее лечение иммунодепрессантами, такими как циклоспорин , такролимус , микофенолат и ритуксимаб . Существует мало доказательств, подтверждающих использование азатиоприна для лечения МКД.
Как и у детей, осложнения возникают в первую очередь из-за побочных эффектов терапии. Длительный прием кортикостероидов может привести к иммуносупрессии (что приводит к инфекции), осложнениям роста, увеличению веса.
Эпидемиология
Болезнь минимальных изменений чаще всего встречается у очень маленьких детей, но может возникать у детей старшего возраста и взрослых.
Это, безусловно, самая частая причина нефротического синдрома у детей, составляющая 70-90% детей в возрасте старше 1 года. После полового созревания примерно в половине случаев это вызвано болезнью минимальных изменений. Среди маленьких детей мальчики более склонны к развитию болезни минимальных изменений, чем девочки (примерно 2: 1). Болезнь минимальных изменений наблюдается примерно у 16 из 100 000 детей, чаще встречается у выходцев из Южной Азии и коренных американцев, но реже - у афроамериканцев.
У взрослых на его долю приходится менее 15% взрослых с диагнозом нефротический синдром.
Этимология
Минимальная болезнь изменения была вызвана многими другими названиями , в медицинской литературе, в том числе минимальной нефропатии изменения, минимальное изменение нефроза, минимальное изменение нефротического синдрома, минимальное изменение гломерулопатии, фут болезни процесса ( со ссылкой на ноги процессы этих подоцитов ), ноль болезни ( ссылаясь на отсутствие патологических данных при световой микроскопии), нулевые поражения, липидный нефроз и липоидный нефроз.
использованная литература
внешние ссылки
| Классификация | |
|---|---|
| Внешние ресурсы |