Миастения гравис - Myasthenia gravis

Миастения
DiplopiaMG1.jpg
Отклонение глаза и опущенное веко у человека с миастенией, пытающегося открыть глаза
Специальность Неврология
Симптомы Мышечная слабость разной степени , двоение в глазах , опущенные веки , затруднения при разговоре, затруднения при ходьбе
Обычное начало Женщины до 40 лет, мужчины старше 60 лет
Продолжительность Длительный срок
Причины Аутоиммунное заболевание
Диагностический метод Анализы крови на специфические антитела , тест на эдрофоний , исследования нервной проводимости
Дифференциальная диагностика Синдром Гийена-Барре , ботулизм , отравление фосфорорганическими соединениями , инсульт ствола мозга
Уход Лекарства, хирургическое удаление вилочковой железы , плазмаферез
Медикамент Ингибиторы ацетилхолинэстеразы ( неостигмин , пиридостигмин ), иммунодепрессанты
Частота От 50 до 200 на миллион

Миастения ( MG ) - это хроническое нервно - мышечное заболевание, которое приводит к различной степени слабости скелетных мышц . Наиболее часто поражаются мышцы глаз , лица и глотания. Это может привести к двоению в глазах , опущенным векам , затруднениям при разговоре и затруднениям при ходьбе. Начало может быть внезапным. У пораженных часто бывает большой тимус или развивается тимома .

Миастения - это аутоиммунное заболевание, которое возникает из-за антител, которые блокируют или разрушают никотиновые рецепторы ацетилхолина (AChR) на стыке между нервом и мышцей . Это предотвращает запуск мышечных сокращений нервными импульсами . Большинство случаев связано с иммуноглобулином G1 (IgG1) и антителами IgG3, которые атакуют AChR в постсинаптической мембране, вызывая опосредованное комплементом повреждение и мышечную слабость. Редко, унаследованные генетический дефект в нервно - мышечном соединении приводит к подобному состоянию , известное как врожденная миастения . Младенцы матерей с миастенией могут иметь симптомы в течение первых нескольких месяцев жизни, известные как миастения новорожденных. Диагноз может быть подтвержден анализами крови на специфические антитела, тестом на эдрофоний или исследованием нервной проводимости .

MG обычно лечат препаратами, известными как ингибиторы ацетилхолинэстеразы , такими как неостигмин и пиридостигмин . Также могут использоваться иммунодепрессанты , такие как преднизон или азатиоприн . В некоторых случаях хирургическое удаление вилочковой железы может улучшить симптомы. Плазмаферез и высокие дозы внутривенного иммуноглобулина могут использоваться во время внезапных обострений состояния. Если дыхательные мышцы становятся значительно слабыми, может потребоваться искусственная вентиляция легких . После интубации ингибиторы ацетилхолинэстеразы можно временно удерживать, чтобы уменьшить секрецию дыхательных путей.

MG поражает от 50 до 200 на миллион человек. Каждый год он выявляется у 3–30 человек на миллион человек. Диагностика становится все более распространенной из-за повышения осведомленности. МГ чаще всего встречается у женщин в возрасте до 40 лет и у мужчин старше 60 лет. У детей он встречается редко. При лечении большинство пострадавших ведут относительно нормальный образ жизни и имеют нормальную продолжительность жизни . Слово происходит от греческого mys , «мускул» и astheneia, «слабость», и латинского gravis , «серьезный».

Признаки и симптомы

Первоначальный, основной симптом MG - безболезненная слабость определенных мышц, а не утомляемость. Слабость мышц прогрессивно усиливается во время периодов физической активности и улучшается после периодов отдыха. Обычно слабость и утомляемость усиливаются к концу дня. MG обычно начинается с глазной слабости; Затем он может перейти в более тяжелую генерализованную форму, характеризующуюся слабостью конечностей или мышц, которые управляют основными жизненными функциями.

Глаза

Примерно у двух третей людей начальные симптомы MG связаны с мышцами вокруг глаза. Опущение век ( может возникнуть птоз из-за слабости m. Levator palpebrae superioris ) и двоение в глазах ( диплопия из-за слабости экстраокулярных мышц ). Глазные симптомы, как правило, ухудшаются при просмотре телевизора, чтении или вождении автомобиля, особенно в ярких условиях. Следовательно, некоторые больные предпочитают носить солнцезащитные очки. Термин «глазная миастения гравис» описывает подтип MG, при котором мышечная слабость ограничивается глазами, то есть экстраокулярными мышцами, m. levator palpebrae superioris и m. orbicularis oculi . Обычно этот подтип превращается в обобщенный MG, обычно через несколько лет.

принимать пищу

Слабость мышц, участвующих в глотании, может привести к затруднению глотания ( дисфагии ). Как правило, это означает, что часть пищи может оставаться во рту после попытки проглотить, или пища и жидкости могут срыгивать в нос, а не попадать в горло ( небоглоточная недостаточность ). Слабость мышц, которые двигают челюсть ( жевательные мышцы ), может вызвать затруднения при жевании. У людей с МГ жевание становится более утомительным при пережевывании жестких, волокнистых продуктов. Проблемы с глотанием, жеванием и речью - первый симптом примерно у одной шестой людей.

Говорящий

Слабость мышц, участвующих в речи, может привести к дизартрии и гипофонии . Речь может быть медленной и невнятной или иметь гнусавость . В некоторых случаях необходимо отказаться от певческого хобби или профессии.

Голова и шея

Из-за слабости мимических мимических и жевательных мускулов слабость лица может проявляться в виде неспособности держать рот закрытым («знак висящей челюсти») и рычания при попытке улыбнуться. С опущенными веками из-за слабости лица человек может казаться сонным или грустным. Могут возникнуть трудности с удержанием головы в вертикальном положении.

Другой

Также могут быть затронуты мышцы, контролирующие дыхание и движения конечностей; редко они проявляются как первые симптомы MG, но развиваются в течение нескольких месяцев или лет. При миастеническом кризисе возникает паралич дыхательных мышц, требующий вспомогательной вентиляции для поддержания жизни. Кризисы могут быть вызваны различными биологическими факторами стресса, такими как инфекция, лихорадка, неблагоприятная реакция на лекарства или эмоциональный стресс.

Патофизиология

MG - это аутоиммунная синапопатия . Заболевание возникает, когда иммунная система нарушает работу и вырабатывает антитела, которые атакуют ткани организма. Антитела в MG атакуют нормальный человеческий белок, никотиновый рецептор ацетилхолина или родственный белок, называемый MuSK , мышечно-специфичную киназу. Другие, менее частые антитела обнаруживаются против белков LRP4 , агрина и тайтина .

Гаплотипы лейкоцитарного антигена человека связаны с повышенной восприимчивостью к миастении и другим аутоиммунным заболеваниям. У родственников людей с миастенией более высокий процент других иммунных нарушений.

Клетки вилочковой железы являются частью иммунной системы организма. У пациентов с миастенией вилочковая железа большая и ненормальная. Иногда он содержит скопления иммунных клеток, которые указывают на лимфоидную гиперплазию, а вилочковая железа может давать неправильные инструкции иммунным клеткам.

При беременности

Известно, что у беременных женщин, у которых уже есть MG, в трети случаев они испытывают обострение симптомов, и в этих случаях это обычно происходит в первом триместре беременности. Признаки и симптомы у беременных женщин, как правило, улучшаются во втором и третьем триместрах . У некоторых матерей может наступить полная ремиссия . Иммуносупрессивная терапия должна поддерживаться на протяжении всей беременности, так как это снижает вероятность мышечной слабости новорожденных и контролирует миастению у матери.

Около 10–20% младенцев, матери которых страдают этим заболеванием, рождаются с преходящей миастенией новорожденных (TNM), которая обычно вызывает проблемы с кормлением и дыханием, которые развиваются от 12 часов до нескольких дней после рождения. Ребенок с TNM обычно очень хорошо реагирует на ингибиторы ацетилхолинэстеразы, и состояние обычно проходит в течение трех недель, поскольку антитела уменьшаются, и обычно не приводит к каким-либо осложнениям. Очень редко ребенок может родиться с врожденным множественным артрогрипозом , вторичным по отношению к глубокой внутриутробной слабости. Это связано с материнскими антителами, которые нацелены на рецепторы ацетилхолина младенца. В некоторых случаях симптомы у матери остаются бессимптомными .

Диагностика

MG может быть трудно диагностировать, поскольку симптомы могут быть незаметными и их трудно отличить как от нормальных вариантов, так и от других неврологических расстройств.

Можно выделить три типа миастенических симптомов у детей:

  1. Преходящая миастения новорожденных встречается у 10–15% детей, рожденных от матерей, страдающих этим заболеванием, и исчезает через несколько недель.
  2. Врожденная миастения, самая редкая форма, возникает при наличии генов от обоих родителей.
  3. Юношеская миастения чаще всего встречается у женщин.

Врожденные миастении вызывают мышечную слабость и утомляемость, как при MG. Признаки врожденной миастении обычно проявляются в первые годы детства, хотя они могут быть обнаружены только в зрелом возрасте.

Классификация

Клиническая классификация Американского фонда миастении Гравис
Класс Описание
я Любая слабость глазных мышц, возможный птоз , никаких других признаков мышечной слабости в другом месте
II Слабость глазных мышц любой степени тяжести, легкая слабость других мышц
IIa Преимущественно мышцы конечностей или аксиальные мышцы
IIb Преимущественно бульбарные и / или дыхательные мышцы
III Слабость глазных мышц любой степени тяжести, умеренная слабость других мышц
IIIa Преимущественно мышцы конечностей или аксиальные мышцы
IIIb Преимущественно бульбарные и / или дыхательные мышцы
IV Слабость глазных мышц любой степени тяжести, сильная слабость других мышц
IVa Преимущественно мышцы конечностей или аксиальные мышцы
IVb Преимущественно бульбарные и / или дыхательные мышцы
V Интубация необходима для поддержания проходимости дыхательных путей

При постановке диагноза MG человек оценивается на предмет его или ее неврологического статуса и устанавливается уровень заболевания. Обычно это делается с использованием принятой шкалы клинической классификации Американского фонда миастении Гравис.

Физическое обследование

Во время медицинского осмотра для проверки на MG врач может попросить человека выполнять повторяющиеся движения. Например, врач может попросить человека посмотреть на фиксированную точку в течение 30 секунд и расслабить мышцы лба, потому что человек с MG и птозом глаз может непроизвольно использовать мышцы лба, чтобы компенсировать слабость в области лба. веки. Эксперт-клинический эксперт может также попытаться вызвать у человека «знак занавеса», удерживая один из его глаз открытыми, что в случае MG приведет к закрытию другого глаза.

Анализы крови

При подозрении на диагноз можно провести серологическое исследование :

  • Один тест предназначен для антител против рецептора ацетилхолина; тест имеет разумную чувствительность 80–96%, но при миастении глаза чувствительность падает до 50%.
  • Часть людей без антител против рецептора ацетилхолина имеет антитела против белка MuSK.
  • В определенных ситуациях проводится тестирование на синдром Ламберта-Итона .

Электродиагностика

КТ грудной клетки показывает тимому (красный кружок)
Фотография человека с правым частичным птозом (левое фото), левое веко показывает компенсаторное втягивание псевдо-века из-за равной иннервации m. levator palpabrae superioris ( закон равной иннервации Геринга ): Изображение справа: после теста на эдрофоний обратите внимание на улучшение птоза.

Мышечные волокна людей с MG легко утомляются, что помогает диагностировать повторяющийся тест на стимуляцию нервов . При электромиографии одного волокна , который считается наиболее чувствительным (хотя и не самым специфическим) тестом для MG, тонкий игольчатый электрод вводят в разные области конкретной мышцы для регистрации потенциалов действия из нескольких образцов различных отдельных мышц. волокна. Идентифицируются два мышечных волокна, принадлежащих к одной и той же двигательной единице, и измеряется временная изменчивость их режимов работы. Частота и пропорция определенных паттернов аномального потенциала действия, называемых «дрожание» и «блокирование», являются диагностическими. Джиттер относится к аномальному изменению временного интервала между потенциалами действия соседних мышечных волокон одной и той же двигательной единицы. Блокирование относится к неспособности нервных импульсов вызывать потенциалы действия в соседних мышечных волокнах одной и той же двигательной единицы.

Ледовый тест

По имеющимся данным, прикладывание льда к мышцам на 2–5 минут имеет чувствительность и специфичность 76,9% и 98,3% соответственно для идентификации MG. Считается, что ацетилхолинэстераза ингибируется при более низкой температуре, что является основой для этого диагностического теста. Обычно это выполняется на веках, когда присутствует птоз, и считается положительным, если после удаления льда происходит подъем века на ≥2 мм.

Эдрофониум тест

Этот тест требует внутривенного введения эдрофония хлорида или неостигмина, препаратов, которые блокируют расщепление ацетилхолина холинэстеразой (ингибиторы ацетилхолинэстеразы). Этот тест обычно больше не проводится, так как его использование может привести к опасной для жизни брадикардии (замедлению сердечного ритма), которая требует немедленной неотложной помощи. Производство эдрофония было прекращено в 2008 году.

Визуализация

Рентген грудной клетки может выявить расширение в средостении наводит на мысль о тимомах, но компьютерная томография или магнитно - резонансная томография (МРТ) являются более чувствительными способами определения тимомов и , как правило , делается по этой причине. МРТ черепа и орбит также может выполняться для исключения компрессионных и воспалительных поражений черепных нервов и глазных мышц.

Тест легочной функции

Форсированная жизненная емкость легких может контролироваться через определенные промежутки времени для выявления нарастающей мышечной слабости. Скорее всего, отрицательная сила вдоха может использоваться для определения адекватности вентиляции; это выполняется для людей с MG.

Управление

Лечение проводится с помощью лекарств и / или хирургического вмешательства. Лекарство состоит в основном из ингибиторов ацетилхолинэстеразы для непосредственного улучшения мышечной функции и иммунодепрессантов для уменьшения аутоиммунного процесса. Тимэктомия - это хирургический метод лечения MG.

Медикамент

Неостигмин, химическая структура
Азатиоприн, химическая структура

Ухудшение может возникнуть при приеме таких лекарств, как фторхинолоны , аминогликозиды и магний. Около 10% людей с генерализованным МГ считаются невосприимчивыми к лечению. Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) иногда используется при тяжелой, резистентной к лечению МГ. Доступные данные предоставляют предварительные доказательства того, что ТГСК может быть эффективным методом лечения в тщательно отобранных случаях.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы могут обеспечить симптоматическое улучшение и не могут полностью устранить слабость человека из-за MG. Хотя они могут не полностью устранить все симптомы MG, они все же могут позволить человеку выполнять обычные повседневные действия. Обычно ингибиторы ацетилхолинэстеразы начинают с низкой дозы и увеличивают до достижения желаемого результата. Если принять его за 30 минут до еды, симптомы будут слабыми во время еды, что полезно для тех, кто испытывает трудности с глотанием из-за болезни. Другое лекарство, используемое для MG, атропин , может уменьшить мускариновые побочные эффекты ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Пиридостигмин - препарат относительно длительного действия (по сравнению с другими холинергическими агонистами) с периодом полувыведения около четырех часов и относительно небольшим количеством побочных эффектов. Как правило, его прекращают у тех, кто находится на механической вентиляции, поскольку известно, что он увеличивает количество слюнных выделений. Несколько высококачественных исследований напрямую сравнивали ингибиторы холинэстеразы с другими препаратами (или плацебо); их практическая польза может быть такой, что проведение исследований, в которых они не будут сообщаться некоторым людям, будет затруднено.

Иммунодепрессанты

Стероидный преднизон также может использоваться для достижения лучшего результата, но он может привести к ухудшению симптомов в течение 14 дней, а для достижения максимальной эффективности требуется 6–8 недель. Из-за множества симптомов, которые может вызвать лечение стероидами, это не лучший метод лечения. Также могут использоваться другие иммунодепрессанты, включая ритуксимаб .

Плазмаферез и ВВИГ

Если миастения серьезная (миастенический криз), можно использовать плазмаферез для удаления предполагаемых антител из кровотока. Кроме того, для связывания циркулирующих антител можно использовать внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ). Оба этих метода лечения имеют относительно кратковременный эффект, обычно измеряемый неделями, и часто связаны с высокими затратами, что делает их непомерно высокими; они обычно зарезервированы для случаев, когда MG требует госпитализации.

Операция

Поскольку тимомы наблюдаются у 10% всех людей с MG, им часто делают рентген грудной клетки и компьютерную томографию, чтобы оценить их потребность в хирургическом удалении вилочковой железы и любой раковой ткани, которая может присутствовать. Даже если операция проводится по удалению тимомы, она, как правило, не приводит к ремиссии MG. Хирургическое вмешательство в случае MG включает удаление тимуса, хотя в 2013 г. явных преимуществ не было, за исключением наличия тимомы. Однако рандомизированное контролируемое исследование 2016 года обнаружило некоторые преимущества.

Физические меры

Людей с MG следует информировать о колеблющемся характере их симптомов, включая слабость и утомляемость, вызванную физическими упражнениями. Участие в упражнениях следует поощрять частым отдыхом. Некоторые данные указывают на то, что у людей с генерализованным MG программа частичного домашнего использования, включающая обучение диафрагмальному дыханию , дыханию поджатыми губами и интервальной мышечной терапии, может улучшить силу дыхательных мышц, подвижность грудной стенки, дыхательный паттерн и респираторную выносливость.

Медицинская визуализация

У людей с миастенией более старые формы йодсодержащего контраста, используемые для медицинской визуализации, вызвали повышенный риск обострения заболевания, но современные формы не имеют непосредственного повышенного риска.

Прогноз

Прогноз для людей с MG в целом хороший, как и качество жизни при очень хорошем лечении. Наблюдение за человеком с MG очень важно, так как по крайней мере 20% людей с этим диагнозом испытают миастенический кризис в течение двух лет после постановки диагноза, что потребует быстрого медицинского вмешательства. Как правило, период наибольшего выхода из строя MG может длиться годы после первоначального диагноза. В начале 1900-х годов 70% выявленных случаев умерли от проблем с легкими; сейчас это число оценивается примерно в 3–5%, что связано с повышением осведомленности и приемом лекарств для лечения симптомов.

Эпидемиология

MG встречается у всех этнических групп и у обоих полов. Чаще всего он поражает женщин до 40 лет и людей от 50 до 70 лет любого пола, но известно, что он возникает в любом возрасте. У молодых людей тимома встречается редко. Распространенность в Соединенных Штатах оценивается от 0,5 до 20,4 случая на 100 000 человек, при этом пострадали около 60 000 американцев. По оценкам, в Соединенном Королевстве на 100 000 человек приходится 15 случаев MG.

История

Первыми о MG написали Томас Уиллис , Сэмюэл Уилкс , Эрб и Голдфлам. Термин «псевдопаралитическая миастения» был предложен в 1895 году немецким врачом Джолли. Мэри Уокер лечила человека с MG с помощью физостигмина в 1934 году. Симпсон и Настак подробно описали аутоиммунную природу этого состояния. В 1973 году Патрик и Линдстром использовали кроликов, чтобы показать, что иммунизация очищенными мышечно-подобными рецепторами ацетилхолина вызывает развитие MG-подобных симптомов.

Исследовать

Иммуномодулирующие вещества, такие как лекарства, предотвращающие модуляцию рецептора ацетилхолина иммунной системой, в настоящее время исследуются. В последнее время было проведено несколько исследований ингибиторов анти-c5 для исследований в области лечения, поскольку они безопасны и используются при лечении других заболеваний. Эфедрин, кажется, приносит пользу некоторым людям больше, чем другие лекарства, но по состоянию на 2014 год он не был должным образом изучен. В лаборатории MG в основном изучается на модельных организмах, таких как грызуны. Кроме того, в 2015 году ученые разработали in vitro функциональный, полностью человеческий анализ нервно-мышечных соединений на основе эмбриональных стволовых клеток человека и стволовых клеток соматических мышц. После добавления патогенных антител против рецептора ацетилхолина и активации системы комплемента совместное культивирование нервно-мышечной ткани проявляет такие симптомы, как более слабые мышечные сокращения.

использованная литература

дальнейшее чтение

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы