Диссоциативное расстройство личности -Dissociative identity disorder

Диссоциативное расстройство личности ( ДРИ ), ранее известное как расстройство множественной личности ( МРЛ ) и в просторечии известное как расстройство раздвоения личности ( РРЛ ), представляет собой психическое расстройство, характеризующееся сохранением как минимум двух различных и относительно устойчивых состояний личности . Расстройство сопровождается провалами в памяти , выходящим за рамки того, что можно было бы объяснить обычными проблемами с памятью. Состояния личности поочередно проявляются в поведении человека; однако проявления расстройства различаются. Другие состояния, которые часто возникают у людей с ДРИ, включают посттравматическое стрессовое расстройство , расстройства личности (особенно пограничные и избегающие ), депрессию , расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ , конверсионное расстройство , расстройство соматических симптомов , расстройства пищевого поведения , обсессивно-компульсивное расстройство и нарушения сна . Также распространены членовредительство , неэпилептические припадки , воспоминания с амнезией на содержание воспоминаний, тревожные расстройства и суицидальные наклонности.

ДРИ связан с тяжелыми травмами или жестоким обращением в детстве. Примерно в 90% случаев в анамнезе пренебрежение или жестокое обращение в детстве , в то время как другие случаи связаны с опытом войны или медицинских процедур в детстве. Генетические и биологические факторы также играют роль. Диагноз не следует ставить, если состояние человека лучше объясняется расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ , судорогами , другими проблемами психического здоровья, играми с воображением у детей или религиозными практиками .

Лечение обычно включает поддерживающую терапию и психотерапию . Состояние обычно сохраняется без лечения. Считается, что он затрагивает около 1,5% населения в целом (на основе небольшой выборки населения США) и 3% тех, кто госпитализирован с проблемами психического здоровья в Европе и Северной Америке. ДРИ диагностируется примерно в шесть раз чаще у женщин, чем у мужчин. Количество зарегистрированных случаев значительно увеличилось во второй половине 20-го века, наряду с количеством личностей, о которых сообщили пострадавшие.

DID вызывает споры как в области психиатрии , так и в правовой системе. В редких случаях он использовался в суде для доказательства преступного безумия . Неясно, связано ли увеличение частоты расстройств с лучшим распознаванием или с социокультурными факторами, такими как изображения в СМИ . Типичные симптомы в разных регионах мира также могут различаться в зависимости от культуры, например, изменение идентичности, принимающее форму обладания духами, божествами , призраками или мифическими фигурами в культурах, где распространены нормативные состояния одержимости. Одержимая форма диссоциативного расстройства личности непроизвольна и причиняет беспокойство, и происходит таким образом, что нарушает культурные или религиозные нормы.

Определения

Диссоциация , термин, лежащий в основе диссоциативных расстройств , включая ДРИ, не имеет точного, эмпирического и общепринятого определения.

Большое количество разнообразных переживаний было названо диссоциативным, начиная от обычных нарушений внимания и заканчивая нарушениями процессов памяти, характерными для диссоциативных расстройств. Поэтому неизвестно, есть ли что-то общее между всеми диссоциативными переживаниями, или диапазон от легких до тяжелых симптомов является результатом различной этиологии и биологических структур. Другие термины, используемые в литературе, в том числе личность , состояние личности, идентичность , состояние эго и амнезия , также не имеют согласованных определений. Существует несколько конкурирующих моделей, которые включают некоторые недиссоциативные симптомы и исключают диссоциативные.

Из-за отсутствия единого мнения относительно терминологии при изучении ДРИ было предложено несколько терминов. Один из них — это эго-состояние (поведение и переживания, обладающие проницаемыми границами с другими такими же состояниями, но объединенные здравым самоощущением), в то время как другой термин — альтерации (каждое из которых может иметь отдельную автобиографическую память , независимую инициативу и чувство собственности над другими). индивидуальное поведение).

Эллерт Нидженхейс и его коллеги предлагают провести различие между личностями, ответственными за повседневное функционирование (связанными с притупленными физиологическими реакциями и сниженной эмоциональной реактивностью , называемыми «кажущейся нормальной частью личности» или ANP), и теми, кто возникает в ситуациях выживания. включая реакции «бей или беги », яркие травматические воспоминания и сильные, болезненные эмоции, «эмоциональная часть личности» или ЭС). «Структурная диссоциация личности» используется Отто ван дер Хартом и его коллегами для различения диссоциации, которую они приписывают травматическим или патологическим причинам, которая, в свою очередь, делится на первичную, вторичную и третичную диссоциацию. Согласно этой гипотезе, первичная диссоциация включает в себя один ВНП и один ВП, в то время как вторичная диссоциация включает один ВНП и по крайней мере два ВП, а третичная диссоциация, которая является уникальной для ДРИ, описывается как наличие по крайней мере двух ВНП и по крайней мере двух ВП. Другие предполагают, что диссоциацию можно разделить на две отдельные формы: отстраненность и компартментализацию , последняя из которых, связанная с неспособностью контролировать обычно контролируемые процессы или действия, наиболее очевидна при ДРИ. Были предприняты попытки психометрически различить нормальную и патологическую диссоциацию.

Признаки и симптомы

Согласно пятому изданию Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам ( DSM-5 ), симптомы ДРИ включают «наличие двух или более различных состояний личности», сопровождающихся неспособностью вспомнить личную информацию сверх того, что ожидается при нормальной памяти. вопросы. Другие симптомы DSM-5 включают потерю идентичности в связи с отдельными отдельными состояниями личности, потерю субъективного восприятия течения времени и деградацию самоощущения и сознания. У каждого человека клиническая картина различается, и уровень функционирования может меняться от серьезных нарушений до минимальных нарушений. Симптомы диссоциативной амнезии относятся к диагнозу ДРИ, и поэтому их не следует диагностировать отдельно, если соблюдены критерии ДРИ. Люди с ДРИ могут испытывать дистресс как из-за симптомов ДРИ (навязчивые мысли или эмоции), так и из-за последствий сопутствующих симптомов (диссоциация, из-за которой они не могут вспомнить конкретную информацию). Большинство пациентов с ДРИ сообщают о сексуальном или физическом насилии в детстве , хотя точность этих сообщений является спорной. Амнезия между личностями может быть асимметричной; личности могут знать или не знать о том, что известно другим. Люди с ДРИ могут неохотно обсуждать симптомы из-за ассоциаций с жестоким обращением, стыдом и страхом. Пациенты с ДРИ также могут часто и интенсивно испытывать нарушения времени.

Около половины людей с ДРИ имеют менее 10 идентичностей, а у большинства менее 100; хотя сообщается о 4500. Среднее количество личностей увеличилось за последние несколько десятилетий с двух или трех до нынешних в среднем примерно 16. Однако неясно, связано ли это с фактическим увеличением личностей или просто с тем, что психиатрическое сообщество стало более активным. прием большого количества разделенных компонентов памяти.

Коморбидные расстройства

Психиатрический анамнез часто содержит множественные предшествующие диагнозы различных расстройств и неудач лечения . Наиболее распространенной жалобой при ДРИ является депрессия , при этом головные боли являются распространенным неврологическим симптомом. Коморбидные расстройства могут включать расстройства , связанные с употреблением психоактивных веществ , расстройства пищевого поведения , тревожные расстройства , биполярное расстройство и расстройства личности . У значительного процента людей с диагнозом ДРИ в анамнезе были пограничное расстройство личности и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Представления о диссоциации у людей с шизофренией отличаются от таковых с ДРИ тем, что они не связаны с травмой, и это различие можно эффективно проверить, хотя оба состояния имеют высокий уровень диссоциативных слуховых галлюцинаций. Другие расстройства, которые, как было обнаружено, сопутствуют ДРИ, включают расстройства соматизации, большое депрессивное расстройство , а также историю предыдущих попыток самоубийства по сравнению с теми, у кого не было диагноза ДРИ. Лица с диагнозом ДРИ демонстрируют самую высокую гипнабельность из любой клинической популяции. Хотя ДРИ имеет высокую сопутствующую патологию и его развитие связано с травмой, существуют доказательства того, что ДРИ заслуживает отдельного диагноза от других состояний, таких как посттравматическое стрессовое расстройство.

Пограничное расстройство личности

В DSM-IV-TR говорится, что членовредительство , импульсивность и быстрые изменения в межличностных отношениях «могут служить основанием для постановки одновременного диагноза пограничного расстройства личности ». Стивен Линн и его коллеги предположили, что значительное совпадение между ПРЛ и ДРИ может быть фактором, способствующим развитию ДРИ, вызванного терапией, поскольку предположение о скрытых изменениях со стороны терапевтов, которые предлагают диагноз ДРИ, дает пациентам объяснение поведенческого расстройства. нестабильность, членовредительство, непредсказуемые изменения настроения и действий, которые они испытывают. В 1993 году группа исследователей изучила как ДРИ, так и пограничное расстройство личности (ПРЛ), и пришла к выводу, что ДРИ является эпифеноменом ПРЛ, без каких-либо тестов или клинических описаний, позволяющих провести различие между ними. Их выводы об эмпирическом подтверждении ДРИ были поддержаны второй группой, которая все еще считала, что диагноз существует, но, хотя знания на сегодняшний день не оправдывали ДРИ в качестве отдельного диагноза, они также не опровергали его существование. Обзоры медицинских карт и психологических тестов показали, что у большинства пациентов с ДРИ вместо этого может быть диагностировано ПРЛ, хотя около трети не может, что позволяет предположить, что ДРИ действительно существует, но может быть гипердиагностирован. От 50 до 66% пациентов также соответствуют критериям ПРЛ, и почти 75% пациентов с ПРЛ также соответствуют критериям ДРИ, при значительном совпадении этих двух состояний с точки зрения личностных качеств, когнитивных функций и повседневного функционирования. , и оценки клиницистов. Обе группы также сообщают о более высоких показателях физического и сексуального насилия, чем население в целом, а пациенты с ПРЛ также имеют высокие показатели по показателям диссоциации.

Причины

Общий

ДРИ является этиологически сложным. Шар и др. Утверждается, что «диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ) является многофакторным по своей этиологии. В то время как психосоциальная этиология ДРИ включает травматизацию развития и социокогнитивные последствия, биологические факторы включают вызванные травмой нейробиологические реакции. Биологически обусловленные черты и эпигенетические механизмы также, вероятно, играют роль. На данный момент прямых исследований генетики ДРИ не проводилось. Тем не менее, он, вероятно, существует, учитывая генетическую связь с диссоциацией в целом и в связи с детскими невзгодами в частности». Заявляя, что существует «отсутствие понимания этиопатологии ДРИ», Блихар добавляет, что «многие исследователи и психиатры рассматривают ДРИ как наиболее тяжелую форму посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), начинающегося в детстве, потому что его практически невозможно найти. пациент с ДРИ без посттравматического стрессового расстройства в анамнезе ... В настоящее время существуют две конкурирующие теории относительно взаимосвязи между травмой и диссоциацией: модель, связанная с травмой, и модель, склонная к фантазиям».

В диагностическом руководстве DSM-5 говорится, что ДРИ «связан с тяжелыми переживаниями, травмирующими событиями и/или жестоким обращением в детстве». Другие зарегистрированные факторы риска включают отсутствие заботы в детстве, медицинские процедуры в детстве, войну, терроризм и детскую проституцию. Диссоциативные расстройства часто возникают после травмы, и DSM5 помещает их после травмы и расстройств, связанных со стрессом, чтобы отразить эту тесную связь.

Травма развития

Люди с диагнозом ДРИ часто сообщают, что в детстве они подвергались физическому или сексуальному насилию (хотя точность этих сообщений оспаривается); другие сообщают о сильном стрессе, серьезном заболевании или других травмирующих событиях в детстве. Они также сообщают о большем количестве исторических психологических травм, чем те, у кого диагностировано любое другое психическое заболевание. В качестве объяснения его развития была предложена тяжелая сексуальная, физическая или психологическая травма в детстве; осознание, воспоминания и эмоции вредных действий или событий, вызванных травмой, удаляются из сознания, и формируются альтернативные личности или субличности с отличающимися воспоминаниями, эмоциями и поведением. То, что может быть выражено как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) у взрослых, может стать ДРИ у детей, возможно, из-за того, что они больше используют воображение как форму преодоления . Возможно, из-за изменений в развитии и более последовательного самоощущения после шестилетнего возраста переживание крайней травмы может привести к различным, хотя и сложным, диссоциативным симптомам и нарушениям идентичности. Определенная связь между жестоким обращением в детстве, неорганизованной привязанностью и отсутствием социальной поддержки считается необходимым компонентом ДРИ. Хотя остается неясным, какую роль играет биологическая способность ребенка диссоциировать до экстремального уровня, некоторые данные указывают на нейробиологическое влияние стресса на развитие.

Те, кто поддерживает модель ранней травмы, явно отвергают отделение ранней травмы от этиологии диссоциации. Однако обзорная статья 2012 года поддерживает гипотезу о том, что текущая или недавняя травма может повлиять на оценку человеком более отдаленного прошлого, изменив опыт прошлого и приведя к диссоциативным состояниям. Гисбрехт и др. предположили, что нет реальных эмпирических данных , связывающих раннюю травму с диссоциацией, и вместо этого предполагают, что проблемы с нейропсихологическим функционированием , такие как повышенная отвлекаемость в ответ на определенные эмоции и контексты, объясняют диссоциативные черты. Средняя позиция предполагает, что травма в некоторых ситуациях изменяет нейронные механизмы, связанные с памятью. Появляется все больше доказательств того, что диссоциативные расстройства связаны как с травмой в анамнезе, так и с «специфическими нервными механизмами». Также было высказано предположение, что может существовать подлинная, но более скромная связь между травмой и ДРИ, при этом ранняя травма вызывает повышенную склонность к фантазиям , что, в свою очередь, может сделать людей более уязвимыми для социально-когнитивных влияний, окружающих развитие ДРИ. Другое предположение, сделанное Хартом, указывает на то, что в мозгу есть триггеры, которые могут быть катализатором различных самостоятельных состояний, и что жертвы травмы более восприимчивы к этим триггерам, чем люди, не пережившие травму; эти триггеры считаются связанными с DID.

Пэрис заявляет, что травматическая модель ДРИ повысила привлекательность диагноза среди медицинских работников, пациентов и общественности, поскольку она подтвердила идею о том, что жестокое обращение с детьми имеет серьезные последствия на всю жизнь. Существует очень мало экспериментальных данных, подтверждающих гипотезу диссоциации травмы, и нет исследований, показывающих, что диссоциация постоянно связана с нарушением долговременной памяти.

Индуцированный терапевтом

Преобладающая посттравматическая модель диссоциации и диссоциативных расстройств оспаривается. Было высказано предположение, что симптомы ДРИ могут быть созданы терапевтами, использующими методы «восстановления» воспоминаний (такие как использование гипноза для «доступа» к измененным идентичностям, облегчения возрастной регрессии или извлечения воспоминаний) у внушаемых людей. Называемая «социокогнитивной моделью» (SCM), она предполагает, что DID возникает из-за того, что человек сознательно или бессознательно ведет себя определенным образом, продвигаемым культурными стереотипами, а невольные терапевты дают сигналы с помощью неправильных терапевтических методов. Эта модель утверждает, что поведение улучшается за счет медийного изображения DID.

Сторонники СКМ отмечают, что причудливые диссоциативные симптомы редко проявляются перед интенсивной терапией специалистами по лечению ДРИ, которые в процессе выявления, беседы с альтерами и их идентификации формируют или, возможно, ставят диагноз. Хотя сторонники отмечают, что ДРИ сопровождается подлинными страданиями и тревожными симптомами и может быть надежно диагностирован с использованием критериев DSM, они скептически относятся к травматической этиологии, предложенной сторонниками. Характеристики людей с диагнозом ДРИ (гипнабельность, внушаемость, частые фантазии и умственная поглощенность) способствовали этим опасениям, а также тем, которые касались достоверности восстановленных воспоминаний о травме. Скептики отмечают, что небольшая группа врачей отвечает за диагностику большинства людей с ДРИ. Психолог Николас Спанос и другие предположили, что помимо случаев, вызванных терапией, ДРИ может быть результатом ролевых игр , а не альтернативных идентичностей, хотя другие не согласны, указывая на отсутствие стимула для создания или сохранения отдельных идентичностей и указывают на заявленные истории злоупотреблений. Другие аргументы в пользу того, что терапия может вызвать ДРИ, включают отсутствие детей с диагнозом ДРИ, внезапный всплеск частоты диагностирования после 1980 г. (хотя ДРИ не был диагнозом до DSM-IV, опубликованного в 1994 г.), отсутствие доказательств увеличения частоты жестокого обращения с детьми, появление расстройства почти исключительно у лиц, проходящих психотерапию, особенно с использованием гипноза , присутствие причудливых альтернативных личностей (например, тех, кто утверждает, что они животные или мифологические существа) и увеличение числа альтернативных личностей с течением времени. а также первоначальное увеличение их количества по мере начала психотерапии при ДРИ-ориентированной терапии). Эти различные культурные и терапевтические причины возникают в контексте ранее существовавшей психопатологии, особенно пограничного расстройства личности , которое обычно сопутствует ДРИ. Кроме того, презентации могут различаться в разных культурах, например, индийские пациенты, которые меняют друг друга только после периода сна — именно так DID обычно представляют в СМИ в этой стране.

Сторонники психотерапии как причины ДРИ заявляют, что ДРИ тесно связан с (возможно, суггестивной) психотерапией, часто включающей восстановленные воспоминания (воспоминания, на которые у человека ранее была амнезия) или ложные воспоминания , и что такая терапия может вызвать дополнительные личности. Такие воспоминания могут быть использованы для обвинения в сексуальном насилии над детьми . Между теми, кто рассматривает терапию как причину и травму как причину, нет согласия. Сторонники терапии как причины ДРИ предполагают, что небольшое количество клиницистов, диагностирующих непропорционально большое количество случаев, могли бы подтвердить их позицию, хотя также утверждалось, что более высокие показатели диагностики в определенных странах, таких как Соединенные Штаты, могут быть связаны с большей осведомленность о ДИД. Более низкие показатели в других странах могут быть связаны с искусственно заниженной распознаваемостью диагноза. However, false memory syndrome per se is not regarded by mental health experts as a valid diagnosis, and has been described as "a non-psychological term originated by a private foundation whose stated purpose is to support accused parents," and critics argue that the концепция не имеет эмпирической поддержки, и далее описывают Фонд синдрома ложной памяти как группу защиты интересов, которая искажает и искажает исследования памяти.

Дети

Поскольку ДРИ редко диагностируется у детей, это приводится как причина усомниться в достоверности ДРИ, и сторонники обеих этиологий считают, что обнаружение ДРИ у ребенка, который никогда не проходил лечение, критически подорвет СКМ. И наоборот, если у детей обнаружится, что ДРИ развивается только после прохождения лечения, это ставит под сомнение травмогенную модель. По состоянию на 2011 г. было выявлено около 250 случаев ДРИ у детей, хотя данные не дают однозначной поддержки ни одной из теорий. В то время как у детей был диагностирован ДРИ до терапии, некоторые из них были представлены врачам родителями, у которых у самих был диагностирован ДРИ; на других повлияло появление ДРИ в популярной культуре или из-за диагноза психоза из-за того, что они слышали голоса - симптом, аналогичный обнаруженному при ДРИ. Ни одно исследование не искало детей с ДРИ в общей популяции, а единственное исследование, в котором пытались найти детей с ДРИ, еще не проходящих терапию, делало это путем изучения братьев и сестер тех, кто уже проходил терапию от ДРИ. Анализ диагноза детей, описанный в научных публикациях, показал, что 44 тематических исследования отдельных пациентов были распределены равномерно (т. е. каждое клиническое исследование было описано другим автором), но в статьях, касающихся групп пациентов, четыре исследователя отвечали за большинство отчетов.

Первоначальное теоретическое описание ДРИ заключалось в том, что диссоциативные симптомы были средством преодоления сильного стресса (особенно сексуального и физического насилия в детстве), но это убеждение было поставлено под сомнение данными многочисленных исследований. Сторонники травмогенной гипотезы утверждают, что высокая корреляция сексуального и физического насилия над детьми, о котором сообщают взрослые с ДРИ, подтверждает связь между травмой и ДРИ. Однако связь DID с жестоким обращением подвергалась сомнению по нескольким причинам. Исследования, сообщающие о ссылках, часто полагаются на самоотчеты, а не на независимые подтверждения, и эти результаты могут быть ухудшены предвзятостью отбора и направления. Большинство исследований травм и диссоциации являются поперечными, а не лонгитюдными , что означает, что исследователи не могут установить причинно -следственную связь , а исследования, направленные на то, чтобы избежать систематической ошибки припоминания , не смогли подтвердить такую ​​причинно-следственную связь. Кроме того, исследования редко контролируют многие расстройства, сопутствующие ДРИ , или семейную дезадаптацию (которая сама по себе сильно коррелирует с ДРИ). Популярная ассоциация DID с жестоким обращением в детстве возникла относительно недавно, только после публикации Sybil в 1973 году . не раскрывает историю жестокого обращения с детьми.

Патофизиология

Несмотря на исследования ДРИ, включающие структурную и функциональную магнитно-резонансную томографию , позитронно-эмиссионную томографию , однофотонную эмиссионную компьютерную томографию , исследование потенциала, связанного с событием , и электроэнцефалографию , конвергентных результатов нейровизуализации в отношении ДРИ выявлено не было, что затрудняет выдвижение гипотезы о биологической основе ДРИ. ДЕЛАЛ. Кроме того, многие из существующих исследований проводились с позиции, явно основанной на травме, и не рассматривали возможность терапии как причины ДРИ. На сегодняшний день нет исследований, касающихся нейровизуализации и введения ложных воспоминаний у пациентов с ДРИ, хотя есть свидетельства изменений зрительных параметров и поддержка амнезии между альтерами. Пациенты с ДРИ также, по-видимому, демонстрируют недостатки в тестах на сознательный контроль внимания и запоминания (которые также показали признаки разделения имплицитной памяти между изменениями, но не такого разделения для вербальной памяти ), а также повышенную и постоянную бдительность и реакцию испуга на звук. Пациенты с ДРИ также могут демонстрировать измененную нейроанатомию . Экспериментальные тесты памяти предполагают, что у пациентов с ДРИ может быть улучшена память для определенных задач, что использовалось для критики гипотезы о том, что ДРИ является средством забывания или подавления памяти. Пациенты также демонстрируют экспериментальные доказательства того, что они более склонны к фантазиям, что, в свою очередь, связано с тенденцией чрезмерно сообщать о ложных воспоминаниях о болезненных событиях.

Диагноз

Общий

Пятое, исправленное издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM-5) диагностирует ДРИ в соответствии с диагностическими критериями, указанными под кодом 300.14 (диссоциативные расстройства) . Это усугубляет трудности диагностики расстройства и предвзятость клиницистов.

ДРИ редко диагностируется у детей, несмотря на то, что средний возраст появления первого альтернариоза составляет три года. Критерии требуют, чтобы человек периодически контролировался двумя или более дискретными идентичностями или состояниями личности , сопровождающимися провалами в памяти для важной информации, которая не вызвана алкоголем, наркотиками или лекарствами и другими заболеваниями, такими как сложные парциальные припадки . У детей симптомы нельзя лучше объяснить «воображаемыми товарищами по играм или другой фантастической игрой». Диагноз обычно ставится клинически подготовленным специалистом в области психического здоровья, таким как психиатр или психолог , посредством клинической оценки, бесед с семьей и друзьями и рассмотрения других вспомогательных материалов. При оценке также могут использоваться специально разработанные интервью (такие как SCID-D ) и инструменты оценки личности. Поскольку большинство симптомов зависят от самоотчета и не являются конкретными и наблюдаемыми, при постановке диагноза существует определенная степень субъективности. Люди часто не склонны обращаться за лечением, особенно потому, что их симптомы могут не восприниматься всерьез; таким образом, диссоциативные расстройства называют «болезнями скрытности».

Диагноз подвергся критике со стороны сторонников терапии как причины или социокогнитивной гипотезы, поскольку они считают, что это состояние, связанное с культурой и часто вызванное медицинским обслуживанием. Социальные сигналы, участвующие в диагностике, могут играть важную роль в формировании поведения или атрибуции пациента, так что симптомы в одном контексте могут быть связаны с ДРИ, в то время как в другое время или в другом месте диагноз мог быть чем-то иным, чем ДРИ. Другие исследователи не согласны с этим и утверждают, что существование этого состояния и его включение в DSM подтверждается множеством надежных доказательств, а диагностические критерии позволяют четко отличить его от состояний, за которые его часто ошибочно принимают (шизофрения, пограничное расстройство личности и др.). Эпилепсия). То, что большая часть случаев диагностируется конкретными поставщиками медицинских услуг, и что симптомы были созданы у субъектов доклинических исследований при наличии соответствующих сигналов, было предложено в качестве доказательства того, что небольшое количество клиницистов, специализирующихся на ДРИ, несут ответственность за создание альтераций посредством терапия. Состояние может быть недодиагностировано из-за скептицизма и недостаточной осведомленности специалистов в области психического здоровья, затруднено из-за отсутствия конкретных и надежных критериев для диагностики ДРИ, а также из-за отсутствия показателей распространенности из-за неспособности исследовать систематически отобранные и представительные популяции.

Дифференциальный диагноз

У людей с ДРИ диагностируют в среднем от пяти до семи сопутствующих расстройств — намного больше, чем у других психических заболеваний.

Из-за перекрывающихся симптомов дифференциальный диагноз включает шизофрению , нормальное и быстропроходящее биполярное расстройство , эпилепсию , пограничное расстройство личности и расстройство аутистического спектра . Бред или слуховые галлюцинации могут быть ошибочно приняты другими личностями за речь. Постоянство и постоянство личности и поведения, амнезия, признаки диссоциации или гипнабельности и отчеты членов семьи или других лиц, указывающие на историю таких изменений, могут помочь отличить ДРИ от других состояний. Диагноз ДРИ имеет приоритет над любыми другими диссоциативными расстройствами. Отличить ДРИ от симуляции является проблемой, когда речь идет о финансовой или юридической выгоде, а искусственное расстройство также может быть рассмотрено, если человек в прошлом обращался за помощью или обращал внимание. Людям, которые заявляют, что их симптомы вызваны внешними духами или сущностями, проникающими в их тела, обычно диагностируют диссоциативное расстройство, не указанное иначе , а не ДРИ из-за отсутствия идентичности или личностных состояний. Большинство людей, поступивших в отделение неотложной помощи и не знающих своего имени, как правило, находятся в психотическом состоянии. Хотя слуховые галлюцинации распространены при ДРИ, могут возникать и сложные зрительные галлюцинации. Те, у кого есть ДРИ, обычно имеют адекватную проверку реальности; они могут иметь положительные симптомы шизофрении по Шнайдеру, но не иметь отрицательных симптомов. Они воспринимают любые слышимые голоса как исходящие из их головы (больные шизофренией воспринимают их как внешние). Кроме того, люди с психозом гораздо менее восприимчивы к гипнозу, чем люди с ДРИ. Трудности дифференциальной диагностики возрастают у детей.

ДРИ необходимо отличать от различных расстройств, включая аффективные расстройства , психозы , тревожные расстройства , посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства личности , когнитивные расстройства , неврологические расстройства , эпилепсию , соматоформное расстройство , симулятивное расстройство , симуляцию , другие диссоциативные расстройства . и трансовые состояния. Дополнительным аспектом противоречий в диагнозе является то, что существует много форм диссоциации и провалов в памяти, которые могут быть распространены как в стрессовых, так и в нестрессовых ситуациях и могут быть отнесены к гораздо менее противоречивым диагнозам. Люди, имитирующие или имитирующие ДРИ из-за искусственного расстройства, обычно преувеличивают симптомы (особенно при наблюдении), лгут, обвиняют симптомы в плохом поведении и часто не проявляют особого беспокойства по поводу своего очевидного диагноза. Напротив, настоящие люди с ДРИ обычно проявляют замешательство, дистресс и стыд в отношении своих симптомов и анамнеза.

Была установлена ​​связь между ДРИ и пограничным расстройством личности, при этом различные клиницисты отмечали совпадение между симптомами и поведением, и было высказано предположение, что некоторые случаи ДРИ могут возникать «из-за субстрата пограничных черт».

DSM-5 уточняет культурный фон как влияние на некоторые презентации DID.

На многие черты диссоциативного расстройства личности может влиять культурный фон человека. У людей с этим расстройством могут проявляться выраженные необъяснимые с медицинской точки зрения неврологические симптомы, такие как неэпилептические припадки, параличи или потеря чувствительности, в культурных условиях, где такие симптомы распространены. Точно так же в условиях, где нормативное владение является обычным явлением (например, в сельской местности в развивающихся странах, среди определенных религиозных групп в Соединенных Штатах и ​​Европе), фрагментированные идентичности могут принимать форму обладания духами, божествами, демонами, животными или мифическими существами. цифры. Аккультурация или продолжительные межкультурные контакты могут формировать характеристики других идентичностей (например, идентичности в Индии могут говорить исключительно на английском языке и носить западную одежду). Диссоциативное расстройство идентичности в форме одержимости можно отличить от культурно принятых состояний одержимости тем, что первое является непроизвольным, вызывающим тревогу, неконтролируемым и часто повторяющимся или стойким; включает в себя конфликт между человеком и окружающей его или ее семьей, социальной или рабочей средой; и проявляется временами и в местах, нарушающих нормы культуры или религии.

Споры

ДРИ является одним из самых противоречивых диссоциативных расстройств и одним из самых противоречивых расстройств, обнаруженных в DSM-5. Основной спор идет между теми, кто считает, что ДРИ вызван травматическим стрессом, заставляющим разум расщепляться на множество личностей , каждая из которых имеет отдельный набор воспоминаний, и верой в то, что симптомы ДРИ вызываются искусственно с помощью определенных психотерапевтических практик или пациентов, играющих в игру. роль, которую они считают подходящей для человека с ДРИ. Дебаты между двумя позициями характеризуются сильными разногласиями. Исследование этой гипотезы характеризовалось плохой методологией . Психиатр Джоэл Пэрис отмечает, что идея о том, что личность способна расщепляться на независимые альтеры, является недоказанным утверждением, которое противоречит исследованиям в области когнитивной психологии .

Некоторые считают, что ДРИ вызывается заботой о здоровье, т.е. симптомы ДРИ создаются самими терапевтами с помощью гипноза. Это убеждение также подразумевает, что люди с ДРИ более восприимчивы к манипуляциям с помощью гипноза и внушения, чем другие. Ятрогенная модель также иногда утверждает, что лечение ДРИ вредно. По словам Брэнда, Левенштейна и Шпигеля, «он утверждает, что лечение ДРИ вредно, основано на отдельных случаях, мнениях, сообщениях о вреде, не подтвержденных научной литературой, искажении данных и неправильном понимании лечения ДРИ. и феноменология DID». Их утверждение подтверждается тем фактом, что только у 5–10% людей, получающих лечение, симптомы ухудшаются.

Психиатры Август Пайпер и Гарольд Мерски оспорили гипотезу травмы, утверждая, что корреляция не подразумевает причинно -следственную связь — тот факт, что люди с ДРИ сообщают о детской травме, не означает, что травма вызывает ДРИ — и указывают на редкость диагноза до 1980 года, а также на неспособность найти ДРИ как результат лонгитюдных исследований травмированных детей. Они утверждают, что ДРИ не может быть точно диагностирован из-за расплывчатых и неясных диагностических критериев в DSM и неопределенных понятий, таких как «состояние личности» и «идентичность», и подвергают сомнению доказательства жестокого обращения в детстве, помимо самоотчетов, отсутствия определения того, что будет указывать на порог жестокого обращения, достаточный для того, чтобы вызвать ДРИ, и на чрезвычайно небольшое число детей с диагнозом ДРИ, несмотря на средний возраст появления первого альтератора в три года. Психиатр Колин Росс не согласен с выводом Пайпер и Мерски о том, что ДРИ нельзя точно диагностировать, указывая на внутреннюю согласованность между различными структурированными интервью по поводу диссоциативного расстройства (включая Шкалу диссоциативных переживаний , График интервью по диссоциативным расстройствам и Структурированное клиническое интервью по диссоциативным расстройствам), которые находятся во внутренней Диапазон достоверности широко признанных психических заболеваний, таких как шизофрения и большое депрессивное расстройство . По его мнению, Пайпер и Мерски устанавливают более высокий стандарт доказательства, чем для других диагнозов. Он также утверждает, что Пайпер и Мерски тщательно отобрали данные и не включили всю доступную соответствующую научную литературу , например, независимые подтверждающие доказательства травмы.

Исследование, проведенное в 2018 году, показало, что явления патологической диссоциации (включая изменение личности) описывались в литературе по древней китайской медицине, что позволяет предположить, что патологическая диссоциация является межкультурным состоянием.

Скрининг

Вместо этого вскоре после публикации первоначального SCID был опубликован отдельный протокол диссоциативных расстройств (SCID-D). Это интервью занимает от 30 до 90 минут в зависимости от опыта испытуемого. Также существует альтернативный диагностический инструмент, График интервью по диссоциативным расстройствам, но SCID-D обычно считается лучшим. Расписание интервью по диссоциативным расстройствам (DDIS) представляет собой строго структурированное интервью, в котором проводится различие между различными диагнозами DSM-IV. DDIS обычно можно ввести через 30–45 минут.

Другие анкеты включают Шкалу диссоциативных переживаний (DES), Шкалу изменений восприятия, Анкету по опыту диссоциации, Анкету диссоциации и Mini-SCIDD. Все они сильно взаимосвязаны и, за исключением Mini-SCIDD, включают в себя поглощение , нормальную часть личности, включающую сужение или расширение внимания. DES — это простой, быстрый и проверенный опросник, который широко используется для скрининга диссоциативных симптомов с вариациями для детей и подростков. Такие тесты, как DES, обеспечивают быстрый метод скрининга субъектов, поэтому в группе с высокими баллами DES можно использовать более трудоемкое структурированное клиническое интервью. В зависимости от того, где установлен порог, люди, которым впоследствии будет поставлен диагноз, могут быть пропущены. Ранее рекомендуемое пороговое значение составляло 15–20. Надежность DES в неклинических образцах подвергалась сомнению.

Уход

Лечение направлено на улучшение интегрированного функционирования. Международное общество изучения травм и диссоциации опубликовало рекомендации по поэтапному лечению взрослых, а также детей и подростков, которые широко используются в области лечения ДРИ. В руководящих принципах говорится, что «желаемый результат лечения - это рабочая форма интеграции или гармонии между альтернативными идентичностями». Некоторые специалисты по лечению людей с ДРИ используют методы, рекомендованные в руководствах по лечению 2011 года. Эмпирическое исследование включает в себя продольное исследование лечения TOP DD, которое показало, что у пациентов наблюдалось «статистически значимое снижение диссоциации, посттравматического стрессового расстройства, дистресса, депрессии, госпитализаций, попыток самоубийства, членовредительства, опасного поведения, употребления наркотиков и физической боли» и общее улучшение. функционирование. Эффекты лечения изучались более тридцати лет, при этом некоторые исследования продолжались десять лет. Существуют руководства по лечению взрослых и детей, которые предлагают трехэтапный подход и основаны на консенсусе экспертов. У высококвалифицированных терапевтов есть несколько пациентов, которые достигают единой идентичности.

Общие методы лечения включают эклектическую смесь психотерапевтических методов, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), терапию, ориентированную на понимание , диалектическую поведенческую терапию (ДПТ), гипнотерапию и десенсибилизацию и переработку движениями глаз (ДПДГ).

Лекарства могут использоваться для лечения сопутствующих заболеваний или целенаправленного облегчения симптомов, например, антидепрессанты или средства для улучшения сна. Некоторые поведенческие терапевты сначала используют поведенческие методы лечения, такие как реакция только на одну личность, а затем используют более традиционную терапию, как только устанавливается последовательная реакция. Кратковременное лечение из-за управляемого ухода может быть затруднено, поскольку у людей с диагнозом ДРИ могут возникнуть необычные трудности с доверием к терапевту, и им потребуется длительный период для формирования удобного терапевтического альянса . Рекомендуется регулярный контакт (не реже одного раза в неделю), а лечение обычно длится годами, а не неделями или месяцами. Гигиена сна была предложена в качестве варианта лечения, но не была проверена. В целом существует очень мало клинических испытаний по лечению ДРИ, ни одно из которых не было рандомизированным контролируемым испытанием .

Терапия ДРИ обычно ориентирована на фазы. Различные альтеры могут появляться в зависимости от их большей способности справляться с конкретными ситуационными стрессами или угрозами. В то время как некоторые пациенты могут изначально иметь большое количество альтер, это число может уменьшиться во время лечения, хотя для терапевта считается важным ознакомиться, по крайней мере, с наиболее заметными состояниями личности, поскольку «хозяин» личности может не быть истинная» личность пациента. Определенные альтеры могут негативно реагировать на терапию, опасаясь, что цель терапевта состоит в том, чтобы устранить альтер (особенно те, которые связаны с незаконными или насильственными действиями). Более реалистичной и подходящей целью лечения является интеграция адаптивных реакций на жестокое обращение, травмы или другие угрозы в общую структуру личности. Ведутся споры о том, уместны ли экспозиционная терапия (оживление травматических воспоминаний, также известная как абреакция), взаимодействие с альтерами и физический контакт во время терапии, и существуют клинические мнения как за, так и против каждого варианта с небольшим количеством высококачественных доказательств для любого из них. позиция.

Brandt et al., комментируя отсутствие эмпирических исследований эффективности лечения, провели опрос 36 клиницистов-специалистов по лечению диссоциативного расстройства (ДР), которые рекомендовали трехэтапное лечение. Они согласились с тем, что формирование навыков на первом этапе важно, чтобы пациент мог научиться справляться с высоким риском, потенциально опасным поведением, а также эмоциональной регуляцией, межличностной эффективностью и другими практическими действиями. Кроме того, они рекомендовали «когнитивную терапию на основе травмы» для уменьшения когнитивных искажений, связанных с травмой; они также рекомендовали терапевту иметь дело с диссоциированными идентичностями на ранних этапах лечения. На средней стадии они рекомендовали методы поэтапного воздействия, а также соответствующие вмешательства по мере необходимости. Лечение на последнем этапе было более индивидуализированным;

Первая фаза терапии фокусируется на симптомах и облегчении неприятных аспектов состояния, обеспечении безопасности человека, улучшении способности пациента формировать и поддерживать здоровые отношения и улучшении общего повседневного функционирования. На этом этапе лечения рассматриваются сопутствующие расстройства, такие как расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, и расстройство пищевого поведения . Второй этап фокусируется на поэтапном воздействии травматических воспоминаний и предотвращении повторной диссоциации. Заключительный этап фокусируется на воссоединении идентичностей разрозненных альтераторов в единую функционирующую идентичность со всеми ее воспоминаниями и переживаниями.

Было проведено исследование для разработки «прогностической модели, основанной на опыте, для лечения сложного посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и диссоциативного расстройства личности (ДРИ)». Исследователи составили двухэтапный опрос, и факторный анализ, проведенный по элементам опроса, выявил 51 фактор, общий для комплексного посттравматического стрессового расстройства и ДРИ. На основе своих выводов авторы пришли к следующему выводу: «Модель поддерживает текущую модель лечения, ориентированную на фазы, подчеркивая укрепление терапевтических отношений и ресурсов пациента на начальной фазе стабилизации. Необходимы дальнейшие исследования для проверки статистической и клинической достоверности модели. ."

Прогноз

Мало что известно о прогнозе нелеченного ДРИ. Это редко, если вообще когда-либо, проходит без лечения, но симптомы могут время от времени проходить или усиливаться и ослабевать спонтанно. Пациенты с главным образом диссоциативными и посттравматическими симптомами имеют лучший прогноз, чем пациенты с сопутствующими расстройствами или те, кто все еще находится в контакте с обидчиками, а последние группы часто сталкиваются с более длительным и более сложным лечением. Также могут возникать суицидальные мысли , попытки самоубийства и членовредительство . Продолжительность лечения может варьироваться в зависимости от целей пациента, которые могут варьироваться от простого улучшения общения и сотрудничества между альтерами до уменьшения амнезии между альтерами и интеграции всех альтеров, но обычно это занимает годы.

Эпидемиология

Общий

По данным Американской психиатрической ассоциации, 12-месячная распространенность ДРИ среди взрослых в США составляет 1,5% с одинаковой распространенностью среди женщин и мужчин. Было описано, что оценки распространенности среди населения сильно различаются, при этом некоторые оценки ДРИ в стационарных условиях предполагают 1–9,6%. «Зарегистрированные показатели в сообществе варьируются от 1% до 3% с более высокими показателями среди психиатрических пациентов. По данным на 2017 г. распространенность ДРИ составляет 2–5 % среди психиатрических стационарных больных, 2–3 % среди амбулаторных больных и 1 % среди населения в целом , при этом показатели, по сообщениям, достигают 16,4 % среди подростков в психиатрических амбулаторных службах . 12,0–13,8% для психиатрических амбулаторных больных.

По состоянию на 2012 год ДРИ диагностировали в 5–9 раз чаще у женщин, чем у мужчин в молодом возрасте, хотя это могло быть связано с предвзятостью отбора, поскольку предполагалось, что мужчины, соответствующие диагностическим критериям ДРИ, попадут в систему уголовного правосудия, а не в больницы. У детей показатели у мужчин и женщин примерно одинаковы (5:4). Диагнозы ДРИ крайне редки у детей; большая часть исследований детского ДРИ проводилась в 1980-х и 1990-х годах и не касалась продолжающихся споров вокруг диагноза. ДРИ чаще возникает у молодых людей, и с возрастом его распространенность снижается.

Существует плохая осведомленность о ДРИ в клинических условиях и у широкой общественности. Плохое клиническое образование (или его отсутствие) в отношении ДРИ и других диссоциативных расстройств было описано в литературе: «Большинство клиницистов учили (или предполагали), что ДРИ является редким расстройством с яркой, драматической картиной». Симптомы у больных часто плохо видны, что затрудняет диагностику. ДРИ имеет высокую корреляцию с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством и был описан как его форма . Существует значительное совпадение симптомов между пограничным расстройством личности и ДРИ, хотя считается, что симптомы возникают из-за разных основных причин.

Историческая распространенность

Показатели диагностированного ДРИ росли в конце 20-го века, достигнув пика диагнозов примерно в 40 000 случаев к концу 20-го века по сравнению с менее чем 200 диагнозами до 1970 года. Первоначально ДРИ наряду с остальными диссоциативными расстройствами считались редчайшее из психологических состояний, диагностированное менее чем у 100 человек к 1944 году, и только один случай был зарегистрирован в следующие два десятилетия. В конце 1970-х и 80-х годах число диагнозов резко возросло. По оценке 1980-х годов, заболеваемость составила 0,01%. Этому росту сопутствовало увеличение числа альтер-личностей, которое в большинстве случаев увеличивалось от первичной и одной альтер-личности до в среднем 13 в середине 1980-х годов (увеличение как числа случаев, так и числа альтер-личностей в каждом случае). оба фактора профессионального скептицизма в отношении диагноза). Другие объясняют это увеличение использованием неподходящих терапевтических методов у людей с высокой внушаемостью, хотя это само по себе вызывает споры, в то время как сторонники ДРИ утверждают, что увеличение заболеваемости связано с более широким распознаванием и способностью распознавать расстройство. Данные о психиатрических популяциях (стационарных и амбулаторных) демонстрируют большое разнообразие в разных странах.

В эссе 1996 года были предложены три возможные причины внезапного увеличения числа диагнозов ДРИ, среди которых автор подозревает, что первая наиболее вероятна:

1. Результат внушений терапевта людям, поддающимся внушению, подобно тому, как истерики Шарко действовали в соответствии с его ожиданиями.
2. Прежняя неспособность психиатров распознать диссоциацию исправляется новым обучением и знаниями.
3. Диссоциативные явления на самом деле увеличиваются, но это увеличение представляет собой лишь новую форму старой и изменчивой сущности: «истерии».

Диссоциативные расстройства были исключены из Проекта эпидемиологического охвата .

Северная Америка

ДРИ считается спорным диагнозом и состоянием, при этом большая часть литературы по ДРИ все еще создается и публикуется в Северной Америке, до такой степени, что когда-то это считалось явлением, ограниченным этим континентом, хотя появились исследования, в которых обсуждалось появление ДРИ в другие страны и культуры. Хотя это состояние было описано в неанглоязычных странах и незападных культурах, все эти отчеты появляются в англоязычных журналах, авторами которых являются международные исследователи, которые цитируют западную научную литературу и, следовательно, не изолированы от западных влияний. Этцель Кардена и Дэвид Гливс считали, что чрезмерная представленность DID в Северной Америке была результатом повышения осведомленности и обучения в отношении состояния, которое раньше отсутствовало.

История

Ранние ссылки

Один из десяти фотогравюрных портретов Луи Виве, опубликованных в журнале Variations de la personnalité Анри Бурру и Проспера Фердинанда Бюро.

В 19 веке «раздвоение» или «двойное сознание», исторический предшественник ДРИ, часто описывалось как состояние лунатизма , при этом ученые предполагали, что пациенты переключались между нормальным сознанием и «сомнамбулическим состоянием».

Интенсивный интерес к спиритуализму , парапсихологии и гипнозу сохранялся на протяжении 19-го и начала 20-го веков, параллельно со взглядами Джона Локка на связь идей , требующих сосуществования чувств с осознанием этих чувств. Гипноз , впервые примененный в конце 18 века Францем Месмером и Арманом-Мари Жаком де Шастене, маркизом де Пюисегюром , бросил вызов ассоциации идей Локка. Гипнотизеры сообщали о том, что, по их мнению, во время гипноза появлялись вторые личности, и задавались вопросом, как могут сосуществовать два разума.

Мемориальная доска на бывшем доме Пьера Мари Феликса Жане (1859–1947), философа и психолога, который первым предположил связь между событиями в прошлом субъекта и его психическим здоровьем в настоящем, а также придумал слова «диссоциация» и «подсознание».

В 19 веке было зарегистрировано несколько случаев множественной личности, которых, по оценке Рибера, было бы около 100. В некоторых случаях эпилепсия рассматривалась как фактор, и обсуждение этой связи продолжается и в настоящее время.

К концу 19 века было общепризнано, что эмоционально травмирующие переживания могут вызывать длительные расстройства, которые могут проявляться различными симптомами. Было обнаружено, что эти конверсионные расстройства возникают даже у самых устойчивых людей, но с сильным эффектом у людей с эмоциональной нестабильностью, таких как Луи Виве (1863–?), который в 17-летнем возрасте пережил травматический опыт, когда столкнулся с гадюкой. Вивет была предметом бесчисленных медицинских статей и стала наиболее изученным случаем диссоциации в 19 веке.

Между 1880 и 1920 годами различные международные медицинские конференции посвящали время заседаниям по диссоциации. Именно в этом климате Жан-Мартен Шарко представил свои идеи о воздействии нервных потрясений как на причину различных неврологических состояний. Один из учеников Шарко, Пьер Жане , воспользовался этими идеями и продолжил развивать свои собственные теории диссоциации. Одним из первых людей с диагнозом «множество личностей», подвергшихся научному изучению, была Клара Нортон Фаулер под псевдонимом Кристин Бошам ; Американский невролог Мортон Принс изучал Фаулер между 1898 и 1904 годами, описав ее исследование в своей монографии 1906 года «Диссоциация личности» .

20 век

В начале 20 века интерес к диссоциации и множественности личностей угас по нескольким причинам. После смерти Шарко в 1893 году многие из его так называемых истеричных пациентов были разоблачены как мошенники, и связь Джанет с Шарко запятнала его теории диссоциации.

В 1908 году Ойген Блейлер ввел термин «шизофрения» , чтобы представить пересмотренную концепцию болезни для раннего слабоумия Эмиля Крепелина . В то время как естественное заболевание Крепелина основывалось на метафоре прогрессирующего ухудшения состояния, умственной слабости и дефекта, Блейлер предложил новую интерпретацию, основанную на диссоциации или «расщеплении» ( Spaltung ), и широко расширил критерии включения для диагностики. Обзор Index medicus от С 1903 по 1978 год наблюдалось резкое снижение числа сообщений о множественной личности после того, как диагноз шизофрении стал популярным, особенно в Соединенных Штатах. Возникновение широкой диагностической категории раннего слабоумия также было связано с исчезновением «истерии». (обычное диагностическое обозначение случаев раздвоения личности) к 1910 г. Ряд факторов помог создать большую атмосферу скептицизма и недоверия, параллельно возросшему подозрению в ДРИ было снижение интереса к диссоциации как к лабораторному и клиническому явлению.

Начиная примерно с 1927 года, произошло значительное увеличение числа зарегистрированных случаев шизофрении, что сопровождалось столь же большим уменьшением числа сообщений о множественной личности. С появлением уникального американского переосмысления раннего слабоумия / шизофрении как функционального расстройства или «реакции» на психобиологические стрессоры - теория, впервые выдвинутая Адольфом Мейером в 1906 году - многие состояния, вызванные травмой, связаны с диссоциацией, в том числе «контузия» . или «военные неврозы» во время Первой мировой войны подпадали под эти диагнозы. В 1980-х годах утверждалось, что пациентам с ДРИ часто ошибочно ставили диагноз шизофрении.

Однако публика была ознакомлена с психологическими идеями, которые заинтересовали ее. « Франкенштейн » Мэри Шелли , « Странная история доктора Джекила и мистера Хайда » Роберта Льюиса Стивенсона и многие рассказы Эдгара Аллана По оказали огромное влияние.

Три лица Евы

В 1957 году, с публикацией бестселлера «Три лица Евы » психиатров Корбетта Х. Тигпена и Херви М. Клекли , основанного на исследовании их пациента Криса Костнера Сайзмора , и последующего популярного одноименного фильма , Возродился интерес американской общественности к множественной личности. В последующие годы было диагностировано больше случаев диссоциативного расстройства личности. Причина внезапного увеличения числа случаев неясна, но ее можно отнести к повышению осведомленности, которая выявила ранее не диагностированные случаи, или к новым случаям, возможно, вызванным влиянием средств массовой информации на поведение людей и суждениями терапевтов. В течение 1970-х годов первоначально небольшое количество клиницистов выступало за то, чтобы этот диагноз считался законным.

История в DSM

В DSM-II используется термин «истерический невроз диссоциативного типа». В нем описывалось возможное возникновение изменений в состоянии сознания или личности пациента и включались симптомы «амнезии, сомнамбулизма, фуги и множественной личности». В DSM-III этот диагноз сгруппирован с четырьмя другими основными диссоциативными расстройствами с использованием термина «расстройство множественной личности». Название было изменено по двум причинам. Во-первых, изменение подчеркивает, что главная проблема заключается не во множестве личностей, а скорее в отсутствии единой, единой идентичности и акценте на «идентичностях как центрах обработки информации». Во-вторых, термин «личность» используется для обозначения «характерных паттернов мыслей, чувств, настроений и поведения всего человека», в то время как для пациента с ДРИ переключением между идентичностями и паттернами поведения является личность. Именно по этой причине DSM-IV-TR ссылается на «отдельные личности или состояния личности», а не на личности. Диагностические критерии также изменились, чтобы показать, что, хотя пациент может называть и персонализировать альтерации, им не хватает независимого, объективного существования. Изменения также включали добавление амнезии в качестве симптома, который не был включен в DSM-III-R, потому что, несмотря на то, что он является основным симптомом состояния, пациенты могут испытывать «амнезию из-за амнезии» и не сообщать об этом. Амнезия была заменена, когда стало ясно, что риск ложноотрицательных диагнозов низок, поскольку амнезия занимает центральное место в ДРИ.

МКБ-10 помещает диагноз в категорию «диссоциативные расстройства» в подкатегорию «другие диссоциативные (конверсионные) расстройства», но продолжает перечислять это состояние как расстройство множественной личности.

Критерии DSM-IV-TR для ДРИ подвергались критике за то, что они не смогли отразить клиническую сложность ДРИ, недостаточную полезность для диагностики людей с ДРИ (например, за счет сосредоточения внимания на двух наименее частых и самых малозаметных симптомах ДРИ), что приводит к высокой уровень ложноотрицательных результатов и чрезмерное количество диагнозов DDNOS за исключение одержимости (рассматриваемой как кросс-культурная форма ДРИ) и за включение только двух «основных» симптомов ДРИ (амнезия и самоизменение) без обсуждения галлюцинаций. , трансоподобные состояния, соматоформы , симптомы деперсонализации и дереализации . Были выдвинуты аргументы в пользу разрешения диагностики на основании наличия некоторых, но не всех характеристик ДРИ, а не текущего исключительного внимания к двум наименее распространенным и заметным признакам. Критерии DSM-IV-TR также подвергались критике за тавтологию , использование неточных и неопределенных формулировок, а также за использование инструментов, которые придают ложное ощущение достоверности и эмпирической определенности диагнозу.

DSM-5 обновил определение DID в 2013 году, суммировав изменения следующим образом:

В DSM-5 было внесено несколько изменений в критерии диссоциативного расстройства личности. Во-первых, Критерий А был расширен и теперь включает определенные феномены одержимости и функциональные неврологические симптомы для учета более разнообразных проявлений расстройства. Во-вторых, Критерий А теперь прямо указывает, что изменения в идентичности могут наблюдаться другими людьми или сообщаться о них самим. В-третьих, в соответствии с Критерием Б, люди с диссоциативным расстройством личности могут иметь повторяющиеся пробелы в воспоминаниях о повседневных событиях, а не только о травматических переживаниях. Другие текстовые модификации проясняют характер и ход нарушения идентичности.

Между 1968 и 1980 годами для обозначения диссоциативного расстройства личности использовался термин «истерический невроз диссоциативного типа». АПА пишет во втором издании DSM: «При диссоциативном типе изменения могут происходить в состоянии сознания пациента или в его личности, вызывая такие симптомы, как амнезия, сомнамбулизм, фуга и раздвоение личности». Количество случаев резко возросло в конце 1970-х и на протяжении 80-х годов, а первые научные монографии на эту тему появились в 1986 году.

Сибил

В 1974 году была опубликована очень влиятельная книга « Сибил », по которой в 1976 и 2007 годах был снят мини -сериал . Описывая то, что Роберт Рибер назвал «третьим по известности случаем множественной личности», он представил подробное обсуждение проблем лечения «Сибил Изабель Дорсетт», псевдонима Ширли Арделл Мейсон . Хотя книга и последующие фильмы помогли популяризировать диагноз и спровоцировать эпидемию диагноза, более поздний анализ случая предложил различные интерпретации, начиная от проблем Мейсон, вызванных терапевтическими методами, которые использовал ее психиатр Корнелия Б. Уилбур , или непреднамеренная мистификация отчасти из-за прибыльных прав на публикацию, хотя сам этот вывод был оспорен. Дэвид Шпигель, психиатр из Стэнфорда, чей отец иногда лечил Ширли Арделл Мейсон, говорит, что его отец описывал Мэйсона как «яркую истеричку. Он чувствовал, что Уилбур склонен заставлять ее преувеличивать диссоциацию, которая у нее уже была». По мере того как внимание средств массовой информации к ДРИ возрастало, росли и споры вокруг диагноза.

Переклассификация

С публикацией DSM-III, в котором были исключены термины «истерия» и «невроз» (и, следовательно, прежние категории для диссоциативных расстройств), диссоциативные диагнозы стали «сиротами» со своими собственными категориями, а диссоциативное расстройство личности проявилось как «множественная личность». расстройство». По мнению психиатра Университета Макгилла Джоэла Пэрис, это непреднамеренно узаконило их, вынудив учебники, имитирующие структуру DSM, включать в них отдельную главу, что привело к увеличению числа диагнозов диссоциативных состояний. Когда-то редко возникающее спонтанное явление (исследование 1944 г. показало только 76 случаев) стало «артефактом плохой (или наивной) психотерапии», поскольку пациенты, способные к диссоциации, были случайно побуждены к выражению своих симптомов «чрезмерно увлеченными» терапевтами.

В главе книги 1986 года (позже переизданной в другом томе) философ науки Ян Хакинг сосредоточился на расстройстве множественной личности как на примере «выдумывания людей» посредством неблагоприятного воздействия на людей «динамического номинализма» в медицине и психиатрии. Предполагается, что с изобретением новых терминов создаются совершенно новые категории «естественных типов» людей, и те, кому поставлен такой диагноз, отвечают воссозданием своей идентичности в свете новых культурных, медицинских, научных, политических и моральных ожиданий. Хакинг утверждал, что процесс «создания людей» исторически условен, поэтому неудивительно, что со временем возникают, падают и возрождаются такие категории. Хакинг пересмотрел свою концепцию «выдумывания людей» в статье, опубликованной в London Review of Books 17 августа 2006 года.

«Межличностная амнезия» была удалена как диагностический признак из DSM III в 1987 году, что, возможно, способствовало увеличению частоты диагноза. Было зарегистрировано 200 случаев ДРИ по состоянию на 1980 год и 20 000 с 1980 по 1990 год. Джоан Акочелла сообщает, что с 1985 по 1995 год было диагностировано 40 000 случаев. Пик научных публикаций о ДРИ пришелся на середину 1990-х годов, а затем быстро пошел на убыль.

Было несколько факторов, способствующих быстрому снижению числа сообщений о множественном расстройстве личности/диссоциативном расстройстве личности. Одним из них было прекращение выпуска в декабре 1997 года журнала « Диссоциация: прогресс в диссоциативных расстройствах», журнала Международного общества изучения множественной личности и диссоциации. Общество и его журнал воспринимались как некритичные источники легитимности экстраординарных утверждений о существовании межпоколенческих сатанинских культов, ответственных за «скрытый холокост» сатанинских ритуальных злоупотреблений , который был связан с появлением сообщений о MPD. Стремясь дистанцироваться от растущего скептицизма в отношении клинической достоверности MPD, в 1993 г. организация отказалась от слова «множественная личность» в своем официальном названии, а затем в 1997 г. снова сменила название на Международное общество изучения травм и диссоциации. .

В 1994 году четвертое издание DSM снова заменило критерии и изменило название состояния с «множественного расстройства личности» на нынешнее «диссоциативное расстройство личности», чтобы подчеркнуть важность изменений сознания и личности, а не личности. Включение межличностной амнезии помогло отличить ДРИ от неспецифического диссоциативного расстройства (DDNOS), но это состояние сохраняет присущую ему субъективность из-за сложности определения таких терминов, как личность, идентичность, эго-состояние и даже амнезия . МКБ-10 классифицировала ДРИ как «диссоциативное [конверсионное] расстройство» и использовала название «множественное расстройство личности» с классификационным номером F44.81. В МКБ-11 Всемирная организация здравоохранения классифицировала ДРИ под названием «диссоциативное расстройство личности» (кодируется как 6B64), а большинство случаев, ранее диагностированных как ДДНО, классифицируются как «частичное диссоциативное расстройство личности» (кодируется как 6B65).

21-го века

В исследовании 2006 года научные исследования и публикации по ДРИ и диссоциативной амнезии сравнивались с другими психическими состояниями, такими как нервная анорексия , расстройство, связанное с употреблением алкоголя , и шизофренией с 1984 по 2003 год. Результаты оказались необычно распределенными, с очень низким уровнем публикаций в 1980-х годах, за которым последовал значительный рост, который достиг пика в середине 1990-х годов и впоследствии быстро снизился в последующее десятилетие. По сравнению с 25 другими диагнозами «пузырь» публикаций о ДРИ середины 1990-х годов был уникальным. По мнению авторов обзора, результаты публикации свидетельствуют о периоде угасания «моды» и о том, что два диагноза «[не] получили широкого научного признания».

Общество и культура

Общий

Давнее увлечение публики DID привело к появлению ряда различных книг и фильмов, многие из которых описываются как усиление стигмы за счет увековечивания мифа о том, что люди с психическими заболеваниями обычно опасны. Фильмы о ДРИ также подвергались критике за плохое представление как ДРИ, так и его лечения, в том числе «значительно преувеличенное представление» роли гипноза в терапии, показ значительно меньшего количества личностей, чем у многих людей с ДРИ, и ложное представление людей с ДРИ как страдающих. яркие и очевидные личности. Некоторые фильмы являются пародиями и высмеивают DID, например , « Я, снова я и Ирэн », в котором также неверно утверждается, что DID — это шизофрения . В некоторых историях DID используется как сюжетный прием, например, в «Бойцовском клубе» и в детективных историях, таких как « Тайное окно» .

Сообщалось, что « Соединенные Штаты Тары » были первым телесериалом в США, в центре внимания которого находился DID, и Международное общество по изучению травм и диссоциации опубликовало профессиональные комментарии к каждому эпизоду . Совсем недавно в отмеченном наградами корейском телесериале « Убей меня, исцели меня» ( корейский :  킬미, 힐미 ; RR :  Kilmi, Hilmi ) был показан богатый молодой человек с семью личностями, один из которых влюбляется в красивую жительницу психиатра, которая пытается Помоги ему.

Считается, что большинство людей с ДРИ преуменьшают или минимизируют свои симптомы, а не ищут славы, часто из-за страха перед последствиями стигмы или стыда. Терапевты могут отговаривать их от работы со СМИ из-за опасений, что они могут почувствовать себя эксплуатируемыми или травмированными, например, в результате демонстрации переключения между состояниями личности для развлечения.

Тем не менее, ряд людей с ДРИ публично рассказали о своем опыте, в том числе комик и ведущая ток-шоу Розанна Барр, которая взяла интервью у Трудди Чейза , автора книги « Когда кролик воет» ; Крис Костнер Сайзмор , герой книги «Три лица Евы », Кэмерон Уэст, автор книги «От первого лица, множественное число: моя жизнь как множественное число », и игрок НФЛ Гершель Уокер , автор книги « Вырваться на свободу: моя жизнь с диссоциативным расстройством личности» .

В «Трех лицах Евы» (1957) гипноз используется для выявления детской травмы, которая затем позволяет ей слиться из трех личностей в одну. Однако собственные книги Сайзмора « Я Ева » и «Собственный разум» показали, что это длилось недолго; Позже она попыталась покончить жизнь самоубийством, обратилась за дальнейшим лечением, и на самом деле у нее было двадцать две личности, а не три. Сайзмор снова начал терапию и к 1974 году добился устойчивого выздоровления. «Голоса внутри: жизнь Трудди Чейз» изображает многих из 92 личностей, описанных Чейз в ее книге «Когда воет кролик», и необычен тем, что отходит от типичного финала объединения в одну. Фрэнки и Элис (2010) с Холли Берри в главной роли ; и мини-сериал « Сибил » также был основан на реальных людях с ДРИ. В популярной культуре диссоциативное расстройство личности часто путают с шизофренией , и некоторые фильмы, рекламируемые как представляющие диссоциативное расстройство личности, могут быть более репрезентативными для психоза или шизофрении , например «Психо» (1960).

В своей книге «Врачи ЦРУ: нарушения прав человека американскими психиатрами » психиатр Колин А. Росс утверждает, что, основываясь на документах, полученных в соответствии с законодательством о свободе информации , психиатр, связанный с проектом MKULTRA , сообщил, что он может преднамеренно вызвать диссоциативное расстройство личности, используя различные неприязненные или оскорбительные приемы, создающие маньчжурского кандидата для военных целей.

Сообщество DID существует в социальных сетях , включая YouTube и TikTok . Однако многие высокопоставленные члены этого сообщества подвергались критике за то, что имитировали свое состояние ради взглядов или за беззаботное изображение расстройства. Напротив, психолог Наоми Торрес-Маки, доктор философии, руководитель отдела исследований The Mental Health Coalition, заявила: «Внезапно все мои пациенты-подростки думают, что у них это есть, но на самом деле это не так… имея в виду и чувствуя что-то вроде: «У меня должен быть такой диагноз. Для этого мне нужны лекарства, хотя на самом деле многие из этих переживаний носят нормативный характер и не нуждаются в патологии или лечении».

В телевизионной постановке USA Network « Мистер Робот » показано, что у главного героя Эллиота Алдерсона есть признаки ДРИ и шизофрении.

В серии фильмов « Неуязвимый » (в частности , « Сплит » ) у одного персонажа диагностирован ДРИ, и что некоторые из личностей обладают сверхчеловеческими способностями. Некоторые сторонники считают, что фильм представляет собой негативное изображение.

В « Лунном рыцаре » главный герой Марк Спектор изображен с DID, а в финальных титрах эпизодов есть заявление об отказе от ответственности на веб-сайте Национального альянса по психическим заболеваниям .

Юридические проблемы

Люди с диссоциативным расстройством личности могут быть вовлечены в судебные дела в качестве свидетелей, ответчиков или потерпевших/потерпевших. В Соединенных Штатах ранее было обнаружено, что диссоциативное расстройство личности соответствует тесту Фрая как общепринятому медицинскому состоянию и более новому стандарту Доберта . В юридических кругах ДРИ был описан как один из наиболее спорных психиатрических диагнозов , поэтому необходимы судебные экспертизы . Для подсудимых, чья защита заявляет, что у них диагноз ДРИ, суды должны различать тех, у кого действительно есть ДРИ, и тех, кто симулирует, чтобы избежать ответственности, как показано в художественной книге и фильме « Первобытный страх» . Свидетели-эксперты обычно используются для оценки подсудимых в таких случаях, хотя некоторые из стандартных оценок, таких как MMPI-2 , не были разработаны для людей с травмой в анамнезе, и шкалы достоверности могут ошибочно указывать на симуляцию. Многоуровневая шкала диссоциации (Briere, 2002) хорошо подходит для оценки симуляции и диссоциативных расстройств, в отличие от шкалы диссоциативных переживаний, основанной на самооценке. В DID доказательства об измененных состояниях сознания, действиях альтер-идентичности и эпизодах амнезии могут быть исключены из суда, если они не сочтены относящимися к делу, хотя в разных странах и регионах действуют разные законы. Диагноз ДРИ может использоваться для защиты невиновности по причине невменяемости , но это очень редко удается, или ограниченной дееспособности, что может сократить срок приговора. DID также может повлиять на способность предстать перед судом. Заявление о невиновности по причине невменяемости впервые было успешно использовано в американском суде в 1978 году в деле штата Огайо против Миллигана . Однако диагноз ДРИ не считается автоматически основанием для вынесения приговора о невменяемости, и со времен Миллигана несколько дел, заявляющих о невменяемости, в основном не увенчались успехом.

ДРИ может присутствовать у свидетелей или потерпевших от преступления. В Австралии в 2019 году женщина с DID планировала дать показания против своего жестокого отца, а прокуратура предположила, что один или несколько ее альтеров могут давать показания отдельно и быть юридически признаны отдельными лицами. Отец признал себя виновным до того, как женщины смогли выступить.

Правозащитное движение

В контексте нейроразнообразия опыт диссоциативных идентичностей был назван множественностью и привел к пропаганде признания «позитивной множественности» и использования местоимений во множественном числе, таких как «мы» и «наш». Лиз Фонг-Джонс заявляет, что люди с этим заболеванием могут бояться «рассказать» о своем DID, поскольку это может поставить их в уязвимое положение.

В частности, защитники оспаривают необходимость интеграции. Тимоти Бейнс утверждает, что альтеры имеют полный моральный статус, как и их хозяин. Он заявляет, что, поскольку интеграция может повлечь за собой (недобровольную) ликвидацию такой сущности, принуждение людей проходить ее в качестве терапевтического лечения «серьезно аморально».

Хорошо зарекомендовавший себя День осведомленности о DID (или диссоциативных идентичностях) проводится ежегодно 5 марта, и используется разноцветная лента осведомленности, основанная на идее «сумасшедшего одеяла».

Рекомендации

Внешние ссылки

• Международное общество изучения травм и диссоциации