Скрининг новорожденных - Newborn screening

Скрининг новорожденных
Тест на фенилкетонурию.jpg
MeSH D015997
MedlinePlus 007257

Скрининг новорожденных ( НБС ) является общественного здравоохранения программа скрининга в детей вскоре после рождения в условиях, которые поддаются лечению, но клинически не проявляется в период новорожденности. Цель состоит в том, чтобы выявить младенцев, подверженных риску этих состояний, на достаточно ранней стадии, чтобы подтвердить диагноз и обеспечить вмешательство, которое изменит клиническое течение болезни и предотвратит или уменьшит клинические проявления. NBS началось с открытия, что аминокислотное расстройство фенилкетонурия (ФКУ) можно лечить путем корректировки диеты и что для достижения наилучшего результата требуется раннее вмешательство. Младенцы с фенилкетонурией выглядят нормальными при рождении, но не могут метаболизировать незаменимую аминокислоту фенилаланин , что приводит к необратимой умственной отсталости . В 1960-х годах Роберт Гатри разработал простой метод с использованием анализа ингибирования бактерий, который мог обнаруживать высокие уровни фенилаланина в крови вскоре после рождения ребенка. Гатри также был пионером в сборе крови на фильтровальной бумаге, которую можно было легко транспортировать, признавая необходимость в простой системе, если скрининг будет проводиться в больших масштабах. Скрининг новорожденных во всем мире до сих пор проводится с использованием аналогичной фильтровальной бумаги. NBS была впервые представлена ​​как программа общественного здравоохранения в Соединенных Штатах в начале 1960-х годов и распространилась на страны по всему миру.

Программы скрининга часто реализуются государственными или национальными руководящими органами с целью проверки всех младенцев, рожденных в юрисдикции, на определенную группу излечимых расстройств. Количество заболеваний, на которые проводится скрининг, устанавливается каждой юрисдикцией и может сильно различаться. Большинство тестов NBS проводится путем измерения активности метаболитов или ферментов в образцах цельной крови, собранных на фильтровальной бумаге. Прикроватные тесты на потерю слуха с использованием автоматизированного слухового ответа ствола мозга и врожденные пороки сердца с использованием пульсоксиметрии включены в некоторые программы NBS. Младенцы с положительным результатом скрининга проходят дополнительное тестирование, чтобы определить, действительно ли они поражены заболеванием или результат теста был ложноположительным . Последующее тестирование обычно координируется генетиками и педиатром младенца или лечащим врачом .

История

Роберту Гатри принадлежит большая заслуга в разработке самого раннего скрининга на фенилкетонурию в конце 1960-х годов с использованием анализа ингибирования бактерий (BIA) для измерения уровней фенилаланина в образцах крови, полученных путем укола пятки новорожденного на второй день жизни на фильтровальной бумаге. . Врожденный гипотиреоз был вторым заболеванием, получившим широкое распространение в 1970-х годах. Гатри и его коллеги также разработали тесты по ингибированию бактерий для выявления болезни мочи кленовым сиропом и классической галактоземии . Развитие тандемной масс-спектрометрии (МС / МС) скрининга в начале 1990-х годов привело к широкому распространению потенциально обнаруживаемых врожденных метаболических заболеваний, которые можно идентифицировать по характерным образцам аминокислот и ацилкарнитинов . Во многих регионах BIA Гатри был заменен профилями MS / MS, однако разработанная им фильтровальная бумага до сих пор используется во всем мире и позволяет ежегодно обследовать миллионы младенцев во всем мире.

В Соединенных Штатах , то американский колледж медицинской генетики рекомендуется единообразная панель заболеваний , что все дети , рожденные в каждом государстве должны быть проверены на. Они также разработали основанный на фактах процесс обзора для добавления условий в будущем. Внедрение этой панели в Соединенных Штатах означало, что все рожденные дети будут проверяться на одинаковое количество условий. Эта рекомендация не является обязательной для отдельных состояний, и в некоторых штатах может проводиться скрининг расстройств, не включенных в этот список рекомендуемых расстройств. До этого дети, рожденные в разных штатах, проходили скрининг на разных уровнях. 24 апреля 2008 года президент Джордж Буш подписал Закон 2007 года о скрининге новорожденных, спасающем жизни . Этот закон был принят для повышения осведомленности родителей, медицинских работников и общественности о тестировании новорожденных для выявления определенных заболеваний. Он также стремился улучшить, расширить и улучшить текущие программы скрининга новорожденных на государственном уровне.

Включение расстройств

В программах скрининга новорожденных изначально использовались критерии скрининга, основанные в основном на критериях, установленных Дж. М. Г. Уилсоном и Ф. Юнгнером в 1968 году. Хотя в их публикации « Принципы и практика скрининга на наличие болезней» не говорилось конкретно о программах скрининга новорожденных, было предложено десять критериев, которым программы скрининга должны соответствовать, прежде чем используется в качестве меры общественного здравоохранения . Программы скрининга новорожденных осуществляются в каждой юрисдикции, а дополнения и исключения из группы обычно рассматриваются группой экспертов. Четыре критерия из публикации, на которые опирались при принятии решений о программах раннего скрининга новорожденных, были:

  1. наличие приемлемого протокола лечения, который меняет исход для пациентов с ранним диагнозом заболевания
  2. понимание естественной истории состояния
  3. понимание того, кого будут лечить как пациента
  4. скрининговый тест, который надежен как для пораженных, так и для здоровых пациентов и приемлем для общественности

По мере развития методов диагностики возникли споры о том, как следует адаптировать программы скрининга. Тандемная масс-спектрометрия значительно расширила потенциальное количество заболеваний, которые могут быть обнаружены, даже без удовлетворения всех других критериев, используемых для принятия решений по скринингу. Мышечная дистрофия Дюшенна - это заболевание, которое было добавлено в программы скрининга в нескольких юрисдикциях по всему миру, несмотря на отсутствие доказательств того, улучшает ли раннее выявление клинический исход для пациента.

Целенаправленные расстройства

См. Также: Список заболеваний, включенных в программы скрининга новорожденных.

Скрининг новорожденных предназначен как программа общественного здравоохранения для выявления младенцев с излечимыми состояниями до того, как они появятся клинически или получат необратимые повреждения. Фенилкетонурия (ФКУ) была первым заболеванием, на которое было направлено обследование новорожденных, которое было внедрено в небольшом количестве больниц и быстро распространилось в Соединенных Штатах и остальном мире. После успешного скрининга новорожденных на ФКУ (39 младенцев были идентифицированы и пролечены в течение первых двух лет скрининга без ложноотрицательных результатов), Гатри и другие исследовали другие расстройства, которые можно было бы идентифицировать и лечить у младенцев, в конечном итоге развивая бактериальное ингибирование. анализы для выявления классической галактоземии и болезни мочи кленового сиропа .

Скрининг новорожденных расширился с момента введения тестирования на ФКУ в 1960-х годах, но в разных странах он может сильно различаться. В 2011 году Соединенные Штаты проверили 54 состояния, Германия - 12, Великобритания - 2 (ФКУ и дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы со средней длиной цепи (MCADD)), тогда как Франция и Гонконг провели скрининг только на одно заболевание (ФКУ и врожденный гипотиреоз). , соответственно). Условия, включенные в программы скрининга новорожденных во всем мире, сильно различаются в зависимости от юридических требований к программам скрининга, распространенности определенных заболеваний среди населения, политического давления и наличия ресурсов как для тестирования, так и для последующего наблюдения за идентифицированными пациентами.

Аминокислотные расстройства

Скрининг новорожденных связан с аминокислотным нарушением, фенилкетонурией (ФКУ), которое можно легко вылечить путем изменения диеты, но которое вызывает тяжелую умственную отсталость, если не выявить и не лечить на ранней стадии. Роберт Гатри представил скрининговый тест новорожденных на ФКУ в начале 1960-х годов. Зная, что фенилкетонурия может быть обнаружена до того, как проявятся симптомы и начато лечение, скрининг был быстро принят во всем мире. Ирландия была первой страной в мире, которая ввела общенациональную программу скрининга в феврале 1966 года, Австрия начала показ в том же году, а Англия - в 1968 году.

Нарушения окисления жирных кислот

С появлением тандемной масс-спектрометрии в качестве инструмента скрининга несколько нарушений окисления жирных кислот были нацелены на включение в программы скрининга новорожденных. Дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы со средней длиной цепи (MCADD), который был связан с несколькими случаями синдрома внезапной детской смерти, был одним из первых состояний, намеченных для включения. MCADD был первым заболеванием, добавленным, когда Соединенное Королевство расширило свою программу скрининга только от PKU. По данным популяционных исследований, проведенных в Германии, США и Австралии, совокупная частота нарушений окисления жирных кислот среди кавказцев составляет 1: 9300. Соединенные Штаты проводят скрининг всех известных нарушений окисления жирных кислот в качестве первичных или вторичных мишеней, в то время как другие страны проводят скрининг на их подгруппу.

Было показано, что внедрение скрининга на нарушения окисления жирных кислот привело к снижению заболеваемости и смертности, связанных с этими состояниями, особенно с MCADD. Австралийское исследование показало снижение на 74% случаев тяжелой метаболической декомпенсации или смерти среди людей, у которых при скрининге новорожденных было выявлено MCADD, по сравнению с теми, кто обратился за медицинской помощью до скрининга. Исследования, проведенные в Нидерландах и Соединенном Королевстве, показали улучшение исходов при меньших затратах, когда младенцев выявляли до их клинической диагностики.

Программы скрининга новорожденных также расширили доступную информационную базу о некоторых редких состояниях. До включения в скрининг новорожденных дефицит короткоцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (SCADD) считался опасным для жизни. У большинства пациентов, у которых при скрининге новорожденных выявлен дефицит этого фермента, не было симптомов , до такой степени, что SCADD был удален из панелей скрининга в ряде регионов. Без когорты пациентов, идентифицированных при скрининге новорожденных, этот клинический фенотип, вероятно, не был бы идентифицирован.

Эндокринопатии

Наиболее часто встречающиеся нарушения эндокринной системы - это врожденный гипотиреоз (ВГ) и врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК). Тестирование на оба заболевания может быть выполнено с использованием образцов крови, взятых на стандартной карте скрининга новорожденных. Скрининг на CH осуществляется путем измерения тироксина (T4), тиреотропина (TSH) или комбинации обоих аналитов. Повышенный уровень 17α-гидроксипрогестерона (17α-OHP) является основным маркером, используемым при скрининге на ХАГ, который чаще всего проводится с использованием иммуноферментных анализов , причем во многих программах используется тандемный масс-спектрометрический тест второго уровня для уменьшения количества ложноположительных результатов. Тщательный анализ результатов скрининга на ХАГ может также выявить случаи врожденной гипоплазии надпочечников , которая проявляется чрезвычайно низкими уровнями 17α-OHP.

СН был добавлен во многие программы скрининга новорожденных в 1970-х годах, часто как второе состояние, включенное после ФКУ. Наиболее частой причиной CH является дисгенезия щитовидной железы. После многих лет скрининга новорожденных заболеваемость CH во всем мире оценивалась на уровне 1: 3600 рождений, без явного увеличения в определенных этнических группах. Последние данные из некоторых регионов показали рост: в Нью-Йорке заболеваемость составила 1: 1700. Причины явного увеличения заболеваемости были изучены, но не нашли объяснения.

Классический ХАГ, заболевание, на которое нацелены программы скрининга новорожденных, вызвано дефицитом фермента стероид-21-гидроксилазы и имеет две формы - простую вирилизацию и форму с потерей соли. Заболеваемость ХАГ может сильно различаться в разных популяциях. Самый высокий уровень заболеваемости зарегистрирован среди эскимосов-юпиков на Аляске (1: 280) и на французском острове Реюньон (1: 2100).

Гемоглобинопатии

Серповидные клетки в крови человека: присутствуют как нормальные эритроциты, так и серповидные клетки.

Любое состояние, которое приводит к выработке аномального гемоглобина , входит в широкую категорию гемоглобинопатий . По оценкам, во всем мире 7% населения могут быть носителями гемоглобинопатии, имеющей клиническое значение. Наиболее известным заболеванием в этой группе является серповидно-клеточная анемия . Скрининг новорожденных на большое количество гемоглобинопатий проводится путем выявления аномальных паттернов с помощью изоэлектрического фокусирования , которое может обнаруживать множество различных типов аномальных гемоглобинов. В Соединенных Штатах скрининг новорожденных на серповидно-клеточную анемию был рекомендован для всех младенцев в 1987 году, однако он не проводился во всех 50 штатах до 2006 года.

Раннее выявление людей с серповидно-клеточной анемией и другими гемоглобинопатиями позволяет своевременно начать лечение. Пенициллин применяют у детей с серповидно-клеточной анемией, а пациентам с тяжелой талассемией применяют переливание крови .

Органические ацидемии

Большинство юрисдикций не начали скрининг на какие-либо органические ацидемии до того, как тандемная масс-спектрометрия значительно расширила список заболеваний, обнаруживаемых при скрининге новорожденных. В Квебеке с 1971 года проводится добровольная программа скрининга второго уровня с использованием образцов мочи, собранных в трехнедельном возрасте, для выявления расширенного списка органических ацидемий с использованием метода тонкослойной хроматографии . Скрининг новорожденных с использованием тандемной масс-спектрометрии позволяет выявить несколько органических ацидемий, включая пропионовую ацидемию , метилмалоновую ацидемию и изовалериановую ацидемию .

Муковисцидоз

Муковисцидоз (CF) был впервые добавлен в программы скрининга новорожденных в Новой Зеландии и регионах Австралии в 1981 году путем измерения иммунореактивного трипсиногена (IRT) в сухих пятнах крови. После того, как ген CFTR был идентифицирован, Австралия ввела двухуровневую программу тестирования, чтобы уменьшить количество ложноположительных результатов . Затем образцы с повышенным значением IRT были проанализированы с помощью молекулярных методов для выявления наличия мутаций, вызывающих заболевание, прежде чем они были возвращены родителям и поставщикам медицинских услуг. CF включен в основную группу условий, рекомендованных для включения во всех 50 штатах, Техас был последним штатом, внедрившим свою программу скрининга на CF в 2010 году. Альберта была первой канадской провинцией, внедрившей скрининг на CF в 2007 году. Квебек, Нью-Брансуик, Новая Шотландия, Ньюфаундленд и Остров Принца Эдуарда не включают МВ в свои программы скрининга. Соединенное Королевство , а также многие Европейского союза стран экран для CF , а также. Швейцария - одна из последних стран, которые добавили CF в меню скрининга новорожденных, сделав это в январе 2011 года.

Нарушения цикла мочевины

Нарушения дистального цикла мочевины , такие как цитруллинемия , аргинино-янтарная ацидурия и аргининемия , включены в программы скрининга новорожденных во многих юрисдикциях, которые используют тандемную масс-спектрометрию для определения ключевых аминокислот. Проксимальные дефекты цикла мочевины, такие как орнитин дефицит transcarbamylase и синтетазы дефицит карбамоил фосфат не включены в новорожденном скрининге панелей , поскольку они не надежно обнаружить с помощью современных технологий, а также потому , что серьезно пострадали младенцы будут представлены с клиническими симптомами , прежде чем новорожденные результаты скрининга доступны. Некоторые регионы заявляют , что проводят скрининг на синдром ГГП (гипераммониемия, гиперорнитинемия, гомоцитруллинурия) на основе обнаружения повышенных уровней орнитина в скрининговом пятне сухой крови новорожденных, но другие источники показали, что у затронутых людей не было повышенного уровня орнитина при рождении.

Лизосомные нарушения накопления

Нарушения лизосомного накопления не включаются в программы скрининга новорожденных с большой частотой. Как группа, они неоднородны, и скрининг возможен только для небольшой части из примерно 40 выявленных нарушений. Аргументы в пользу их включения в программы скрининга новорожденных сводятся к преимуществу раннего лечения (когда лечение доступно), избежания диагностической одиссеи для семей и предоставления информации для планирования семьи парам, у которых есть больной ребенок. Аргументы против включения этих расстройств в группу или индивидуально сосредоточены вокруг трудностей с надежной идентификацией людей, которые будут затронуты тяжелой формой расстройства, относительно недоказанного характера методов лечения и высокой стоимости / высокого риска, связанного с некоторые варианты лечения.

Штат Нью-Йорк начал пилотное исследование по скринингу на болезнь Краббе в 2006 году, во многом благодаря усилиям Джима Келли , чей сын Хантер был поражен этой болезнью. Программа скрининга пилот - сигнала в течение четырех лизосомных болезней накопления ( болезнь Гоше , болезни Помпа , болезни Фабри и Ниманна-Пика болезнь была проведена с использованием обезличенных высушенные пятна крови было завершено в Австрии в 2010 году Их данные показали увеличение случаев от того , что ожидалось в популяции а также ряд форм заболеваний с поздним началом, которые обычно не являются целью программ скрининга новорожденных.

Потеря слуха

Недиагностированная потеря слуха у ребенка может иметь серьезные последствия для многих областей развития, включая язык, социальные взаимодействия, эмоции, когнитивные способности, успеваемость и профессиональные навыки, любая комбинация которых может отрицательно сказаться на качестве жизни. Серьезные последствия поздней диагностики в сочетании с высокой заболеваемостью (по оценкам, от 1 до 3 на 1000 живорождений и до 4% для пациентов отделений интенсивной терапии новорожденных ) были движущими силами программ скрининга, предназначенных для выявления младенцев с потеря слуха как можно раньше. Ранняя идентификация позволяет этим пациентам и их семьям получить доступ к необходимым ресурсам, чтобы помочь им максимизировать результаты своего развития.

Проверка слуха новорожденного проводится у постели больного с использованием временно вызванной отоакустической эмиссии, автоматизированных слуховых реакций ствола мозга или комбинации обоих методов. Программы скрининга слуха установили, что первоначальное тестирование стоит от 10,20 до 23,37 доллара на ребенка, в зависимости от используемой технологии. Поскольку это только скрининговые тесты, будут получены ложноположительные результаты. Ложноположительные результаты могут быть вызваны ошибкой пользователя, суетливым ребенком, шумом окружающей среды в испытательной комнате, жидкостью или застоем в наружном / среднем ухе ребенка. Обзор программ скрининга слуха показал, что количество начальных направлений (положительные результаты скрининга) варьировалось от 0,6% до 16,7%. Самый высокий общий уровень выявления потери слуха составил 0,517%. Значительная часть новорожденных с положительным результатом скрининга была потеряна для последующего наблюдения до того, как диагноз мог быть подтвержден или исключен во всех программах скрининга.

Врожденные пороки сердца

В некоторых случаях критические врожденные пороки сердца (ВПС) не выявляются при пренатальном УЗИ или послеродовом физикальном обследовании. Пульсоксиметрия недавно была добавлена ​​в качестве прикроватного скринингового теста на ХЗП через 24–48 часов после рождения. Однако не все проблемы с сердцем можно обнаружить с помощью этого метода, который зависит только от уровня кислорода в крови.

При положительном результате теста ребенка необходимо срочное последующее обследование, такое как эхокардиография , для определения причины низкого уровня кислорода. Затем кардиологи осматривают младенцев с диагнозом ХКБС .

Тяжелый комбинированный иммунодефицит

Тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД), ​​вызванный дефицитом Т-клеток , - это заболевание, которое недавно было добавлено в программы скрининга новорожденных в некоторых регионах США. Висконсин был первым штатом, который включил SCID в свою панель обязательного скрининга в 2008 году, и его рекомендовали для включения во все группы штатов в 2010 году. С декабря 2018 года все штаты США проводят скрининг SCID. Норвегия, первая страна в Европе, начала общенациональный скрининг на ТКИД в январе 2018 года. Выявление младенцев с ТКИД осуществляется путем обнаружения кругов вырезания Т-клеточных рецепторов (TREC) с использованием полимеразной цепной реакции в реальном времени (qPCR). У младенцев с ТКИД снижено количество TREC.

SCID не был добавлен к скринингу новорожденных в широком масштабе по нескольким причинам. Для этого требуется технология, которая в настоящее время не используется в большинстве лабораторий скрининга новорожденных, поскольку ПЦР не используется ни для каких других анализов, включенных в программы скрининга. Последующее наблюдение и лечение пораженных младенцев также требует наличия квалифицированных иммунологов , которые могут быть доступны не во всех регионах. Лечение SCID - это трансплантация стволовых клеток , которую нельзя проводить во всех центрах.

Другие условия

Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) - это Х-сцепленное заболевание, вызванное нарушением выработки дистрофина . Многие юрисдикции по всему миру проводили скрининг или пытались скрининг на МДД с использованием повышенных уровней креатинкиназы, измеренных в сухих пятнах крови. Поскольку универсальный скрининг новорожденных на МДД не проводился, у больных часто возникает значительная задержка в постановке диагноза. По мере того как варианты лечения МДД становятся все более и более эффективными, возрастает интерес к добавлению скрининговых тестов для новорожденных. В разное время с 1978 года МДД включали (часто в качестве пилотного исследования на небольшой подгруппе населения) в программы скрининга новорожденных в Эдинбурге , Германии , Канаде , Франции , Уэльсе , Кипре , Бельгии и США . В 2012 году Бельгия была единственной страной, которая продолжала проводить скрининг на МДД с использованием уровней креатинкиназы.

По мере улучшения методов лечения, скрининг новорожденных становится возможностью для выявления заболеваний, при которых можно было бы извлечь пользу при раннем вмешательстве, но раньше этого не было. Адренолейкодистрофия (ALD), пероксисомальное заболевание, которое имеет различные клинические проявления, является одним из заболеваний, которое стало мишенью для тех, кто стремится выявлять пациентов на раннем этапе. ALD может проявляться в нескольких различных формах, некоторые из которых не проявляются до зрелого возраста, что затрудняет выбор странами для включения в программы скрининга. Самый успешный вариант лечения - это трансплантация стволовых клеток , процедура, сопряженная со значительным риском.

Техники

Сбор образцов

Скрининговые тесты новорожденных чаще всего проводятся на основе образцов цельной крови, собранных на специально разработанной фильтровальной бумаге, первоначально разработанной Робертом Гатри. Фильтровальную бумагу часто прилагают к форме, содержащей необходимую информацию о младенце и родителях. Это включает дату и время рождения, дату и время взятия пробы, вес младенца и гестационный возраст. В форме также будет указана информация о том, было ли ребенку переливание крови, и о любом дополнительном питании, которое ребенок мог получить ( полное парентеральное питание ). Большинство карт обследования новорожденных также включают контактную информацию врача младенца в случаях, когда необходимо последующее обследование или лечение. Канадская провинция Квебек проводит скрининг новорожденных на образцах цельной крови, собранных, как и в большинстве других юрисдикций, а также запускает программу добровольного скрининга мочи, когда родители собирают образец в возрасте 21 дня и отправляют его в провинциальную лабораторию для дополнительной панели условий. .

Образцы для скрининга новорожденных собираются у младенца в период между 24 часами и 7 днями после рождения, и рекомендуется, чтобы ребенок кормился хотя бы один раз. В отдельных юрисдикциях часто предъявляются более конкретные требования, при этом некоторые штаты принимают образцы, собранные через 12 часов, а другие рекомендуют подождать до 48 часов жизни или позже. Каждая лаборатория будет иметь свои собственные критерии того, когда образец является приемлемым, или если необходимо будет взять другой образец. Образцы могут быть собраны в больнице или у акушерок . Образцы ежедневно доставляются в лабораторию, отвечающую за тестирование. В Соединенных Штатах и ​​Канаде обследование новорожденных является обязательным, при этом родители имеют возможность отказаться от скрининга в письменной форме, если они того пожелают. Во многих регионах NBS является обязательным, с возможностью для родителей отказаться в письменной форме, если они решат не проходить обследование своего ребенка. В большинстве стран Европы обследование новорожденных проводится с согласия родителей. Сторонники обязательного скрининга утверждают, что тест проводится на благо ребенка и что родители не должны иметь возможность отказаться от него от их имени. В регионах, которые выступают за информированное согласие на процедуру, они не сообщают об увеличении затрат, об уменьшении числа детей, прошедших скрининг, и ни о каких случаях включенных заболеваний у детей, которые не проходили скрининг.

Лабораторные испытания

Поскольку программы скрининга новорожденных проверяют ряд состояний, используется ряд лабораторных методик, а также прикроватное тестирование на потерю слуха с использованием вызванных слуховых потенциалов и врожденных пороков сердца с использованием пульсоксиметрии . Скрининг новорожденных начался с использования простых тестов бактериального ингибирования для выявления одного заболевания, начиная с фенилкетонурии в начале 1960-х годов. При использовании этой методологии тестирования для скрининга новорожденных требовалось одно испытание для выявления одного заболевания. Поскольку масс-спектрометрия стала более доступной, технология позволила быстро определять количество ацилкарнитинов и аминокислот из одного сухого пятна крови. Это увеличило количество состояний, которые можно было обнаружить при скрининге новорожденных. Ферментные анализы используются для выявления галактоземии и дефицита биотинидазы . Иммуноанализы измеряют гормоны щитовидной железы для диагностики врожденного гипотиреоза и 17α-гидроксипрогестерона для диагностики врожденной гиперплазии надпочечников . Молекулярные методы используются для диагностики муковисцидоза и тяжелого комбинированного иммунодефицита .

Отчетность о результатах

Цель состоит в том, чтобы сообщить о результатах в кратчайшие сроки. Если экраны в норме, в больницу отправляется бумажный отчет, и родители редко слышат об этом. Если обнаруживается отклонение от нормы, сотрудники агентства, обычно медсестры, начинают пытаться связаться по телефону с врачом, больницей и / или детским садом. Они проявляют настойчивость до тех пор, пока не смогут организовать обследование младенца соответствующим врачом-специалистом (в зависимости от заболевания). Специалист попытается подтвердить диагноз, повторив тесты другим методом или другой лабораторией, либо выполнив другие подтверждающие или опровергающие тесты. Подтверждающий тест варьируется в зависимости от положительных результатов на начальном экране. Подтверждающее тестирование может включать аналиты, специфичные для аналита, для подтверждения любых обнаруженных повышений, функциональные исследования для определения активности ферментов и генетические тесты для выявления мутаций, вызывающих заболевание. В некоторых случаях положительный результат скрининга новорожденных может также инициировать обследование других членов семьи, например братьев и сестер, которые не проходили скрининг новорожденных на такое же заболевание, или матери ребенка, поскольку некоторые материнские заболевания могут быть идентифицированы по результатам обследования новорожденных. В зависимости от вероятности диагноза и риска задержки, специалист назначит лечение и предоставит информацию семье. Выполнение программы регулярно проверяется, и прилагаются огромные усилия для поддержания системы, которая выявляет каждого младенца с этими диагнозами. Рекомендации по скринингу новорожденных и последующему наблюдению опубликованы Американской академией педиатрии и Американским колледжем медицинской генетики .

Производительность лаборатории

Программы скрининга новорожденных участвуют в программах контроля качества, как и в любой другой лаборатории, за некоторыми заметными исключениями. Успех программ скрининга новорожденных во многом зависит от фильтровальной бумаги, используемой для сбора образцов. Первоначальные исследования с использованием теста Роберта Гатри на ФКУ показали высокий уровень ложноположительных результатов, которые были приписаны плохо подобранному типу фильтровальной бумаги. Этот источник вариаций был устранен в большинстве программ скрининга новорожденных за счет стандартизации утвержденных источников фильтровальной бумаги для использования в программах скрининга новорожденных. В большинстве регионов скрининговая карта новорожденных (которая содержит демографическую информацию, а также прикрепленную фильтровальную бумагу для сбора крови) предоставляется организацией, проводящей тестирование, для устранения отклонений от этого источника.

Общество и культура

Полемика

В последнее десятилетие скрининговые тесты новорожденных стали предметом политических споров. Судебные процессы, внимание средств массовой информации и группы защиты интересов выявили ряд различных и, возможно, противоположных позиций по использованию проверочных тестов. Некоторые обратились с просьбой о разрешении правительства расширить масштабы скрининга для выявления поддающихся выявлению и лечению врожденных дефектов. Другие выступили против обязательного скрининга, опасаясь, что эффективное последующее наблюдение и лечение могут быть недоступны или что ложноположительные скрининговые тесты могут нанести вред младенцам и их семьям. Другие узнали, что правительственные агентства часто тайно хранят результаты в базах данных для будущих генетических исследований, часто без согласия родителей или ограничений на то, как данные могут быть использованы в будущем.

Увеличение обязательных тестов в Калифорнии

Многие редкие заболевания исторически не тестировались, или доступные тесты не были обязательными. Одним из таких заболеваний является глутаровая ацидемия I типа , нейрометаболическое заболевание, которое встречается примерно у 1 из 100 000 живорождений. Краткосрочный пилотный проект тестирования в Калифорнии в 2003 и 2004 годах продемонстрировал, насколько дорого обходится отказ от тестирования на редкие заболевания новорожденных. В то время как и Закари Вивилл, и Закари Блэк родились с одним и тем же заболеванием во время пилотной программы, родильная больница Вивилла проверила только четыре заболевания, санкционированные государством, в то время как Блэк родился в больнице, участвовавшей в пилотной программе. Болезнь Вивилла оставалась незамеченной в течение более шести месяцев, в течение которых был нанесен необратимый ущерб, но болезнь Блэка лечили с помощью диеты и витаминных добавок. Обе группы родителей стали сторонниками расширенного неонатального тестирования и свидетельствовали в пользу расширения тандемного масс-спектрометрического (МС / МС) тестирования новорожденных на редкие заболевания. К августу 2004 года был принят закон штата Калифорния о бюджете, требующий использования тандемной масс-спектроскопии для тестирования более 30 генетических заболеваний, и было предоставлено финансирование. Калифорния в настоящее время требует обязательного скрининга новорожденных для всех младенцев и тестов на 80 врожденных и генетических заболеваний.

Государственные бюджетные ограничения

Проведение скрининга MS / MS часто требует значительных первоначальных затрат. Когда штаты решают проводить свои собственные программы, первоначальные затраты на оборудование, обучение и новый персонал могут быть значительными. Более того, MS / MS дает только результат скрининга, а не подтверждающий результат. То же самое должно быть сделано с помощью более высоких технологий или процедур, таких как ГХ / МС, ферментные анализы или тесты ДНК. Это фактически увеличивает расходы и заставляет врачей терять драгоценное время. Чтобы избежать хотя бы части первоначальных затрат, некоторые штаты, такие как Миссисипи , решили заключить договор с частными лабораториями для расширенного скрининга. Другие решили сформировать региональные партнерства, разделяя как затраты, так и ресурсы.

Но для многих штатов скрининг стал неотъемлемой частью департамента здравоохранения, которую нелегко или нелегко заменить. Таким образом, штатам с ограниченными бюджетами может быть трудно оправдать первоначальные расходы. Плата за скрининг также увеличилась в последние годы по мере роста затрат на здравоохранение и увеличения числа штатов, добавляющих скрининг на РС / РС в свои программы. (См. Отчет о сумме платы за обследование новорожденных, 2001–2005 гг.) Доллары, потраченные на эти программы, могут сократить ресурсы, доступные для других потенциально спасающих жизнь программ. В 2006 году было рекомендовано исключить из программ скрининга одно заболевание, дефицит короткоцепочечной ацилкофермента А дегидрогеназы или SCAD, из-за «ложной связи между SCAD и симптомами». Однако другие исследования показали, что, возможно, расширенный скрининг экономически эффективен (см. отчет ACMG на стр. 94-95 и статьи, опубликованные в « Педиатрии ». Защитники быстро указывают на подобные исследования, пытаясь убедить законодательные органы штата санкционировать расширенный скрининг.

Снижение обязательных тестов

Некоторые поставщики медицинских услуг также выступают против расширенного скрининга новорожденных, которые обеспокоены тем, что эффективное последующее наблюдение и лечение могут быть недоступны, что ложноположительные скрининговые тесты могут причинить вред, а также проблемы с информированным согласием . Недавнее исследование, проведенное Genetic Alliance и партнерами, предполагает, что общение между поставщиками медицинских услуг и родителями может иметь ключевое значение для минимизации потенциального вреда при ложноположительном тесте. Результаты этого исследования также показывают, что родители считают обследование новорожденных полезным и необходимым инструментом для предотвращения излечимых заболеваний. Чтобы решить проблему ложноположительных результатов , исследователи из Университета Мэриленда, Балтимора и Genetic Alliance составили контрольный список, чтобы помочь поставщикам медицинских услуг сообщить родителям о положительном результате скрининга.

Секретное генетическое исследование

В некоторых странах также разгорелись споры по поводу сбора и хранения образцов крови или ДНК государственными учреждениями во время рутинного анализа крови новорожденных.

В Соединенных Штатах выяснилось, что Техас собирал и хранил образцы крови и ДНК миллионов новорожденных без ведома и согласия родителей. Затем эти образцы использовались государством для генетических экспериментов и для создания базы данных для каталогизации всех образцов / новорожденных. По состоянию на декабрь 2009 г. образцы, полученные без согласия родителей в период с 2002 по 2009 гг., Должны были быть уничтожены после урегулирования "иска, поданного родителями против Департамента здравоохранения Техаса и Техасского A&M; для тайного хранения и проведения исследований крови новорожденных". образцы ". Аналогичное судебное дело было возбуждено против штата Миннесота . Более 1 миллиона проб крови новорожденных были уничтожены в 2011 году, «когда Верховный суд штата установил, что хранение и использование пятен крови за пределами панелей для скрининга новорожденных является нарушением законов штата о генетической конфиденциальности». Государство требовало выплатить почти 1 миллион долларов США на оплату услуг адвоката 21 семье, подавшей иск. Группа защиты, которая выступила против исследований данных скрининга крови новорожденных без согласия родителей, - это Гражданский совет за свободу здоровья, который придерживается позиции, что скрининг новорожденных на предмет «определенного набора генетических заболеваний новорожденных» - это совсем другое дело. чем хранение данных или этих образцов ДНК на неопределенный срок, чтобы «использовать их для генетических исследований без ведома или согласия родителей».

Биоэтика

По мере обсуждения дополнительных тестов для добавления к панелям возникают проблемы. Многие задаются вопросом, подпадает ли расширенное тестирование под требования, необходимые для обоснования дополнительных тестов. Многие из новых болезней, на которые проводится тестирование, являются редкими и не имеют известного лечения, в то время как некоторые заболевания нужно лечить только в более позднем возрасте. Это вызывает больше вопросов, таких как: если нет доступного лечения болезни, должны ли мы вообще проверять ее? И если мы это сделаем, что мы скажем семьям тех, у кого есть дети, страдающие одним из неизлечимых заболеваний? Исследования показывают, что чем реже встречается заболевание и чем больше заболеваний проверяется, тем выше вероятность того, что тесты дадут ложноположительные результаты . Это проблема, потому что период новорожденности - это решающее время для родителей, чтобы сблизиться с ребенком, и было отмечено, что десять процентов родителей, у детей которых был поставлен ложноположительный диагноз, все еще беспокоились о том, что их ребенок был хрупким и / или болезненными, хотя они и не были, потенциально препятствуя формированию связи между родителями и детьми, как это было бы в противном случае. В результате некоторые родители могут отказаться от обследования своих новорожденных . Многие родители также обеспокоены тем, что происходит с образцами крови их младенца после скрининга. Изначально образцы были взяты для проверки на предотвратимые заболевания, но с развитием технологий геномного секвенирования многие образцы хранятся для идентификации и исследования ДНК, что увеличивает вероятность того, что больше детей откажутся от скрининга новорожденных со стороны родителей, которые увидят сохраненные образцы. как форма исследования, проводимого на их ребенке.

использованная литература

внешние ссылки