Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью - Multidrug-resistant tuberculosis

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
Mycobacterium tuberculosis, окраска по Цилю-Нильсену 02.jpg
Бактерии Mycobacterium tuberculosis под микроскопом
Специальность Инфекционное заболевание

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью ( МЛУ-ТБ ) - это форма туберкулезной (ТБ) инфекции, вызываемая бактериями, устойчивыми к лечению, по крайней мере, двумя из самых мощных противотуберкулезных препаратов (препаратов) первой линии , изониазидом и рифампицином . Некоторые формы ТБ также устойчивы к лекарствам второго ряда и называются ТБ с широкой лекарственной устойчивостью ( ШЛУ-ТБ ).

Туберкулез вызывается инфицированием бактериями Mycobacterium tuberculosis . Почти каждый четвертый человек в мире инфицирован бактериями туберкулеза. Только когда бактерии становятся активными, люди заболевают туберкулезом. Бактерии становятся активными в результате чего-либо, что может снизить иммунитет человека , например, ВИЧ, пожилого возраста, диабета или других иммунодефицитных заболеваний. Туберкулез обычно лечится курсом из четырех стандартных противотуберкулезных препаратов или препаратов первого ряда (т. Е. Изониазидом , рифампицином и любым фторхинолоном ).

Однако, начиная с первого курса лечения ТБ антибиотиками в 1943 году, некоторые штаммы бактерий ТБ развили устойчивость к стандартным препаратам в результате генетических изменений (см. Механизмы ). В настоящее время большинство случаев ТБ с множественной лекарственной устойчивостью вызвано одним штаммом ТБ. бактерии называют пекинской линией. Этот процесс ускоряется, если используются неправильные или неадекватные методы лечения, что приводит к развитию и распространению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Неправильное или неадекватное лечение может быть связано с использованием неправильных лекарств, использованием только одного лекарства (стандартное лечение - это не менее двух лекарств), непоследовательного приема лекарств или в течение всего периода лечения (лечение требуется в течение нескольких месяцев). Для лечения МЛУ-ТБ необходимы препараты второго ряда (например, фторхинолоны , аминогликозиды и другие), которые в целом менее эффективны, более токсичны и намного дороже, чем препараты первого ряда. График лечения МЛУ-ТБ с использованием фторхинолонов и аминогликозидов может составлять 2 года по сравнению с 6 месяцами лечения препаратами первого ряда и стоит более 100 000 долларов США. Если эти препараты второго ряда назначены или приняты неправильно, может развиться дальнейшая резистентность, ведущая к ШЛУ-ТБ.

Устойчивые штаммы туберкулеза уже присутствуют в популяции, поэтому МЛУ-ТБ может напрямую передаваться от инфицированного человека неинфицированному. В этом случае у человека, ранее не получавшего лечения, развивается новый случай МЛУ-ТБ. Это известно как первичный МЛУ-ТБ, и на него приходится до 75% случаев. Приобретенный МЛУ-ТБ развивается, когда человек с нерезистентным штаммом ТБ получает неадекватное лечение, что приводит к развитию устойчивости к антибиотикам у заражающих его бактерий ТБ. Эти люди, в свою очередь, могут заразить других людей МЛУ-ТБ.

По оценкам, МЛУ-ТБ стал причиной 600 000 новых случаев ТБ и 240 000 случаев смерти в 2016 году, а МЛУ-ТБ составляет 4,1% всех новых случаев ТБ и 19% ранее пролеченных случаев во всем мире. В глобальном масштабе большинство случаев МЛУ-ТБ встречается в Южной Америке, Южной Африке, Индии, Китае и бывшем Советском Союзе.

Лечение МЛУ-ТБ требует лечения препаратами второго ряда , обычно четырьмя или более противотуберкулезными препаратами, в течение минимум 6 месяцев и, возможно, с продлением на 18–24 месяцев, если устойчивость к рифампину была выявлена ​​у конкретного штамма ТБ, с которым пациент инфицирован. В идеальных условиях программы показатели излечения МЛУ-ТБ могут приближаться к 70%.

Механизм лекарственной устойчивости

Бактерии ТБ обладают естественной защитой от некоторых лекарств и могут приобретать лекарственную устойчивость в результате генетических мутаций. Бактерии не обладают способностью передавать гены устойчивости между организмами через плазмиды ( см. Горизонтальный перенос ). Некоторые механизмы лекарственной устойчивости включают:

  1. Клеточная стенка : клеточная стенка M. tuberculosis (TB) содержит сложные липидные молекулы, которые действуют как барьер, не позволяющий лекарствам проникать в клетку.
  2. Ферменты, модифицирующие и инактивирующие лекарства : геном туберкулеза кодирует ферменты ( белки ), которые инактивируют молекулы лекарства. Эти ферменты обычно представляют собой лекарственные соединения фосфорилата, ацетилата или аденилата.
  3. Системы оттока лекарств : туберкулезная клетка содержит молекулярные системы, которые активно выкачивают молекулы лекарств из клетки.
  4. Мутации : спонтанные мутации в геноме туберкулеза могут изменять белки, которые являются мишенью для лекарств, делая бактерии устойчивыми к лекарствам.

Одним из примеров является мутация в гене rpoB , который кодирует бета-субъединицу РНК-полимеразы бактерий. При нерезистентном ТБ рифампин связывает бета-субъединицу РНК-полимеразы и нарушает элонгацию транскрипции. Мутация в гене rpoB изменяет последовательность аминокислот и возможную конформацию бета-субъединицы. В этом случае рифампицин больше не может связывать или предотвращать транскрипцию, и бактерии становятся устойчивыми.

Другие мутации делают бактерию устойчивой к другим лекарствам. Например, существует множество мутаций, которые придают устойчивость к изониазиду (INH), в том числе в генах katG , inhA , ahpC и других. Аминокислотные замены в сайте связывания NADH InhA, по-видимому, приводят к устойчивости к INH, предотвращая ингибирование биосинтеза миколиновой кислоты, которую бактерия использует в своей клеточной стенке. Мутации в гене katG делают фермент каталазу пероксидазу неспособным преобразовывать INH в его биологически активную форму. Следовательно, INH неэффективен, а бактерии устойчивы. Открытие новых молекулярных мишеней необходимо для преодоления проблем лекарственной устойчивости.

У некоторых бактерий ТБ приобретение этих мутаций можно объяснить другими мутациями в механизме рекомбинации, распознавания и восстановления ДНК. Мутации в этих генах позволяют бактериям иметь более высокую общую скорость мутаций и быстрее накапливать мутации, которые вызывают устойчивость к лекарствам.

ТБ с широкой лекарственной устойчивостью

МЛУ-ТБ может стать устойчивым к основным группам противотуберкулезных препаратов второго ряда : фторхинолонам ( моксифлоксацин , офлоксацин ) и инъекционным аминогликозидным или полипептидным препаратам ( амикацин , капреомицин , канамицин ). Если МЛУ-ТБ устойчив по крайней мере к одному лекарству из каждой группы, он классифицируется как туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ).

В исследовании пациентов с МЛУ-ТБ с 2005 по 2008 год в различных странах 43,7% имели устойчивость как минимум к одному препарату второго ряда. Около 9% случаев МЛУ-ТБ устойчивы к препаратам обоих классов и классифицируются как ШЛУ-ТБ.

За последние 10 лет в Италии, Иране, Индии и Южной Африке появились штаммы туберкулеза, устойчивые ко всем доступным противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда, классифицируемые как полностью лекарственно устойчивый туберкулез, хотя этот термин вызывает определенные споры. Повышение уровня устойчивости штаммов туберкулеза угрожает усложнить нынешние подходы глобального общественного здравоохранения к борьбе с туберкулезом. Новые лекарства разрабатываются для лечения форм с широкой устойчивостью, но потребуются значительные улучшения в обнаружении, диагностике и лечении.

Профилактика

Существует несколько способов предотвращения лекарственной устойчивости к туберкулезу и лекарственной устойчивости в целом:

  1. Быстрая диагностика и лечение туберкулеза. Одним из самых серьезных факторов риска лекарственно-устойчивого туберкулеза являются проблемы с лечением и диагностикой, особенно в развивающихся странах. Если в ближайшее время выявить и начать лечение туберкулеза, устойчивости к лекарствам можно будет избежать.
  2. Завершение лечения: Предыдущее лечение ТБ является индикатором МЛУ-ТБ. Если пациент не завершит курс лечения антибиотиками или если врач не назначит правильный режим приема антибиотиков, может развиться резистентность. Кроме того, лекарственные препараты низкого качества или меньшего количества, особенно в развивающихся странах, способствуют развитию МЛУ-ТБ.
  3. Пациентов с ВИЧ / СПИДом следует выявлять и диагностировать как можно скорее. У них отсутствует иммунитет, чтобы бороться с туберкулезом, и они подвергаются большому риску развития лекарственной устойчивости.
  4. Определите контакты, которые могли заразиться туберкулезом: члены семьи, близкие люди и т. Д.
  5. Исследования: необходимы большие исследования и финансирование для диагностики, профилактики и лечения ТБ и МЛУ-ТБ.

"Противники универсального лечения туберкулеза, исходя из ошибочных представлений о рентабельности, не могут признать, что МЛУ - болезнь бедных людей из отдаленных мест. Болезнь заразна и передается воздушно-капельным путем. в краткосрочной перспективе, но в конечном итоге обернется катастрофой для всех ". - Пол Фармер

ДОТС-Плюс

Программы лечения на уровне сообществ, такие как DOTS-Plus, специализированное лечение МЛУ-ТБ с использованием популярной инициативы « Краткосрочная терапия под непосредственным наблюдением» (DOTS), показали значительный успех во всем мире. В этих местах эти программы оказались хорошим вариантом для надлежащего лечения МЛУ-ТБ в бедных сельских районах. Успешный пример был в Лиме , Перу, где в рамках программы показатели излечения превысили 80%.

Однако врачи-фтизиатры выразили озабоченность по поводу программы DOTS, проводимой в Республике Грузия, поскольку она основана на пассивном выявлении случаев. Это означает, что система зависит от пациентов, обращающихся к поставщикам медицинских услуг, без проведения обязательных обследований. Как показали медицинские антропологи, такие как Эрин Кох, такая форма реализации не подходит для всех культурных структур. Они призывают к постоянному реформированию протокола DOTS с учетом местных практик, форм знаний и повседневной жизни.

Эрин Кох использовала концепцию «структурного» насилия Пола Фармера как перспективу для понимания того, как «институты, окружающая среда, бедность и власть воспроизводят, укрепляют и натурализуют неравномерное распределение болезней и доступ к ресурсам». Она также изучала эффективность протокола DOTS при широко распространенном заболевании туберкулезом в пенитенциарной системе Грузии. В отличие от пассивного выявления случаев заболевания DOTS, используемого для широкой грузинской общественности, многоуровневый надзор в пенитенциарной системе оказался более успешным в сокращении распространения туберкулеза при одновременном повышении показателей излечения.

Кох критически отмечает, что, поскольку протокол DOTS направлен на изменение поведения человека, не обращая внимания на необходимость изменения институционального, политического и экономического контекста, возникают определенные ограничения, такие как туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.

Уход

Обычно туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью можно вылечить с помощью длительного лечения препаратами второго ряда, но они более дороги, чем препараты первого ряда, и имеют больше побочных эффектов. Лечение и прогноз МЛУ-ТБ больше похожи на лечение рака, чем на прогноз инфекции. Уровень смертности от МЛУ-ТБ достигает 80%, что зависит от ряда факторов, в том числе:

  1. К скольким лекарствам организм устойчив (чем меньше, тем лучше)
  2. Сколько лекарств дают пациенту (пациенты, получавшие пять или более лекарств, чувствуют себя лучше)
  3. Компетенция и опыт ответственного врача
  4. Насколько пациент готов к лечению (лечение трудное и длительное, требует настойчивости и решимости со стороны пациента)
  5. Является ли пациент ВИЧ-инфицированным или нет (сопутствующая ВИЧ-инфекция связана с повышенной смертностью).

Большинство пациентов, страдающих туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, не получают лечения, поскольку они проживают в слаборазвитых странах или в бедности. Отказ в лечении остается сложной проблемой для прав человека , поскольку высокая стоимость лекарств второго ряда часто не позволяет тем, кто не может позволить себе лечение.

Исследование экономически эффективных стратегий борьбы с туберкулезом поддержало три основных направления политики. Во-первых, лечение больных с положительным мазком в программах ДОТС должно быть основой любого подхода к борьбе с туберкулезом и должно быть основной практикой для всех программ борьбы. Во-вторых, есть веские экономические основания для лечения больных с отрицательным мазком и внелегочных заболеваний в программах ДОТС наряду с лечением больных с отрицательным мазком и внелегочных заболеваний в программах ДОТС в качестве нового подхода ВОЗ «Остановить туберкулез» и второго глобального плана по борьбе с туберкулезом. борьба с туберкулезом. И последнее, но не менее важное: исследование показывает, что в ближайшие 10 лет необходимо значительно расширить масштабы всех вмешательств, если мы хотим достичь цели развития тысячелетия и связанных с ней целей по борьбе с туберкулезом. Если уровень выявления случаев может быть улучшен, это будет гарантировать, что люди, которые получают доступ к лечебным учреждениям, будут охвачены, и что покрытие будет широко распространено среди людей, которые в настоящее время не имеют доступа.

Как правило, курс лечения исчисляется месяцами или годами; МЛУ-ТБ может потребовать хирургического вмешательства, и уровень смертности остается высоким, несмотря на оптимальное лечение. Однако хорошие результаты для пациентов все же возможны.

Лечение МЛУ-ТБ должно проводиться врачами, имеющими опыт лечения МЛУ-ТБ. Смертность и заболеваемость у пациентов, проходящих лечение в неспециализированных центрах, значительно выше, чем у пациентов, проходящих лечение в специализированных центрах. Лечение МЛУ-ТБ должно проводиться на основе теста на чувствительность: без этой информации невозможно лечить таких пациентов. При лечении пациента с подозрением на МЛУ-ТБ, в ожидании результатов лабораторного тестирования чувствительности, пациенту можно было начать прием SHREZ ( стрептомицин + изоникотинилгидразин + рифампицин + этамбутол + пиразинамид ) и моксифлоксацина с циклосерином . Имеются данные о том, что предшествующая терапия препаратом более месяца связана со снижением эффективности этого препарата независимо от тестов in vitro, указывающих на чувствительность. Следовательно, необходимо подробное знание истории лечения каждого пациента. Помимо очевидных рисков (например, известного контакта с пациентом с МЛУ-ТБ), факторы риска МЛУ-ТБ включают ВИЧ-инфекцию, предыдущее заключение, неудачное лечение ТБ, отсутствие реакции на стандартное лечение ТБ и рецидив после стандартного ТБ. лечение.

В некоторых странах доступен генный зонд на rpoB . Это служит полезным маркером МЛУ-ТБ, поскольку изолированная устойчивость к RMP встречается редко (за исключением случаев, когда пациенты в анамнезе получали только рифампицин). Если известно, что результаты генного зонда ( rpoB ) положительны, то разумно исключить RMP и использовать SHEZ + MXF + циклосерин . Причина сохранения пациента на изониазиде заключается в том, что изониазид настолько эффективен при лечении туберкулеза, что глупо отказываться от него до тех пор, пока не будет микробиологических доказательств его неэффективности (даже несмотря на то, что устойчивость к изониазиду так часто встречается с устойчивостью к рифампицину).

Для лечения РУ- и МЛУ-ТБ рекомендации ВОЗ по лечению следующие: «Рекомендуется схема, включающая не менее пяти эффективных противотуберкулезных препаратов во время интенсивной фазы, включая пиразинамид и четыре основных противотуберкулезных препарата второго ряда - один выбран из группы А. , один из группы B и по крайней мере два из группы C3 (условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств). Если минимальное количество эффективных противотуберкулезных препаратов не может быть составлено, как указано выше, агент из группы D2 и другие агенты из группы Можно добавить D3, чтобы довести общее количество до пяти. Рекомендуется дополнительно усилить схему с помощью высоких доз изониазида и / или этамбутола (условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств) ». Рекомендуются следующие лекарства:

  • Группа A: фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин), линезолид, бедаквилин.
  • Группа B: клофазимин, циклосерин / теризидон.
  • Группа C: другие основные агенты второго ряда (этамбутол, деламанид, пиразинамид, имипенем-циластатин / меропенем, амикацин / стрептомицин, этионамид / протионамид, пара-аминосалициловая кислота)

Для пациентов с РУ-ТБ или МЛУ-ТБ, "не лечившихся ранее препаратами второго ряда и у которых устойчивость к фторхинолонам и инъекционным препаратам второго ряда была исключена или считается крайне маловероятной, более короткая схема лечения МЛУ-ТБ 9–12. можно использовать месяцы вместо более длительных схем (условная рекомендация, очень низкая достоверность доказательств) ».

В общем, устойчивость к одному препарату в классе означает устойчивость ко всем препаратам в этом классе, но заметным исключением является рифабутин: устойчивость к рифампицину не всегда означает устойчивость к рифабутину, и лабораторию следует попросить проверить ее. В пределах каждого класса можно использовать только один препарат. Если трудно найти пять лекарств для лечения, врач может попросить поискать высокий уровень устойчивости к изониазиду. Если штамм имеет только низкий уровень устойчивости к INH (устойчивость составляет 0,2 мг / л INH, но чувствительна при 1,0 мг / л INH), то высокие дозы INH могут использоваться как часть схемы. При подсчете лекарств ПЗА и интерферон учитываются как ноль; иными словами, при добавлении PZA к схеме из четырех препаратов необходимо выбрать другой препарат из пяти. Невозможно использовать более одного инъекционного препарата (СТМ, капреомицин или амикацин), поскольку токсический эффект этих препаратов является аддитивным: если возможно, аминогликозид следует вводить ежедневно в течение минимум трех месяцев (а затем, возможно, трижды в неделю) . Ципрофлоксацин не следует использовать для лечения туберкулеза, если доступны другие фторхинолоны. По состоянию на 2008 год Кокрейн сообщает, что испытания других фторхинолонов продолжаются.

Не существует периодического режима, утвержденного для использования при МЛУ-ТБ, но клинический опыт показывает, что введение инъекционных препаратов в течение пяти дней в неделю (потому что нет никого, кто мог бы вводить препарат по выходным), похоже, не приводит к худшим результатам. Терапия под непосредственным наблюдением помогает улучшить результаты лечения МЛУ-ТБ и должна считаться неотъемлемой частью лечения МЛУ-ТБ.

Ответ на лечение должен быть получен путем повторного посева мокроты (по возможности ежемесячно). Лечение МЛУ-ТБ должно продолжаться не менее 18 месяцев и не может быть прекращено до тех пор, пока у пациента не будет получен отрицательный результат посева в течение как минимум девяти месяцев. Нет ничего необычного в том, что пациенты с МЛУ-ТБ получают лечение в течение двух и более лет.

По возможности, пациенты с МЛУ-ТБ должны быть изолированы в палатах с отрицательным давлением. Пациенты с МЛУ-ТБ не должны размещаться в одной палате с пациентами с ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфицированные пациенты или пациенты, принимающие иммунодепрессанты). Тщательный мониторинг соблюдения режима лечения имеет решающее значение для ведения МЛУ-ТБ (и некоторые врачи настаивают на госпитализации хотя бы по этой причине). Некоторые врачи настаивают на том, чтобы эти пациенты оставались изолированными до тех пор, пока их мокрота не станет отрицательной по мазку или даже посевом (что может занять много месяцев или даже лет). Удержание этих пациентов в больнице в течение недель (или месяцев) подряд может оказаться практической или физической невозможностью, и окончательное решение зависит от клинической оценки врача, лечащего этого пациента. Лечащий врач должен в полной мере использовать терапевтический мониторинг лекарственных препаратов (в частности, аминогликозидов) как для контроля соблюдения, так и для предотвращения токсических эффектов.

Некоторые добавки могут быть полезны в качестве дополнительных при лечении туберкулеза, но для целей подсчета лекарств от МЛУ-ТБ они учитываются как ноль (если в схему уже включены четыре препарата, может быть полезно добавить аргинин или витамин D. или и то, и другое, но для получения пяти потребуется другой препарат). Добавки: аргинин (хороший источник - арахис), витамин D , Джерело , V5 Immunitor .

Перечисленные ниже препараты использовались в отчаянии, и неизвестно, эффективны ли они вообще. Их используют, когда не удается найти пять препаратов из приведенного выше списка. имипенем , коамоксиклав , клофазимин , прохлорперазин , метронидазол .

28 декабря 2012 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило бедаквилин (продается как Sirturo компанией Johnson & Johnson ) для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, что является первым новым препаратом за 40 лет. Сиртуро следует использовать в составе комбинированной терапии для пациентов, которые не прошли стандартное лечение и не имеют других вариантов. Сиртуро - ингибитор аденозинтрифосфатсинтазы ( АТФ-синтазы ).

Следующие ниже препараты являются экспериментальными соединениями, которые не являются коммерчески доступными, но могут быть получены от производителя в рамках клинических испытаний или из соображений сострадания. Их эффективность и безопасность неизвестны: претоманид (производится Novartis , разработан в партнерстве с TB Alliance ) и деламанид .

В случае чрезвычайно резистентного заболевания хирургическое вмешательство по удалению инфекционных участков легкого, как правило, является окончательным вариантом. Центром с самым большим опытом в этой области является Национальный еврейский медицинский и исследовательский центр в Денвере, штат Колорадо. За 17 лет опыта они сделали 180 операций; из них 98 - лобэктомии и 82 - пневмонэктомии. Операционная смертность составляет 3,3%, а еще 6,8% умирают после операции; 12% испытали значительную заболеваемость (в частности, сильную одышку). Из 91 пациента, у которых был посев до операции, только у 4 были положительные посевы после операции.

Возрождение туберкулеза в Соединенных Штатах, появление туберкулеза, связанного с ВИЧ, и развитие штаммов туберкулеза, устойчивых к методам лечения первой линии, разработанным в последние десятилетия, служат подтверждением тезиса о том, что микобактерии туберкулеза, возбудитель болезни, делает свой льготный вариант для бедных. Простая правда заключается в том, что почти все случаи смерти от туберкулеза являются результатом отсутствия доступа к существующей эффективной терапии.

Показатели успешности лечения во всем мире остаются неприемлемо низкими, с разными регионами. Данные за 2016 год, опубликованные ВОЗ, свидетельствуют об успешности лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью во всем мире. Из тех, кто начал лечение от туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, 56% успешно завершили лечение: либо завершение курса лечения, либо ликвидация болезни; 15% из них умерли во время лечения; 15% были потеряны для последующего наблюдения; 8% имели неэффективность лечения, а по оставшимся 6% данных не было. Показатель успешности лечения был самым высоким в Средиземноморском регионе Всемирной организации здравоохранения - 65%. Показатели успешности лечения были ниже 50% в Украине, Мозамбике, Индонезии и Индии. В районах с плохой инфраструктурой эпиднадзора за ТБ отмечались более высокие показатели потери лечения после лечения.

57 стран сообщили об исходах для пациентов, начавших лечение туберкулеза с крайней лекарственной устойчивостью, в том числе 9258 пациентов. 39% успешно завершили лечение, 26% пациентов умерли, а лечение 18% оказалось безуспешным. 84% когорты с крайней лекарственной устойчивостью составили всего три страны; Индия, Российская Федерация и Украина. Было обнаружено, что более короткие схемы лечения МЛУ-ТБ эффективны при более высоких показателях успешности лечения.


Скрытое лечение МЛУ-ТБ

Профилактическая терапия туберкулеза может также назначаться контактам с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Лечение латентного МЛУ-ТБ можно начинать в первую очередь с схем лечения на основе фторхинолонов. Такие режимы должны быть индивидуализированы на основе модели лекарственной чувствительности исходного изолята лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Эпидемиология

Случаи туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью зарегистрированы во всех исследованных странах. МЛУ-ТБ чаще всего развивается в процессе лечения ТБ и чаще всего происходит из-за того, что врачи проводят ненадлежащее лечение, или пациенты пропускают дозы или не завершают лечение. Поскольку туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью передается воздушно-капельным путем, люди с активным туберкулезом легких, вызванным штаммом с множественной лекарственной устойчивостью, могут передавать болезнь, если они живы и кашляют. Штаммы туберкулеза часто менее приспособлены и менее передаются, а вспышки заболевания чаще возникают у людей с ослабленной иммунной системой (например, у пациентов с ВИЧ ). Вспышки среди здоровых людей без иммунодефицита случаются, но встречаются реже.

По данным на 2013 год, 3,7% новых случаев туберкулеза имеют МЛУ-ТБ. Уровни намного выше у тех, кто ранее лечился от туберкулеза - около 20%. По оценкам ВОЗ, в 2011 году в мире было зарегистрировано около 0,5 миллиона новых случаев МЛУ-ТБ. Около 60% этих случаев произошло только в Бразилии, Китае, Индии, Российской Федерации и Южной Африке. В Молдове разваливающаяся система здравоохранения привела к росту МЛУ-ТБ. В 2013 году граница Мексики и США была отмечена как «очень жаркий регион для лекарственно-устойчивого туберкулеза», хотя число случаев заболевания оставалось небольшим.

В течение многих лет было известно, что устойчивый к изониазиду туберкулез менее вирулентен для морских свинок, и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что штаммы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью не преобладают естественным образом. Исследование, проведенное в Лос-Анджелесе, Калифорния, показало, что только 6% случаев МЛУ-ТБ были кластеризованными. Точно так же появление высоких показателей МЛУ-ТБ в Нью-Йорке в начале 1990-х годов было связано со взрывом СПИДа в этом районе. В Нью-Йорке в отчете городских органов здравоохранения говорится, что полностью 80 процентов всех случаев МЛУ-ТБ могут быть связаны с тюрьмами и приютами для бездомных. Когда пациенты болеют МЛУ-ТБ, им требуются более длительные периоды лечения - около двух лет приема нескольких лекарственных препаратов. Некоторые из менее мощных препаратов второго ряда, которые необходимы для лечения МЛУ-ТБ, также более токсичны и имеют такие побочные эффекты, как тошнота, боли в животе и даже психоз. Команда Partners in Health лечила больных в Перу штаммами, устойчивыми к десяти и даже двенадцати лекарствам. Большинству таких пациентов требуется адъювантная операция для любой надежды на излечение.

Сомали

МЛУ-ТБ широко распространен в Сомали, где 8,7% вновь выявленных случаев ТБ устойчивы к рифампицину и изониазиду, а у пациентов, которые лечились ранее, эта доля составила 47%.

Беженцы из Сомали привезли в Европу неизвестный ранее вариант туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Европейский центр профилактики и контроля заболеваний посчитал, что небольшое количество случаев в четырех разных странах не представляет опасности для коренного населения.

Российские тюрьмы

Одна из так называемых «горячих точек» лекарственно-устойчивого туберкулеза находится в российской пенитенциарной системе . Исследователи инфекционных заболеваний Nachega & Chaisson сообщают, что 10% из миллиона заключенных в системе больны активным туберкулезом. Одно из их исследований показало, что 75% заключенных, у которых впервые диагностирован туберкулез, устойчивы как минимум к одному лекарству; 40% новых случаев имеют множественную лекарственную устойчивость. В 1997 г. на туберкулез приходилась почти половина всех смертей в тюрьмах в России, и, как показали Bobrik et al. в своем исследовании общественного здравоохранения отмечают, что снижение заболеваемости туберкулезом на 90% способствовало последующему снижению уровня смертности заключенных в годы после 1997 года. Baussano et al. сформулируйте, что подобные статистические данные вызывают особую тревогу, поскольку всплески заболеваемости туберкулезом в тюрьмах связаны с соответствующими вспышками в близлежащих общинах. Кроме того, рост числа заключенных, особенно в странах Центральной Азии и Восточной Европы, таких как Россия, коррелирует с более высокими показателями туберкулеза среди гражданского населения. Несмотря на то, что программа DOTS распространяется на все российские тюрьмы, такие исследователи, как Shin et al. отметили, что широкомасштабные вмешательства не дали желаемого эффекта, особенно в отношении распространения лекарственно-устойчивых штаммов туберкулеза.

Способствующие факторы

В российской пенитенциарной системе есть несколько элементов, которые способствуют распространению МЛУ-ТБ и усугубляют его тяжесть. Переполненность тюрем особенно способствует распространению туберкулеза; у заключенного тюремной больницы есть (в среднем) 3 метра личного пространства, а у заключенного исправительной колонии - 2 метра. Специализированные больницы и лечебные учреждения в пенитенциарной системе, известные как туберкулезные колонии, предназначены для изоляции инфицированных заключенных с целью предотвращения передачи инфекции; однако, как отмечает Ruddy et al. продемонстрировать, что этих колоний недостаточно, чтобы в достаточной мере защитить персонал и других заключенных. Кроме того, во многих клетках отсутствует адекватная вентиляция, что увеличивает вероятность передачи инфекции. Бобрик и др. также отметили нехватку продуктов питания в тюрьмах, что лишает заключенных питания, необходимого для здорового функционирования.

Коморбидность ВИЧ среди заключенных также ухудшает состояние здоровья. Начега и Чейссон заявляют, что, хотя ВИЧ-инфицированные заключенные не более восприимчивы к инфекции МЛУ-ТБ, они с большей вероятностью разовьются до серьезного клинического заболевания в случае инфицирования. По словам Стерна, среди российских заключенных ВИЧ-инфекция в 75 раз больше, чем среди гражданского населения. Следовательно, заключенные с большей вероятностью изначально заразятся МЛУ-ТБ и испытают тяжелые симптомы из-за предыдущего контакта с ВИЧ.

Shin et al. подчеркивают еще один фактор распространенности МЛУ-ТБ в российских тюрьмах: употребление алкоголя и психоактивных веществ. Радди и др. показали, что риск МЛУ-ТБ среди потребителей наркотиков в три раза выше, чем среди лиц, не употребляющих наркотики. Исследование Shin et al. Показало, что употребление алкоголя связано с худшими результатами лечения МЛУ-ТБ; они также отметили, что большинство субъектов в их исследовании (многие из которых регулярно употребляли алкоголь), тем не менее, излечились благодаря их агрессивному режиму лечения.

Несоблюдение планов лечения часто считается одной из причин передачи и смертности от МЛУ-ТБ. Действительно, из 80 недавно освобожденных заключенных, инфицированных туберкулезом, в исследовании Фрая и др. 73,8% не сообщили о посещении амбулатории для дальнейшего лечения. Радди и др. называют освобождение из учреждения одной из основных причин прерывания лечения заключенного от туберкулеза в дополнение к несоблюдению режима в тюрьме и после реинтеграции в гражданскую жизнь. В исследовании Фрая и др. Также перечислены побочные эффекты лекарств для лечения туберкулеза (особенно у ВИЧ-инфицированных), финансовые проблемы, небезопасное жилье, семейные проблемы и страх ареста как факторы, мешающие некоторым заключенным должным образом соблюдать режим лечения от туберкулеза. Они также отмечают, что некоторые исследователи утверждали, что краткосрочные выгоды, которые получают заключенные с положительным диагнозом туберкулеза, такие как более качественное питание или отказ от работы, могут препятствовать их излечению. В своей статье Всемирной организации здравоохранения Гельманова и соавт. утверждают, что несоблюдение режима лечения туберкулеза косвенно способствует устойчивости бактерий. Несмотря на то, что неэффективное или непоследовательное лечение не «создает» устойчивые штаммы, мутации в условиях высокой бактериальной нагрузки у несвязанных заключенных могут вызвать устойчивость.

Начега и Чейссон утверждают, что неадекватные программы борьбы с туберкулезом являются самым сильным фактором заболеваемости МЛУ-ТБ. Они отмечают, что распространенность МЛУ-ТБ в 2,5 раза выше в районах с плохо контролируемым ТБ. Российская терапия (т.е. не ДОТС) подвергалась критике со стороны Кимерлинга и соавт. как «неадекватные» для надлежащего контроля за заболеваемостью и передачей туберкулеза. Bobrik et al. обратите внимание, что лечение МЛУ-ТБ также непоследовательно; у лекарств второго ряда, используемых для лечения заключенных, отсутствуют конкретные инструкции по лечению, инфраструктура, обучение или протоколы последующего наблюдения за заключенными, возвращающимися в гражданскую жизнь.

Влияние на политику

Как отмечает Радди и др. В своей научной статье отмечают, что недавние реформы пенитенциарной системы в России значительно сократят количество заключенных в пенитенциарных учреждениях и, таким образом, увеличат количество бывших заключенных, интегрированных в гражданское население. Поскольку заболеваемость МЛУ-ТБ во многом определяется прошлым тюремным заключением, это изменение сильно повлияет на здоровье российского общества. Русские, ранее находившиеся в заключении, вернутся в мирную жизнь и останутся в этой сфере; поскольку они живут как гражданские лица, они будут заражать других инфекциями, которым они подверглись в тюрьме. Исследователь Вивиан Стерн утверждает, что риск передачи инфекции от тюремного населения к населению требует интеграции тюремного здравоохранения и национальных служб здравоохранения для лучшего контроля как ТБ, так и МЛУ-ТБ. Хотя препараты второго ряда, необходимые для лечения МЛУ-ТБ, возможно, дороже, чем типичный режим терапии ДОТС, специалист по инфекционным заболеваниям Пол Фармер утверждает, что оставление инфицированных заключенных без лечения может вызвать массовую вспышку МЛУ-ТБ среди гражданского населения. тем самым нанося тяжелый урон обществу. Кроме того, по мере распространения МЛУ-ТБ угроза возникновения полностью лекарственно-устойчивого ТБ становится все более очевидной.

Смотрите также

использованная литература

Примечания

внешние ссылки

Классификация